Ο σταθερός συνδυασμός Βισοπρολόλης με Ακετυλοσαλικυλικό Οξύ στην καθημερινή κλινική πράξη

8ο Πανελλήνιο Συνέδριο της Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης Ο σταθερός συνδυασμός Βισοπρολόλης με Ακετυλοσαλικυλικό Οξύ στην καθημερινή κλινική πράξη Γεώργιος Ανδρικόπουλος, MD, PhD, FESC Διευθυντής Α Καρδιολογικής Κλινικής ΓΝ Ερρίκος Ντυνάν

Ασθενής 68 ετών διαβητικός, στεφανιαία νόσος Άντρας 68 ετών, 88 kg, με σταθερή στεφανιαία νόσο 5 χρόνια μετά από ΟΕΜ, πρώην καπνιστής, δυσλιπιδαιμικός υπό αγωγή με ατορβαστατίνη, υπερτασικός υπό αγωγή, διαβητικός. Φαρμακευτική Αγωγή: Ασπιρίνη 100 mg Βισοπρολόλη 5 mg Ραμιπρίλη 10 mg Ατορβαστατίνη 20 mg Αμλοδιπίνη 5 mg Καναγλιφοζίνη 300 mg Μετφορμίνη 2000 mg Βιταμίνη D3

Ασθενής 68 ετών διαβητικός, στεφανιαία νόσος Άντρας 68 ετών, 88 kg, με σταθερή στεφανιαία νόσο 5 χρόνια μετά από ΟΕΜ, πρώην καπνιστής, δυσλιπιδαιμικός υπό αγωγή με ατορβαστατίνη, υπερτασικός υπό αγωγή, διαβητικός. Φαρμακευτική Αγωγή: Συνδυασμός Ασπιρίνης - Βισοπρολόλης Συνδυασμός αμεα ή ARB με Αμλοδιπίνη Ατορβαστατίνη 20 mg Καναγλιφοζίνη 300 mg Μετφορμίνη 2000 mg Βιταμίνη D3

Ο υποτιμημένος ρόλος της συμμόρφωσης Adherence is the key mediator between medical practice and patient outcomes. Kravitz RL, Melnikow J. Medical adherence research: time for a change in direction. Med Care. 2004; 42; 197-199.

Συνηθισμένος «Έλλην Υγιής» O κος Νίκος 55 ετών, καπνιστής, που ζει μια γενικά καθιστική ζωή προσέρχεται στο ιατρείο γιατί φοβάται ότι θα πάθει κάτι κακό από το άγχος του και προσκομίζει τις ακόλουθες πρόσφατες αιματολογικές εξετάσεις: Χοληστερόλη ολική : 220 mg/dl LDL-c: 145 mg/dl, Tg: 200 mg/dl HDL-c: 35 mg/dl..ενώ επίσης αναφέρει κατ οίκον μετρήσεις της ΑΠ ο μέσος όρος της οποίας βρίσκεται στο 155/95mmHg, 90 bpm. Περιστασιακά επίσης αναφέρει αίσθημα παλμών ενώ σε πρόσφατο holter ρυθμού 24ώρου αναδείχθηκαν αρκετές έκτακτες κοιλιακές συστολές χωρίς άλλα ευρήματα.

Τι θα κάνουμε με τον κύριο Νίκο; Πόσο κινδυνεύει από καρδιαγγειακά νοσήματα;

ΠΟΣΟΣ ΕΙΝΑΙ Ο ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΤΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΣ; Άντρας, 55 ετών, καπνιστής, LDL=145 mg/dl, ΣΑΠ=155 mmhg, 90 ΒΡΜ, καθιστική ζωή 1. ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΟΣ (Very high risk) 2. ΥΨΗΛΟΣ (High risk) 3. ΜΕΤΡΙΟΣ (Moderate risk) 4. ΧΑΜΗΛΟΣ (Low risk)

HELLENIC SCORE ESC SCORE

Μήνας Χοληστερόλης - ΕΛΙΚΑΡ Πρόγραμμα πρωτογενούς πρόληψης, 2005 και 2006, 29.519 εθελοντές, 51.5% γυναίκες, 53 έτη μέση ηλικία (>14 έτη) 70% 60% 58% 63% 50% 40% 34% 43% 42% 30% 20% 25% 19% 10% 9% 0% Andrikopoulos G. European Perspectives in Cardiology. Circulation 2007;116;F129-F132

ΠΟΣΟΣ ΕΙΝΑΙ Ο ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΤΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΣ; Άντρας, 55 ετών, καπνιστής, LDL=145 mg/dl, ΣΑΠ=155 mmhg, 90 ΒΡΜ, καθιστική ζωή 1. ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΟΣ (Very high risk) 2. ΥΨΗΛΟΣ (High risk) 3. ΜΕΤΡΙΟΣ (Moderate risk) 4. ΧΑΜΗΛΟΣ (Low risk)

Θα πρέπει να χορηγήσουμε άμεσα υπολιπιδαιμική αγωγή; Ποιος είναι ο στόχος; Άντρας, 55 ετών, καπνιστής, LDL=145 mg/dl, ΣΑΠ=155 mmhg, 90 ΒΡΜ, καθιστική ζωή 1. 130 mg/dl 2. 115 mg/dl 3. 100 mg/dl 4. 70 mg/dl

Θα πρέπει να χορηγήσουμε άμεσα αντιϋπερτασική αγωγή;

Διαχείριση υπερτασικού ασθενή ανάλογα με τους παράγοντες κινδύνου

Στον ασθενή χορηγείται υπολιπιδαιμική αγωγή με ατορβαστατίνη 10mg x1 καθώς και οδηγίες για την τροποποίηση των λοιπών παραγόντων κινδύνου (περιορισμός στη λήψη αλατιού, άσκηση, διακοπή καπνίσματος) 2 μήνες αργότερα ο ασθενής επανέρχεται για τον προγραμματισμένο επανέλεγχο αναφέροντας ελλιπή συμμόρφωση προς τις υγιεινοδιαιτητικές οδηγίες που του δόθηκαν (συνεχίζει να καπνίζει, δεν ασκείται) ενώ αναφέρει επίσης τιμές ΑΠ με μέσο όρο 152/93mmHg και 90bpm. Με βάση τα νέα δεδομένα αποφασίζεται η χορήγηση αντιϋπερτασικής αγωγής με ραμιπρίλη 5mg x1 και αμλοδιπίνη 10mg x1

ΓΙΑΤΙ ΑΜΛΟΔΙΠΙΝΗ;; 3 εβδομάδες αργότερα ο ασθενής επανέρχεται αναφέροντας «πρήξιμο» και στα δύο πόδια καθώς και συχνούς πονοκεφάλους μετά τη λήψη της αμλοδιπίνης

Συνηθισμένος «Έλλην Υγιής» O κος Νίκος 55 ετών, καπνιστής, που ζει μια γενικά καθιστική ζωή προσέρχεται στο ιατρείο γιατί φοβάται ότι θα πάθει κάτι κακό από το άγχος του και προσκομίζει τις ακόλουθες πρόσφατες αιματολογικές εξετάσεις: Χοληστερόλη ολική : 220 mg/dl LDL-c: 145 mg/dl, Tg: 200 mg/dl HDL-c: 35 mg/dl..ενώ επίσης αναφέρει κατ οίκον μετρήσεις της ΑΠ ο μέσος όρος της οποίας βρίσκεται στο 155/95mmHg, 90 bpm. Περιστασιακά επίσης αναφέρει αίσθημα παλμών ενώ σε πρόσφατο holter ρυθμού 24ώρου αναδείχθηκαν αρκετές έκτακτες κοιλιακές συστολές χωρίς άλλα ευρήματα.

Συνηθισμένος «Έλλην Υγιής» O κος Νίκος 55 ετών, καπνιστής, που ζει μια γενικά καθιστική ζωή προσέρχεται στο ιατρείο γιατί φοβάται ότι θα πάθει κάτι κακό από το άγχος του και προσκομίζει τις ακόλουθες πρόσφατες αιματολογικές εξετάσεις: Χοληστερόλη ολική : 220 mg/dl LDL-c: 145 mg/dl, Tg: 200 mg/dl HDL-c: 35 mg/dl..ενώ επίσης αναφέρει κατ οίκον μετρήσεις της ΑΠ ο μέσος όρος της οποίας βρίσκεται στο 155/95mmHg, 90 bpm. Περιστασιακά επίσης αναφέρει αίσθημα παλμών ενώ σε πρόσφατο holter ρυθμού 24ώρου αναδείχθηκαν αρκετές έκτακτες κοιλιακές συστολές χωρίς άλλα ευρήματα.

Ανταγωνιστές των β-αδρενεργικών υποδοχέων Sir James Black Βραβείο Nobel 1988

ESC Expert consensus document on b-adrenergic receptor blockers European Heart Journal (2004) 25, 1341 1362

ß1- εκλεκτικότητα διαφόρων β-αποκλειστών Βισοπρολόλη 1:75 increasing ß 1 -selectivity no selectivity increasing ß 2 -selectivity Mετοπρολόλη 1.8:1 Προπρανολόλη 1:20 Ατενολόλη Μπεταξολόλη 1:35 1:35 Wellstein A et al. J Cardiovasc Pharmacol 1986; 8 (Suppl. 11): 36-40 Wellstein A et al. Eur Heart J 1987; 8 (Suppl. M): 3 8

Αγγειοδιασταλτικοί β-αποκλειστές 1. Αποτελεσματικότητα στην μείωση της ΑΠ 2. Προστασία οργάνων-στόχων 3. Ευνοϊκό μεταβολικό προφίλ 4. Μείωση καρδιαγγειακών συμβαμάτων

Neutel JM et al. Am J Med 1993; 94:181 187

Bisoprolol: Πρακτικά πλεονεκτήματα Συμμόρφωση στην αγωγή: Λόγω μεγάλου χρόνου ημίσειας ζωής (9-12h), χορήγηση άπαξ ημερησίως Δεν χρειάζεται τροποποίηση της δόσης σε νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια

Στυτική δυσλειτουργία Ένας στους δύο ασθενείς με υπέρταση έχει στυτική δυσλειτουργία

Βισοπρολόλη και σεξουαλική δυσλειτουργία JM Cruickshank, The Modern Role of Beta-Blockers in Cardiovascular Medicine

Βισοπρολόλη και μεταβολικό προφίλ Μελετήθηκαν 125 ασθενείς με ΣΔ ΙΙ και ΚΑ. Συγκρίθηκε η βισοπρολόλη με την καρβεδιλόλη όσον αφορά την επίδραση στο σάκχαρο (ΗbA1c) και τα λιπίδια FU= 1.4 years H βισοπρολόλη δεν επηρέασε την ΗbA1c (μείωση με την καρβεδιλόλη). Δεν υπήρξε σημαντική μεταβολή στα λιπίδια με καμία από τις 2 θεραπείες. Wai, et al. Cardiovascular Diabetology 2012;11:14

Βισοπρολόλη στην καρδιακή ανεπάρκεια Συγκρίσιμη με την εναλαπρίλη CIBIS III Study: Σύγκριση βισοπρολόλης 10 mg vs εναλαπρίλης 20 mg ως αρχική θεραπεία σε ΚΑ (Ν=1010, κυρίως NYHA II) Χωρίς στατιστική διαφορά στην θνητότητα και νοσηρότητα ανάμεσα στις 2 θεραπείες Circulation 2005;112:2426-2435

ΘΑ ΜΠΟΡΟΥΣΕ Ο ΑΣΘΕΝΗΣ ΝΑ ΠΑΡΕΙ ΑΣΠΡΙΝΗ;;

Aspirin is recommended in a range of US guidelines Guidelines USPSTF, 2009 1 Recommendations Aspirin therapy is recommended for prevention of first MI in men aged 45 79 years and for stroke prevention in women aged 55 79 years ACCF/AHA, These recommendations confirm the use of aspirin as primary prevention 2009 2 ACCP, 2008 3 Aspirin 75 100 mg/day is recommended in patients at moderate risk of a coronary event AHA (women), Aspirin 75 325 mg/day is recommended in high-risk women unless contraindicated 2007 4 AHA/ASA, Oral aspirin 325 mg is recommended within 24 48 hours after the onset of a stroke 2007 5 AHA, 2002 6 Aspirin 75 160 mg/day is recommended for persons at higher risk (especially with 10-year risk of CHD of 10%) ACCF, American College of Cardiology Foundation; ACCP, American College of Chest Physicians; AHA, American Heart Association; ASA, American Stroke Association; CHD, coronary heart disease; MI, myocardial infarction. 1. USPSTF. Ann Intern Med 2009;150:396 404; 2. Redberg RF, et al. Circulation 2009;120:1296 336; 3. ACCP. Chest 2008;133:776S 814S; 4. Mosca L, et al. Circulation 2007;115:1481 1501; 5. AHA/ASA. Stroke 2007;38:1655 1711; 6. AHA. Circulation 2002;106:388 391. Section 7 33

Aspirin is recommended in a range of European and International guidelines Guidelines ESO, 2008 1 ESH, 2009 2 NICE, 2007 3 JBS 2, 2005 4 Recommendations Aspirin is recommended for women aged 45 years who are not at increased risk for intracerebral haemorrhage and who have good GI tolerance; aspirin may be considered for men for the prevention of a first MI the prudent recommendations of the 2007 ESH/ESC guidelines can be reconfirmed: antiplatelet therapy, in particular, low-dose aspirin, should be considered in hypertensive patients without a history of cardiovascular disease with reduced renal function or with a high cardiovascular risk. Aspirin should be offered to all patients who had had an acute MI Aspirin 75 mg/day is recommended for people >50 years with a total CV disease risk >20% and in patients with diabetes once blood pressure has been controlled to 150 mmhg systolic and 90 mmhg diastolic WHO, 2007 5 Aspirin should be given to patients with a CV risk 30% CV, cardiovascular; ESC, European Society of Cardiology; ESH, European Society of Hypertension; ESO, European Stroke Organization; GI, gastrointestinal; JBS, Joint British Societies; NICE, National Institute of Clinical Excellence; MI, myocardial infarction; WHO, World Health Organization. 1. ESO. http://www.eso-stroke.org/pdf/eso08_guidelines_original_english.pdf; 2. Mancia G, et al. J Hypertens 2009;27:2121 58; 3. NICE. http://www.nice.org.uk/ nicemedia/pdf/cg48niceguidance.pdf; 4.JBS 2. Heart. 2005;91:v1 v52; 5. WHO. http://www.who.int/publications/en/. Section 7 34

2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice 3 The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). ESC Chairperson Massimo F. Piepoli Co- Chairperson Arno W. Hoes Task Force Members: Stefan Agewall (Norway), Christian Albus (Germany), Carlos Brotons (Spain), Alberico L. Catapano (Italy), Marie-Therese Cooney (Ireland), Ugo Corrà (Italy), Bernard Cosyns (Belgium), Christi Deaton (UK), Ian Graham (Ireland), Michael Stephen Hall (UK), F. D. Richard Hobbs (UK), Maja-Lisa Løchen (Norway), Herbert Löllgen (Germany), Pedro Marques-Vidal (Switzerland), Joep Perk (Sweden), Eva Prescott (Denmark), Josep Redon (Spain), Dimitrios J. Richter (Greece), Naveed Sattar (UK), Yvo Smulders (The Netherlands), Monica Tiberi (Italy), H. Bart van der Worp (The Netherlands), Ineke van Dis (The Netherlands), W. M. Monique Verschuren (The Netherlands) Additional Contributor : Simone Binno (Italy) ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) and National Cardiac Societies document reviewers: listed in the Appendix. ESC entities having participated in the development of this document: Associations: European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR), European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), Heart Failure Association (HFA). Councils: Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions, Council for Cardiology Practice, Council on Cardiovascular Primary Care. Working Groups: Cardiovascular Pharmacotherapy www.escardio.org/guidelines European Heart Journal 2016 - doi:10.1093/eurheartj/ehw 106

60%

55%

Gaziano JM, et al. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet2018 Sep 22;392(10152):1036-1046

We randomly assigned adults who had diabetes but no evident cardiovascular disease to receive aspirin at a dose of 100 mg daily or matching placebo ASCEND Study Collaborative Group. Effects of aspirin for primary prevention in persons with diabetes mellitus. N Engl J Med. 2018 Oct 18;379(16):1529-1539

McNeil JJ, et al. NEJM September 16, 2018

Guidelines ESC: Adherence 1 * ESC Guidelines 2013

Characteristics of treatment adherence The reduction of adherence is directly related to the increase in cardiovascular events. Secondary prevention after AMI ACOS study. n=10.000 3 elements 2 elements 0-1 element MITRA Study n= 6067 Zeymer U et al Curr Med Res Opin.2011 Aug;27(8):1563-70 The evidence shows that adherence to all prescribed secondary prevention medications enhances survival. Sleight. Eur Heart J 2006; 27:1651-1656 Partial adherence does not show to protect in the same way against cardiovascular events