Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή στις σύμπλοκες αγγειοπλαστικές Νάσος Μαγγίνας MD, FACC, FESC Νοσοκομείο Mediterraneo Γλυφάδα
Σύμπλοκες αγγειοπλαστικές και πρόγνωση
Στόχοι ΑΑΑ μετά από σύμπλοκες αγγειοπλαστικές Μείωση Οξέων ισχαιμικών επιπλοκών Χρόνιων ισχαιμικών επεισοδίων Θρομβώσεων stent
Σύμπλοκες αγγειοπλαστικές Σταθερό vs ασταθές σύνδρομο Υπάρχει ανάγκη για διαφορετική αντιαιμοπεταλιακή αγωγή σε σύμπλοκες αγγειοπλαστικές; Διαφορά στη διάρκεια αντιαιμοπεταλιακής αγωγής;
Αιμορραγία Θρόμβωση
CHA 2 DS 2 -VASc HAS-BLED
Επίπτωση αιμορραγιών / 100 Α-έτος Ν=11480 (ΟΕΜ 76%)
Μεταβαλλόμενο θεραπευτικό πεδίο Ισχυρότερα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα Τάση για αντιαιμοπεταλιακή αγωγή μικρότερης διάρκειας OACs (VKAs-NOACs) Stents νέας γενεάς, λιγότερο θρομβογενή Κερκιδική προσπέλαση
Αντιαιμοπεταλική αγωγή σε αγγειοπλαστική με σταθερό σύνδρομο Προ- και επεμβατική θεραπεία Προθεραπεία με ασπιρίνη 75-100 mg Ι B Αν όχι, ασπιρίνη έφοδος 150-300 mg Ι C Κλοπιδογρέλη 600 mg (μετά την στεφανιογραφία) Ι A Προθεραπεία με κλοπιδογρέλη σε επιλεγμένους ασθενείς, με υποψία σημαντικής ΣΝ Σε ασθενείς που λαμβάνουν ήδη κλοπιδογρέλη μπορεί να χορηγηθεί επιπλέον δόση 600 mg GP IIb/IIIa I μόνο για επιπλοκές (θρόμβος, αργή ροή, απειλούμενος κλάδος) ΙΙb IIb IIa C C C
Προθεραπεία με κλοπιδογρέλη No effect on mortality
Προθεραπεία με κλοπιδογρέλη σε σταθερό σύνδρομο Θνητότητα Μείζονες αιμορραγίες Ισχαιμικές επιπλοκές
ΔΑΑ σε σταθερό σύνδρομο Η υψηλότερη δόση συντήρησης της κλοπιδογρέλης (150 mg X1) έχει προταθεί σε: ΣΔ, σύμπλοκες βλάβες, πολλαπλά ΕΜ, θρόμβωση stent H δόση αυτή στερείται στοιχείων αποτελεσματικότητας CVD MI ST Μελέτη GRAVITAS (+) δραστικότητα 60% ΑΓΓ σε σταθερό σύνδρομο
Αντιαιμοπεταλική αγωγή σε αγγειοπλαστική με σταθερό σύνδρομο Προ- και επεμβατική θεραπεία Προθεραπεία με ασπιρίνη 75-100 mg Ι B Αν όχι, ασπιρίνη έφοδος 150-300 mg Ι C Κλοπιδογρέλη 600 mg (μετά την στεφανιογραφία) Ι A Προθεραπεία με κλοπιδογρέλη σε επιλεγμένους ασθενείς, με υποψία σημαντικής ΣΝ Σε ασθενείς που λαμβάνουν ήδη κλοπιδογρέλη μπορεί να χορηγηθεί επιπλέον δόση 600 mg GP IIb/IIIa I μόνο για επιπλοκές (θρόμβος, αργή ροή, απειλούμενος κλάδος) ΙΙb IIb IIa C C C
Αντιαιμοπεταλική αγωγή σε αγγειοπλαστική με σταθερό σύνδρομο Μετα-επεμβατική θεραπεία Διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (ΔΑΑ) για 1 μήνα (BMS) I A Διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (ΔΑΑ) για 6 μήνες (DES) Ι B Βραχύτερη ΔΑΑ (< 6 μήνες) μετά DES, σε ασθενείς υψηλού αιμορραγικού κινδύνου Μακρύτερη ΔΑΑ (> 6 μήνες) μετά DES, σε ασθενείς χαμηλού αιμορραγικού κινδύνου και υψηλού ισχαιμικού κινδύνου Μονή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (ΜΑΑ) εφ όρου ζωής I Α ΙΙb IIb Α C
Αντιαιμοπεταλική αγωγή σε αγγειοπλαστική με σταθερό σύνδρομο Μετα-επεμβατική θεραπεία Διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (ΔΑΑ) για 1 μήνα (BMS) I A Διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (ΔΑΑ) για 6 μήνες (DES) Ι B Βραχύτερη ΔΑΑ (< 6 μήνες) μετά DES, σε ασθενείς υψηλού αιμορραγικού κινδύνου Μακρύτερη ΔΑΑ (> 6 μήνες) μετά DES, σε ασθενείς χαμηλού αιμορραγικού κινδύνου και υψηλού ισχαιμικού κινδύνου Μονή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (ΜΑΑ) εφ όρου ζωής I Α ΙΙb IIb Α C
Αντιαιμοπεταλική αγωγή σε αγγειοπλαστική με ασταθές σύνδρομο (NSTEMI) Προ- και επεμβατική θεραπεία Προθεραπεία με ασπιρίνη (έφοδος 150-30 mg, συντήρηση 75-100 mg) Ι A Αν όχι, ασπιρίνη έφοδος 150-300 mg Ι C Αναστολέας P2Y12 για 12 μήνες Πρασουγρέλη 60 mg έφοδος, 10 mg συντήρηση (μετά στεφ/φία) 60 mg έφοδος, 5 mg συντήρηση (υψηλός αιμ. κίνδυνος) Τικαγκρελόρη 180 mg έφοδος, 90 mg X 2 συντήρηση Κλοπιδογρέλη 600 mg έφοδος, 75 mg συντήρηση Προθεραπεία με πρασουγρέλη ή GP IIb/IIIa I πριν τη στεφ/φία δεν συνιστάται GP IIb/IIIa I μόνο για επιπλοκές (θρόμβος, αργή ροή, απειλούμενος κλάδος) Ι ΙΙΙ IIa A Β C
Αντιαιμοπεταλική αγωγή σε αγγειοπλαστική με ΟΕΜ (STEMI) Προ- και επεμβατική θεραπεία Προθεραπεία με ασπιρίνη (έφοδος 150-30 mg, συντήρηση 75-100 mg) Ι A Αναστολέας P2Y12 από το πρώτο ΗΚΓ Ι Β Αναστολέας P2Y12 για 12 μήνες Πρασουγρέλη 60 mg έφοδος, 10 mg συντήρηση 60 mg έφοδος, 5 mg συντήρηση (υψ. αιμ. κίνδυνος) Τικαγκρελόρη 180 mg έφοδος, 90 mg X 2 συντήρηση Κλοπιδογρέλη 600 mg έφοδος, 75 mg συντήρηση Προθεραπεία με GP IIb/IIIa I μπορεί να δοθεί σε ασθενείς υψηλού κινδύνου που θα μεταφερθούν για πρωτογενή αγγειοπλαστική GP IIb/IIIa I μόνο για επιπλοκές (θρόμβος, αργή ροή, απειλούμενος κλάδος) IIa C Ι Ι Ι Ι ΙΙb A Β Β Β Β
31% risk reduction in stent thrombosis, p=0.001
Αντιαιμοπεταλική αγωγή σε αγγειοπλαστική με ασταθές σύνδρομο (NSTEMI) Προ- και επεμβατική θεραπεία Προθεραπεία με ασπιρίνη (έφοδος 150-30 mg, συντήρηση 75-100 mg) Ι A Αν όχι, ασπιρίνη έφοδος 150-300 mg Ι C Αναστολέας P2Y12 για 12 μήνες Πρασουγρέλη 60 mg έφοδος, 10 mg συντήρηση (μετά στεφ/φία) 60 mg έφοδος, 5 mg συντήρηση (υψ. αιμ. κίνδυνος) Τικαγκρελόρη 180 mg έφοδος, 90 mg X 2 συντήρηση Κλοπιδογρέλη 600 mg έφοδος, 75 mg συντήρηση Προθεραπεία με πρασουγρέλη ή GP IIb/IIIa I πριν τη στεφ/φία δεν συνιστάται GP IIb/IIIa I μόνο για επιπλοκές (θρόμβος, αργή ροή, απειλούμενος κλάδος) Ι ΙΙΙ IIa A Β C
Αντιαιμοπεταλική αγωγή σε αγγειοπλαστική με ΟΕΜ (STEMI) Προ- και επεμβατική θεραπεία Προθεραπεία με ασπιρίνη (έφοδος 150-30 mg, συντήρηση 75-100 mg) Ι A Αναστολέας P2Y12 από το πρώτο ΗΚΓ Ι Β Αναστολέας P2Y12 για 12 μήνες Πρασουγρέλη 60 mg έφοδος, 10 mg συντήρηση 60 mg έφοδος, 5 mg συντήρηση (υψ. αιμ. κίνδυνος) Τικαγκρελόρη 180 mg έφοδος, 90 mg X 2 συντήρηση Κλοπιδογρέλη 600 mg έφοδος, 75 mg συντήρηση Προθεραπεία με GP IIb/IIIa I μπορεί να δοθεί σε ασθενείς υψηλού κινδύνου που θα μεταφερθούν για πρωτογενή αγγειοπλαστική GP IIb/IIIa I μόνο για επιπλοκές (θρόμβος, αργή ροή, απειλούμενος κλάδος) Ι Ι Ι Ι ΙΙb IIa A Β Β Β Β C
Συμπεράσματα στις σύμπλοκες αγγειοπλαστικές Συνοδεύονται από περισσότερες οξείες και χρόνιες ισχαιμικές επιπλοκές (και θρομβώσεις stents) Απαιτούν ταχεία φόρτιση με ισχυρά po αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα και ενδεχόμενα IV GP IIb/IIIa I Η διάρκεια ΔΑΑ σε σταθερή ΣΝ πρέπει να είναι ίσως μεγαλύτερη των 6 μηνών
Συμπεράσματα στις σύμπλοκες αγγειοπλαστικές Μέτα αγγειοπλαστική σε ΟΣΣ η διάρκεια ΔΑΑ είναι 12 μήνες Τα stents νέας γενεάς είναι πιο ενδεδειγμένα, με στόχο: Χαμηλότερη ανάγκη επαναγγείωσης Μικρότερη συχνότητα θρόμβωσης stent Πιθανή μείωση διάρκειας ΔΑΑ