ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΣΤΟ ΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟ Ι

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΣΤΟ ΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟ Ι Α. Φωτιάδου 1,. Τσέτης 2, Α. Καραντάνας 2 1 Department of Radiology, Robert Jones and Agnes Hunt Orthopaedic Hospital, Oswestry, UK 2 Εργαστήριο Ιατρικής Απεικόνισης, Ιατρικό Τµήµα, Πανεπιστήµιο Κρήτης 1. Εισαγωγή Στους διαβητικούς ασθενείς παρατηρούνται συχνά επιπλοκές στο πόδι που µπορεί να οδηγήσουν σε ακρωτηριασµό του. Η συχνότερα απαντώµενη επιπλοκή είναι η εξέλκωση, η οποία συνυπάρχει στο 90% των περιπτώσεων οστεοµυελίτιδας. Η διάγνωση της οστεοµυελίτιδας παρουσιάζει δυσκολίες διότι σηµαντικός αριθµός ασθενών προσέρχεται δίχως συστηµατικά συµπτώµατα και/ή εµφανή κλινικά σηµεία πλην της εξέλκωσης [1]. Οι οστικές δοµές του ποδιού των διαβητικών ασθενών νοσούν σε δυο διαφορετικές κλινικές οντότητες οι οποίες µπορεί να συνυπάρχουν: στην οστεοµυελίτιδα και στη νευροτροφική οστεοαρθροπάθεια (ΝΟΑ) του Charcot [2]. Αµφότερες µπορεί να αντιµετωπιστούν θεραπευτικά επιτυχώς εάν διαγνωστούν σε πρώϊµο στάδιο, ενώ η καθυστερηµένη διάγνωση αυξάνει τον κίνδυνο ακρωτηριασµού. Η διάγνωσή τους στηρίζεται σε σηµαντικό βαθµό στις απεικονιστικές µεθόδους [1,2]. Οι απλές ακτινογραφίες παρέχουν πληροφορίες σχετικές µε την ανατοµία του ποδιού και µε την αναγνώριση πιθανής προϋπάρχουσας παθολογικής κατάστασης. Ωστόσο, αποτελούν µέθοδο µε χαµηλή ευαισθησία και ειδικότητα για τη διάγνωση της οστεοµυελίτιδας [3]. Το σπινθηρογράφηµα µε σηµασµένα λευκοκύτταρα αποτελεί πολύτιµη µέθοδο για τη διάγνωση, αλλά και για την παρακολούθηση της οστεοµυελίτιδας του διαβητικού ποδιού. Συνήθως χρησιµοποιείται σε συνδυασµό µε τη µαγνητική τοµογραφία ως συµπληρωµατική µέθοδος [1]. Η µαγνητική τοµογραφία (MRI) παρέχει εξαιρετικές ανατοµικές λεπτοµέρειες, απαραίτητες για το χειρουργικό σχεδιασµό. Παρόλα αυτά δεν καθιστά πάντοτε δυνατή τη διαφορική διάγνωση ανάµεσα στο οστικό οίδηµα της οστεοµυελίτιδας και στο αντίστοιχο της NΟA [1]. Η υπερηχογραφία αποτελεί ευρέως διαθέσιµη και χαµηλού οικονοµικού κόστους µέθοδο, µε υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα για τη διάγνωση της χρόνιας 1

οστεοµυελίτιδας του διαβητικού ποδιού [4]. Η υπολογιστική τοµογραφία χρησιµοποιείται κυρίως στους ασθενείς που αντενδείκνειται η απεικόνιση µε ΜRI. Σε σύγκριση µε τις ακτινογραφίες, τα απεικονιστικά ευρήµατα της οστεοµυελίτιδας αναδεικνύονται σε πρωιµότερο στάδιο. εν αποτελεί ωστόσο συχνά χρησιµοποιούµενη µέθοδο για τη διάγνωσή της, λόγω της µειωµένης αντιθετικής διάκρισης των µαλακών ιστών και της έκθεσης σε ιονίζουσα ακτινοβολία [3]. Στο παρόν κεφάλαιο παρουσιάζονται τα απεικονιστικά ευρήµατα στο διαβητικό πόδι µε έµφαση στην ακριβή απάντηση των κλινικών ερωτηµάτων αλλά και στη βέλτιστη εφαρµογή της κάθε απεικονιστικής µεθόδου. 2. Απεικονιστική διάγνωση της λοίµωξης Α. Οστεοµυελίτιδα Η διάγνωση της οστεοµυελίτιδας του διαβητικού ποδιού σε αρχικό στάδιο είναι σηµαντική, καθώς επιτρέπει την πρώϊµη έναρξη θεραπείας και προλαµβάνει την εξέλιξη της νόσου, οδηγώντας σε ελάττωση της συχνότητας και της έκτασης των ακρωτηριασµών [1, 2]. Οι απλές ακτινογραφίες αποτελούν την πρωταρχική απεικονιστική διαγνωστική προσέγγιση της οστεοµυελίτιδας. Απαραίτητη σε κάθε περίπτωση είναι η σύγκριση µε προηγηθείσες ακτινογραφίες ώστε να εντοπιστούν τα αρχικά σηµεία της νόσου. Τα πρώϊµα ακτινογραφικά ευρήµατα περιλαµβάνουν τη διόγκωση των µαλακών µορίων και την ασαφοποίηση του παρακείµενου λίπους, ευρήµατα όµως που µπορεί να µην είναι εµφανή για αρκετές ηµέρες µετά την έναρξη της λοίµωξης. Μετά την πάροδο περίπου δέκα ηµερών απεικονίζεται εστιακή οστεοπενία, καταστροφή του φλοιού και περιοστική αντίδραση (Εικ. 1). Σπανιότερα µπορεί να παρατηρηθεί αέρας ενδοστικά (Εικ. 2). Η ευαισθησία των ακτινογραφιών κυµαίνεται µεταξύ 43% και 75%, ενώ η ειδικότητα µεταξύ 75% και 83%. Αρνητική ακτινογραφία ωστόσο δεν αποκλείει την ύπαρξη οστεοµυελίτιδας. Οι απλές ακτινογραφίες είναι πολύτιµες για την παρακολούθηση της εξέλιξης της νόσου και της ανταπόκρισης στη θεραπευτική αγωγή [3]. Στα χρόνια στάδια της λοίµωξης µπορεί να παρατηρηθεί οστική σκλήρυνση (Εικ. 3). Σε ακόµα απώτερα στάδια, µπορεί να δηµιουργηθεί ένα «κέλυφος» νέου οστού πέριξ του νεκρωτικού οστού, µε αποτέλεσµα τη δηµιουργία απολύµατος και την εικόνα «οστού µέσα σε οστό» [5]. Οι απλές ακτινογραφίες µπορούν να εντοπίσουν κατάγµατα ανεπάρκειας (Εικ. 4). 2

Η υπερηχογραφία αποτελεί τη δεύτερη συχνότερα χρησιµοποιούµενη απεικονιστική µέθοδο µετά τις ακτινογραφίες. Είναι επιπλέον ευρύτερα διαθέσιµη σε σύγκριση µε την MRI. Στα πλεονεκτήµατά της συµπεριλαµβάνονται η ταχεία διενέργεια της εξέτασης και η έλλειψη ιονίζουσας ακτινοβολίας. Επίσης, αποτελεί χρήσιµη µέθοδο για την εκτίµηση ανατοµικών περιοχών στις οποίες έχει προηγηθεί η τοποθέτηση ορθοπαιδικών υλικών µε αποτέλεσµα να µην καθίσταται δυνατή η εκτίµησή τους µε την υπολογιστική τοµογραφία ή µε την MRI λόγω ψευδενδείξεων. Η οξεία οστεοµυελίτιδα υπερηχογραφικά χαρακτηρίζεται κυρίως από την παρουσία υποπεριοστικού αποστήµατος [3, 6]. Σύµφωνα µε τον Enderle και συν., η υπερηχογραφία υπερέχει στη διάγνωση της χρόνιας οστεοµυελίτιδας συγκριτικά µε τις ακτινογραφίες, ενώ παρουσιάζει παρόµοια ευαισθησία και ειδικότητα µε το σπινθηρογράφηµα [4]. Σταθερό υπερηχογραφικό εύρηµα της χρόνιας οστεοµυελίτιδας, σύµφωνα µε την προαναφερθείσα µελέτη, αποτελεί η απεικόνιση ανηχοϊκής ζώνης µεγέθους >2 mm πλησίον του οστικού φλοιού, η οποία µορφολογικά αντιστοιχεί σε ανύψωση του περιοστέου και ιστοπαθολογικά σε υποπεριοστικό απόστηµα. Σε ορισµένες περιπτώσεις παρατηρείται επίσης άµεση σύνδεση της ανηχοϊκής ζώνης µε το δέρµα, που αντιπροσωπεύει τη δηµιουργία συριγγίου. Σε περισσότερο σοβαρές καταστάσεις µπορεί να απεικονιστεί διακοπή της συνέχειας του οστικού φλοιού λόγω διάβρωσης, καθώς και περιοχή ανοµοιογενούς ηχοδοµής προβάλλουσας στο σπογγώδες οστούν η οποία ανταποκρίνεται στο σχηµατισµό απολύµατος [7]. Οι σπινθηρογραφικές µέθοδοι που χρησιµοποιούνται για τη διάγνωση της οστεοµυελίτιδας του διαβητικού άκρου ποδός είναι ποικίλες. Το τριφασικό σπινθηρογράφηµα µε Tc-99m αποτελεί µέθοδο µε υψηλή ευαισθησία αλλά χαµηλή ειδικότητα, εξαιτίας του γεγονότος ότι η ΝΟΑ αλλά και η λοίµωξη κατά τη διάρκεια της επουλωτικής διαδικασίας προκαλούν αυξηµένη πρόσληψη του ραδιοφαρµάκου και στις τρεις φάσεις (Εικ. 5). Η λήψη πρόσθετων εικόνων µετά από 24 ώρες, στο σπινθηρογράφηµα τεσσάρων φάσεων, αυξάνει την ειδικότητα της µεθόδου [8-10]. Σύµφωνα µε µία µελέτη, η ευαισθησία του σπινθηρογραφήµατος τεσσάρων φάσεων είναι 86% (68-100%), η ειδικότητα 45% (0-79%), η θετική προγνωστική αξία 95% και η αρνητική προγνωστική αξία 50% [11]. Η χρησιµοποίηση σηµασµένων λευκοκυττάρων ( 111 In-WBC scan) παρέχει καλύτερα αποτελέσµατα σε ό,τι αφορά στη διάγνωση της οστεοµυελίτιδας, διότι µετά από την αποδροµή της λοίµωξης δεν παρατηρείται αυξηµένη καθήλωση του ραδιοφαρµάκου και εποµένως η µέθοδος 3

συνιστάται για την παρακολούθηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία. Η αναφερόµενη στη βιβλιογραφία ευαισθησία της µεθόδου είναι 89% (45-100%) και η ειδικότητα 78% (29-100%)[10]. Ο σηµαντικότερος περιορισµός της µεθόδου είναι η χαµηλή ανάλυση που καθιστά αδύνατη τη διαφοροποίηση µεταξύ λοίµωξης των οστών και των πέριξ µαλακών µορίων. Επίσης, η ευαισθησία της µεθόδου ελαττώνεται όταν συνυπάρχει περιφερική ισχαιµία [10]. Η MRI έχει αποδειχθεί µέθοδος µε υψηλότερη ευαισθησία και ειδικότητα για τη διάγνωση της οστεοµυελίτιδας συγκριτικά µε τις ακτινογραφίες και το σπινθηρογράφηµα. Σύµφωνα µε µία µελέτη, η αναφερόµενη ευαισθησία της MRI είναι 92% και η ειδικότητα 90% [12]. Η σχετικά χαµηλή ευαισθησία οφείλεται στη δυσκολία διαχωρισµού του οστικού οιδήµατος της οστεοµυελίτιδας από το οστικό οίδηµα άλλων παθολογικών καταστάσεων, όπως η ΝΟΑ [4, 13]. Σε άλλη µελέτη η θετική προγνωστική αξία της MRI είναι 93% και η αρνητική προγνωστική αξία 100% [2]. Υπάρχει ένδειξη ότι όσο υψηλότερη είναι η ένταση του σήµατος του οστικού µυελού, τόσο πιθανότερη είναι η διάγνωση της οστεοµυελίτιδας [14]. Από τις ακολουθίες που χρησιµοποιούνται, η STIR και η T2-w µε καταστολή του σήµατος του λίπους αποτελούν τις πλέον ευαίσθητες, ενώ η T1-w ακολουθία παρουσιάζει την υψηλότερη ειδικότητα. Το κύριο απεικονιστικό εύρηµα της οστεοµυελίτιδας είναι η αντικατάσταση του λίπους του οστικού µυελού µε αποτέλεσµα σήµα χαµηλής έντασης στις Τ1-w και υψηλής έντασης στις T2-w και STIR ακολουθίες [5, 15] (Εικ. 6). Οι παραπάνω µεταβολές του σήµατος του οστικού µυελού παρατηρούνται 1-2 ηµέρες µετά την έναρξη της λοιµώδους διαδικασίας. Τα όρια της περιοχής παθολογικού σήµατος συνήθως δεν είναι σαφώς περιγεγραµµένα. Μετά την IV χορήγηση παραµαγνητικής ουσίας παρατηρείται σκιαγραφικός εµπλουτισµός της παθολογικής περιοχής. Η χορήγηση του σκιαγραφικού µέσου είναι χρήσιµη περισσότερο για την ανάδειξη αποστήµατος ενδοστικού ή/και µαλακών ιστών και για τη διερεύνηση πιθανής συνοδού σηπτικής αρθρίτιδας [3] (Εικ. 7). Τονίζεται ότι στην εικόνα Τ1-w χωρίς τη χορήγηση σκιαγραφικού, η άλως υψηλού σήµατος ( penumbra sign ) περιφερικά της κοιλότητας είναι χαρακτηριστική του αποστήµατος και συνεπώς της υποξείας οστεοµυελίτιδας. Η οστεοµυελίτιδα δεν αποτελεί το µοναδικό αίτιο παθολογικού σήµατος του οστικού µυελού του άκρου ποδός. Στους αιτιολογικούς παράγοντες συµπεριλαµβάνονται τα κατάγµατα από καταπόνηση ή/και ανεπάρκεια (Εικ. 8), η αρθρίτιδα µε αντιδραστικό µυελικό οίδηµα, η παραµονή φυσιολογικού ερυθρού 4

µυελού, η ακινητοποίηση, το τραύµα, η άσηπτη νέκρωση και σπάνια οι χωροκατακτητικές εξεργασίες. Η ανάλυση της µορφολογίας και της κατανοµής της βλάβης θα πρέπει να διενεργείται µε ιδιαίτερη προσοχή. Στην οστεοµυελίτιδα, συνήθως παρατηρείται εξέλκωση και κυτταρίτιδα παρακείµενα του παθολογικού οστικού µυελού (Εικ. 9,10). Επίσης, η οστεοµυελίτιδα εντοπίζεται συχνότερα σε σηµεία άσκησης πίεσης, όπως η πτέρνα, οι κεφαλές των µεταταρσίων, οι µεσοφαλλαγγικές διαρθρώσεις και τα άκρα των δακτύλων, όπου οι εξελκώσεις είναι συχνότερες [4,5]. Σε περίπτωση ύπαρξης νεκρωτικής γαγγραινώδους περιοχής, η ανάδειξη µη εµπλουτιζόµενης βλάβης αποτελεί το χαρακτηριστικό απεικονιστικό εύρηµα (Εικ. 11). Η αναγνώριση πυώδους συλλογής εντός νεκρωτικής περιοχής είναι δύσκολη έως αδύνατη [4]. Το κύριο µειονέκτηµα της MRI είναι η σχετικά περιορισµένη ανάλυση του οστικού φλοιού, µε αποτέλεσµα πιθανά ψευδώς αρνητικά αποτελέσµατα σε περίπτωση εντοπισµένης φλοιϊκής λοίµωξης [11]. Τα νεώτερα συστήµατα MRI ωστόσο µε ισχυρά µαγνητικά πεδία, είναι σε θέση να απεικονίσουν µε µεγάλη διακριτική ικανότητα και τον φλοιό. Η υπολογιστική τοµογραφία χρησιµοποιείται κυρίως στους ασθενείς που αντενδείκνειται η απεικόνιση µε µαγνητική τοµογραφία (Εικ. 12). Χαρακτηριστικό απεικονιστικό εύρηµα της οξείας οστεοµυελίτιδας αποτελεί η αύξηση της πυκνότητας του φυσιολογικού λιπώδους µυελού λόγω της αντικατάστασής του από φλεγµονώδες οίδηµα. Επιπλέον, παρατηρείται ασαφοποίηση του πέριξ λίπους και τελικά περιοστική αντίδραση και καταστροφή του φλοιού του οστού [16,17]. Η τοµογραφία εκποµπής ποζιτρονίων (PET) και ο συνδυασµός της µε την υπολογιστική τοµογραφία (PET/CT) µπορεί να συµβάλλουν στη διάγνωση της οστεοµυελίτιδας. Η µέθοδος χρησιµοποιεί ιχνηθέτη 18 F-FDG που αποτελεί ένα µη ειδικό δείκτη του αυξηµένου ενδοκυττάριου µεταβολισµού της γλυκόζης. Η συγκέντρωσή του παρατηρείται σε περιοχές λοίµωξης και φλεγµονής αλλά δεν υπάρχουν ως τώρα µεγάλες µελέτες που να διερευνούν την κλινική αποτελεσµατικότητα στο διαβητικό πόδι [18,19]. Β. Λοίµωξη των µαλακών µορίων Κυτταρίτιδα Το διάχυτο οίδηµα των µαλακών µορίων αποτελεί συνηθισµένο εύρηµα του διαβητικού ποδιού στην MRI, χωρίς όµως να είναι ενδεικτικό λοίµωξης σε όλες τις 5

περιπτώσεις (Εικ. 13). Το απεικονιστικό αυτό πρότυπο είναι συνήθως αποτέλεσµα χρόνιας ισχαιµίας, συνοδευόµενης από απώλεια της φυσιολογικής αυτορυθµιστικής λειτουργίας της µικροκυκλοφορίας και από εναπόθεση υγρών στους µαλακούς ιστούς. Σήµα ενδεικτικό διάχυτου οιδήµατος (υψηλό στις Τ2-w ακολουθίες) παρατηρείται συχνά και στους µύες και σχετίζεται µε ισχαιµία ή πρώϊµη µυϊκή ατροφία (Εικ. 14). Στην περίπτωση της λοιµώδους κυτταρίτιδας µετά την IV χορήγηση παραµαγνητικής ουσίας παρατηρείται ασαφών ορίων εµπλουτισµός της περιοχής ενδιαφέροντος, ενώ στο µη λοιµώδες οίδηµα του διαβητικού ποδιού συνήθως δεν αναδεικνύεται σκιαγραφικός εµπλουτισµός [20,21]. Αποστήµατα-συρίγγια Αποστηµατικές συλλογές στα µαλακά µόρια παρατηρούνται στο 10-50% των περιπτώσεων διαβητικής οστεοµυελίτιδας. Στην ΜRI τα αποστήµατα απεικονίζονται ως εστιακές περιοχές υψηλού σήµατος στις Τ2-w ακολουθίες, µε περιφερικό εµπλουτισµό σε εικόνες Τ1-w και χωροκατακτητική συµπεριφορά στους πέριξ ιστούς (Εικ. 15). Η αποστηµατοποίηση µπορεί να απεικονιστεί και µε υπολογιστική τοµογραφία (Εικ. 16). Τα αποστήµατα µπορεί να παρουσιάζουν πολύχωρη µορφολογία και να συνοδεύονται από τη δηµιουργία συριγγίου (Εικ. 9,15). Τα συρίγγια στην MRI απεικονίζονται ως γραµµοειδείς περιοχές υψηλού σήµατος, µε πρότυπο σκιαγραφικού εµπλουτισµού δίκην γραµµών τρένου. Επεκτείνονται συνήθως στη βάση µιας εξέλκωσης και σχετίζονται σε υψηλό ποσοστό µε την παρουσία οστεοµυελίτιδας ή σηπτικής αρθρίτιδας. Έτσι, στις περιπτώσεις που απεικονίζεται παθολογικό σήµα στον οστικό µυελό θα πρέπει σχολαστικά να αναζητείται η τυχόν παρουσία συριγγίου, η οποία σε γενικές γραµµές είναι ενδεικτική οστεοµυελίτιδας [22-24]. Σηπτική τενοντοελυτρίτιδα Συµµετοχή των τενόντων συνήθως παρατηρείται σε λοίµωξη της πελµατιαίας επιφάνειας του άκρου ποδός, οπότε συµµετέχουν οι τένοντες των καµπτήρων µυών, καθώς και σε λοίµωξη του οπίσθιου τµήµατος της πτέρνας, οπότε συµµετέχει ο αχίλλειος τένοντας. Στην περίπτωση της ποδοκνηµικής διάρθρωσης συχνά συµµετέχουν οι αντίστοιχες έσω και έξω τενόντιες οµάδες. Η ονοµαστική αναφορά στους παθολογικούς τένοντες είναι σηµαντική, καθώς µπορεί να τροποποιήσει το χειρουργικό σχεδιασµό και την έκταση του χειρουργικού πεδίου. Παρά το γεγονός ότι τα έλυτρα των τενόντων έχουν αναφερθεί ως πιθανές οδοί διασποράς της λοίµωξης, στην πραγµατικότητα αυτό παρατηρείται σπάνια. Ωστόσο, κάθε εµπλουτισµός 6

τενόντιου ελύτρου εντός περιοχής κυτταρίτιδας ή/και πλησίον οστεοµυελίτιδας, θα πρέπει να θεωρείται ύποπτος σηπτικής τενοντοελυτρίτιδας (Εικ. 17). Εγγύς επέκταση του εµπλουτισµού µπορεί να είναι ενδεικτική διασποράς κατά µήκος του ελύτρου. Ο αχίλλειος τένοντας στερείται ελύτρου µε αποτέλεσµα κάθε παθολογικό σήµα, κυρίως µάλιστα εµπλουτισµός του ίδιου του τένοντα παρακείµενα µιας δερµατικής εξέλκωσης ή µιας υποκείµενης οστεοµυελίτιδας της πτέρνας, να θεωρείται ως σηπτική προσβολή του. Επίσης, εξαιτίας της συχνά παρατηρούµενης επικοινωνίας του τένοντα του µακρού καµπτήρα του µεγάλου δακτύλου µε την ποδοκνηµική και την υπαστραγαλική διάρθρωση, η σηπτική αρθρίτιδα αυτών των διαρθρώσεων συνήθως συνοδεύεται από προσβολή και του παραπάνω τένοντα [25]. Γ. Σηπτική αρθρίτιδα Στο γενικό πληθυσµό η σηπτική αρθρίτιδα σχετίζεται συνήθως µε αιµατογενή διασπορά. Στους διαβητικούς ασθενείς όµως, συχνότερη είναι η διασπορά κατά συνέχεια ιστού από λοίµωξη των µαλακών µορίων. Η ακριβής συχνότητα της σηπτικής αρθρίτιδας στους διαβητικούς ασθενείς δεν είναι γνωστή. Σε µία µελέτη βρέθηκε ότι συναντάται στο ένα τρίτο των ασθενών µε συµπτωµατικό διαβητικό πόδι (26). Παραδοσιακά, στις απλές ακτινογραφίες παρατηρείται διόγκωση των µαλακών µορίων, καταστροφή της άρθρωσης και πιθανά συνοδός οστεοµυελίτιδα (Εικ. 18). Η ευαισθησία ωστόσο των απλών ακτινογραφιών είναι χαµηλή. Στην MRI η σηπτική άρθρωση απεικονίζεται µε παθολογική συλλογή υγρού εκτός αν συνυπάρχει συρίγγιο που συνδέεται µε την άρθρωση και αποσυµφορεί την άρθρωση. Η ενδαρθρική συλλογή υγρού είτε εµπλουτίζεται διάχυτα, είτε παρουσιάζει παχύ τοιχωµατικό εµπλουτισµό, ευρήµατα ωστόσο µη ειδικά. Συχνά παρατηρείται αντιδραστική υπεραιµία του υποχόνδρινου µυελού µε παρουσία µιας λεπτής γραµµής οιδήµατος, καθώς και διαβρώσεις των αρθρικών επιφανειών. Ωστόσο, όταν το παθολογικό σήµα του οστικού µυελού επεκτείνεται ενδοµυελικά, πέραν της υποχόνδρινης µοίρας, θα πρέπει να θεωρείται εύρηµα ύποπτο για συνοδό οστεοµυελίτιδα (Εικ. 19) [4]. Ο συνδυασµός οστικών διαβρώσεων και µυελικού οιδήµατος καθώς και αλλοιώσεων των εγγύς µαλακών µορίων, συνηγορεί ισχυρά υπέρ σηπτικής αρθρίτιδας [27]. 3. Απεικονιστική διαγνωστική προσέγγιση της ΝΟΑ του Charcot 7

H ΝΟΑ συνήθως εντοπίζεται σε περιοχές που υπόκεινται σε υψηλή βιο-µηχανική πίεση και είναι έτσι ευάλωτες σε κακώσεις, γεγονός το οποίο εξηγεί τη συµµετοχή της άρθρωσης του Lisfranc, των διαρθρώσεων µεταξύ των οστών του ταρσού, της υπαστραγαλικής και της ποδοκνηµικής διάρθρωσης. Οι περιοχές αυτές ωστόσο συµµετέχουν λιγότερο συχνά στην οστεοµυελίτιδα, η οποία συνήθως εντοπίζεται σε σηµεία οστικών προεξοχών ή παραµορφώσεων (όπως τα δάκτυλα, οι κεφαλές του πρώτου και του πέµπτου µεταταρσίου, η πτέρνα και τα σφυρά). Στην οξεία φάση της ΝΟΑ του Charcot, οι απλές ακτινογραφίες έχουν χαµηλή ευαισθησία και συχνά είναι φυσιολογικές (Εικ. 20). Η διόγκωση των µαλακών µορίων µπορεί να αποτελεί το µοναδικό απεικονιστικό εύρηµα. Περιστασιακά, µπορεί να παρατηρηθεί ήπια περιαρθική οστεοπενία και µόλις υποσηµαινόµενο υπεξάρθρηµα. Στην άρθρωση Lisfranc µπορεί να αναδειχθεί αύξηση του εύρους των βάσεων του πρώτου και του δεύτερου µεταταρσίου, καθώς και µετατόπιση του αρθρικού τόξου [5]. Σε γενικές γραµµές, οι απλές ακτινογραφίες δεν έχουν θέση σε ένα θερµό, εξέρυθρο και χωρίς νευρική απόκριση σε ερεθίσµατα διαβητικό πόδι. Στη χρόνια φάση της νευροπαθητικής αρθροπάθειας τα ευρήµατα των ακτινογραφιών περιλαµβάνουν την παραµόρφωση, το εξάρθρηµα και την οστική καταστροφή µε διατήρηση ή αύξηση της οστικής πυκνότητας. Μπορεί να παρατηρηθεί απορρόφηση τµηµάτων των οστών του ταρσού στις προσβεβληµένες αρθρώσεις µε χαρακτηριστική µορφολογία άκρης µολυβιού (pencil and cup)(εικ. 21). Ο κατακερµατισµός των αρθρικών επιφανειών οδηγεί στη δηµιουργία οστικού νεκρωτικού υλικού και ενδο-αρθρικών ξένων σωµάτων. Η παραµόρφωση και το υπεξάρθρηµα στην άρθρωση του Lisfranc παρατηρούνται συνηθέστερα στις βάσεις των µεταταρσίων οι οποίες υπεξαρθρώνονται άνωθεν των οστών του ταρσού, µε αποτέλεσµα παραµόρφωση τύπου πυθµένα σκάφης (rocker-bottom)(εικ 21). Στο επίπεδο των µεταταρσο-φαλαγγικών διαρθρώσεων, συχνά παρατηρείται προς τα άνω εξάρθρηµα ή υπεξάρθρηµα των εγγύς φαλάγγων [5,28]. Στο µέσο και οπίσθιο πόδι µπορεί να παρατηρηθούν εξαρθρήµατα ή άτυπα κατάγµατα. Στο πρώϊµο στάδιο της NOA, το σπινθηρογράφηµα τριών φάσεων µπορεί να αναδείξει αυξηµένη πρόσληψη στην αρχική και στην καθυστερηµένη φάση η οποία σχετίζεται µε υπεραιµία στις αρθρικές επιφάνειες. Στα προχωρηµένα στάδια της νόσου αυξηµένη πρόσληψη τυπικά παρατηρείται µόνο στην καθυστερηµένη φάση. Ωστόσο, λόγω της περιοδικής υπεραιµίας στο οξύ στάδιο, τα αποτελέσµατα του σπινθηρογραφήµατος µπορεί να ποικίλουν. Επιπλέον, η µικρο- και η µακρο- 8

αγγειοπάθεια µπορεί να επηρεάσουν την πρόσληψη του ραδιοφαρµάκου εξαιτίας της ελαττωµένης αγγείωσης [29]. Η ευαισθησία της MRI στη διάγνωση της ΝΟΑ προσεγγίζει το 100% [2]. Κατά την οξεία φάση της νόσου παρατηρείται διάχυτο οίδηµα των µαλακών µορίων, µε διατήρηση όµως του υποδόριου λίπους, εύρηµα το οποίο συµβάλλει στη διαφορική διάγνωση του µεµονωµένου αυτού οιδήµατος από την κυτταρίτιδα (Εικ. 22). Επίσης, συχνά παρατηρείται ενδο-αρθρική συλλογή υγρού στις προσβεβληµένες αρθρώσεις και συνυπάρχον οίδηµα του υποχόνδρινου οστικού µυελού καθώς και οίδηµα των περιαρθρικών µαλακών µορίων. Μετά την IV χορήγηση παραµαγνητικής ουσίας αναδεικνύεται υµενίτιδα και εµπλουτισµός στις οιδηµατώδεις περιοχές του οστικού µυελού και στα περιαρθρικά µαλακά µόρια [2]. Στη χρόνια µορφή της ΝΟΑ, η MRI αναδεικνύει υπεξάρθρηµα ή εξάρθρηµα µε συνοδό οστική διάβρωση και σχηµατισµό νέου οστού στις αρθρικές επιφάνειες. Το οίδηµα των µαλακών µορίων είναι ελάχιστο ή απουσιάζει και το υποδόριο λίπος διατηρείται. To µυελικό οίδηµα και ο σκιαγραφικός εµπλουτισµός απουσιάζουν ή περιορίζονται στο υποχόνδρινο οστό, ενώ µπορεί να παρατηρηθούν και υποπεριοστικές κύστεις [28,30]. 4. ιαφορική διάγνωση της οστεοµυελίτιδας και της ΝΟΑ του Charcot Η διάγνωση της οστεοµυελίτιδας του διαβητικού άκρου ποδιού παρουσιάζει σηµαντικές δυσκολίες, κυρίως διότι η παρακείµενη κυτταρίτιδα µπορεί να προκαλέσει αντιδραστικές αλλοιώσεις σήµατος του οστικού µυελού στην MRI µε αποτέλεσµα ψευδώς θετικά ευρήµατα. Επιπλέον, η διαβητική ΝΟΑ µπορεί να συνυπάρχει µε συχνά όµοια ευρήµατα στην MRI και συγκεκριµένα µυελικό οίδηµα µε εµπλουτισµό, οίδηµα εγγύς µαλακών µορίων και ενδαρθρική συλλογή υγρού [5]. Η διάκριση των δύο οντοτήτων είναι κλινικά σηµαντική γιατί διαφέρει η θεραπευτική προσέγγιση. Eντόπιση, κατανοµή, µορφολογία Η οστεοµυελίτιδα εντοπίζεται µε εστιακό χαρακτήρα, στο άκρο πόδι, πιο συχνά στο 5 ο µετατάρσιο, στο 1 ο µετατάρσιο και στην 1 η άπω φάλαγγα. Στο οπίσθιο πόδι εντοπίζεται πιο συχνά στο οστό της πτέρνας και στα σφυρά. Η ΝΟΑ εντοπίζεται στις διαρθρώσεις Lisfranc, Chopard και ταρσού µε πολλαπλή προσβολή και σπανιότερα στις µεταταρσοφαλαγγικές διαρθρώσεις [28,31]. 9

Στην οστεοµυελίτιδα δεν παρατηρείται παραµόρφωση του άκρου ενώ στη ΝΟΑ παρατηρείται η µορφολογία τύπου πυθµένα σκάφης. ιάσπαση του φλοιού και περιοστικός νεοσχηµατισµός οστού, παρατηρείται µόνο στην οστεοµυελίτιδα. Οι υποφλοιώδεις κύστεις, ενώ απαντώνται συχνά στη χρόνια ΝΟΑ, είναι ασυνήθεις σε έδαφος οστεοµυελίτιδας, ακόµα και στις περιπτώσεις που αυτή παρατηρείται σε έδαφος ΝΟΑ. Έτσι, όταν οι υποφλοιώδεις κύστεις εντοπίζονται παρακείµενα µιας περιοχής παθολογικού σήµατος οστικού µυελού, η λοίµωξη αποτελεί τη λιγότερο πιθανή διάγνωση. Οίδηµα οστικού µυελού Το οίδηµα του µυελού στην οστεοµυελίτιδα προσβάλλει συνήθως ένα οστό. Στη ΝΟΑ, το οίδηµα παρατηρείται µόνο στην οξεία φάση και εντοπίζεται στο υποχόνδρινο οστό εκατέρωθεν των αρθρώσεων. Όταν απεικονίζεται διάχυτα παθολογικό σήµα στον οστικό µυελό απαραίτητος είναι ο αποκλεισµός κατάγµατος σε έδαφος ΝΟΑ. Τα κατάγµατα συνήθως εντοπίζονται στο σκαφοειδές, αλλά και στα λοιπά οστά του ταρσού προκαλώντας συχνά εκεταµένο οστικό οίδηµα και σκιαγραφικό εµπλουτισµό, ευρήµατα µιµούµενα διάχυτη λοίµωξη [32]. Το αποσπαστικό κάταγµα ανεπάρκειας της πτέρνας, αφορά το οπίσθιο τριτηµόριο του οστού, παρατηρείται σχεδόν αποκλειστικά σε διαβητικούς ασθενείς και θεωρείται ότι οφείλεται σε συνδυασµό οστεοπόρωσης και ΝΟΑ [33]. Το κάταγµα αυτό συνοδεύεται από κρανιακή µετατόπιση του αποσπασθέντος οστέϊνου τεµάχιου λόγω εξελκυσµού από τον Αχίλλειο τένοντα. Μαλακά µόρια Εξαιτίας του γεγονότος ότι η οστεοµυελίτιδα στους διαβητικούς ασθενείς είναι αποτέλεσµα επέκτασης µέσω του υποδόριου ιστού, παρατηρούνται σχεδόν πάντοτε στην εγγύς περιοχή έλκη, κυτταρίτιδα και συρίγγια [5]. Τονίζεται ότι τα περισσότερα έλκη εντοπίζονται στο άκρο πόδι, σε ποσοστό 20% στο οπίσθιο πόδι ενώ είναι εξαιρετικά σπάνια στο µέσο πόδι. Στο άκρο πόδι, η εντόπιση των ελκών αφορά την κάτω επιφάνεια των κεφαλών των µεταταρσίων 1 ου και 5 ου και την κορυφή της 1 ης φάλαγγας. Στο οπίσθιο πόδι τα περισσότερα έλκη αφορούν την πτέρνα [34]. Οίδηµα οστικού µυελού χωρίς συνοδές αλλοιώσεις στα µαλακά µόρια, εξαιρετικά σπάνια οφείλεται σε οστεοµυελίτιδα. Στη ΝΟΑ, ο εµπλουτισµός περιορίζεται στους περιαρθρικούς µαλακούς ιστούς και στο δέρµα ενώ ο υποδόριος ιστός είναι ακέραιος. Τονίζεται ότι διάχυτο υποδόριο οίδηµα είναι ένα συχνό εύρηµα στο διαβητικό πόδι [35]. 10

Συµπερασµατικά, ο συνδυσµός απλών ακτινογραφιών και MRI, παρέχει τη µεγαλύτερη διαγνωστική ακρίβεια στη διάκριση οστεοµυελίτιδας και ΝΟΑ [36]. 5. Ο ρόλος της παρεµβατικής ακτινολογίας στο διαβητικό πόδι Η περιφερική αποφρακτική αρτηριακή νόσος στον διαβητικό ασθενή προσβάλλει τυπικά τις κνηµοπερονιαίες αρτηρίες και έχει πολυεστιακό και διάχυτο χαρακτήρα. Στο έδαφος αυτό της πτωχής αιµάτωσης και ευθρυπτότητας των ιστών, ακόµη και ασήµαντοι µικροτραυµατισµοί µπορεί να προκαλέσουν τη δηµιουργία ισχαιµικών ελκών µε φυσική κατάληξη τον ακρωτηριασµό του άκρου. Είναι χαρακτηριστικό ότι στο 80% των ακρωτηριασµών στους διαβητικούς προηγείται η εµφάνιση ισχαιµικού έλκους, ενώ από όσους ακρωτηριάστηκαν το 50% περίπου είτε θα αποβιώσει είτε θα χάσει και το άλλο του άκρο στα επόµενα 5 χρόνια [37]. Oταν ο διαβητικός ασθενής αντιληφθεί την παρουσία ακόµη και της παραµικρής λύσης της συνέχειας του δέρµατος κάτωθεν του γόνατος η οποία δεν επουλώνεται µε συντηρητικά µέσα εντός 2 εβδοµάδων, τότε θα πρέπει να καταφύγει στον ειδικό για πιθανή διάγνωση αποφρακτικής αρτηριοπάθειας,-οπότε απαιτείται άµεση επαναιµάτωση του σκέλους-, σε αντίθεση µε την απώλεια ιστού νευροπαθητικής αιτιολογίας η οποία κατά κύριο λόγο αντιµετωπίζεται συντηρητικά. Στην αγγειολογική εκτίµηση εκτός του ιστορικού (διαλείπουσα χωλότητα, άλγος ανάπαυσης), της ψηλάφησης των σφύξεων, της µέτρησης του σφυροβραχιόνιου δείκτη και της πίεσης δακτύλων, περιλαµβάνεται και ο απεικονιστικός έλεγχος µε πρώτη εξέταση την έγχρωµη Doppler υπερηχοτοµογραφία. Για την πληρέστερη χαρτογράφηση του αρτηριακού δένδρου και τον ακριβέστερο σχεδιασµό της επέµβασης επαναιµάτωσης του άκρου, συχνά απαιτείται µαγνητική αγγειογραφία (MRA) η αγγειογραφία µε υπολογιστικό τοµογράφο (MDCTA). Μολονότι σήµερα η χωρική διακριτική ικανότητα των δύο αυτών αναίµακτων απεικονιστικών µεθόδων προσεγγίζει εκείνη της ψηφιακής αφαιρετικής αγγειογραφίας (DSA), εν τούτοις οι µέθοδοι αυτές παρουσιάζουν ορισµένα µειονεκτήµατα όπως η επιπροβολή των φλεβών στο αρτηριακό δένδρο της γαστροκνηµίας και του άκρου πόδα (ΜRA) και η αδυναµία απεικόνισης του αυλού σε πολύ βαριά ασβέστωση του αγγειακού τοιχώµατος (MDCTA). Επιπλέον η DSA αν και αιµατηρή, προσφέρει το σηµαντικό πλεονέκτηµα της ταυτόχρονης ενδαγγειακής αντιµετώπισης την αποφρακτικών βλαβών. 11

Την τελευταία εικοσαετία οι ενδαγγειακές θεραπευτικές µέθοδοι µε αιχµή του δόρατος την διαδερµική αγγειοπλαστική (ΡΤΑ) και τους ενδοαυλικούς µεταλλικούς νάρθηκες (stents), έχουν υποκαταστήσει σε µεγάλο βαθµό τις ανοικτές αγγειοχειρουργικές επεµβάσεις στους διαβητικούς ασθενείς µε κρίσιµη ισχαιµία (άλγος ανάπαυσης, έλκος, γάγγραινα). Ανοικτές επεµβάσεις όπως το µηροπεριφερικό η ακόµη και το πελµατιαίο bypass είναι τεχνικά δύσκολες και συνοδεύονται από ποσοστά περιεγχειρητικής θνητότητας µέχρι και 6%. Πλεονεκτήµατα των ενδαγγειακών µεθόδων έναντι των χειρουργικών αποτελούν η ταχεία ανάρρωση, η βραχεία νοσηλεία, η αποφυγή γενικής νάρκωσης, οι ελάχιστες συστηµατικές επιπλοκές και η διατήρηση της σαφηνούς φλέβας για µελλοντικό bypass. Επιλέον η µέθοδοι αυτές επαναλαµβάνεται πολύ πιο εύκολα από µια αντίστοιχη χειρουργική επέµβαση, ενώ επί αποτυχίας παραµένει η δυνατότητα διενέργειας bypass. Σε όλες τις περιπτώσεις ενδαγγειακής παρέµβασης προηγείται διαστολή µε µπαλόνι αγγειοπλαστικής και η τοποθέτηση stent γίνεται µόνο όταν υπάρχει αποφρακτικός διαχωρισµός του έσω χιτώνα µε το σχηµατισµό πτερυγίου (flap) η όταν παραµένει στένωση άνω του 30% της διαµέτρου του αυλού του αγγείου (Εικ. 23). Τα ποσοστά τεχνικής επιτυχίας της ΡΤΑ κάτωθεν του γόνατος είναι 78-100%, ενώ η διάσωση του άκρου 77-89% τον 1 ο χρόνο; σε µία πρόσφατη µελέτη το ποσοστό διάσωσης του άκρου ήταν 94% στα 3 χρόνια. Για τις αντίστοιχες χειρουργικές επεµβάσεις τα ποσοστά διάσωσης του άκρου είναι 81-88% τον 1 ο χρόνο, 88% στα 2 χρόνια και 80% στα 3 χρόνια. Επιπλέον η θνητότητα των ενδαγγειακών επεµβάσεων είναι 0.1-1.7% έναντι 1.8-6% των επεµβάσεων bypass [38]. Παραλλαγές της κλασσικής ΡΤΑ που βελτιώνουν την αποτελεσµατικότητα της ενδαγγειακής αποκατάστασης - ιδιαίτερα σε µεγάλου µήκους αποφρακτικές βλάβες (άνω των 10 εκ)-, αποτελούν η υπενδοθηλιακή (subintimal) αγγειοπλαστική, η αγγειοπλαστική µε τη χρήση των laser και η αγγειοπλαστική µε η βοήθεια δονούµενου οδηγού σύρµατος (vibrational angioplasty). Τα τελευταία χρόνια η τεχνολογία των stents παρουσιάζει ραγδαία εξέλιξη µε στόχο τη βελτίωση της µακροχρόνιας βατότητας των αρτηριακών τµηµάτων που διανοίγονται ενδαγγειακά. Στο πλαίσιο αυτό τα stents µε επικάλυψη πολυµερούς που περιέχει αντιµιτωτικό η ανοσοκατασταλτικό φάρµακο το οποίο απελευθερώνεται ελεγχόµενα (drug-eluting stents) φαίνεται να υπερτερούν των απλών stents στις κνηµοπερονιαίες αρτηρίες, ενώ ελπιδοφόρα είναι τα πρώτα αποτελέσµατα εφαρµογής σε ανθρώπινα αγγεία απορροφούµενου (absorbable) stent [39]. 12

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Tomas MB, Patel M, Marwin SE et al. The diabetic foot. Br J Radiol 2000; 73:443-50. 2. Giurato L, Uccioli L. The diabetic foot: Charcot joint and osteomyelitis. Nucl Med Commun 2006;27:745-9. 3. Palestro CJ, Love C, Miller TT. Infection and musculoskeletal conditions: Imaging of musculoskeletal infections. Best Pract Res Clin Rheumatol 2006; 20:1197-218. 4. Enderle MD, Coerper S, Schweizer HP et al. Correlation of imaging techniques to histopathology in patients with diabetic foot syndrome and clinical suspicion of chronic osteomyelitis. The role of high-resolution ultrasound. Diabetes Care 1999; 22:294-9. 5. Gil HC, Morrison WB. MR imaging of diabetic foot infection. Semin Musculoskelet Radiol 2004;8:189-98. 6. Ledermann HP, Schweitzer ME, Morrison WB. Non enhancing tissue on MR imaging of pedal infection: characterization of necrotic tissue and associated limitations for diagnosis of osteomyelitis and abscess. AJR Am J Roentgenol 2002;178:215-22. 7. Riebel TW, Nasir R, Nazarenko O. The value of sonography in the detection of osteomyelitis. Pediatr Radiol 1996;26:291-7. 8. Lipsky BA. Osteomyelitis of the foot in diabetic patients. Clin. Infect. Dis. 1997;25:1318-26. 9. Becker W. Imaging osteomyelitis and the diabetic foot. Q J Nucl Med. 1999;43:9-20. 10. Schauwecker DS. The scintigraphic diagnosis of osteomyelitis. AJR Am J Roentgenol 1992;158:9-18. 11. Ertugrul MB, Baktiroglu S, Salman S et al. The diagnosis of osteomyelitis of the foot in diabetes: microbiological examination vs. magnetic resonance imaging and labelled leucocyte scanning. Diabet Med 2006;23:649-53. 12. Kapoor A, Page S, Lavalley M et al. Magnetic resonance imaging for diagnosing foot osteomyelitis: a meta-analysis. Arch Intern Med 2007;167:125-32. 13

13. Levine SE, Neagle CE, Esterhai JL et al. Magnetic resonance imaging for the diagnosis of osteomyelitis in the diabetic patient with a foot ulcer. Foot Ankle Int 1994;15:151-6. 14. Craig JG, Amin MB, Wu K et al. Osteomyelitis of the diabetic foot: MR imaging-pathologic correlation. Radiology 1997;203:849-55. 15. Morrison WB, Schweitzer ME, Bock GW et al. Diagnosis of osteomyelitis: utility of fat-suppressed contrast-enhanced MR imaging. Radiology 1993;189:251-7. 16. Gold RH, Hawkins RA, Katz RD. Bacterial osteomyelitis: findings on plain radiography, CT, MR, and scintigraphy. AJR Am J Roentgenol 1991;157:365-70 17. Chandnani VP, Beltran J, Morris CS et al. Acute experimental osteomyelitis and abscesses: detection with MR imaging versus CT. Radiology 1990;174:233-6. 18. Termaat MF, Raijmakers PG, Scholten HJ et al. The accuracy of diagnostic imaging for the assessment of chronic osteomyelitis: a systematic review and meta-analysis. J Bone Joint Surg Am 2005;87:2464-71. 19. Keidar Z, Militianu D, Melamed E et al. The diabetic foot: initial experience with 18F-FDG PET/CT. J Nucl Med 2005;46:444-9. 20. Tang JS, Gold RH, Bassett LW et al. Musculoskeletal infection of the extremities: evaluation with MR imaging. Radiology 1988;166:205-9. 21. Unger E, Moldofsky P, Gatenby R et al. Diagnosis of osteomyelitis by MR imaging. AJR Am J Roentgenol 1988;150:605-104. 22. Beltran J, Campanini DS, Knight C et al. The diabetic foot: magnetic resonance imaging evaluation. Skeletal Radiol 1990;19:37-41. 23. Cook TA, Rahim N, Simpson HC et al. Magnetic resonance imaging in the management of diabetic foot infection. Br J Surg 1996;83:245-8. 24. Croll SD, Nicholas GG, Osborne MA et al. Role of magnetic resonance imaging in the diagnosis of osteomyelitis in diabeticfoot infections. J Vasc Surg 1996;24:266-70. 25. Jaovisidha S, Chen C, Ryu KN et al. Tuberculous tenosynovitis and bursitis: imaging findings in 21 cases. Radiology 1996;201:507-13. 14

26. Ledermann HP, Morrison WB, Schweitzer ME. MR image analysis of pedal osteomyelitis: distribution, patterns of spread, and frequency of associated ulceration and septic arthritis. Radiology 2002; 223:747-55. 27. Graif M, Schweitzer ME, Deely D, Matteucci T. The septic versus nonseptic inflamed joint: MRI characteristics. Skeletal Radiol 1999; 28:616 620. 28. Schon LC, Easley ME, Weinfeld SB. Charcot neuroarthropathy of the foot and ankle. Clin Orthop 1998;349:116-131. 29. Israel O, Gips S, Jerushalmi J et al. Osteomyelitis and soft tissue infection: differential diagnosis with 24 hour/4 hour ratio of Tc-99m MDP uptake. Radiology 1987;163:725-726. 30. Nguyen VD. The radiologic spectrum of abnormalities of the foot in diabetic patients. Can Assoc Radiol J 1992;43:333-339. 31. Armstrong DG, Todd WF, Lavery LA et al. The natural history of acute Charcot s arthropathy in a diabetic foot specialty clinic. Diabet Med 1997;14:357-363. 32. Gold RH, Tong DJ, Crim JR et al. Imaging the diabetic foot. Skeletal Radiol 1995;24:563-71. 33. Kathol MH, et al. Calcaneal insufficiency avulsion fractures in patients with diabetes mellitus. Radiology 1991;180:725-9. 34. Ahmadi ME, Morrison WB, Carrino JA, et al. Neuropathic arthropathy of the foot with and without superimposed osteomyelitis. MR imaging characteristics. Radiology 2006;238:622-31. 35. Τan PL, Teh J, MRI of the diabetic foot: differentiation of infection from neuropathic change. Br J Radiol doi: 10.1259/bjr/30036666 36. Berendt AR, Lipsky B. Is this bone infected or not? Differentiating neuroosteoarthropathy from osteomyelitis in the diabetic foot. Curr Diab Rep 2004;4:424-9. 37. Dargis V, Olga P, Jonushaite A, et al. Benefits of a multidisciplinary approach in the management of recurrent diabetic foot ulceration in Lithuania: a prospective study. Diabetes care 1999; 22: 1428-31 38. Tsetis D, Belli AM. The role of infrapopliteal angioplasty. Br J Radiol 2004; 77: 1007-1015 15

39. Bosiers M, Deloose K, Verbist J, et al. Update on advantages and limitations of biodegradable (Biotronik) metal stents : are they better than PTA alone? 12- month results. Vascular 2005: 13: S35 16

Eικόνα 1. Ασθενής µε οστεοµυελίτιδα. Παρατηρούνται εκτεταµένες αγγειακές αποτιτανώσεις (µικρά βέλη) καθώς και ευµεγέθης κρατήρας έλκους µε συνοδό διάσπαση του φλοιού στην άπω φάλαγγα του 1ου δακτύλου. Εικόνα 2. Ασθενής µε οστεοµυελίτιδα. Η απλή ακτινογραφία αναδεικνύει παρουσία αέρα ενδοστικά (βέλη). 17

Εικόνα 3. Η κατά µέτωπο (α) και λοξή (β) απλή ακτινογραφία, αναδεικνύει τη συµπαγή περιοστική πάχυνση και οστεοσκλήρυνση της χρόνιας οστεοµυελίτιδας στο 3 ο µετατάρσιο (ανοιχτά βέλη) καθώς και τον προηγηθέντα ακρωτηριασµό στο 4 ο µετατάρσιο (µικρά βέλη). Εικόνα 4. Κατάγµατα ανεπάρκειας σε διαβητικό ασθενή. Παρατηρούνται προηγούµενοι ακρωτηριασµοί (µαύρα βέλη), αγγειακές αποτιτανώσεις (λεπτά βέλη) και µεγάλο έλκος στο ύψος της 3 ης µεταταρσοφαλαγγικής διάθρωσης (µακρύ βέλος). Στο 4 ο µετατάρσιο οστό παρατηρείται πώρωση από παλαιό κάταγµα ανεπάρκειας (άσπρο βέλος) και στο άπω 2 ο µετατάρσιο πρόσφατο κάταγµα ανεπάρκειας (βραχύ άσπρο βέλος). 18

Εικόνα 5. ιαβητικός ασθενής στον οποίο χειρουργικά βρέθηκε νεκρωτικός ιστός χωρίς οστεοµυελίτιδα. Η απλή ακτινογραφία (α) είναι αρνητική και το σπινθηρογράφηµα (β) ψευδώς θετικό. 19

Εικόνα 6. Μαγνητική τοµογραφία ασθενούς µε οστεοµυελίτιδα. α) Η εγκάρσια Τ1 εικόνα αναδεικνύει µυελικό οίδηµα µε χαµηλή ένταση σήµατος στο 3 ο µετατάρσιο (βέλος). β) Η εγκάρσια STIR εικόνα απεικονίζει την αντίστοιχη περιοχή µε υψηλή ένταση σήµατος (βέλος). Επίσης παρατηρείται οίδηµα των εγγύς µαλακών ιστών (λεπτό βέλος). γ) Η οβελιαία λήψη Τ1 µε καταστολή του σήµατος του λίπους µετά IV χορήγηση σκιαγραφικού, δείχνει τον παθολογικό εµπλουτισµό τόσο ενδοµυελικά (βέλος) όσο και στα µαλακά µόρια (λεπτό βέλος). 20