Περιέχει 30-50 αδένες και το (πρόσθιο) ινομυώδες στρώμα

Ε. ΑΝΔΡΙΩΤΗΣ

ΠΡΟΣΤΑΤΗΣ Περιέχει 30-50 αδένες και το (πρόσθιο) ινομυώδες στρώμα οι οποίοι περιβάλλονται από παχιά κάψα συνδετικού ιστού. Οι εκκριτικοί πόροι εκβάλλουν στην προστατική μοίρα της ουρήθρας. Ο προστάτης παράγει ένα γαλακτώδες αλκαλικό έκκριμα, που περιέχει πολλά πρωτεολυτικά ένζυμα, ψευδάργυρο, φωσφολιπίδια, σπερμίνη και φωσφατάσες, το οποίο ερεθίζει την μήτρα και βοηθά στην κινητικότητα και στην γονιμότητα των σπερματοζωαρίων. Οι σπερματοδόχοι κύστεις περιέχουν ένα ελαφρώς αλκαλικό πρωτεϊνικό έκκριμα που κινητοποιεί το σπέρμα στο όξινο περιβάλλον του κόλπου. Επίσης περιέχει φρουκτόζη η οποία προσδίδει ενέργεια για την κίνηση των σπερματοζωαρίων.

ΠΡΟΣΤΑΤΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΛΟΒΟΙ: Πρόσθιος, Μέσος, Οπίσθιος και δύο Πλάγιοι (εκατέρωθεν της ουρήθρας) Ταξινόμηση κατά Lowsley ΖΩΝΕΣ Πρόσθια (5% πρόσθιο ινομυώδες στρώμα) (ΑΔΕΝΙΚΕΣ ΖΩΝΕΣ): Μεταβατική ζώνη (περ. 5-10%) αποτελείται από δύο μικρότερους λοβούς (θέση ανάπτυξης της καλοήθου υπερπλασίας) Κεντρική (25%) σχετικά ανθεκτική στον καρκίνο ή άλλες παθήσεις Περιφερική (70%) (κύρια εντόπιση του καρκίνου του προστάτη TZ PZ CZ CZ Ταξινόμηση κατά McNeal 1988, Dixon et al. 1999 (ιστολογική) Axial

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΡΟΣΤΑΤΗ Το 70% των κακοήθων όγκων του προστάτη (συνήθως αδενοca) αναπτύσσονται στην περιφερική ζώνη (η βλάβη διακρίνεται καλύτερα από το περιβάλλον παρέγχυμα με τις διάφορες απεικονιστικές μεθόδους - διορθική υπερηχοτομογραφία και MRI). 5-30% εντοπίζεται στη μεταβατική και την κεντρική ζώνη (όπου οι απεικονιστικές μέθοδοι υστερούν στη διάκριση μεταξύ καλοήθων και κακοήθων βλαβών - η καλοήθης υπερπλασία της μεταβατικής ζώνης εμποδίζει ακόμη περισσότερο την απεικονιστική διερεύνηση). Το αδενοκαρκίνωμα του προστάτη συνήθως είναι πολυεστιακό (85%). Η συμβολή των απεικονιστικών μεθόδων είναι σημαντική στον εντοπισμό της βλάβης, στη σταδιοποίηση της νόσου και στην ανάδειξη της υποτροπής.

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΡΟΣΤΑΤΗ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΡΟΣΤΑΤΗ

Δακτυλική εξέταση PSA Ηρέμησε, δακτυλική εξέταση είναι.

Διορθική Υπερηχοτομογραφία (TRUS) MRI (με ή χωρίς ενδοορθικό πηνίο) CT (διήθηση πυελικών λεμφαδένων, απομακρυσμένες μεταστάσεις). Σπινθηρογράφημα οστών

Η περιφερική ζώνη όπου εντοπίζεται το 70% των κακοήθων όγκων του προστάτη έχει υψηλή ηχωγένεια. 80% εξ αυτών είναι χαμηλής ηχωγένειας. 20% είναι ίσης ηχωγένειας. Καθώς οι όγκοι μεγαλώνουν σε μέγεθος γίνονται πιο ετερογενείς λόγω αιμορραγίας, νέκρωσης ή αποτιτανώσεων. Από τις περιφερικές υποηχωγενείς βλάβες, μόνον το 20% είναι κακοήθεις (μπορεί να υπερεκτιμηθούν με την TRUS). Το υπόλοιπο 80% οφείλεται σε όζους καλοήθους υπερπλασίας, κύστεις, έμφρακτα, φλεγμονές, κυστική ατροφία, αγγεία και μυικό ιστό.

Μπορεί να διαγνώσει: Βλάβες στην περιφερική ζώνη (70% των Ca) μη ψηλαφητές στην δακτυλική εξέταση (<1,5εκ οι οποίες δυνητικά δεν έχουν δώσει μεταστάσεις). Διήθηση της κάψας (υπερέχει της MRI) Διήθηση σπερματικών κυστιδίων (ασυμμερτρία στο μέγεθος ή το σχήμα ή ανώμαλη ηχωγένεια). Δεν μπορεί να διαγνώσει: Μικροσκοπική διήθηση. Βλάβες ίσης ηχωγένειας. Βλάβες στην κεντρική ζώνη, την διάμεση και το στρώμα (5-30% των Ca), γιατί δεν υπάρχει σαφής διαφορά στην απεικόνιση καλοήθων και κακοήθων βλαβών. Η TRUS δεν μπορεί να διακρίνει σαφώς το πρόσθιο τμήμα της κάψας ιδιαίτερα σε υπερτροφία του αδένα.

ΕΓΚΑΡΣΙΕΣ ΤΟΜΕΣ: αναδεικνύουν την ανατομία των ζωνών, την συμμετρία του αδένα, τις σπερματοδόχες κύστεις. Κ Π Π ΣΚ ΣΚ Ca ΠΡΟΣΤΑΤΗΣ Ca ΣΚ Διηθηση SAGITAL

ΟΒΕΛΙΑΙΕΣ ΤΟΜΕΣ: ιδανικές για την απεικόνιση της ουρήθρας, των πέριξ ιστών και του προστάτη στην βάση της ουροδόχου κύστεως. ΤΟΜΕΣ ΣΕ ΠΟΛΛΑΠΛΑ ΕΠΙΠΕΔΑ

ΕΓΧΡΩΜΟ DOPPLER POWER DOPLER Μπορεί να αναδείξει κακοήθη αγγείωση.

Χωρίς αγγειοβρίθεια στην color Doppler (αρνητική για Ca στην βιοψία ψευδώς θετική στην TRUS)

ΛΗΨΗ ΔΙΟΡΘΙΚΗΣ ΒΙΟΨΙΑΣ

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΡΟΣΤΑΤΗ MRI Προσφέρει καλύτερη απεικόνιση της συνολικής ανατομίας του προστάτη και των σπερματοδόχων κύστεων, σε εγκάρσιο, στεφανιαίο και οβελιαίο επίπεδο. Σύγχρονη ανάδειξη διηθημένων πυελικών λεμφαδένων. Η ανατομία των ζωνών του αδένα αναδεικνύεται καλύτερα στην Τ2 ακολουθία.

MRI Ο μαγνητικός τομογράφος θα πρέπει να είναι υψηλής ισχύος (1,5 ή και 3 Tesla) και να γίνεται χρήση ειδικών πηνίων. Τα πηνία μπορεί να είναι ενδοορθικά ή νεότερης γενιάς επιφανειακά πηνία με πολλαπλά στοιχεία (πηνία συνέργειας), τα οποία τοποθετούνται εξωτερικά περιβάλλοντας την πύελο του εξεταζόμενου, και παρέχουν εξαιρετικής ποιότητας εικόνες άμεσα συγκρίσιμες με εκείνες των ενδορθικών πηνίων. Τα επιφανειακά πηνία παρέχουν το πλεονέκτημα της διερεύνησης διηθημένων λεμφαδένων αλλά και της μελέτης των υπολοίπων ανατομικών δομών της περιοχής.

T2 PZ PZ AXIAL CORONAL PZ SAGITAL CORONAL SV

ΑΚΤΙΝΟΑΝΑΤΟΜ ΙΑ MRI 1,5, 3 TESLA 1,5 TESLA 3 TESLA

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΡΟΣΤΑΤΗ MRI Τ2 ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΖΩΝΗ: ο καρκίνος διακρίνεται σαφώς διότι εμφανίζει χαμηλή ένταση σήματος σε σχέση με το υψηλής έντασης σήμα της περιβάλλουσας φυσιολογικής περιφερικής ζώνης. ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΚΑΙ ΜΕΤΑΒΑΤΙΚΗ ΖΩΝΗ: δύσκολα εντοπίζεται λόγω της συνυπάρχουσας υπερτροφίας Η χορήγηση σκιαγραφικού αυξάνει την ευαισθησία της μεθόδου ομοιογενής πρόσληψη στον καρκίνο, ανομοιογενής στην καλοήθη υπερτροφία.

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΡΟΣΤΑΤΗ MRI ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΓΙΑ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑ Όζος χαμηλής έντασης σήματος και ανώμαλη παρυφή στην περιφερική ζώνη στην T2 ακολουθία. Ομοιογενή πρόσληψη του σκιαγραφικού στην Τ1. Ασυμμετρία των νευραγγειακών δομών πέριξ του προστάτη.

Ca δεξιά, κύστις αριστερά, υπερτροφία

T1 T2 Ca αρ. με διήθηση της κάψας Ομοιογενής πρόσληψη του όγκου και της μεταβατικής υπερπλαστικής ζώνης T1 FS+C

T2 T1 FS+C Αρνητική δακτυλική Εξέταση (Ca κεντρικής, ινομυώδους στρώματος και περιφερικής ζώνης)

T2 AXIAL Ca αρ. με διήθηση της κάψας και των νευραγγειακών δομών T2 CORONAL

Ca αρ. (1) με διήθηση της κάψας και των νευραγγειακών δομών Ca αρ. (2) με υποψία διήθησης της κάψας λόγω ασυμμετρίας των νευραγγειακών δομών

Ca αριστερά στην περιφερική ζώνη με διήθηση αρ.σπερματοδόχου κύστης (υπερτροφία μεταβατικής ζώνης)

MRI Η MRI προσφέρει στην διάγνωση, την σταδιοποίηση και τον σχεδιασμό της θεραπείας του καρκίνου του προστάτη αδένα γιατί: είναι ικανή να διακρίνει το στάδιο Τ2 (η διήθηση δεν ξεπερνά τα όρια της κάψας του αδένα) από το στάδιο Τ3 (όπου συνυπάρχει εξωκαψική επέκταση του όγκου) την διήθηση των νευραγγειακών δομών, των επιχώριων λεμφαδένων ή τις απομακρυσμένες μεταστάσεις (στάδιο Τ4).

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΡΟΣΤΑΤΗ MRI ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ MRI Υψηλή ευαισθησία (77-91%), χαμηλή ειδικότητα (27-61%). Παράγοντες όπως η αιμορραγία μετά βιοψία, η χρόνια προστατίτιδα, η καλοήθης υπερπλασία, η δυσπλασία, το τραύμα και η θεραπεία, οδηγούν είτε σε αδυναμία διάκρισης του όγκου, είτε σε υπερεκτίμηση της έκτασης του καρκίνου και της εξωκαψικής επέκτασης. Επίσης η μικροσκοπική διήθηση της κάψας δεν αναγνωρίζεται όπως στην TRUS.

T2 T1 FS+C Η βιοψία μέσω TRUS ανέδειξε χρόνια προστατίτιδα (Χρόνια προστατίτιδα μιμούμενη καρκίνο)

ΠΟΛΥΠΑΡΑΜΕΤΡΙΚΗ MRI ΠΟΛΥΠΑΡΑΜΕΤΡΙΚΗ ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ Για την καλύτερη απεικόνιση του καρκίνου του προστάτη θα πρέπει να γίνεται συνδυασμός πολλαπλών τεχνικών μαγνητικής απεικόνισης (Multiparametric MR imaging - Mp-MRI) πέραν της κλασσικών ακολουθιών, με την χρήση λειτουργικών και φυσιολογικών τεχνικών, οι οποίες προσφέρουν περισσότερες πληροφορίες από την απλή ανατομική εκτίμηση. η χρήση ακολουθιών τεχνικής διάχυσης (diffusion-weighted imaging-dwi), η δυναμική σκιαγραφική μελέτη (DCE-MRI) και η μαγνητική φασματοσκοπία (ΜΦ, MR Spectroscopy-MRS).

DIFFUSION-WEIGHTED IMAGING - DWI DIFFUSION-WEIGHTED IMAGING - DWI Ακολουθίες τεχνικής διάχυσης (diffusion-weighted imaging-dwi) με τις οποίες απεικονίζεται καλύτερα η βλάβη τόσον στην περιφερική όσον και στην κεντρική ζώνη του προστάτη λόγω των χαμηλότερων τιμών διάχυσης από τις καλοήθεις περιοχές T2 DWI

ΔΥΝΑΜΙΚΗ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ (DCE-MRI) ΔΥΝΑΜΙΚΗ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ (DCE-MRI) Δυναμική σκιαγραφική μελέτη (DCE-MRI) με την χρήση καμπυλών ή χαρτών σκιαγραφικής ενίσχυσης για την εκτίμηση της αγγειοβρίθειας του όγκου Ca προστάτη στην αριστερή περιφερική ζώνη T2: αρνητική - DCE: θετική

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΡΟΣΤΑΤΗ MRI ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΦΑΣΜΑΤΟΣΚΟΠΙΑ (MRI SPECTROSCOPY - MRS) Λήψη μεταβολικών εικόνων που στηρίζονται στην σχετική συγκέντρωση μεταβολιτών ειδικών για τον προστάτη (Ca: αύξηση του λόγου της χολίνης έναντι των κιτρικών)

Αύξηση της χολίνης έναντι των κιτρικών Ci Cho Ci Cho

T2 DW Ca προστάτη DCE

ΚΑΘΟΔΗΓΟΥΜΕΝΗ ΒΙΟΨΙΑ ΜΕ MRI ΚΑΘΟΔΗΓΟΥΜΕΝΗ ΒΙΟΨΙΑ ΜΕ MRI Eίναι μία εναλλακτική λύση στο σημερινό πρότυπο της Διορθικής Υπερηχοτομογραφικά καθοδηγούμενης συστηματικής βιοψίας του αδένα.

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΡΟΣΤΑΤΗ CT Στα πρώιμα στάδια δεν μπορεί να εντοπίσει τον όγκο εντός του προστάτη και δύσκολα εντοπίζει μικρή εξωκαψική εντόπιση. Σε προχωρημένα στάδια είναι η εξέταση εκλογής για την ανάδειξη διηθημένων ενδοπυελικών λεμφαδένων ή απομακρυσμένων μεταστάσεων.

ΑΚΤΙΝΟΑΝΑΤΟΜΙΑ CT

Ca προστάτη με διήθηση σπερματτοδόχων κύστεων και ουροδόχου κύστεως

Ca προστάτη με διήθηση σπερματτοδόχων κύστεων Ca προστάτη

Διήθηση λεμφαδένων

FUSION CT MRI για καλύτερο σχεδιασμό ακτινοθεραπείας

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ Δεν υπάρχει ιδανική απεικονιστική μέθοδος για την ακριβή ανάδειξη του εντοπισμένου καρκίνου εντός του προστάτη (η βιοψία θέτει την διάγνωση). Σήμερα, η TRUS συμβάλλει σημαντικά στην απεικόνιση του καρκίνου του προστάτη. Είναι ευρέως διαδεδομένη, χαμηλού κόστους και προσφέρεται για την επακριβή βιοψία του αδένα. Έχει όμως χαμηλή ειδικότητα στην διάγνωση των υποηχογενών βλαβών εντός της περιφερικής ζώνης, παρόμοια με την MRI.. Η χορήγηση σκιαγραφικών (TRUS και MRI) και η Πολυπαραμετρική Μαγνητική Τομογραφία αυξάνουν την ευαισθησία και την ειδικότητα των μεθόδων. Όζοι οι οποίοι απεικονίζονται καλύτερα στην MRI μπορούν να οδηγηθούν για ακριβέστερη βιοψία μέσω TRUS η ακόμη και σε βιοψία καθοδηγούμενη από MRI. Fusion τεχνικές CT και MRI χρησιμοποιούνται για την ακριβή εντόπιση στην σύμμορφο τρισδιάστατη ακτινοθεραπεία (3D Conformal) του εντοπισμένου καρκίνου του προστάτη