Webseminars ευτέρα 10 Οκτωβρίου 2011 Αντιµετώπιση ειδικών περιπτώσεων υπέρτασης Υπέρταση και στεφανιαία νόσος Κων/νος Τσιούφης Επίκουρος Καθηγητής Καρδιολογίας Α Πανεπιστηµιακή Καρδιολογική Κλινική Ιπποκράτειο Γ.Ν.Α.
Η αθηρωµατική διεργασία είναι χρόνια και εξελίσσεται µε εξάρσεις και υφέσεις
Thrombosis of a Disrupted Atheroma, the Cause of Most Acute Coronary Syndromes, Results from: Weakening of the fibrous cap Thrombogenicity of the lipid core Illustration courtesy of Michael J. Davies, M.D.
A hypertensive patient may have CAD LV hypertrophy Microvascular disease
Hypertension is a major cause of false positive exercise stress tests Massie et al (1993): Scintigraphic and electrocardiographic evidence of silent coronary artery disease in asymptomatic hypertension: a case-control study
Stress Test Negative Positive No other tests required Stress Echo or SPECT Negative Positive Angiography
Πρωτογενής-δευτερογενής πρόληψη?? Άνδρας 45 ετών, ασυµπτωµατικός, καπνιστής, µε περιφέρεια µέσης 112 cm και µε διαλείπουσα λήψη αντιυπερτασικής αγωγής επισκέπτεται τον ιατρό του για ρύθµιση της πιέσεώς του. Φυσική εξέταση : αρνητική, ΑΠ=150/100mmHg ΗΚΓ : χωρίς παθολογικά ευρήµατα Echo: ήπια διάταση αρ κόλπου Μέτρα Πρωτογενούς πρόληψης
Πρωτογενής πρόληψη Αντιµετώπιση Υγιεινοδιαιτητικά µέτρα ΑΠ<140/90mmHg LDL<130mg/dl Αντιαιµοπεταλιακά?
Aσπιρίνη στον υπερτασικό ασθενή Χαµηλή δόση ασπιρίνης πρέπει να χορηγείται στους υπερτασικούς που έχουν Ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου Επηρεασµένη νεφρική λειτουργία Υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο Το όφελος από την λήψη ασπιρίνης σε διαβητικούς µένει να καθορισθεί Προσεκτική παρακολούθηση για αιµοραγικές επιπλοκές, ιδίαίτερα από το πεπτικό ESH 2009
Πρωτογενής-δευτερογενής πρόληψη ΗΚΦική δοκιµασία κόπωσης : θετική για ισχαιµία Στεφανιογραφία : επιβεβαιώνει την στεφανιαία νόσο Μέτρα δευτερογενούς πρόληψης
δευτερογενής πρόληψη...µε την πρώτη ιατρική επαφή Ανδρας 45 ετών, ασυµπτωµατικός, καπνιστής, µεταφέρεται στα ΤΕΠ µε προκάρδιο άλγος και ανάσπαση του ST I, AVL, II, III, AVF Επείγουσα στεφανιογραφία
ευτερογενής πρόληψη Αντιµετώπιση Υγιεινοδιαιτητικά µέτρα Στατίνη : LDL<100mg/dl 0mg/dl (70) ΑΠ<140/90mmHg ή <130/80 Αντιαιµοπεταλιακά
Σε στεφανιαίο υπερτασικό ασθενή > ισχύει το Όσο χαµηλότερα η ΑΠ, τόσο καλύτερη η καρδιαγγειακή έκβαση? > ισχύει η J καµπύλη?
Αντιυπερτασική αγωγή και καρδιοαγγειοπροστασία εδοµένα πρόσφατης µετανάλυσης 464.000 συµµετέχοντες Ταξινόµηση των 147 µελετών σε 3 κατηγορίες Χωρίς ιστορικό στεφανιαίας νόσου Με ιστορικό στεφανιαίας νόσου Με ιστορικό ΑΕΕ Law et al, BMJ 2009
H µείωση της ΑΠ per se εξηγεί την προστατευτική δράση του φαρµάκου? Οι 5 διαφορετικές κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρµάκων µειώνουν την ΑΠ στον ίδιο βαθµό Οι 5 διαφορετικές κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρµάκων µειώνουν την ΣΝ στον ίδιο βαθµό και συνεπώς η µείωση της ΑΠ είναι ο κύριος µηχανισµός της καρδιοπροστασίας Μεγαλύτερο προστατευτικό ρόλο για ΑΕΕ έχουν οι ανταγωνιστές ασβεστίου και µικρότερο οι β αναστολείς Η προστατευτική δράση της µείωσης της ΑΠ είναι γρήγορη και επιτυγχάνεται πλήρως σε 1 έτος Law et al, BMJ 2009
Β αναστολείς και καρδιοπροστασία στους υπερτασικούς ασθενείς ι β αναστολείς χρησιµοποιούµενοι έως 1-2 έτη µετά από ΕΜ ήταν 2 φορές πιο αποτελεσµατικοί σε καρδιοπροστασία σε σχέση µε τους β αναστολείς ή τα άλλα αντιυπερτασικά σε άλλες καταστάσεις BMJ 2009;338:b1665
ONTARGET: Adjusted risk of outcome events achieved by SBP divided into deciles. H τιµή ΣΑΠ =130 mmhg αντιστοιχεί στο σηµείο ανάκαµψης της καµπύλης J για όλα τα τελικά σηµεία εκτός του ΑΕΕ Journal of Hypertension 2009;27(7):1360-136
INVEST Study Επίπτωση ΕΜ και ΑΕΕ ανάλογα µε την ΑΠ κατά την θεραπεία JACC 2009;54(20):1827-34
INVEST Study Αλληλεπίδραση της επαναγγείωσης µε την ΑΠ κατά την θεραπεία στην έκβαση των ασθενών JACC 2009;54(20):1827-34
Μηχανισµοί του φαινοµένου της καµπύλης J Η χαµηλή ΑΠ 1. αποτελεί επιφαινόµενο υποκείµενης χρόνιας νόσου που οδηγεί σε αυξηµένη νοσηρότητα και θνητότητα 2. οφείλεται σε αυξηµένη πίεση σφυγµού λόγω αυξηµένης αρτηριακής σκληρότητας αντανακλώντας αγγειακή νόσο 3. οφείλεται σε υπερβολική αντιυπερτασική θεραπεία και συνεπώς σε υποάρδευση των στεφανιαίων και αύξηση των συµβάντων << ΕΝ ΕΧΕΙ ΑΠΟ ΕΙΧΘΕΙ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΣΧΕΣΗ>> Εχει σηµασία η προ θεραπείας ΑΠ
Χαµηλή ΑΠ και καρδιαγγειακά επεισόδια ΗΟΤ-INVEST-ACTION-Syst-Eur: Υπάρχει µία σχέση τύπου J καµπύλης ανάµεσα στη ΑΠ κατά την θεραπεία (στα όρια 70-80mmHg) και την ΣΝ σε ασθενείς υψηλού κινδύνου (ηλικιωµένοι, µε YAK, µε ΣΝ) χωρίς ενδείξεις επιβάρυνσης για τον εγκέφαλο ή τους νεφρούς.
Στους έχοντες ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου: η σύσταση για ΣΑΠ<130mmHg συνοδεύθηκε µε αντικρουόµενα αποτελέσµατα (130-139/80-85 mmhg) (post hoc analysis: όφελος µέχρι τιµή ΑΠ 120/75mmHg) ESH 2009
2007 ESH/ESC Guidelines Preferred Drugs Condition Subclinical OD Clinical Event ISH (elderly) MS (or risk of incident DM) DM Pregnancy Blacks LVH Asympt. atherosclerosis MA Renal dysfunction Previous stroke Previous MI Angina pectoris CHF AF (recurrent) AF (permanent) ESRF/proteinuria PAD D / CA ACEI / ARB (+CA / low dose D) ACEI / ARB CA / MD / BB D / CA ACEI / CA / ARB CA / ACEI ACEI / ARB ACEI / ARB any BP lowering agent BB / ACEI / ARB BB / CA D / BB / ACEI / ARB / antialdo agents ARB / ACEI BB / nondhca ACEI / ARB / loop D CA
Hypertensive Patients Switched from Atenolol to Irbesartan: Effect on Endothelial Function aximal relaxation response of small resistance arteries dissected from gluteal subcutaneous biopsies performed in ntreated normotensive subjects (control); and in hypertensive patients before and after 1 year of treatment with tenolol crossed over to irbesartan for 1 year ignificant 100 mprovement in 95 ndothelium ependent 90 * elaxation after 85 * witch to rbesartan at 80 Normotensive Control imilar BP 75 Baseline Hypertensive ontrol 70 65 60 55 50 Endothelium Dependent Vasodilation Endothelium Independent Vasodilation Atenolol at 1 year Irbesartan at 1 year P<0.01 vs normotensive ontrol and irbesartan Dilatory response to acetylcholine in norepinephrine precontracted vessels Dilatory response to sodium nitroprusside in norepinephrine precontracted vessels Schiffrin EL et al. Journal of Hypertension 2002; 20 (1): 71-78.
Medicine is like the real world.. Don t believe everything you hear Ιατρική βασιζόµενη στις αποδείξεις
Medicine is like the real world.. Don t believe everything you hear Ιατρική βασιζόµενη στις προεκτάσεις των αποδείξεων Ιατρική βασιζόµενη στον ασθενή Εξατοµίκευση Medicine is an art based on science