«Αποτελεσματικότητα του κόστους διαγνωστικών στρατηγικών για τη διερεύνηση ασθενών με υπόνοια στεφανιαίας νόσου» Αναστασία Δαμέλου Καρδιολόγος Εντατικολόγος Γενικό Νοσοκομείο Κορίνθου
Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων
Μερικά εισαγωγικά στοιχεία Η τεχνολογική πρόοδος στην καρδιαγγειακή απεικόνιση έχει οδηγήσει σε δραματική αύξηση του κόστους διαχείρισης της ΣΝ Την τελευταία 10ετία σημειώνεται αύξηση κατά 70% της παραπομπής σε απεικονιστικές διαγνωστικές εξετάσεις ΣΝ - ποσοστό >25% του συνολικού κόστους της διαχείρισης της ΣΝ αφορά σε διαγνωστικές εξετάσεις Οι αναλύσεις κόστους-αποτελεσματικότητας επιτρέπουν ορθολογική χρήση των (περιορισμένων) πόρων και της χρήσης νέων, συχνά πολύ ακριβότερων διαγνωστικών τεχνικών European Cardiovascular Disease Statistics 2017
Η έννοια του κόστους-αποτελεσματικότητας κόστος-αποτελεσματικότητα = συνολικό κόστος / αποτελεσματικότητα άμεσο κόστος εξέτασης κόστος θεραπευόμενων κατόπιν σωστής διάγνωσης κόστος επιπλέον εξετάσεων συνολικό κόστος ευαισθησία ειδικότητα % αμφίβολα αποτελέσματα επιπολασμός νόσου κόστος επιπλοκών κόστος θεραπευόμενων κατόπιν λανθασμένης διάγνωσης
Οι αναλύσεις κόστους-αποτελεσματικότητας εμφανίζουν γεωγραφική ετερογένεια λόγω διαφορών στο άμεσο κόστος των εξετάσεων διαθεσιμότητας εξετάσεων διαφορών στις χρεώσεις νοσηλείας οι αναλύσεις πρέπει να αφορούν σε συγκεκριμένες χώρες!!! χαρακτηριστικών πληθυσμών ασθενών κοινωνικής και οικονομικής πολιτικής van Waardhuizen CN et al. Eur Heart J-Qual Care Clin Outcomes 2016;2:245-260
Οι κατευθυντήριες Οδηγίες στη διερεύνηση ασθενών με υπόνοια ΣΝ
Υπολογισμός της πιθανότητας ΣΝ 2013 ESC Guidelines on Stable Coronary Artery Disease
Οι κατευθυντήριες οδηγίες (ESC) Η δοκιμασία κόπωσης: απλή ευρέως διαθέσιμη χαμηλού κόστους προγνωστική αξία αιμοδυναμικές, κα πληροφορίες 2013 ESC Guidelines on Stable Coronary Artery Disease
Οι κατευθυντήριες οδηγίες (NICE) NICE 2016 Chest pain of recent onset: assessment and diagnosis
Η Δοκιμασία κόπωσης ως πρώτης γραμμής διαγνωστική εξέταση πιθανής ΣΝ
Δοκιμασία κόπωσης: ανεπίτρεπτα χαμηλή ευαισθησία? 2013 ESC Guidelines on Stable Coronary Artery Disease
Η δοκιμασία κόπωσης θα μπορούσε να εφαρμοσθεί σε ασθενείς με πιθανή σταθερή στηθάγχη σαν πρώτη εξέταση («gatekeeper»)? 12 διαγνωστικές στρατηγικές (ETT, SE, SPECT, CCTA, CA) η δοκιμασία κόπωσης είναι μόνο στην αρχική φάση οριακά οικονομικότερη σε PPT>70% το ποσοστό των FN διαγνώσεων ξεπερνά το 20%!! PTP 20-50% PTP 80% Min JK et al. Clin Imaging 2017;43:97-105 Bertoldi EG et al. BMJ Open 2017;7:e012652
Δοκιμασία κόπωσης vs Stress ECHO SΕ: εξ αρχής σωστότερη κατανομή των ασθενών στις αντίστοιχες ομάδες κινδύνου 327 266 37.1% ΕΤΤ: αμφίβολο αποτέλεσμα Zacharias K et al. Eur Heart J-Cardiovasc Imaging 2017;18:195-202
CCTA, SPECT, Stress ECHO ή cmri??
Η πρώτη συστηματική προσέγγιση ανασκόπηση όλων των μελετών κόστους-αποτελεσματικότητας έως το 2010 (CCTA ως πιθανά η προτιμότερη επιλογή) de novo ανάλυση σταθεροί ασθενείς μετρίου κινδύνου ασθενείς με οξύ θωρακικό άλγος μικρού μετρίου κινδύνου
Η διενέργεια SPECT σε σχέση με Stress ECHO καθετηριασμοί επεμβάσεις επαναγγείωσης παρόμοια συμβάματα κόστος ($2,193.80 vs $1631.10) 107,055pts σε 18 ασθενείς που θα υποβληθούν σε SPECT αντί SE 1 θα υποβληθεί σε καθετηριασμό χωρίς λόγο το κόστος του SPECT έως +10% SE οριακά συμφέρον
Η αξία της CCTA την εποχή της hs troponin 500 ασθενείς CCTA vs συνήθους πρακτικής παρόμοιος χρόνος παραμονής στα Τ.Ε.Π. σαφώς κόστος BEACON Study. J Am Coll Cardiol 2016;67:16-26
Συμπεράσματα που προκύπτουν από τις πρόσφατες μελέτες σε ασθενείς μικρού-μετρίου κινδύνου αμφίβολα ψευδώς θετικά αποτελέσματα περαιτέρω έλεγχος κόστος σε ασθενείς υψηλού κινδύνου απαράδεκτα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα αποτελεσματικότητα αποτελεσματική αλλά ακριβή εξέταση οδηγεί σε ψευδώς θετικά αποτελέσματα αποτελεσματική αλλά ακριβή εξέταση
Το δίλημμα: CCTA ή Stress ECHO?? Αν συνυπολογιστεί και το κόστος λόγω των πιθανών επιπτώσεων της ακτινοβολίας??
Οι ασθενείς υψηλού κινδύνου
Η καθοριστική σημασία της PTP στις αναλύσεις κόστους-αποτελεσματικότητας σε ασθενείς υψηλού κινδύνου είναι προτιμότερο να συστήνουμε κατευθείαν καθετηριασμό!!!
Ανάγκη τροποποίησης κατευθυντήριων οδηγιών αλλά και συμμόρφωσης με αυτές
Η εφαρμογή των κατευθυντήριων οδηγιών περιορίζει το κόστος διερεύνησης ΣΝ η πιστή εφαρμογή των guidelines οδηγεί σε περιορισμό των απαιτούμενων διαγνωστικών εξετάσεων και τελικά περιορισμό του συνολικού κόστους 319.54 291.83
Η Ελληνική πραγματικότητα
Προτεινόμενος αλγόριθμος διερεύνησης ΣΝ μικρού κινδύνου (<10%) καμία εξέταση Δοκιμασία Κόπωσης?? ενδιάμεσου κινδύνου χαμηλού υψηλού Stress ECHO CCTA SPECT?? υψηλού κινδύνου στεφανιογραφία χαρακτηριστικά ασθενούς αντενδείξεις εξέτασης προτίμηση ασθενούς εμπειρία κέντρου διαθεσιμότητα εξέτασης
Ευχαριστώ για την προσοχή σας!!! «Το άτακτο εγγόνι» Ν. Λύτρας (τιμή πώλησης: 1,082,000)
Μερικά εισαγωγικά στοιχεία Με δεδομένη τη σημασία της ΣΝ στη θνητότητα και τη θνησιμότητα παγκόσμια, η σωστή εκτίμηση και διάγνωση της νόσου συνιστά βασικό μέρος των στρατηγικών υγείας των κρατών Ενώ οι οικονομικοί πόροι είναι περιορισμένοι, οι απαιτήσεις για έγκυρη και αποτελεσματική διάγνωση είναι αυξημένες
Οι αναλύσεις κόστους-αποτελεσματικότητας μιας διαγνωστικής μεθόδου λαμβάνουν υπόψη την ευαισθησία ( ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα) την ειδικότητα ( ψευδώς θετικά αποτελέσματα) την προγνωστική αξία το ποσοστό των αμφίβολων αποτελεσμάτων τον επιπολασμό της νόσου το κόστος
Συγκεκριμένη ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας κόστος (ευρώ) Δοκιμασία κόπωσης 28.11 Stress ECHO 150 SPECT 260 CCTA 100 cmri 236.95
Και αν συνυπολογιστεί ο κίνδυνος λόγω της ακτινοβολίας, πιθανά ο «νικητής» είναι το Stress ECHO
Οι αναλύσεις κόστους-αποτελεσματικότητας εμφανίζουν γεωγραφική ετερογένεια λόγω διαφορών στο άμεσο κόστος των εξετάσεων διαθεσιμότητας εξετάσεων διαφορών στις χρεώσεις νοσηλείας χαρακτηριστικών πληθυσμών ασθενών κοινωνικής και οικονομικής πολιτικής van Waardhuizen CN et al. Eur Heart J-Qual Care Clin Outcomes 2016;2:245-260
Οι κατευθυντήριες οδηγίες (NICE) 64 τομών CCTA σε ασθενείς με τυπική ή άτυπη στηθάγχη μη στηθαγχικό ενόχλημα αλλά ΗΚΓικές αλλοιώσεις ενδεικτικές ισχαιμικής νόσου λειτουργικός έλεγχος ισχαιμίας επί αμφίβολων αποτελεσμάτων CCTA καθετηριασμός ως τρίτης γραμμής διαγνωστική εξέταση Η δοκιμασία κόπωσης ΔΕΝ εφαρμόζεται σε ασθενείς χωρίς ιστορικό ΣΝ NICE 2016 Chest pain of recent onset: assessment and diagnosis