3ο Πανελλήνιο Συνέδριο Εφαρµοσµένης Φαρµακευτικής του Φαρµακευτικού Συλλόγου Θεσσαλονίκης Αντιπηκτικά & αντιαιµοπεταλαιακά. Ενδείξεις & περιορισµοί Ηλίας Τυροδήµος Επίκ. Καθηγητής Ιατρικής Α.Π.Θ.
Τα αντιαιµοπεταλικά/ πηκτι-κά προλαµβάνουν την θρόµβωση, ΑΛΛΑ: Η θρόµβωση µπορεί να είναι χρήσιµη
Απαραίτητο το «ζύγισµα»!
Τα...µονοπάτια της πήξης
Διαφορές µεταξύ θρόµβων Λευκός θρόµβος: Συµβαίνει σε αγγεία υψηλής ταχύτητας, δηµιουργείται αργά και αποτελείται κυρίως από αιµοπετάλια (αργότερα από ινική & ερυθροκύτταρα) Ερυθρός θρόµβος Συµβαίνει σε αγγεία χαµηλής ταχύτητας, δηµιουργείται γρήγορα και αποτελείται κυρίως από ερυθροκύτταρα
Λευκός θρόµβος - όψη Ερυθρός θρόµβος - όψη
ΠΟΥ? Λευκός θρόµβος: στεφανιαίες αρτηρίες(σν), αρτηρίες εγκεφάλου (ΑΕΕ) Ερυθρός θρόµβος: 1.φλέβες άκρων(κλινήρης, πηκτικότητας Ca, αντισυλληπτικά/κάπν.) πνευµονική εµβολή, 2.(αρ)κόλπος καρδιάς/κολπική µαρµαρυγή ΑΕΕ
Αντιαιµοπεταλιακά για την πρόληψη του λευκού θρόµβου (ΣΝ, ΑΕΕ εκτός ΚΜ) Αντιπηκτικά >> >> ερυθρού >> (ΑΕΕ λόγω κολπ.µαρµαρυγής, επεµβάσεις/κλινοστατισµός, υπερπηκτικότης)
Ποιά αντιαιµοπεταλιακά έχουµε? Ασπιρίνη Κλοπιδογρέλη
Ο Ιπποκράτης συνιστά ασπιρίνη κατά φλεγµονών Το 1901 αρχίζει η µαζική παραγωγή Το 1971 Nobel Ιατρικής για την διεξοδική µελέτη των δράσεών της
ΛΕΥΚΟΣ ΘΡΟΜΒΟΣ ΣΕ ΑΓΓΕΙΑ ΥΨΗΛΗΣ ΡΟΗΣ Η ασπιρίνη καταστέλει το ένζυµο κυκλοοξυγενάση (COX) µέσω ακετυλίωσης, το οποίο είναι απαραίτητο για την παραγωγή της θροµβοξάνης Α2 (ΤΧΑ2), ισχυρό προαγωγέα της συσσώρευσης αιµοπεταλίων Η COX1 υπεύθυνη για την αντιαιµοπεταλιακή, η COX2 για την αντιφλεγµονώδη δράση
Δευτερογενής πρόληψη Απαραίτητη στην θεραπεία της δευτεροπαθούς ΚΝ (µετά από PTCI), σε συνδυασµό µε άλλα αντιαιµοπεταλιακά Υπάρχει σε όλα τα guidelines για τεκµηριωµένη ΚΝ (χωρίς αντενδείξεις) Το προηγούµενο «κοντράρεται» µε την πρωτογενή πρόληψη, γιατί εκεί υπάρχει διαφορά στον λόγο risk (κόστος) / benefit (όφελος)
Η πρωτογενής πρόληψη: στην βάση του παγόβουνου, αθηρωµατικές πλάκες, υπεραντιδρώντα αιµοπετάλια, αγγειακή φλεγµονή (ωφελούνται από ASA)
Στην πρωτογενή πρόληψη? 10 µελέτες πρωτογενούς, όπου η ασπιρίνη προλαµβάνει τα αγγειακά, αλλά προκαλεί και αιµορραγία Η Preventive Services Task Force (ΗΠΑ) συνιστά («συµφωνεί» και η ESC/2014 WG on thrombosis): Ωφελούνται ενήλικες 50-59 µε κίνδυνο>10% (σύσταση για λήψη ASA) «Γκρίζα ζώνη» >> 60-69 >> (κατά την κρίση του γιατρού) Απορρίπτεται <50, >70 (δεν υπάρχει λόγος)
Πάντα προσοχή στους παράγοντες κινδύνου
NEYΡΟΛΟΓΙΚΑ Με την χρήση ASA, υπάρχει µικρός κίνδυνος ενδοκράνιας αιµορραγίας (<1 ανά 10000 ασθενείς ανά έτος µικρότερος από κίνδυνο αιµορ. πεπτικού) πρέπει να ζυγίζουµε ωφέλεια vs κόστους Ασπιρίνη για οξέα ισχαιµικά αλλά σε παροδικά ή ήσσονα (παρά σε µείζονα ΑΕΕ) Προλαµβάνει ΑΕΕ µεγάλων αρτηριών εκτός ΚΜ (καρωτίδες, ενδοκράνιες) Το ρίσκο αυξάνει µε ηλικία: >80 έτη, ο αιµορραγικός κίνδυνος>ισχαιµικού
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η ασπιρίνη απαραίτητη και στην πρωτογενή και στην δευτερογενή πρόληψη καρδιαγγειακών Απαραίτητη στα Α.Ε.Ε. (εκτός ΚΜ) Μικρός κίνδυνος γαστρορραγίας (υπεύθυνο H.pylori, µειώνεται ο κίνδυνος µε λήψη πραζόλης) Σηµαντική και στην πρόληψη καρκίνου του παχέως εντ.
Η κλοπιδογρέλη... kαι η απογοήτευση (CHARISMA)
Indications for clopidogrel Recent MI, Recent Stroke or Established Peripheral Arterial Disease For patients with a history of recent myocardial infarction (MI), recent stroke, or established peripheral arterial disease, Acute Coronary Syndrome For patients with acute coronary syndrome (unstable angina/non-qwave MI) including patients who are to be managed medically and those who are to be managed with percutaneous coronary intervention (with or without stent) or CABG. For 1 year, after DAPT Score Pantoprazole better than omeprazole Failure in af
Συµπεράσµατα για αντιαιµοπεταλιακά (λευκός θρόµβος) Η ASA κορυφαία θέση στην αντιαιµοπεταλιακή αγωγή (καρδιά & εγκέφαλος) Κλοπιδογρέλη συµπληρωµατική (διπλή αγωγή ΜΟΝΟ για ένα έτος µετά έµφραγµα/stent, εκτός DAPT Score). Μόνη της σε περιφερική αγγειοπάθεια, αποτυχία ASA. H τικλοπιδίνη µε περιορισµένο ρόλο
O ερυθρός θρόµβος
Ποιά είναι τα αντιθροµβωτικά? Όλα δρουν στους παράγοντες πήξης Η δικουµαρόλη/sintrom (δρα στην βιταµίνη Κ) Τα νέα αντιπηκτικά (NOACs, dabigatran, rivaroxaban) Η ηπαρίνηχμβ (ενέσιµη)
αλλά δεν έχουν όλα τις ίδιες ιδιότητες και ενδείξεις
Δικουµαρόλη(sintrom) Ενδείξεις Κολπ.µαρµαρυγή Μηχανικές βαλβίδες(vs βιολογικών) Αντενδείξεις Εγκυµοσύνη Αλληλεπίδραση µε πράσινα λαχανικά & φάρµακα Πνευµονική εµβολή, κλινοστατισµός (χειρουργείο)
Νέα αντιπηκτικά (pradaxa, xarelto, eliquis) Όπως sintrom, πλην µηχανικής βαλβίδας, νεφρικής ανεπάρκειας (& εγκυµοσύνης) ΔΕΝ χρειάζεται µέτρηση INR, ΔΕΝ αλληλεπιδρά µε λαχανικά & φάρµακα Ακριβότερα του sintrom
Η ηπαρίνη ΧΜΒ (ενέσιµη: ivor, clexane, fraxiparine) Κλινοστατισµός «Γέφυρα» για εγχείρηση
Τι γίνεται στις εγχειρήσεις? Μικρές επεµβάσεις (χολή, δερµατολογικά, οδοντίατρος) Μεγάλες επεµβάσεις (στην ΣΣ, νευροχειρουργικά/εγκέφαλος, ισχίο, αγγεία/ανεύρυσµα) ΔΕΝ διακόπτονται τα αντιαιµοπεταλιακά & τα αντιπηκτικά (ίσως για 1 2 ηµέρες) Διακοπή ασπιρίνης 7 ηµέρες προ, και «γέφυρα» µε IIb/IIIa Διακοπή sintrom έως INR, NOAC 2 ηµέρες προ, και «γέφυρα» µε ΗΧΜΒ
Όταν έχουµε ΚΑΙ ΣΝ, ΚΑΙ κολπ.µαρµαρυγή? Sintrom ή NOACs
Μηνύµατα για το σπίτι Αντιαιµοπεταλιακά για πρόληψη λευκού θρόµβου σε στεφανιαία, «εγκεφαλικά» (εκτός ΚΜ). Κυρίαρχη η ασπιρίνη, η κλοπιδογρέλη σε περιφερική αγγειοπάθεια ή σοβαρή ΣΝ Αντιπηκτικά για πρόληψη ερυθρού θρόµβου σε φλεβοθρόµβωση κάτω άκρων/χειρουργικές επεµβάσεις (κίνδυνος πνευµονικής εµβολής), κολπική µαρµαρυγή (κίνδυνος εµβολικού εγκεφαλικού). Παλαιότερο το sintrom, καθιερώνονται τα NOACs. Μόνον σε σοβαρές χειρουργικές επεµβάσεις διακοπή των άνω και «γέφυρα» (ανάλογα) Όταν έχουµε ΣΝ µαζί µε κολπ.µαρµαρυγή ΜΟΝΟΝ αντιπηκτικά
Ευχαριστώ