ΒΑΛΒΙΔΟΠΑΘΕΙΕΣ ΩΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΑΛΛΩΝ ΚΑΡΔΙΑΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ (Μυοκαρδιοπάθειες, Δυσλειτουργία θηλοειδών µυών, διάταση δακτυλίων, µεταβολή της γεωµετρίας των κοιλιών κλπ) ΕΚΤΙΜΗΣΗ-ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Κ.ΛΑΜΠΡΟΠΟΥΛΟΣ MD, PhD, FESC Επιµ. Καρδιολογικού τµήµατος Πολυκλινικής Γ.Ν.Α. «Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ-0ΦΘΑΛΜΙΑΤΡΕΙΟ-ΠΟΛΥΚΛΙΝΙΚΗ»
Nkomo VT, et al: Lancet 2006; 368 Iung B, et al: Euro heart survey on valvular heart disease. Eur Heart J 2003; 24
Enriquez Enriquez-Sarano M, et al: Lancet 2009; 373
Ανατοµία-Μιτροειδή βαλβίδα Levine RA, Schwammenthal E. Circulation 2005; 112:745 758.
Carpentier classification of mitral pathology
Τύποι Λειτουργικής ΑΜ ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΑΜ: 20-50% µετά από ΟΕΜ(σηµαντική ΑΜ 12%) 30% των ασθενών προς CABG ΜΗ ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΑΜ: Διατατική µυοκαρδιοπάθεια (ιδιοπαθής,δευτεροπαθής):σοβαρή ΑΜ>50% ασθενών Υπερτροφική αποφρακτική µυοκαρδιοπάθεια (φαινόµενο venturi ) Νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου (υπερφόρτιση όγκου) Βηµατοδότηση δεξιάς κοιλίας : διακοιλιακός & ενδοκοιλιακός ασυγχρονισµός) Lee APW, Acker M, Kubo SH, et al. Circulation 2009; 119:2606-2614.
Θεωρίες πάνω στον µηχανισµό πρόκλησης της ισχαιµικής-λειτουργικής ΑΜ Μεταβολές στην γεωµετρία της αριστερής κοιλίας, λόγω αναδιαµόρφωσης, µε µετατόπιση των θηλοειδών µυών που συγκρατούν και εµποδίζουν τις γλωχίνες να έλθουν στο φυσιολογικό σηµείο σύγκλισης. Ελάττωση της δύναµης που αναγκάζει τις γλωχίνες να κλείσουν, λόγω ελαττωµένης συσταλτικότητας της αριστερής κοιλίας. Levine RA et al: J Am Coll Cardiol 2003;42:1929-1932.
Μηχανισµοί Λειτουργικής ΑΜ Αύξηση δυνάµεων πρόσδεσης (tethering) γλωχίνων: Διάταση ΜΔ Διάταση & σφαιρική διαµόρφωση ΑΚ Παρεκτόπιση θηλοειδών µυών Μείωση δυνάµεων σύγκλεισης γλωχίνων: Μείωση συσπαστικότητας ΑΚ Διαταραχή συσπαστικότητας ΜΔ Ασυγχρονισµός ΑΚ & θηλοειδών µυών
Ανατοµία-Μιτροειδή βαλβίδα Levine RA et al: J Am Coll Cardiol 2003;42:1929-1932.
Παραδείγµατα Eur Heart J 2010;31:2996-3005.
Παραδείγµατα Eur Heart J 2010;31:2996-3005.
Παραδείγµατα
REST vs STRESS Lancellotti P et al: Eur Heart J 2005;26:1528-1532.
Grigioni F et al: Circulation 2001;103:1759-1764.
Φαρµακευτική θεραπεία Φάρκακα που µειώνουν το προφορτίο (π.χ. Διουρητικά, νιτρώδη ) Φάρκακα που µειώνουν το µεταφορτίο (π.χ. ΑΜΕΑ, ΑΤ-ΙΙ) Φάρµακα που βελτιώνουν την αναδιαµόρφωση της ΑΚ (π.χ. β-αναστολείς, ΑΜΕΑ, ΑΤ- ΙΙ, ανταγωνιστές αλδοστερόνης) Mehra MR et al: J Am Coll Cardiol 2005;45:388-390.
Θεραπεία επανασυγχρονισµού CRT
Θεραπεία επανασυγχρονισµού CRT
Example of a patient with a significant improvement in MR at 6-month follow-up. van Bommel R J et al. Circulation 2011;124:912-919
Παραδείγµατα pre/post TAVI
ΔΕΙΚΤΕΣ ΑΝΕΠΙΤΥΧΟΥΣ ΔΙΟΡΘΩΣΗΣ ΣΕ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΑΜ Tenting length > 1cm Tenting area > 2,5 cm2 (συστολή) Οπισθιοπλάγια γωνία > 45ο Κεντρικό jet ανεπαρκείας (ένδειξη σοβαρού περιορισµού αµφοτέρων των γλωχίνων) Σύµπλοκα jet ανεπαρκείας Σοβαρή διάταση ΑΚ ΔΚ, TAPSE 12 mm και η συστολική ιστική ταχύτητα του τριγλωχινικού δακτυλίου Sa 10 mm Lancellotti P, et al: Eur J Echocardiogr. 2010
Τριγλώχινα βαλβίδα
Σύµπλεγµα τριγλώχινας βαλβίδας 1. Πρόσθια, οπίσθια και διαφραγµατική γλωχίνα 2. Τενόντιες χορδές 3. Δύο κύριοι θηλοειδείς µύες 4. Ινώδης τριγλωχινικός δακτύλιος 5. Μυοκάρδιο δεξιού κόλπου και δεξιάς κοιλίας
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΨΗ ΤΟΥ ΤΡΙΓΛΩΧΙΝΙΚΟΥ ΣΥΜΠΛΕΓΜΑΤΟΣ ΤΡΙΣΔΙΑΤΑΤΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΤΟΥ ΤΡΙΓΛΩΧΙΝΙΚΟΥ ΔΑΚΤΥΛΙΟΥ
Αιτιολογία ανεπάρκειας τριγλώχινας Βαλβιδοπάθεια των αριστερών καρδιακών βαλβίδων Αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια Χρόνια πνευµονική καρδία Έµφραγµα δεξιάς κοιλίας Πνευµονική υπέρταση Μυοκαρδιοπάθεια Ανωµαλία Ebstein Πρόπτωση Ρευµατική βαλβιδοπάθεια Ενδοκαρδίτιδα Καρκινοειδές Ιατρογενείς αιτίες Ανορεξιογόνα (phen-fen)
Λειτουργική ΑΤ Διάταση της ΔΚ / Διάταση του δακτυλίου της τριγλώχινας. Απώλεια της επαφής των γλωχίνων. Μεγάλη διάταση της ΔΚ, έλξη και καθήλωση των γλωχίνων (tethering) από την έκκεντρη παρεκτόπιση των θηλοειδών µυών. Dreyfus GD & Chan KMJ: Heart 2009
30% των ασθενών µε σοβαρή ΑΜ έχουν και σοβαρή ΑΤ 53% των ασθενών που χειρουργούνται στη µιτροειδή έχουν συνοδό ΑΤ Chan J, et al: Progr Cardiovasc Dis 2009
Pathogenesis of TR in mitral valve disease Shiran A & Sagie A: JACC 2009
Nath J, et al: JACC 2004
Development of TR late after left-sided surgery Patients without pre-op significant TR 5 years follow-up Significant late TR was found in 27% and was closely associated with a poor prognosis Kwak J-J, et al: Am Heart J 2008
Παραδείγµατα
Μέθοδοι διόρθωσης λειτουργικής ανεπάρκειας τριγλώχινας Δακτυλιοπλαστική µε τεχνητό δακτύλιο Δακτυλιοπλαστική µε συρραφή De Vega Kay ή διπτυχοποίηση
Αποτελέσµατα τεχνικών Η τοποθέτηση δακτυλίου υπερέχει σαφώς των άλλων τεχνικών Η De Vega εµφανίζει υπολειπόµενη ανεπάρκεια στο 10% και σοβαρή ανεπάρκεια στο 40% στα 10 χρόνια Με τοποθέτηση δακτυλίου το 85% δεν εµφανίζει µέτρια ή σοβαρή ανεπάρκεια στα 10 χρόνια Ωστόσο εµφανίζει υπολειπόµενη ανεπάρκεια στο 10% Rogers J et al Semin Thoracic Surg 2010:22
Ο ρόλος των ενδοκαρδιακών συσκευών Η προεγχειρητική παρουσία µόνιµου βηµατοδότη διπλασιάζει την επίπτωση σοβαρής ανεπάρκειας τριγλώχινας µετά από δακτυλιοπλαστική (45% στα 5 χρόνια) Επιβάλλεται η διεγχειρητική αφαίρεση του συστήµατος και η εµφύτευση επικαρδιακού Navia JL et al J Thorac Cardiovasc Surg 2010:139
Τεχνικές διόρθωσης tenting Προσθήκη εµβαλώµατος από περικάρδιο βοός Roshanali F et al J Thorac Cardiovasc Surg 2009:1 Αύξηση µεγέθους πρόσθιας γλωχίνας σε ασθενείς µε λειτουργική ανεπάρκεια τριγλώχινας Dreyfus GD et al Εur J Cardiothorac Surg 2008;34 Συρραφή των µέσων τµηµάτων των άκρων των γλωχίνων (clover technique) Lapenna E et al Eur J Cardiothorac Sug 2010 Συρραφή του τοιχώµατος της δεξιάς κοιλίας (µειώνει το µέγεθος της δεξιάς κοιλίας και συµπλησιάζει του θηλοειδείς µύες) Kappert U et al Thorac Surg 2008, 85
Προοπτικές Περιορισµένη θωρακοτοµή και διόρθωση µε πάλλουσα καρδιά Lee TC et al Ann Thorac Surg 2009:88 Διαδερµική εµφύτευση τριγλώχινας Iino K et al Eur J Cardiothorac Surg. 2011 Διαδερµική τεχνική Alfieri Διαδερµική εµφύτευση δακτυλίου
Αρκετοί κλινικοί γιατροί προτείνουν τη διόρθωση της τριγλώχινας ταυτόχρονα µε την επέµβαση στη µιτροειδή βαλβίδα, ανεξάρτητα από το βαθµό της ανεπάρκειας, εάν ΥΠΑΡΧΕΙ ΔΙΑΤΑΣΗ ΤΟΥ ΔΑΚΤΥΛΙΟΥ ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ ΡΕΥΜΑΤΙΚΗΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑΣ ΠΑΘΗΣΗ
ΔΙΑΤΕΤΑΜΕΝΟΣ ΔΑΚΤΥΛΙΟΣ Annular Major Axis 70 mm (measured in the operating room from the anteroseptal to the anteroposterior commissure) Annular Minor Axis > 40 mm or 21mm/m 2 (measured in the echocardiographic 4-chamber view from the middle of the septal annulus to the middle of the anterior annulus) ΑCC/AHA Guidelines 2008 ESC Guidelines 2007,2012
Συµπεράσµατα Η λειτουργική ανεπάρκεια της µιτροειδούς αποτελεί ένα σύνθετο πρόβληµα της σηµερινής καρδιολογίας τόσο από πλευράς κατανόησης των µηχανισµών που την προκαλούν όσο και από την πλευρά της κατάλληλης αντιµετώπισής της. Η λειτουργική ανεπάρκεια της τριγλώχινας δεν διορθώνεται αυτόµατα µετά την χειρουργική διόρθωση της µιτροειδούς. Η διόρθωσή της µε τοποθέτηση δακτυλίου είναι η αποτελεσµατικότερη τεχνική διόρθωσης αν δεν συνυπάρχει σηµαντικό tenting. Η χρήση του 3D και η ανάπτυξη νεώτερων τεχνικών διόρθωσης αναµένεται να βελτιώσει την πρόγνωσή τους.