TAVI heart team-ομάδα Καρδιάς Ποιος, που και τι πρέπει να αλλάξει;

TAVI heart team-ομάδα Καρδιάς Ποιος, που και τι πρέπει να αλλάξει; Κ. Τούτουζας, MD, PhD, FESC, MEAPCII, FSCAI Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, Αθήνα Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική

Ομάδα Καρδιάς Νομικά / οικονομικά ζητήματα

Έγκριση TAVI ΓΝΑ «Ιπποκράτειο» διάγνωση/ clinical screening heart team ΚΕΣΥ

Λειτουργία Κέντρων TAVI (ΦΕΚ 2542/25.11.2015, τροπ ΥπΑπ ΥπΥγ16467/1.3.2016) Αιμοδυναμικό Eργαστήριο, με δυνατότητα επείγουσας εξωσωματικής κυκλοφορίας Καρδιοχειρουργική Αίθουσα σε αναμονή Έμπειρος Καρδιοχειρουργός, >30 SAVR, >150 CABG H επέμβαση γίνεται από Eπεμβατικό Kαρδιολόγο (διαδερμικά) από Kαρδιοχειρουργό (διακορυφαία) >20 TAVIs Aν δεν διαθέτει την ανωτέρω εμπειρία να κάνει τις επεμβάσεις παρουσία «εκπαιδευτή-proctor» μέχρι απόκτησης της αναγκαίας εμπειρίας

Emergency conversion to open heart surgery 9.251 patients from 46 studies: 1.1% Eggebrecht H, EuroIntervention. 2012 Nov 8

Toutouzas K, Synetos A, Latsios G,. Catheter Cardiovasc Interv. 2015 May 6.

Valve pop out Valve in ascending aorta Snaring of valve

Final placement of valve in aortic arch

Insights from the European Registry on Emergent Cardiac Surgery during TAVI (EuRECS-TAVI). Emergent surgery for complications such as left ventricle guidewire perforation, annular rupture, valve embolization/migration, and aortic dissection was required in just 0.76% of TAVR-treated patients. Of these, more than one-third died within 72 hours and 46% died in-hospital. Eggebrecht H, Vaquerizo B, Moris C, et al. Incidence and outcomes of emergent cardiac surgery during transfemoral transcatheter aortic valve implantation (TAVI). Eur Heart J 2017

Λειτουργία Κέντρων TAVI (ΦΕΚ 2542/25.11.2015, τροπ ΥπΑπ ΥπΥγ16467/1.3.2016) έμπειρος Αναισθησιολόγος παρών έμπειρος Αγγειοχειρουργός Μονάδα Καρδιολογικής Εντατικής Θεραπείας Καρδιολόγος, έμπειρος σε ΤΤΕ & ΤΕΕ τεχνολόγος ακτινολόγος ειδικευμένος στο Αιμοδ.

Subclavian approach and TAVI placement

Left subclavian complication Retrograde Lft subclavian contrast injection Antegrade selective left subclavian artery contrast injection

Dissection of subclavian artery Flap & dissection Dissection

Run of subclavian complication

Λειτουργία Κέντρων TAVI (ΦΕΚ 2542/25.11.2015, τροπ ΥπΑπ ΥπΥγ16467/1.3.2016) το Κέντρο υποχρεούται να ενημερώνει την Εθνική Βάση Δεδομένων (αποστέλοντας στο ΚEΣΥ πληροφορίες) αναφορικά με την νοσηρότητα & καρδιαγγειακή θνητότητα 30, 180 ημερών & έτους το Κέντρο υποχρεούται να να πραγματοποιεί τουλάχιστον 20 TAVI ανά έτος, -40 TAVI ανά διετία με ποσοστά θνησιμότητας παρόμοια με τα διεθνή δεδομένα (3%)

Κριτήρια επιλογής ασθενών για TAVI (ΦΕΚ 2542/25.11.2015, τροπ ΥπΑπ ΥπΥγ16467/1.3.2016) Μεγάλη ηλικία (ενδεικτικά >80 ετών) STS SCORE > 10 Logistic EuroSCORE > 20 Euroscore II 5% Ειδικά κριτήρια: ακτινική νόσος θωρακικού τοιχώματος. δυσμορφίες θώρακος που καθιστούν αδύνατη ανοιχτή Κ/Χ επέμβαση. CABG με βατά μοσχεύματα. τελικού σταδίου ΧΑΠ (οδηγίες GOLD) κίρρωση ήπατος με πυλαία υπέρταση. πορσελανοειδης αορτη (CT) σοβαρές εκφυλιστικές παθήσεις νευρομυϊκού συστήματος.

The Predilatation in Transcatheter Aortic Valve Implantation Trial (The DIRECT Trial) Konstantinos Toutouzas 1, MD, Georgios Benetos 1, MD, Vasilis Voudris 2, MD, Maria Drakopoulou 1, MD, Konstantinos Stathogiannis 1, MD, George Latsios 1, MD, Andreas Synetos 1, MD, Elias Kosmas 2, MD, Ioannis Iakovou 2, MD, Georgios Katsimagklis 3, MD, Antonios Mastrokostopoulos 3, MD, Sotiris Moraitis 3, MD, Viki Zeniou 4, MD, Haim Danenberg 4, MD, Emmanouil Vavuranakis 1, MD, Dimitris Tousoulis 1, MD 1 First Department of Cardiology, Athens School of Medicine, Hippokration Hospital, Athens, Greece; 2 Department of Cardiology, Onassis Cardiac Surgery Center, Athens, Greece; 3 Naval Hospital of Athens, Greece; 4 Heart Institute, Hadassah Hebrew University Medical Center, Israel JACC Interv 2019 in press

Κριτήρια επιλογής ασθενών για TAVI (ΦΕΚ 2542/25.11.2015, τροπ ΥπΑπ ΥπΥγ16467/1.3.2016) αντενδείξεις (κατά νόμον.) Πρόσφατο ΟΕΜ Μονόπτυχη ή δίπτυχη ή μη ασβεστωμένη αορτική βαλβίδα Σοβαρή ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας Σοβαρή λευκοπενία, οξεία εμφάνιση αναιμίας θρομβοπενία, ιστορικό αιμορραγικής διάθεσης ή διαταραχών πηκτικότητας Κλινικά σημαντική ΣΝ που δεν έχει αντιμετωπιστεί Αιμοδυναμική αστάθεια Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια με ή χωρίς απόφραξη Υπερηχογραφικές ενδείξεις ενδοκαρδιακής μάζας, θρόμβου ή εκβλάστησης Ενεργός λοίμωξη ή ενδοκαρδίτιδα Ενεργό πεπτικό έλκος ή αιμορραγία από το πεπτικό Υπερευαισθησία ή αντένδειξη στην ασπιρίνη, ηπαρίνη, τικλοπιδίνη ή κλοπιδιγρέλη Ευαισθησία σε σκιαγραφικό που δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί επαρκώς Πρόσφατο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή παροδικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή ασθενείς με σοβαρού βαθμού γεροντική άνοια Προσδόκιμο επιβίωσης <12 μήνες Σοβαρή πάθηση ή ακατάλληλο μέγεθος ή ανατομία της αορτής, των λαγονίων και/ή των μηριαίων αρτηριών. Ακατάλληλο μέγεθος αορτικού δακτυλίου

Direct Trial First Department of Cardiology, Hippokration Hospital, Athens Greece Naval Hospital, Athens Greece Onassis Cardiac Surgery Centre, Athens, Greece Heart Institute, Hadassah Hebrew University Medical Center, Israel

Direct Trial 36 pts not meeting the inclusion criteria were excluded 86 patients were allocated to pre-bav 86 patients were finally treated with pre-bav 207 patients with severe aortic stenosis were screened 171 patients were finally randomized 85 patients were allocated to no-bav group 85 patients were finally treated with no-bav Figure 1

Device success Direct Trial favors pre-bav favors no-bav VARC 1 NI margin -Δ 15% Mean (90%CIs) 1.0 (-7.3 to 9.4) VARC 2 2.1 (-8.9 to 13.0) -30-20 -10 0 10 20 % Treatment difference (no-bav pre-bav) Figure 2 30 days mortality 0% Boxplots as mean [90%CI]

Νομικά ζητήματα Αναμονή στο Ιπποκράτειο περίπου ένα έτος!!! Να αναφέρουν και οι καρδιοχειρουργοί τα αποτελέσματά τους επίσημα στο ΚΕΣΥ Δεν γίνεται οι νόμοι να καθορίζουν ιατρικές πράξεις (ενδείξεις αντενδείξεις κα) Η ομάδα καρδιάς (Νοσοκομείου, Περιφέρειας, ΚΕΣΥ ή οποιαδήποτε επιστημονική ομάδα) πρέπει να καθορίζει ποιοί ασθενείς θα υποβάλλονται σε TAVI ή άλλη επέμβαση Οικονομικά : Κεντρικός διαγωνισμός Καταβολή χρημάτων γρήγορα Μείωση τιμών Μεγαλύτερος αριθμός

Ομάδα Καρδιάς Ιατρικά ζητήματα

ECG (PM) Coro Angio Echo Diagnosis Other data Measurements CT Heart Vessels Summary Screening

Conduction abnormalities Indications for pacemaker post TAVI: Siegburg Bonn Helios recommendations Latsios G, Grube E. Cath Card Interv 2010 Sep 1;76(3):431-9 Gerckens U, May 2011, EuroPCR 2011, Paris Piazza N, June 2011, TVT2011, Vancouver Bonan R, June 2011, TVT2011, Vancouver..etc

Impact of PPM post TAVI Buellesfeld L et al, J Am Coll Cardiol. 2012 Aug 7;60(6):493-501.

prediction of PPM diam LVOT/Ao > 0.89 Toutouzas K, Synetos A, Latsios G et al, Int J Cardiol. 2014 Jan 24.

SOLVE TAVI

ECG (PM??) Coro Angio Echo Diagnosis Other data Measurements CT Heart Vessels Summary Screening

TAVI Doesn t matter if you have CAD Ann Thorac Surg 2010;89:758-767

TAVI and PCI: You can do it separately or at one setting EuroIntervention. 2011 Sep;7(5):541-8.

LAD rota & DES PCI 26 MCV TAVI

ECG (PM??) Coro Angio Echo Diagnosis Other data Measurements CT Heart Vessels Summary Screening

CHF & moderate AoVS Haemodynamics at rest

Cardiac Anatomical and Functional Damages in AVS The Généreux classification describes four stages of anatomic and functional cardiac damage: Stage 1 (left ventricle changes increased left ventricular mass index; early mitral inflow to early diastolic mitral annulus velocity > 14; and LVEF < 50%) Stage 2 (left atrial or mitral changes left atrial volume index > 34 ml/m2; moderate to severe mitral regurgitation; and A-fib) Stage 3 (pulmonary artery or tricuspid changes pulmonary artery systolic pressure 60mmHg; moderate to severe tricuspid regurgitation) Stage 4 (right ventricle changes moderate to severe right ventricle dysfunction) Post-TAVR all-cause mortality at a median of 20 months strongly correlated with the extent of cardiac changes. Stage- 4 patients were at highest risk (HR 2.83 vs stage 1; 95% CI 1.39-5.76), followed by patients with stage 3. Patients classified as stage 2, however, were not at significantly greater risk of mortality than those in classified as stage 1 (HR 1.37; 95% CI 0.81-2.31). Fukui M, Gupta A, Abdelkarim I, et al. Association of structural and functional cardiac changes with transcatheter aortic valve replacement outcomes in patients with aortic stenosis. JAMA Cardiol. 2019;Epub ahead of print.

ECG (PM??) Coro Angio Echo Diagnosis Other data Measurements CT Heart Vessels Summary Screening

2D & 3D TEE

ECG (PM??) Coro Angio Echo Diagnosis Other data Measurements CT Heart Vessels Summary Screening

MSCT & 3D Reconstruction MSCT imaging in TAVI screening. How to perform and how to interpret. Latsios G, Spyridopoulos TN, Toutouzas K. Hellenic J Cardiol. 2017 Oct 28.

LVOT Ca ++ in MSCT Latsios G, Gerckens U,..Grube E. Catheter Cardiovasc Interv. 2010 Sep 1;76(3):431-9 Latsios G, Gerckens U,..Grube E. JACC Cardiovasc Interv. 2010 Feb;3(2):233-43.

ECG (PM??) Coro Angio Echo Diagnosis Other data Measurements CT Heart Vessels Summary Screening

Vascular Access CONSIDERATIONS Narrow Vessels Tortusoity Calcification 47

Vascular Access TORTUOUS ILIACS AP View Lateral View 48

Vascular Access PATIENT SELECTION CONSIDERATIONS Physicians should consider that complex anatomical configurations increase the risk of vascular trauma; these include the following: Multiplanar curvature of the aorta Acute angulation of the aortic arch Ascending aortic aneurysm Severe calcification in the aorta and/or vasculature Per the IFU, if two or more of these factors are present, consider an alternative access route to prevent vascular complications.

Exchange to Lunderquist * Guidewire Vascular Access CALCIFIED AORTIC ARCH Successful Crossing of the Arch

peripheral arteries

TAVI and 2 nd approach trans-radial Allende R,.Rodés-Cabau J. Am J Cardiol. 2014 Dec 1;114(11):1729-34 Wynne DG,, Hildick-Smith D. Heart Lung Circ. 2015 Jul;24(7):682-5. Latsios G, Toutouzas K,, Tousoulis D. 2019; in press

TAVI through different routes

Heart Team decision SYNTAX trial (2008) ESC/ EACTS guidelines on myocardial revascularization (2010) ACCF/AHA guideline for CABG and for PCI (2011) ESC guidelines on valvular heart disease (2012)

Clinical assessment Scores Roques F, Nashef S, Michel P, et al. Risk factors and outcome in European cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients. Eur J Cardio-Thoracic Surg 1999; 15: 816 823. The Society of Thoracic Surgeons. Executive Summary: Society of Thoracic Surgeons Spring 2007 Report. Chicago,IL: The Society of Thoracic Surgeons; 2007.

Clinical assessment Frailty Same age and predicted risk Karnofsky index (functional performance status) Is the only independent predictor Buellesfeld L,, Latsios G,, Grube E. Eur Heart J. 2010 Apr;31(8):984-91.

SOLVE TAVI

Notion Long term JACC 2019; 12 Feb

UK Tavi Long term median 5.8 yrs, 5-10 yrs range JACC 2019; 12 Feb

TAVI στην Ελλάδα 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Ομάδα Καρδιάς Ποιος; Χρειαζόμαστε την γνώμη όλων. Δεν χρειάζονται νομικές εγκύκλιοι για επιστημονικά θέματα Πού; Σε νοσοκομεία. Τι; Να υπάρχει εθνική στρατηγική στην Καρδιολογία/Καρδιοχειρουργική προς όφελος των ασθενών και της κοινωνίας.

69

ipad App PCR Valve Atlas (2014) Special Contributors G. Latsios A.Synetos K. Toutouzas

Με σεβασμό στους Ηλικιωμένους