ΔΤΛΕΙΣΟΤΡΓΙΑ ΠΡΟΘΕΣΙΚΩΝ ΒΑΛΒΙΔΩΝ ΔΗΜΗΣΡΙΟ Γ. ΚΕΣΙΚΟΓΛΟΤ MD PhD FESC ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟ ΔΙΔΑΚΣΩΡ Α.Π.Θ. Δ/ΝΣΗ ΣΕΥΑΝΙΑΙΑ ΜΟΝΑΔΑ ΚΑΙ ΗΦΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΥΙΑ ΙΑΣΡΙΚΟ ΔΙΑΒΑΛΚΑΝΙΚΟ ΚΕΝΣΡΟ ΘΕΑΛΟΝΙΚΗ 2014
DECLARATION OF INTEREST NONE
ΕΙΑΓΩΓΗ Οι προσθετικές βαλβίδες αποτελούν ένα από τα συχνότερα προβλήματα που αντιμετωπίζει ο καρδιολόγος στην καθημερινή πράξη. Η κλινική εικόνα του ασθενή καθώς τα συμπτώματά του (δύσπνοια, πυρετός, κόπωση, ίκτερος κ.λ.π.) θέτουν την διαφορική διάγνωση της δυσλειτουργίας μίας προσθετικής βαλβίδας από άλλα νοσήματα.
ΜΕΡΗ ΠΡΟΘΕΣΙΚΩΝ ΒΑΛΒΙΔΩΝ Δακτύλιος βάσης Δακτύλιος ραφής που καλύπτει το δακτύλιο βάσης Κινητά μέρη: φαίρα, Δίσκος, αορτική βαλβίδα χοίρου, περικάρδιο βοός Μεταλλικά στηρίγματα (Stent, Struts)
ΠΡΟΘΕΣΙΚΕ ΒΑΛΒΙΔΕ ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΕ ΕΞΕΣΑΕΙ Η.Κ.Γ. ΑΚΣΙΝΟΓΡΑΥΙΑ ΘΩΡΑΚΟ ΑΙΜΑΣΟΛΟΓΙΚΕ ΕΞΕΣΑΕΙ ΗΦΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΥΙΑ ΑΞΟΝΙΚΗ ΣΟΜΟΓΡΑΥΙΑ (SPIRAL MULTISLICE C.T.) ΑΚΣΙΝΟΚΟΠΙΗ (FLUROSCOPY).
Electrocardiography An atrioventricular (AV) block may indicate the presence of a myocardial abscess. A fever and new AV block is considered PVE until proven otherwise. AV block may also complicate TAVI, although this usually occurs early in the postoperative period. Atrial fibrillation is common in mitral valve replacement and may cause hemodynamic compromise.
ΠΡΟΘΕΣΙΚΕ ΒΑΛΒΙΔΕ ΗΦΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΥΙΑ Η Ηχωκαρδιογραφία είναι η κυριότερη διαγνωστική τεχνική για την εκτίμηση των προσθετικών βαλβίδων (διαθωρακικήδιοισοφάγεια) Αναγνώριση ανατομικών μεταβολών της κατασκευής (διδιάστατη ηχωκαρδιογραφία) Αναγνώριση παθολογικών μορφών ροής (παλμικό συνεχές έγχρωμο Doppler)
ΠΡΟΘΕΣΙΚΕ ΒΑΛΒΙΔΕ ΗΦΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΥΙΑ Η σωστή- τακτική διαχρονική παρακολούθηση των προσθετικών βαλβίδων ηχωκαρδιογραφικά Σεχνικές δυσκολίες ( Masking effect) ε όλους τους τύπους των βαλβίδων πρέπει να γνωρίζουμε τον τύπο της βαλβίδας, το μέγεθός της, τη θέση της σε σχέση με την δέσμη των υπερήχων, την λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας. Αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενούς.
ΠΡΟΘΕΣΙΚΕ ΒΑΛΒΙΔΕ ΗΦΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΥΙΑ Όλες οι προσθετικές βαλβίδες έχουν από τη κατασκευή τους κάποιο βαθμό «φυσιολογικής στένωσης» καθώς και σε σημαντικό βαθμό μικρού βαθμού διαβαλβιδική ανεπάρκεια αμέσως κάτω από την βαλβίδα
ΠΡΟΘΕΣΙΚΕ ΒΑΛΒΙΔΕ ΔΙΑΘΩΡΑΚΙΚΗ-ΔΙΟΙΟΥΑΓΕΙΑ ΗΦΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΥΙΑ DOPPLER ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑ Φαρακτηριστικά φυσιολογικών ροών, παθολογικές ροές Μεγίστη και μέση κλίση πιέσεως Επιφάνεια δραστικού στομίου (εξίσωση συνεχείας, PHT) Πιέσεις πνευμονικής κυκλοφορίας Διαστολική λειτουργικότητα αριστεράς κοιλίας
Schematic representation of velocity and pressure changes from the left ventricular outflow tract (LVOT) to the ascending aorta (AA) in the presence of a stented bioprosthesis (left) and a bileaflet mechanical valve (right), illustrating the phenomena of pressure recovery and localised high gradient. Pibarot P, and Dumesnil J G Heart 2012;98:69-78 Copyright BMJ Publishing Group Ltd & British Cardiovascular Society. All rights reserved.
ΠΡΟΘΕΣΙΚΕ ΒΑΛΒΙΔΕ ΔΙΟΙΟΥΑΓΕΙΑ ΗΦΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΥΙΑ Εκτίμηση ανατομικής και υδραυλικής συμπεριφοράς της προσθετικής βαλβίδας Πιέσεις πνευμονικής κυκλοφορίας. Λειτουργικότητα αριστερής κοιλίας. Όγκος του αριστερού κόλπου. Μη αναστρέψιμη μυοκαρδιακή βλάβη. Πληροφορίες για την αιτιολογία δυσλειτουργίας της προσθετικής βαλβίδας.
Bioprostheses are less thrombogenic than mechanical valves, but this advantage is balanced by their diminished durability when compared with mechanical valves. Although 30-35% of bioprostheses will fail within 10-15 years, it can be anticipated that most mechanical valves will remain functional for 20-30 years. Fatal anticoagulant-induced hemorrhage occurs in 0.5% of patients per year. Acute failure of a prosthetic aortic valve usually leads to sudden or near-sudden death. Prompt recognition and treatment of acute prosthetic mitral valve failure can be lifesaving. [9]
ΠΡΟΘΕΣΙΚΕ ΒΑΛΒΙΔΕ ΣΕΝΩΗ-ΘΡΟΜΒΩΗ ΜΗΧΑΝΙΚΕ ΒΑΛΒΙΔΕ ΑΙΣΙΑ: Θρόμβος, ανάπτυξη ιστού, βλάβη κινητών τμημάτων της βαλβίδας Επιπλοκή που μπορεί να αποβεί μοιραία. Η αντιμετώπιση είναι χειρουργική και με θρομβόλυση με ενθαρρυντικά αποτελέσματα.
ΠΡΟΘΕΣΙΚΕ ΒΑΛΒΙΔΕ ΣΕΝΩΗ ΙΙ ΒΙΟΠΡΟΘΕΣΙΚΕ Ασβέστωση και πάχυνση των πτυχών (>3mm) Ελαττωμένη κινητικότητα των πτυχών Εκτίμηση σοβαρότητας στένωσης με το Doppler ως των μηχανικών βαλβίδων Κριτήρια σημαντική στένωση ισχύουν τα δεδομένα των μηχανικών βαλβίδων
Prosthetic valve thrombosis Surgery had historically been the mainstay of treatment but is associated with a high mortality rate. Mortality rates of 18% have been reported in those with New York Heart Association (NYHA) class IV undergoing surgery for left-sided prosthetic valve thrombosis. Thrombolytic therapy may be used to treat select patients with thrombosed prosthetic valves. Thrombolytic therapy is currently recommended over surgery for rightsided prosthetic valve thrombosis. [5] Thrombolytic therapy is recommended over surgery for small left-sided prosthetic valve thrombosis (thrombus area < 0.8 cm 2 ). The use of heparin and serial echocardiography is also recommended in these cases to documents improvement and thrombus resolution. [5]
PROSTHETIC VALVE THROMBOSIS Thrombolytic therapy is recommended in large ( 0.8 cm 2 ) left-sided prosthetic valve thrombosis when contraindications to surgery are present. [5] Contraindications to thrombolysis of left-sided prosthetic valve thrombosis include the presence of a large left atrial thrombus, ischemic CVA between 4 hours and 4-6 weeks ago, and very early postoperative state (< 4 d). [15] Thrombolytic therapy should always be done in conjunction with cardiovascular surgical consultation. Patients with major anticoagulant-related hemorrhage require reversal of their anticoagulation with fresh frozen plasma and vitamin K. The time off anticoagulants should be as short as possible to avoid valve thrombosis. Use of recombinant factor VIIa or prothrombin complex concentrate should not be used to reverse excessive anticoagulation in patients with prosthetic heart valves.
PATIENT-PROSTHESIS MISMATCH
Algorithm for interpreting abnormally high transprosthetic pressure gradients after aortic or mitral valve replacement. Pibarot P, and Dumesnil J G Heart 2012;98:69-78 Copyright BMJ Publishing Group Ltd & British Cardiovascular Society. All rights reserved.
Figure 1. Overall survival after MVR in patients with nonsignificant, moderate, and severe PPM. Magne J et al. Circulation. 2007;115:1417-1425 Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.
PATIENT-PROSTHESIS MISMATCH Severe patient-prosthesis mismatch is rare after aortic valve replacement. Patient-prosthesis mismatch, abnormal gradient, and the size of valve implanted do not influence left ventricular mass index or intermediateterm survival. The impact of PPM on outcomes after AVR depends on age at operation. PPM in patients under age 70 years with LV dysfunction is associated with decreased survival and lower freedom from CHF. In patients 70 years of age or older, PPM does not impact mortality or symptoms, but impairs LV mass regression beyond that explained by age alone.
ΠΡΟΘΕΣΙΚΕ ΒΑΛΒΙΔΕ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΙΣΙΑ ΔΙΑΒΑΛΒΙΔΙΚΗ-ΒΙΟΠΡΟΘΕΣΙΚΕ ΕΚΥΤΛΙΣΙΚΕ ΑΛΛΟΙΩΕΙ ΠΣΤΦΩΝ ΛΟΙΜΩΔΗ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΣΙΔΑ ΔΙΑΒΑΛΒΙΔΙΚΗ-ΜΗΧΑΝΙΚΕ ΠΑΡΕΜΠΟΔΙΗ ΣΟΤ ΜΗΦΑΝΙΜΟΤ ΑΠΌ ΘΡΌΜΒΟ, ΙΝΩΔΗ ΣΟΙΦΕΙΑ, ΕΚΒΛΑΣΗΕΙ, ΒΛΑΒΗ ΚΙΝΗΣΩΝ ΣΜΗΜΑΣΩΝ ΣΗ ΒΑΛΒΙΔΑ
ΠΡΟΘΕΣΙΚΕ ΒΑΛΒΙΔΕ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΙΙ ΑΙΣΙΑ ΠΑΡΑΒΑΛΒΙΔΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΠΌ ΔΑΚΣΤΛΙΟ ΤΡΡΑΥΗ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΣΙ ΡΗΞΗ ΤΝΕΦΟΤ ΡΑΥΗ ΚΑΚΗ ΣΟΠΟΘΕΣΗΗ ΡΑΥΩΝ ΣΟΠΟΘΕΣΗΗ ΜΙΚΡΟΣΕΡΟΤ Η ΜΕΓΑΛΤΣΕΡΟΤ ΔΑΚΣΤΛΙΟΤ
ΠΡΟΘΕΣΙΚΕ ΒΑΛΒΙΔΕ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΙΙΙ Σο ηχωκαρδιογράφημα μπορεί να απεικονίσει ακριβώς τη θέση της παραβαλβιδικής διαφυγής και την πιθανή αποκόλληση της βαλβίδας όταν πάνω από το 40% του συρραπτικού δακτυλίου έχει προσβληθεί. Η σημαντική ανεπάρκεια διακρίνεται από τις ροές φυσιολογικής διαφυγής γιατί είναι ευρύτερες, επιμηκέστερες, με έντονο aliasing και μεγαλύτερης χρονικής διάρκειας. Η 3D - ηχωκαρδιογραφία προσδιορίζει ακριβώς την θέση και το μέγεθος της παραβαλβιδικής ανεπάρκειας και συντονίζει την διαδερμική σύγκλισή της με ομπρέλα.
Primary valve failure Patients with valvular failure due to breakage or abrupt tearing of the components usually present with acute hemodynamic deterioration. They need emergent valve replacement. Adjunctive therapy may be initiated while these arrangements are being made. A less dramatic presentation of valvular failure may be seen in patients with valve thrombosis or in those with more gradual deterioration of bioprosthetic valves (see Thromboembolic complications). Begin afterload reduction and inotropic support in order to reduce the impedance to forward flow and improve peripheral perfusion. If the mean arterial pressure is higher than 70 mm Hg, sodium nitroprusside may be used. If the mean arterial pressure is lower than 70 mm Hg, dobutamine alone or in combination with inamrinone may be used. Avoid inotropic agents with vasoconstricting properties. Intra-aortic balloon counterpulsation may be useful in cases of acute mitral regurgitation when the patient is in extremis and surgical facilities are not immediately available. Intra-aortic balloon counterpulsation is relatively contraindicated in the presence of an incompetent aortic valve
ΠΡΟΘΕΣΙΚΕ ΒΑΛΒΙΔΕ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΣΙΔΑ ΕΠΙΠΛΟΚΗ 1-3%. ΠΡΩΙΜΗ εντός 2 μηνών από την εγχείρηση (χρυσίζων σταφυλόκοκκος, ψευδομονάδα) ΟΨΙΜΗ 3 μήνες μετά με εστία φλεγμονής από οδόντες, ουροποιητικό, οστομυελίτιδα στέρνου, αποστήματα,χολοκυστίτιδα (κυρίως στρεπτόκοκκος, εντερόκοκκος, επιδερμικός σταφυλόκοκκος).
Prosthetic valve endocarditis The pathologic hallmark of PVE in mechanical valves is ring abscesses. Ring abscess may lead to valve dehiscence and perivalvular leakage. Local extension results in the formation of myocardial abscesses. Further extension to the conduction system often results in a new atrioventricular block. Valve stenosis and purulent pericarditis occur less frequently. Bioprosthetic valve PVE usually causes leaflet tears or perforations. Valve stenosis is more common with bioprosthetic valves than with mechanical valves. Ring abscess, purulent pericarditis, and myocardial abscesses are much less frequent in bioprosthetic valve PVE. Finally, glomerulonephritis, mycotic aneurysms, systemic embolization, and metastatic abscesses also may complicate PVE. PVE has an overall mortality rate of 50%. In early PVE, the mortality rate is 74%. In late PVE, the mortality rate is 43%. The mortality rate with a fungal etiology is 93%. The mortality rate for staphylococcal infections is 86%. PVE due to Staphylococcus has a mortality rate of 25-40%. [9, 10]
Prosthetic valve endocarditis Administer intravenous antibiotics as soon as 2 sets of blood cultures are drawn. Vancomycin and gentamicin may be used empirically pending blood cultures and determination of methicillin resistance. Patients taking warfarin who develop PVE should stop until CNS involvement is ruled out and invasive procedures are determined to be unnecessary. [5] Consider anticoagulation in PVE, since the incidence of systemic embolization is as high as 40%. Consider emergency surgery in patients with moderate-tosevere heart failure or in patients with an unstable prosthesis noted on echocardiography or fluoroscopy.
ΠΡΟΘΕΣΙΚΕ ΒΑΛΒΙΔΕ ΕΜΒΟΛΕ Εμβολικές επιπλοκές είναι συχνές σε προσθετικές βαλβίδες με ετήσια συχνότητα 2.16-3.5% σε μηχανικές βαλβίδες στη θέση της μιτροειδούς και 1.7-2,0% στις βιολογικές. τη θέση της αορτικής τα αντίστοιχα ποσοστά είναι μικρότερα 1.45-2.6% στις μηχανικές βαλβίδες και 0.95-1.1% στις βιολογικές. Η εναπόθεση θρόμβου σε προδιατεθειμένους ασθενείς στη μιτροειδή βαλβίδα κυρίως πιθανώς οφείλεται στη μικρότερη ταχύτητα ροής σε σχέση με την αορτική βαλβίδα
ΠΡΟΘΕΣΙΚΕ ΒΑΛΒΙΔΕ ΕΜΒΟΛΕ Η αυτόματη ηχοαντίθεση φαίνεται να αποτελεί δείκτη αυξημένου για θρόμβο στο αριστερό κόλπο και περιφερική θρομβοεμβολή. ε πρόσφατες μελέτες η συχνότητα εμβολής σε ασθενείς με προσθετικές βαλβίδες και ύπαρξη αυτόματης ηχοαντίθεσης σε διοισοφάγεια μελέτη είναι 65-84% έναντι 18-31% χωρίς αυτόματη ηχοαντίθεση.
Thromboembolic complications Patients presenting with embolization need to be anticoagulated if they are not already taking anticoagulants or have a subtherapeutic INR. Assessment of valve function is needed. The RE-ALIGN trial evaluated the safety and efficacy of dabigatran in patients with bileaflet mechanical prosthetic heart valves (recently implanted or implanted more than 3 months prior to enrollment). Patients were randomized to dose-adjusted warfarin or dabigatran 150, 220, or 300 mg BID. The study was terminated early due to the occurrence of significantly more thromboembolic events and excessive major bleeding with dabigatran compared with warfarin. These data resulted in revision of the US dabigatran prescribing information to include a contraindication in patients with mechanical prosthetic valves. [6]
ΠΡΟΘΕΣΙΚΕ ΒΑΛΒΙΔΕ ΑΙΜΟΛΤΗ Η αιμόλυση είναι πρόβλημα των προσθετικών βαλβίδων λόγω κακής εκτίμησης του μεγέθους αυτών στη διάρκεια της καρδιοχειρουργικής επέμβασης ή λόγω δυσλειτουργίας αυτών από θρόμβο, ανάπτυξη ιστού, ή βλάβη των κινητών τμημάτων της βαλβίδας. Κλινική ένδειξη είναι η αιμολυτική αναιμία, σχιστοκυττάρωση, αυξημένη LDH. ύσταση για διόρθωση της προσθετικής βαλβίδας ή αντικατάσταση αυτής.
ΠΡΟΘΕΣΙΚΕ ΒΑΛΒΙΔΕ ΑΝΣΙΠΗΚΣΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Εγκεφαλική αιμορραγία, αιματώματα ενδοπεριτοναικά με συμπτώματα ειλεού, αιμορραγίες από το γαστρεντερικό ή το ουροποιητικό, ρινορραγίες, ουλορραγίες είναι οι συνήθεις εκδηλώσεις από μη σωστή ρύθμιση της αντιπηκτικής αγωγής. Αίτια είναι οι ηπατοπάθειες, νόσοι του αίματος, σύγχρονη χορήγηση με αντιφλεγμονώδη φάρμακα, αντιβιοτικά, ηλικία, υπέρταση.
ΕΤΦΑΡΙΣΩ ΠΟΛΎ ΓΙΑ ΣΗΝ ΠΡΟΟΦΗ Α.
Algorithm for the management of patients with left-sided prosthetic valve thrombosis (PVT). Pibarot P, and Dumesnil J G Heart 2012;98:69-78 Copyright BMJ Publishing Group Ltd & British Cardiovascular Society. All rights reserved.
ΣΤΠΟΙ ΠΡΟΘΕΣΙΚΩΝ ΒΑΛΒΙΔΩΝ ΜΕΣΑΛΛΙΚΕ φαίρας-κλωβού (Starr-Edwards) Δίσκου-κλωβού (Beall- Surgitool) Ανακλινομένου δίσκου (Bjork- Shiley) Διπλού Ανακλινομένου δίσκου (St. Jude)
ΣΤΠΟΙ ΠΡΟΘΕΣΙΚΩΝ ΒΑΛΒΙΔΩΝ ΒΙΟΠΡΟΘΕΣΙΚΕ 1. Ετερομοσχεύματα Φοίρου Από περικάρδιο βοός 2. Ομοιομοσχεύματα Ανθρώπινη 3. Διαδερμικές Edwards Sapien Transcatheter Heart ValveCoreValve (Medtronic)