Ενεργοποίηση ηχητικού σήματος σε συμπτωματικό ασθενή με αμφικοιλιακό σύστημα

Ενεργοποίηση ηχητικού σήματος σε συμπτωματικό ασθενή με αμφικοιλιακό σύστημα Φανή Χ. Ζάγκλη Επιμ. Α ΕΣΥ- Καρδιολόγος Παν/κό Νοσ/μείο Πάτρας

Ασθενής 71 ετών με ιστορικό στεφανιαίας νόσου (CABG πριν 20 χρόνια) εισήχθη λόγω πλήρους κολποκοιλιακού αποκλεισμού με συμπτωματολογία ζάλης και προσυγκοπτικού επεισοδίου ΗΚΓ :av block III, 40 bpm, τέθηκε προσωρινός βηματοδότης

Υπέρηχος καρδιάς : EF 35% με διάχυτη υποκινησία των τοιχωμάτων της αριστερής κοιλίας Στεφ/φία: βατή LIMA σε LAD, αποφρασθέντα φλεβικά μοσχεύματα με σύσταση για συντηρητική αντιμετώπιση Ανέφερε συμπτωματολογία καρδιακής ανεπάρκειας κατηγορίας ΙΙ κατά NYHA Συστήθηκε εμφύτευση CRT-D

Έγινε εμφύτευση CRT-D Medtronic Brava Quard, χωρίς επιπλοκές Pw 3,6 mv/ imp 380Ω, ουδός <1V/msec RV: Rw n.a./imp 551Ω,ουδός<1 V/msec LV: imp 399Ω ουδός<1v/msec Σε follow up 2 ετών ο ασθενής παρέμενε ασυμπτωματικός και χωρίς επεισόδια ταχυαρρυθμιών

Μετά από 2 χρόνια ο ασθενής προσήλθε αιτιώμενος πως <<ακούει έναν ήχο >> από τη συσκευή και τον τελευταίο καιρό έχει ζάλη. ΗΚΓ αρχικό

Σε ακόλουθη όμως καταγραφή:

Ακολούθησε interrogation της συσκευής με τα ακόλουθα ευρήματα

Αλλά και ευρήματα <<ταχυκαρδίας>> Επεισόδιο 15 (προ 3 μήνου)

Επεισόδιο 15(VF detection)

Επεισόδιο 24 (προ 2ημέρου)

Επεισόδιο 24(προ 2ημέρου)

28(προ 2ημέρου)

Επεισόδιο30(προ 2ημέρου)

Επεισόδιο 30

Φυσιολογικές μετρήσεις αντιστάσεων

Σαφώς πρόκειται για θόρυβο από ηλεκτρομαγνητική παρεμβολή (EMI) και όχι από θραύση ηλεκτροδίου ή κακή σύνδεση του ηλεκτροδίου στη συσκευή. Αυτό προκύπτει από τη χαρακτηριστική μορφολογία του θορύβου καθώς και από το γεγονός πως είναι αισθητό και στο κολπικό κανάλι.

Ο αλγόριθμος για τη διάγνωση θορύβου(the RV Lead Noise Discrimination algorithm Medtronic) διακρίνει το θόρυβο του ηλεκτροδίου από επεισόδια VT/VF συγκρίνοντας τα farfield EGM (RV coil to SVC/can to RV coil) με τη near-field (RV tip to RV ring) αίσθηση. Εάν αναγνωριστεί θόρυβος η διάγνωση VT/VF σταματά και ενεργοποιείται ο συναγερμός του θορύβου(rv Lead Noise alert). H συσκευή δεν αναγνωρίζει το συγκεκριμένο επεισόδιο σαν θόρυβο, καθώς το βλέπει και στα 2 κοιλιακά EGM (καθώς αυτού του τύπου ο θόρυβος είναι ευκολότερα αισθητός σε ένα Far-Field δίπολο λόγω μεγαλύτερης επιφάνειας) και σύμφωνα με τα κριτήρια που χρησιμοποιεί, δεν πληροί τις προϋποθέσεις για να αναστείλει τη θεραπεία.

Επομένως Ο αλγόριθμος για τον θόρυβο δουλεύει αξιόπιστα όταν πρόκειται για θραύση ηλεκτροδίου ή κάποιο άλλο πρόβλημα που περιορίζεται στο Near-Field EGM, όταν όμως πρόκειται για θόρυβο από ηλεκτρομαγνητική παρεμβολή, λόγω του ότι είναι συνήθως αισθητός και στα 2 EGM του κοιλιακού ηλεκτροδίου είναι δύσκολο για τον απινιδωτή να το διακρίνει και να αναστείλει τη θεραπεία.

Σχετικά με το oversensing των Τ. Στόχος του αλγόριθμου T wave discrimination είναι η μείωση των απρόσφορων εκφορτίσεων οφειλόμενων σε Τwave oversensing (TWOS), χωρίς να μειώνεται η δυνατότητα διάγνωσης και θεραπείας των πραγματικών αρρυθμιών VT/VF. Aυτό επιτυγχάνεται με τη χρήση φίλτρων και κατάλληλης επεξεργασίας των σημάτων από τα R και T ώστε τελικά να είναι εφικτή η διάκρισή τους. Εξάλλου έχουν διαφορές ως προς τη συχνότητα, το ύψος και τη μορφολογία του σήματος. Όμως : o αλγόριθμος εφαρμόζεται μόνο σε συχνότητες ζώνης VT/VF και δεν αποτρέπει το ΤWOS γενικά.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ 1. Τwave oversensing σε βηματοδοεξαρτώμενο ασθενή που οδηγεί σε συμπτωματική βραδυκαρδία 2. ΕΜΙ σε αμφικοιλιακό απινιδωτή που γίνεται detection από τη συσκευή ως VF με τον κίνδυνο inappropriate εκφόρτισης και προκαλεί αναστολή της βηματοδότησης σε βηματοδοεξαρτώμενο ασθενή

1 η ΕΡΩΤΗΣΗ Ποια αντιμετώπιση προτείνετε για τον ασθενή; 1. Επαναπρογραμματισμός της συσκευής και test απινίδωσης 2. Revision του κοιλιακού ηλεκτροδίου

2 Η ΕΡΩΤΗΣΗ Σε επιλογή επαναπρογραμματισμού της συσκευής τι θα επιλέγατε; 1.Αλλαγή ευαισθησίας του κοιλιακού ηλεκτροδίου 2.Αλλαγή V-V sequence της αμφικοιλιακής βηματοδότησης 3. Αλλαγή της true bipolar σε integrated bipolar sensing 4.Αύξηση της VRP

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ

Sensing κοιλιακού ηλεκτροδίου Ουδός κοιλιακού ηλεκτροδίου

In Medtronic ICDs, sensing thresholds after sensing and pacing are limited to 8~10 and 4.5 times of the maximum sensitivity, respectively. At the default sensing threshold of 0.3 mv, the ventricular sensing thresholds are not more than 3 mv and 1.35 mv, respectively. This algorithm ensures high sensitivity to ventricular signals, but leads to a lower TWSM, especially in patients with high R wave amplitudes

Λυση Three main options might be useful to solve the problem of loss of biventricular atrial-triggered pacing due to T-wave oversensing in our patient: (i) to shorten the PVARP, but this can carry the risk of inappropriate therapies being this solution potentially dangerous; (ii) to alter V V sequence and timing in order to try to modulate repolarization and T-wave morphology until oversensing no longer occurs;3 that option can eliminate the problem while preserving sensitivity to detect true malignant ventricular tachyarrhythmias, but the potential deleterious effects on ventricular dyssynchrony and functional status limit its general use; (iii) to decrease the ventricular sensitivity, with the important consideration that with a decrease in ventricular sensitivity, a ventricular fibrillation induction to verify the corrected sensing of the fibrillation waves should be recommended.

λυση

- Συνοψίζοντας, ο αλγόριθμος για τον θόρυβο δουλεύει αξιόπιστα όταν πρόκειται για θραύση ηλεκτροδίου ή κάποιο άλλο πρόβλημα που περιορίζεται στο Near-Field EGM, όταν όμως πρόκειται για θόρυβο από ηλεκτρομαγνητική παρεμβολή, λόγω του ότι είναι συνήθως αισθητός και στα 2 EGM του κοιλιακού ηλεκτροδίου είναι δύσκολο για τον απινιδωτή να το διακρίνει και να αναστείλει τη θεραπεία. Οι συσκευές έχουν περιορισμένους τρόπους να αντιλαμβάνονται τα γεγονότα, και μόνο μέσω σύνθετων υπολογιστικών αλγόριθμων, όπου όμως οι πληροφορίεςμεταβλητές προέρχονται από ένα ή δύο ηλεκτρόδια, μπορούν να λάβουν μια απόφαση. Πάντα όμως, θα παρατηρήσετε ότι θα είναι περισσοτερο προσανατολισμένοι στην ασφάλεια του ασθενή, κάτι το οποίο σημαίνει ότι υπάρχει πάντα το ενδεχόμενο να επιλέξουν να αποδόσουν μια ακατάλληλη θεραπεία όταν δεν μπορούν με σιγουριά να διακρίνουν αν πρόκειται για αρρυθμία ή όχι.

Άλλες εταιρίες Other manufacturers have similar but different algorithms. The St Jude Medical SecureSense algorithm is similar to the Medtronic RVLND algorithm with a comparison of the number of sensed signals between near- and far-field bipoles.7 If the near-field signal count is 10 greater than the far-field signal by the time of detection, therapy will be withheld. The St Jude Medical SecureSense algorithm can withhold therapy indefinitely, and the time-out is nominally programmed off. 7 It is possible that such a configuration could have led to VF detection being withheld indefinitely in a case such as this. Boston Scientific have incorporated a Dynamic Noise algorithm that resets the sensing threshold when highfrequency, nonphysiological, low-amplitude signals are detected.8 According to Boston Scientific engineers, this algorithm is primarily used to detect external electromagnetic interference and is unlikely to have been effective in detecting high-amplitude noise, as in this case (written communication, July 1, 2014).

Σαφώς πρόκειται για θόρυβο από ηλεκρομαγνητική παρεμβολή και όχι από θράυση ηλεκτροδίου ή κακή σύνδεση του ηλεκτροδίου στη συσκευή. Αυτό προκύπτει από τη χαρακτηριστική μορφολογία του θορύβου καθώς και από το γεγονός πως είναι αισθητό και στο κολπικό κανάλι. Στα πλαίσια της αντιμετώπισης του ασθενή, είναι σημαντικό να προσπαθήσει να αναγνωρίσει την πηγή ώστε να την αποφεύγει και να αποτρέψουμε μελλοντικά ανεπιθυμητα σοκ. Σε αυτούς τους τύπους θορύβου, αυτό είναι το καλύτερο που μπορούμε πρακτικά να κάνουμε. -Η λειτουργία RV Lead Noise Discrimination που σας εξήγησα και σας έστειλα την παραπομπή για το πώς λειτουργεί, προσπαθεί να κάνει μια σύγκριση του Near- Field EGM(RVtip-RV-ring) με τοfar-field EGM(Can to RVcoil) πάνω στη λογική ότι όταν έχουμε θόρυβο λόγω προβλήματος του ηλεκτροδίου, αυτός περιορίζεται στο Near-Field EGM. Στη συγκεριμένη περίπτωση, και γενικά στους θορύβους λόγω Ηλεκτρομαγνητικής παρεμβολής, αυτός ο θόρυβος, είναι αισθητός και στα 2 EGM. Αυτό είναι λογικό, καθώς αυτού του τύπου ο θόρυβος είναι ευκολότερα αισθητός σε ένα Far-Fieldδίπολο λόγω μεγαλύτερης επιφάνειας.

Hkg( με έκτακτη

Παραμετροι1

παραμετροι2

2016 2018

Επεισόδιο 27(προ 2ημέρου)

Ο αλγόριθμος για τον θόρυβο δουλεύει αξιόπιστα όταν πρόκειται για θραύση ηλεκτροδίου ή κάποιο άλλο πρόβλημα που περιορίζεται στο Near-Field EGM, όταν όμως πρόκειται για θόρυβο από ηλεκτρομαγνητική παρεμβολή, λόγω του ότι είναι συνήθως αισθητός και στα 2 EGM του κοιλιακού ηλεκτροδίου είναι δύσκολο για τον απινιδωτή να το διακρίνει και να αναστείλει τη θεραπεία.

The RV Lead Noise Discrimination algorithm differentiates RV lead noise from VT/VF by comparing a far-field EGM signal to near-field sensing. If lead noise is identified, VT/VF detection is withheld, and an RV Lead Noise alert is triggered.

Άρα λοιπόν η συσκευή δεν αναγνωρίζει το συγκεκριμένο επεισόδιο σαν θόρυβο, καθώς το βλέπει και στα 2 κοιλικα EGM, και σύμφωνα με τα κριτήρια που χρησιμοποιεί, δεν πληρεί τις προυοθέσεις για να αναστείλει τη θεραπεία. Μάλιστα, επειδή είναι διακεκομένος κατά διαστήματα, αφού πραγματοποιηθεί πρώτη φόρτιση, ο θόρυβος σταματά για λίγο και αυτό αναστέλει την απόδοση του 1 ου σοκ. Έπειτα όμως επανέρχεται με αποτέλεσμα να ξαναανιχνευθεί ταχυκαρδία και να αποδώσει τελικώς τη θεραπεία. Συμπτωματικά ή λόγω μετακίνησης του ασθενή λόγω του σοκ, ο θόρυβος σταματά και το επεισόδιο θεωρείται ότι τερματίζει. Αυτό που παρατήρησα, είναι ότι αφού αποδίδει το σοκ, έχουμε λίγο TWave oversensing. Αυτό ίσως να είναι τυχαίο λόγω του QRS μετά το σοκ και προσωρινής διαφοροποίησης του καρδιακού χτύπου, ο οποίος αλλάει άνυσμα και το ηλεκτρόδιο το αισθάνεται διαφορετικά. Μπορείτε να το ελέγξετε αυτό μετρώντας το Rwave και κατά πόσο σας επιτρέπει να αλλάξετε την ευαισθησία, αν υπάρχουν άλλα παρόμοια επεισοδια oversensing. -Τέλος να σημειώσω ότι δεν αποδίδεται ATP during charging, λόγω πολύ γρήγορης συχνότητας. Η συγκεκριμένη θεραπεία έχει ένα προγραμματίσιμο όριο όπου μπορεί να αποδώσει τη θεραπεία και αν ο ρυθμός είναι πιο γρήγορσς από το SVT limit=260ms στην περίπτωσή μας, δεν θα αποδοθεί. Στη συγκεκριμένη περίπτωση, η μέση συχνοτητα ήταν 130ms.

προτιμούμε να αποδώσουμε μια ανεπιθύμητη θεραπεία παρά να χάσουμε ένα πραγματικό γεγονός.