Ιατρικό Τμήμα Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Η Πλευροσκόπηση (Μedical Thoracoscopy) Μάριος Φρουδαράκης Πανεπιστημιακή Πνευμονολογική Κλινική Αλεξανδρούπολης mfroud@med.duth.gr
Iστορικό 1910: Hαnz Christian Jacobaeus Eισαγωγή της θωρακοσκόπησης ως διαγνωστική μέθοδος 1945-1975 Sattler A, Bradt HJ, και Swierenga J Διεύρυνση των ενδείξεων στη Πνευμονολογία >1980 Boutin C / Loddenkemper R Aνάπτυξη στην Πνευμονολογία
Tεχνική Aσθενής σε πλαγία κατακεκλιμένη θέση 5ο ή6ο μεσοπλεύριοδιάστημα Mέση μασχαλιαία γραμμή Tοπική αναισθησία Mία είσοδος 1cm Πνευμοθώρακας με trocar ή απλή βελόνη Aφαίρεση υγρού Επισκόπηση Λήψη βιοψιών με οπτική λαβίδα QuickTime and a Photo - JPEG decompressor are needed to see this picture. QuickTime and a Photo - JPEG decompressor are needed to see this picture. QuickTime and a Photo - JPEG decompressor are needed to see this picture. QuickTime and a Photo - JPEG decompressor are needed to see this picture.
Eνδείξεις Διάγνωση πλευρίτιδος Διάγνωση παρεγχυματικών βλαβών Σταδιοποίηση νόσου QuickTime and a Photo - JPEG decompressor are needed to see this picture. Θεραπεία
Αδιάγνωστες πλευρίτιδες - αποτελέσματα Aδιάγνωστες πλευρίτιδες (n=215) Kαρκίνος 50% Kαρδιά 11% Φυματίωση 10% Eμπύημα 10% Kίρρωση 5% Eμφρακτο 4% Κολλαγονώσεις 1% Mη διαγνωστική 4% Boutin C, et al. ARRD 1981
Επιπλοκές Eμπύρετο 10% 37-38.5 ο C τις 24 πρώτες ώρες Kαρδιακές επιπλοκές 3% Yποδόριο εμφύσημα 1% Aιμορραγία 1% Eμβολή <1% Eμπύημα <1% Boutin C, et al. ARRD 1981
Aντενδείξεις Aπόλυτες Συμφύσεις / παχυπλευρίτιδα αδυναμία εισόδου Αναπνευστική ανεπάρκεια τύπου ΙΙ Rodriguez-Panadero F, et al. Eur Respir J 2006;28:409-22
Σχετικές Προβλήματα πήξεως Θρομβοκύτταρα < 50.000 / ml PT < 60% Πυρετός Bήχας Υποδόριο εμφύσημα Aπώλεια (air-leak) Aντενδείξεις Rodriguez-Panadero F, et al. Eur Respir J 2006;28:409-22
Με ποιό τρόπο Άκαμπτο Ημι-εύκαμπτο
Flex-rigid QuickTime and a YUV420 codec decompressor are needed to see this picture.
Διαγνωστική ικανότητα εύκαμπτου και ημι-εύκαμπτου στις κακκοήθεις πλευρίτιδες Σειρά Ασθενείς (n) Θωρακοσκόπησ η (n) Διαγνωστική ικανότητα (%) καλοήθεις (n) Μη διαγνωστική Gwin et al, 1975 (flexible) 9 9 4/4(100%) 4 1 Kerby et al 1975 (flexible) 16 16 8/11 (72.2%) 2 6 Davidson et al 1988 (flexible) 30 30 20/24 (83.3%) 6 4 Edmondstone 1990 (flexible) 28 28 13/20 (65%) 8 7 Robinson et al 1995 (flexible) 12 12 4/4 (100%) 1 7 Emad &Rezaian 1998 (flexible) 49 49 17/20 (85%) 15 17 Σύνολο (εύκαμπτο) 144 144 66/83 (79.5%) 36/144 (25%) 42/144 (29%) McLean et al 1998 (flex-rigid) 24 24 13/16 (81%) 8 - Ernst et al 2004 (flex-rigid) 36 14 4/14 (28.5%) - - Lee et al 2007 (flex-rigid) 51 51 34/36 (94%) 13 2 Munavvar et al 2007 (flex-rigid) 54 54 32/37 (86.5%) 17 5 Wang et al, 2008 (flex-rigid) 27 27 19/21 (90.5%) 6 2 Σύνολο (ημι-ευκαμπτο) 192 192 102/124 (82.2%) 44/178 (24.7%) 9/132 (6.8%) (n) Froudarakis M, review
Σειρά Διαγνωστική ικανότητα άκαμπτου στις κακκοήθεις πλευρίτιδες Ασθενείς (n) Θωρακοσκό πηση (n) Διαγνωστική ικανότητα (%) καλοήθεις Froudarakis M, review (n) Μη διαγνωστική De Camp et al 1973 126 121 47/50 (94%) 32 44 Canto et al 1977 208 172 129/137 (94%) 49 30 Weissberg et al 1980 127 127 69/70 (98.5%) 49 8 Boutin et al 1980 233 195 113/128 (88%) 32 38 Boutin et al 1981 215 215 131/150 (87%) 25 40 Enk & Viskum 1981 556 216 95/137 (69%) 78 1 Page et al 1989 121 107 90/91 (99%) 15 15 Wu et al 1989 152 152 71/74 (96%) 72 9 Hucker et al 1991 102 102 61/76 (80%) 5 21 Menzies et al 1991 102 104 42/44 (96%) 53 9 Ohri et al 1992 56 56 37/38 (97%) 11 7 Harris et al, 1995 182 182 93/98 (94.9%) 58 (31.8) 26 (14.2) Colt 1995 50 28 12/12 (100%) 14 2 Hansen et al 1998 147 147 91/103 (88%) 11 33 Janssen et al 2004 709 709 318/349 (91%) 360 31 Ferrer et al 2005 93 93 50/56 (89%) 26 11 Simpson 2007 89 89 69/73/ (94.5%) 12 4 Fletcher et al 2007 50 50 40/42 (95%) 4 4 Medford et al 2009 125 117 60/63 (95.2%) 30 24 Σύνολο 3583 3120 1655/1811 (91.4%) 1811/3120 (58%) (n) 976/3120 (31.3%) 415/3120 (8.3%)
Με ποιό τρόπο: άκαμπτο! Μεγαλύτερες βιοψίες Μεσοθηλίωμα Μοριακές τεχνικές Επιτρέπει λύση των συμφήσεων Επιτρέπει την αντιμετώπιση παραπνευμονικών συλλογώνεμπυήματος Τεχνικές δυσκολίες του ημιεύκαμπτου Δεν υπάρχει αρκετή
Γιατί οιμη επεμβατικές τεχνικές έχουν χαμηλή διαγνωστική αξία?
Τυφλή vs Θωρακοσκοπική Βιοψία: Διαγνωστική αξία ΤB ΘΒ Loddenkemper ARRD 1983 44% 95% Boutin, Cancer 1993 21% 98% Harris, Chest 1995 24% 95% Blanc, Chest 2002 25 93%
Τυφλή vs CT guided CT-guided Τυφλή p Ευαισθησία 87% 47% 0.02 Ειδικότητα 100% 100% Θετ Διαγν Αξία 100% 100% Αρν Διαγν Αξία 80% 40% Maskell NA et al, Lancet 2003; 361: 1326-31
Διαγνωστική αξία των διαφόρων τεχνικών Κλειστή βιοψία Κυτταρολ Θωρακοσ Καρκίνος n=208 44 62 95 Θωρακοσκόπηση 198 (95%) Κυτταρολογική 129 (62%) 74 96 Κλειστή βιοψία 91 (44%) 97 Loddenkemper R, Boutin C. ERJ 1993; 6: 1544-55
τεχνικές έχουν χαμηλή διαγνωστική Ορια της τυφλής βιοψίας Ο τοιχωματικός υπεζοκώς διηθείται λιγότερο αξία? Μόλις 53% συμμετοχή στις κακκ. πλευρίτιδες QuickTime and a decompressor are needed to see this picture. Ηδιήθηση είναι περιορισμένη (οζίδια) Η διήθηση περιορίζεται στον οπισθιο, κάτω τοιχωματικό και διάφραγματικό υπεζοκώτα QuickTime and a decompressor are needed to see this picture. Canto A et al, Chest 1983;84:176-9
Γιατί οι μη επεμβατικές τεχνικές έχουν χαμηλή διαγνωστική αξία? Η ιατρική «ευθύνη» Μελέτη Το βιοπτικό υλικό ήταν συχνά ακατάλληλο για διάγνωση Walshe AD, et al. Thorax 1992; 47: 734-7
Μέγεθος υλικού? Μέγεθος υπεζ. ιστού Τυφλή: 20-40% χωρίς υπεζοκώτα CT βιοψία: 20%χωρίς υπεζοκώτα Θωρακοσκοπική Τουλάχιστον 10 τεμάχια Μέγεθος? Θωρακοσκόπηση > Τυφλή ή υπό CT βιοψία Chakrabarti B, Chest 2006;129:1549-55 Boutin C, Cancer 1993;72:389-93
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΠΛΕΥΡΙΤΙΚΗΣ ΣΥΛΛΟΓΗΣ Pleural effusion work-up History, Examination, Chest X-ray Likelihood of exudate or unkown cau Likelihood of transudate or known treatable left ventricular failure pancreatitis Thoracentesis with pleural fluid biochemistry, microbiology, cy Consider CT/US Consider blind biopsy No thoracentesis No result Treatment Consider Thoracos No result Result Froudarakis M. Diagnostic work-up of pleural effusion. Respiration 2008; 75: 4-13
Σταδιοποίηση της νόσου Καρκίνος πνεύμονος Μ1a = 9μήνες επιβίωση Μεσοθηλίωμα
IASLC proposals for the 7th classification of NSLC JTO 2007 Λεμφαδενοπά θεια χωρίς αλλαγές Ογκος>7cm: T3 Ογκος <5cm: T2a Ογκος >5cm: T2b M1b M1a Περικάρδιο Δορυφορικό οζίδιο ίδιου λοβού: T3 Οζίδιο Δορυφορικό οζίδιο άλλου λοβού : Τ4 Πλευριτική συλλογή Ογκος<2cm: T1a Ογκος>2cm: T1b
Πλευριτική συλλογή στον ΜΜΚΠ: μέση επιβίωση 9 μήνες M1 νόσος αντί T4 ΚΠ: γιατί πτωχή πρόγνωση? ΜΚΠ: παραμένει ασταδιοποίητο Ενδιάμεση επιβίωση μεταξύ εντοπισμένου και διάχυτου QuickTime and a H.264 decompressor are needed to see this picture. QuickTime and a TIFF (Uncompressed) decompressor are needed to see this picture.
Σταδιοποίηση της νόσου QuickTime and a decompressor are needed to see this picture. Μεσοθηλίωμα Διαφορά επιβίωσης και απάντησης στη θεραπεία μεταξύ ιστολογικών τύπων Μεσοθηλίωμα Διήθηση διαφραγματικού υπεζοκώτα: T1a = 17.5 μήνες επιβίωση Διήθηση μυικών ινών διαφράγματος: T2a = 7,5 μήνες επιβίωση
Θωρακοσκόπηση στο μεσοθηλίωμα Χωρίς θωρακοσκοπική μελέτη δεν πρέπει οι ασθενείς με μεσοθηλίωμα να εντάσσονται σε κλινικές μελέτες
Γιατί μεγάλες βιοψίες Μοριακή σταδιοποίηση Πρόγνωση ασθενών Νέες θεραπευτικές επιλογές Ακόμα στο σκοτάδι
σταδιοποίηση στην υπεζοκωτική νόσο Αδενοκαρκίνωμα πνεύμονος -EGFR μεταλλάξεις σε κακκοήθη πλευρίτιδα 136 ασθενείς με κακκοήθη πλευρίτιδα 92 ασθενείς με χειρουργηθέν αδενο πνεύμονος Μεταλλάξεις L858R (exon 21), Exon 19, exon 18 Επιβίωση Θεραπεία με EGFR-αναστολείς τυροσίνης κινάσης Wu SG et al, ERJ 2008; 32: 924-30
Μοριακή σταδιοποίηση στην υπεζ. νόσο Overall EGFR mutations p=0.017 *Exon 21 mutations p=0.011 Wild type Exon 21 T G Deletion exon 19 Others n MPE 43 (31.6%) 50 (36.8%)* 32 (23.5%) 11 (8.1%) 136 Surgery 45 (49.5%) 19 (20.9%) 23 (25.3%) 4 (4.4%) 91 Καλύτερη επιβίωση στους ασθενείς με ΚΠΣ και μεταλλάξεις στο Exon 21 υπό θεραπεία με EGFR-Αναστολείς της τυροσίνης-κινάσης από αυτούς χωρίς Wu SG et al, ERJ 2008; 32: 924-30
DOES THE SIZE MATTER? YES: NO MEAT, NO TREAT Diagnosis and treatment and the size does matter Molecular staging Personalized therapy Patient s prognosis M. Froudarakis. Personal Presentation. State of the Art, Leuven March 19-21, 2009
ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΤΗΝ ΠΛΕΥΡΙΤΙΚΗ ΣΥΛΛΟΓΗ ΜΕ ΠΟΛΥ ΥΛΙΚΟ Σημαντικό!!!!! Μην χάνετε το χρόνο σας Πάντα είναι δυνατόν να γίνει κάτι για τον άρρωστο
ΠΛEYPOΔEΣH KAI KAKOHΘEIEΣ Aσθενής 53 ετών-ca οισοφάγου Aσθενής 58 ετών- Mεσοθηλίωμα
Πλευρόδεση και κακοήθεια - Ποιός Πλευρόδεση = σημαντική θεραπευτική επιλογή στην ογκολογία θώρακος 30% των καρκίνων συνολικά θα παρουσιάσουν κατά την εξέλιξη πλευριτική συλλογή 36% στον καρκίνο του πνεύμονα 25% στον μαστό 100% στο μεσοθηλίωμα M. Froudarakis. Diagnosis and management of pleural effusion in lung cancer, 2009
Πλευρόδεση - Ποιός; Πλευρόδ εση- Πότε; Kριτήρια νόσου PS 2 Eπιβίωση 6 μήνες Kριτήρια επιτυχίας Έκπτυξη πνεύμονα Πλήρης παροχέτευση του υγρού (<100 ml) Aρχή F. Rodriguez-Panadero. State of the art, ERJ 1997;10 SA Sahn. Clin Chest Med 1998;19
Πλευρόδεση: σκοπός Bελτίωση ποιότητας ζωής Aνακούφιση συμπτωμάτων Δύσπνοια QuickTime and a H.263 decompressor are needed to see this picture. Διατήρηση Performance status Γυναίκα, 68 ετών Αδενο μαστού
Ποσοστό επιτυχίας στη χημική πλευρόδεση Παράγων n Eπιτυχής Eπιτυχής Δόση (n) (%) Talc 165 153 93 2.5 10 g Corynebacterium p. 169 129 76 3.5 14 mg Doxycycline 60 43 72 500 mg (πολαπλές εγχύσεις) Tetracycline 359 240 67 500 mg 20 mg/kg Bleomycin 199 108 54 15 240 units Walker-Renard et al, Ann Intern Med 1994;120: 56
Διάρκεια αποτελέσματος στη χημική πλευρόδεση Eπιτυχία Tεχνική Σειρά n 1μ 3μ 6μ (%) 12μ Tαλκ Viallat, Chest 1996 327 90 89 88 85 Boniface, RFMR 1989 270 93 - - 80 Ribas, Chest 2001 393 95 - - 90 Hartman, JTCS 1993 33 97 95 - - Bleomycine Hartman, JTCS 1993 37 74 70 - - Ostrowski,Cancer 1986 32 69 54 - - Kυκλίνες Sherman, SMJ 1987 108 94 49 - - Hartman, JTCS 1993 36 47 33 - - Boutin, RFMR 1985 20 80 75 50 - Heffner, Chest 1994 27 78 65 - -
Ταλκ με θωρακοσκόπηση ή σε διάλυμα? Mετα-ανάλυση Ο σχετικός κίνδυνος μη υποτροπής στην πλευρόδεση είναι 1.19 (95% CI 1.04-1.36) υπέρ του ταλκ με θωρακοσκόπηση σε σύγκριση με το διάλυμα ΓΙΑΤ Ι? Cochrane Database Review;2004
αξιολόγησης πλευρόδεσης Πλευρόδεση: ποιοτική αξιολόγηση (Score) 0 = φυσιολογικό 1 = φλεγμονή, χωρίς συμφήσεις 2 = λίγες συμφήσεις 3 = πολλαπλές συμφήσεις 4 = πλήρης σύμφηση του υπεζοκώτα Colt. Chest 1997;111:442-48 Light. Chest 1995;107:1702-06 Στερεομετρική αξιολόγηση: ποσοτική ανάλυση πάχος συμφήσεων A. Fraticelli et al, RFMR 2003;20:881-8
1400 1200 1000 µm Graph 1 Αξιολόγηση συμφύσεων ΘΤ>ΔΤ p=0,01 800 p = 0.01 600 p = 0.01 400 200 0 Day14-TS Day14-TP Day28-TS Day28-TP Mean 348,4285714 652 355 1313,333333 SE 285,1104214 170,4263561 305,2048492 416,1570216 A. Fraticelli et al, RFMR 2003;20:881-8
To ταλκ προκαλεί ARDS ΜΥΘΟΣ Η ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ?
Anne Fraticelli, Thèse de Doctorât, Marseille 2000 43 πειραματόζωα Πλευρόδεση με 40mg talc σε 1ml NaCL (=10gr σε 70kg άνθρωπο) Aποτελέσματα Iχνηταλκβρέθηκανμόνοσε5 ιστούς 482 οργάνων (0.01%) που μελετήθηκαν (επιμόλυνση) Kανένα πειραματόζωο εμφάνισε αναπνευστική δυσχέρεια Συμπέρασμα Το γαλλικό ταλκ δεν «μεταναστεύει» Διάμετρος σωματιδίων ταλκ Bραβείο ERS 2003 A. Fraticelli et al, Chest 2002;122:1737
Πολυεθνική μελέτη με 558 περιστατικά Safety Of Talc poudrage In Malignant pleural effusion (SOTIM study) Participating Centers Astoul Philippe, Marseille France Bolliger Chris, Cape Town South Africa Driesen Peter, Turnhout Belgium Froudarakis Marios, Heraklion Greece Janssen Julius, Nijmegen the Netherlands Loddenkemper Robert, Berlin Germany Marquette Charles Hugo, Lille France Noppen Marc, Brussels Belgium Rodriguez-Panadero Francisco, Sevilla Spain Tassi Gianfranco, Brescia Italy Tschopp Jean-Marie, Montana Switzerland ERS Berlin 2001 Group on Medical Thoracoscopy Study Coordinators Jean Marie Tschopp Julius Janssen Data Collection Center Julius Janssen Janssen J et al, Lancet 2007;369:1535-9
Αποτελέσματα SOTIM μελέτης QuickTime and a decompressor are needed to see this picture. ARDS = 0! ΜΥΘΟΣ Janssen J et al, Lancet 2007;369:1535-9
Tύποι τάλκ LUZENAC TALC (FRANCE) Courtesy of F. Rodriguez-Panadero («Paco»)
Θωρακοσκόπηση στον ΠΝΘ Απλή παρακολούθηση Αναρρόφηση με σύριγγα Τοποθέτηση μικρής διαμέτρου καθετήρα Πλευρόδεση στις υποτροπές QuickTime and a YUV420 codec decompressor are needed to see this picture.
Χειρουργική εξαίρεση vs Πλευρόδεση VATS bullectomy μόνο - 72 ασθ : 6% υποτρ Πλευρόδεση μόνο - 37 ασθ : 0% υποτρ Hatz, Ann Thor Surg 2000; 70: 253 VATS Bullectomy μόνο - 50 ασθ : 16% υποτρ Bullectomy + Πλευρόδεση - 53 ασθ: 1.9% υποτρ Horio, Surg Endosc 2002; 16: 630 VATS bullectomy μόνο - 25 ασθ : 20% υποτρ Bullectomy + Πλευρόδεση - 24 ασθ : 4% υποτρ Loubani, Respir Med 2000; 94: 888
Θωρακοσκόπηση στον ΠΝΘ Νέα δεδομένα στη παθοφυσιολογία Ο πνευμοθώρακας είναι νόσος του υπεζοκώτα και όχι των φυσαλίδων: Πορώδης υπεζοκώς Μόνο πλευρόδεση και όχι αφαίρεση Tschopp JM, φυσσαλίδων Schnyder JM, Froudarakis M, Astoul P. Eur Respir ή J 2009;33:442-3 πνευμονικού παρεγχύματος
πορώδους υπεζοκώτα Εμφυσηματικού τύπου αλλοιώσεις (emphysematous-like lesions) Courtesy of Prof. Marc Noppen Πορώδης υπεζοκώς
Πολυκεντρική μελέτη με 480 περιστατικά Bridevaux PO, Cardillo G, Noppen M, Janssen J, Marquette CH, Astoul P, Bolliger C, Froudarakis M, Tschopp JM. ERJ (accepted) Safety Of Talc poudrage In Pneumothorax (SOTIP study) Participating Centers Astoul Philippe, Marseille France Bolliger Chris, Cape Town South Africa Driesen Peter, Turnhout Belgium Froudarakis Marios, Alexandroupolis Greece Janssen Julius, Nijmegen the Netherlands Loddenkemper Robert, Berlin Germany Marquette Charles Hugo, Lille France Noppen Marc, Brussels Belgium Rodriguez-Panadero Francisco, Sevilla Spain Tassi Gianfranco, Brescia Italy Tschopp Jean-Marie, Montana Switzerland ERS Berlin 2001 Group on Medical Thoracoscopy Study Coordinators Jean Marie Tschopp Julius Janssen Data Collection Center Jean Marie Tschopp
Froudarakis M: New challenges in Medical Thoracoscopy, Respiration (in Press) PSP No signs of tensio Signs of tension Type Title Here Partial dehiscenc -PTX size <20% -or <3cm apex-cup -no or few sympto Complete dehisce -PTX size >20% -or >3cm apex-cup symptoms Immediate decompr (needle aspiration Observation / Follo ± oxygen suppleme First episode Second episode (or more) Chest computed tom Air evacuation Recurrence preven treatment Treatment Needle aspiration Small bore cathet Heimlich valve Thoracoscopy Thoracoscopy contri No success Persintent air lea (>4days) No visible air lea Air leak Pleurodesis (chest tube) Pleurodesis Air leak treatment + p
θωρακοσκόπησης στις υπεζοκωτικές λοιμώξεις European Study on Mini- Invasive Treatment of Empyema Principal investigator Marios Froudarakis, Alex. Gr
Ηθωρακοσκόπηση στο εμπύημα Μελέτη ESMITE: φαση ΙΙΙ Τυχαιοποίηση Θωρακοσκόπηση τις πρώτες 24h Κλασσική θεραπεία με παροχέτευση QuickTime and a MPEG-4 Video decompressor are needed to see this picture.
Συμπέρασ μα Θωρακοσκόπηση Απλή μέθοδος Ασφαλής Τοπική αναισθησία Υψηλή διαγνωστική αξία
Η Θωρακοσκόπηση ΕΠΙΛΥΕΙ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ Εύκολη Ασφαλής ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΥΝΔΥΑΖΕΙ ΤΗ ΤΕΧΝΙΚΗ ΜΕ ΤΗΝ ΕΡΕΥΝΑ
QuickTime and a decompressor are needed to see this picture. QuickTime and a decompressor are needed to see this picture. ERS Seminar on Medical Thoracoscopy, Alexandroupolis October 13-15, 2011 info: ERS web site - mfroud@med.duth.gr
www.atout-org.com/ecbip2011
QuickTime and a decompressor are needed to see this picture. ERS course, 2008 mfroud@med.duth.gr Αλεξανδρούπολη Ευχαριστώ