ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ Ε Τ Ο Σ Δ Ε Κ Α Τ Ο Σ Ε Π Τ Ε Μ Β Ρ Ι Ο Σ - Ο Κ Τ Ω Β Ρ Ι Ο Σ 2 0 1 0 Τ Ε Υ Χ Ο Σ 5 1 ISSN 1108-9164 Μ. ΠΙΤΣΙΛΙΔΗΣ Α.Ε. ΑΓ. ΝΙΚΟΛΑΟΥ 102 166 74 ΓΛΥΦΑΔΑ > Ευπαθείς ηλικιωμένοι και καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις Επιλογή κατάλληλου χρόνου για καθετηριασμό στο Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο (ACS: Acute Coronary Syndrome) Αφαίρεση μολυσμένων ηλεκτροδίων βηματοδότη/εμφυτεύσιμων απινιδωτών καρδιοανάταξης Αναπαραγωγιμότητα της ποσοτικοποίησης της παλινδρόμησης μιτροειδούς βαλβίδας
heartreat_51 9/13/10 1:08 PM Page 3
Π Ε Ρ Ι Ε Χ Ο Μ Ε Ν Α ΤΕΥΧΟΣ 51 ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ-ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 2010 IΔIOΚΤΗΣΙΑ-EKTYΠΩΣH M. ΠITΣIΛIΔHΣ Α.E. Aγ. Νικολάου 102 166 74 Γλυφάδα Τηλ.: 210-89.47.002 Fax: 210-89.41.551 www.pitsilidis.gr, info@pitsilidis.gr ΚΩΔΙΚΟΣ: 6058 ΕΚΔOΤΗΣ Μιχάλης Πιτσιλίδης Λ. Πορφύρα 11, 166 73 - Bούλα ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ Νινέττα Βατικιώτη ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ Θεόδουλος Παπαβασιλείου ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ Εμμανουήλ Κοντοπόδης ΑΠΟΔΟΣΗ ΣΤΑ ΕΛΛΗΝΙΚΑ Εμμανουήλ Κοντοπόδης ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ Γιώργος Παναγόπουλος ART DIRECTOR Βιργινία Κάππα ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ Σπύρος Τζωρτζίνης ΥΠΟΔΟΧΗ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ Σοφία Κολοβού ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ Όλγα Κοσσυβάκη ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟ Σταμάτης Κωνσταντάτος ΔΙΕΚΠΕΡΑΙΩΣΗ Μιχάλης Αιγινίτης Επιλογή κατάλληλου χρόνου για καθετηριασμό στο Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο (ACS: Acute Coronary Syndrome)...8 Ήπιος έναντι αυστηρού ελέγχου της συχνότητας σε ασθενείς με Κολπική Μαρμαρυγή (AF)...10 Ευπαθείς ηλικιωμένοι και καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις...12 Αφαίρεση μολυσμένων ηλεκτροδίων βηματοδότη/ εμφυτεύσιμων απινιδωτών καρδιοανάταξης...16 Αναπαραγωγιμότητα της ποσοτικοποίησης της παλινδρόμησης μιτροειδούς βαλβίδας...18 Μη διατατική καρδιομυοπάθεια...22 Διαδερμική εμφύτευση αορτικής βαλβίδας (TAVI) για ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου, με αορτική στένωση (AS)...24 Στρατηγικές αντιμετώπισης κολπικής μαρμαρυγής στην καρδιακή ανεπάρκεια...26 Χειρουργική για ασυμπτωματική σοβαρή στένωση αορτής...28 Επίδραση των αντιυπερτασικών στη διαστολική λειτουργία...30 Τοποθέτηση καρωτιδικής ενδοπρόθεσης με σύστημα εγγύς ενδοαυλικού αποκλεισμού αιματικής ροής...32 Απαγορεύεται κάθε αναδημοσίευση ύλης του περιοδικού χωρίς την έγγραφη άδεια του εκδότη. Όφελος από την σύγκλειση μεσοκολπικής επικοινωνίας σε ηλικιωμένους ασθενείς...34 MRI εγκεφάλου στην ενδοκαρδίτιδα...36 Θνησιμότητα μετά από κατάλυση μεσοκοιλιακού διαφράγματος με αιθανόλη και μυεκτομή στην υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια...38 6 Τεύχος 51
Επιλογή κατάλληλου χρόνου για καθετηριασμό στο Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο (ACS: Acute Coronary Syndrome) ΠΕΡΙΛΗΨΗ & ΣΧΟΛΙΑΣΜΟΣ Από τον Andrew J. Boyle, MBBS, PhD Assistant Professor of Medicine, Interventional Cardiology, University of California, San Francisco. Πηγή: Sorajja P, et al. Impact of delay to angioplasty in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management: Analysis from the ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategyυ) trial. J Am Coll Cardiol. 2010;55:1416-1424 Τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα (ACS) χωρίς ανάσπαση του ST (NTSE), μπορούν να αντιμετωπιστούν είτε με πρώιμη επεμβατική είτε με πρώιμη συντηρητική στρατηγική, με τα περισσότερα δεδομένα να ευνοούν την πρώιμη επεμβατική στρατηγική σε ασθενείς μετρίου και υψηλού κινδύνου. Ο πλέον κατάλληλος χρόνος για παρέμβαση σε ασθενείς οι οποίοι αντιμετωπίζονται με πρώιμη επεμβατική προσέγγιση αποτελεί θέμα συζήτησης. Παρότι η πρώιμη επαναγγείωση πλεονεκτεί ξεκάθαρα σε ασθενείς με έμφραγμα μυοκαρδίου και ανάσπαση του ST, στο NTSE-ACS δεν είναι ξεκάθαρο αν πρέπει κανείς να καθυστερήσει και να αφήσει τη βλάβη «να ηρεμήσει» με αντιθρομβωτικά και αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα ή να προχωρήσει άμεσα στον καθετηριασμό. Οι κλινικές μελέτες έχουν δώσει αντικρουόμενα αποτελέσματα σε αυτό το θέμα. Λόγω αυτού, οι Sorajja και συνεργάτες εξέτασαν τα δεδομένα της μελέτης ACUITY προκειμένου να προσδιορίσουν την επίπτωση της καθυστερημένης αγγειογραφίας και παρέμβασης στον πληθυσμό των ασθενών τους, στο αποτέλεσμα. H ACUITY ήταν μια προοπτική, ανοικτή, τυχαιοποιημένη πολυκεντρική μελέτη στην οποία ασθενείς με NSTE-ACS οι οποίοι υποβάλλονταν σε στρατηγική πρώιμης επεμβατικής αντιμετώπισης, τυχαιοποιήθηκαν ώστε να λάβουν ένα εκ των τριών αντιθρομβωτικών σχημάτων: 1)μη κλασματοποιημένη ή χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη και επιπλέον ένα αναστολέα της γλυκοπρωτείνης IIb/IIIa, 2) μπιβαλιρουδίνη και επιπλέον ένα αναστολέα της γλυκοπρωτεΐνης, ή 3) μόνον μπιβαλιρουδίνη. Οι ασθενείς θεωρήθηκαν κατάλληλοι για ένταξη στην μελέτη εφόσον ήταν άνω των 18 ετών με συμπτώματα NTSE- ACS μέσα στις προηγούμενες 24 ώρες και εφόσον ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα κριτήρια υψηλού κινδύνου ήταν παρόντα: νέα κατάσπαση του διαστήματος ST ή παροδική ανάσπαση > 1mm, αυξήσεις στην τροπινίνη Ι, τροπονίνη Τ, ή τα επίπεδα της κρεατοκινάσης ΜΒ, γνωστή στεφαναία νόσος, ή και οι τέσσερις άλλες μεταβλητές για την πρόγνωση του σκορ κινδύνου για ασταθή στηθάγχη κατά TIMI (Θρομβόλυση σε Έμφραγμα του Μυοκαρδίου -Thrombolysis in Myocardial Infarction- TIMI). Κριτήρια αποκλεισμού αποτελούσαν το Έμφραγμα Μυοκαρδίου με ανάσπαση ST ή καρδιογενές σοκ, αιμορραγική προδιάθεση ή μείζον αιμορραγικό επεισόδιο μέσα σε δύο εβδομάδες, θρομβοκυττοπενία, υπολογιζόμενος ρυθμός κάθαρσης κρεατινίνης <30 ml/min, πρόσφατη 8 Τεύχος 51
χορήγηση αμπσιξιμάμπης, βαρφαρίνης, φονταπαρινόξης, ινωδολυτικών παραγόντων, μπιβαλιρουδίνης, ή δύο και περισσότερες δόσεις ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους, καθώς και αλλεργία σε οποιοδήποτε από τα φάρμακα της μελέτης ή στο ιωδιωμένο σκιαγραφικό μέσο, η οποία να μη μπορεί να ελεγχθεί εκ των προτέρων με φαρμακευτική αγωγή. Η παρακολούθηση λάμβανε χώρα τον 1ο και τον 12ο μήνα. Υπήρχαν τρία προκαθορισμένα πρωταρχικά καταληκτικά σημεία κατά την 30η ημέρα: σύνθετη ισχαιμία (θάνατος από οιαδήποτε αιτία, Έμφραγμα Μυοκαρδίου ή μη προγραμματισμένη επαναγγείωση για ισχαιμία), μείζονα αιμορραγία (μη σχετιζόμενη με αορτοστεφανιαία παράκαμψη (CABG) και τα απόλυτα δυσμενή κλινικά συμβάματα (σύνθετη ισχαιμία ή μείζων αιμορραγία). ΑΠΟΤΕΛEΣΜΑΤΑ: Εκ των 13.819 ασθενών που εισήχθησαν στη μελέτη ACUITY, 7.749 ασθενείς υπεβλήθησαν σε διαδερμική στεφανιαία παράκαμψη (percutaneous coronary intervention, PCI) με βάση τη διακριτική ευχέρεια του υπευθύνου χειριστή. Υπήρχαν σημαντικές διαφορές στα δημογραφικά στοιχεία κατά την έναρξη καθώς και στα αγγειογραφικά χαρακτηριστικά των ομάδων που υπεβλήθησαν σε PCI < 8 ώρες, 8-24 ώρες και > 24 ώρες μετά την εισαγωγή στο νοσοκομείο. Οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε PCI με καθυστέρηση παρουσίαζαν συχνότερη αύξηση καρδιακών τροπονινών, υψηλότερο σκορ κινδύνου κατά ΤΙΜΙ (5 έως 7), βλάβη αριστερής κύριας στεφανιαίας αρτηρίας, αρχική τιμή ροής τάξης 3κατά ΤΙΜΙ, προηγούμενο ιστορικό διαβήτη, Έμφραγμα Μυοκαρδίου, στεφανιαία νόσο, CABG, και προηγούμενη χρήση αντιθρομβινών και θειενοπυριδινών. Δεν υπήρξε διαφορά στη διαδικαστική επιτυχία μετά την PCI για τις τρεις ομάδες ασθενών. Η καθυστέρηση της αγγειογραφίας >24 ώρες αποτελούσε σημαντικό προγνωστικό δείκτη θανάτου, στις 30 ημέρες και τον ένα χρόνο. Κατόπιν πολυπαραγοντικής προσαρμογής του κινδύνου, οι ασθενείς των οποίων η PCI καθυστέρησε > 24 ώρες μετά την εισαγωγή είχαν υψηλότερα ποσοστά θανάτου (hazard ratio [HR] 2,1, p,0,001)και θανάτου ή ΕΜ (HR 1.5, p,0,001) στις 30 ημέρες. Το ίδιο ίσχυσε και στους 12 μήνες ( θάνατος: HR 1.6, θάνατος η ΕΜ: HR 1.4, και για τα δύο p<0,001). Αυτή η συσχέτιση μεταξύ καθυστέρησης και δυσμενούς έκβασης ήταν εμφανής σε όλο το εύρος των επιπέδων κινδύνου σύμφωνα με το ΤΙΜΙ σκορ κινδύνου καθώς και στις τρεις ομάδες τυχαιοποίησης αντιθρομβωτικών σχημάτων. Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι η καθυστέρηση της επαναγγείωσης με PCI> 24 ώρες σε ασθενείς με NSTE-ACS απετέλεσε ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα πρώιμης και όψιμης θνησιμότητας και δυσμενών κλινικών συμβαμάτων. ΣΧΟΛΙΑΣΜΟΣ: Αρκετές μελέτες έχουν εξετάσει τον βέλτιστο χρόνο καθετηριασμού και PCI σε ασθενείς που παρουσιάζουν ACS. Η μελέτη TIMACS (N Engl J Med. 2009;360:2165-2175) υπέδειξε ότι η πρώϊμη παρέμβαση (μέση τιμή 14 ώρες μετά την εισαγωγή) είχε ανώτερα αποτελέσματα από την όψιμη παρέμβαση (μέση τιμή 50 ώρες) αλλά μόνον στους ασθενείς υψηλού κινδύνου. Ανάλυση της βάσης δεδομένων της μελέτης GRACE (Am J Cardiol. 2005;12: 1397-1403) υπέδειξε το αντίθετο: ότι η καθυστέρηση της αγγειογραφίας συσχετίστηκε με καλύτερη έκβαση. Η μελέτη ABOARD (JAMA. 2009; 302: 947-954) συνέκρινε την άμεση αγγειογραφία (μια ώρα κατά μέσο όρο) έναντι καθυστέρησης έως την επόμενη εργάσιμη ημέρα (21 ώρες κατά μέσο όρο). Δεν φάνηκε κανένα όφελος για τον άμεσο καθετηριασμό. Η παρούσα μελέτη των Soraja et al, υποδεικνύει ότι η PCI θα πρέπει να χρησιμοποιείται ταχέως αλλά όχι απαραίτητα κατά την εισαγωγή. Τα ευρήματά τους είναι συμβατά και με τη μελέτη TIMACS και με τη μελέτη ABROAD, υποδεικνύοντας ότι ο καθετηριασμός θα πρέπει να λαμβάνει χώρα εντός 24 ωρών περίπου. Παρόλα αυτά παραμένουν μελέτες που αμφισβητούν αυτή την υπόθεση. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι αυτή δεν ήταν τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη, ήταν μια αναδρομική ανάλυση και δεν θα πρέπει να τροποποιούμε τις αποφάσεις μας με βάση εκ των υστέρων αναλύσεις όπως η συγκεκριμένη. Εντούτοις, αυτή η μελέτη ενισχύεται από το γεγονός ότι έγινε με βάση μια μεγάλη σειρά δεδομένων, με σύγχρονη αντιπηκτική αγωγή, αντιαιμοποτελιακά και PCI. Οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να αξιολογούν τους υψηλότερου κινδύνου ασθενείς με ACS για πρώιμη αγγειογραφία και πιθανή PCI και εφόσον δεν υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια ή συνεχιζόμενη ισχαιμία, το βέλτιστο χρονικό διάστημα για PCI φαίνεται να είναι μέσα στις πρώτες 24 ώρες. ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ-ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 2010 9
Ήπιος έναντι αυστηρού ελέγχου της συχνότητας σε ασθενείς με Κολπική Μαρμαρυγή (AF) ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΚΑΙ ΣΧΟΛΙΑΣΜΟΣ Από τον John P. DiMarco, MD, PHD, Professor of Medicine, Division of Cardiology, University of Virginia, Charlottesville. Πηγή: Van Gelder IC, et al. Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2010 Ημελέτη RACE II (Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation) συνέκρινε δύο διαφορετικές στρατηγικές για έλεγχο της συχνότητας σε ασθενείς με μόνιμη κολπική μαρμαρυγή. Οι ασθενείς ήταν κατάλληλοι για τη μελέτη εφόσον είχαν σχετικά πρόσφατη έναρξη κολπικής μαρμαρυγής (διάρκεια λιγότερη ή ίση με 12 μήνες), ηλικία 80 ετών ή μικρότερη, μέση καρδιακή συχνότητα σε ηρεμία πάνω από 80 bpm και σε θέση να λάβουν κατάλληλη αντιθρομβωτική αγωγή. Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν είτε σε μια στρατηγική ήπιου ελέγχου ή σε μια στρατηγική αυστηρού ελέγχου της συχνότητας. Η καρδιακή συχνότητα ηρεμίας μετρήθηκε με χρήση κλασικού ηλεκτροκαρδιογραφήματος 12 απαγωγών μετά από δύο έως τρία λεπτά ανάπαυσης σε ύπτια θέση. Στη στρατηγική ήπιου ελέγχου συχνότητας, οι ασθενείς είχαν ως στόχο καρδιακή συχνότητα μόνο κάτω από 110 bpm. Δεν έγινε επιπλέον παρακολούθηση. Στην ομάδα αυστηρού ελέγχου, ο στόχος της καρδιακής συχνότητας ηρεμίας ήταν 80 bpm. Επιπροσθέτως, η καρδιακή συχνότητα μετρήθηκε κατά τη διάρκεια μέτριας άσκησης με ποδήλατο, με στόχο κάτω από 110 bpm κατά τη διάρκεια ήπιας άσκησης. Επιπλέον, στην ομάδα αυστηρού ελέγχου έγινε παρακολούθηση με Holter 24ωρου για έλεγχο βραδυκαρδίας. Τα φάρμακα ελέγχου της συχνότητας τιτλοποιήθηκαν και σ τις δύο ομάδες κατά τη διάρκεια επισκέψεων παρακολούθησης ανά δύο εβδομάδες μέχρι την επίτευξη του στόχου και στη συνέχεια σε ετήσια βάση. Το κύριο καταληκτικό σημείο ήταν σύνθετο και περιελάμβανε καρδιαγγειακό θάνατο, νοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκεια, εγκεφαλικό ή συστηματική εμβολή, μείζονα αιμορραγία, σοβαρή αρρυθμία, απειλητικές για τη ζωή ανεπιθύμητες αντιδράσεις από την αγωγή ελέγχου της συχνότητας και την ανάγκη εμφύτευσης βηματοδότη ή εμφυτεύσιμου απινιδωτή λόγω βραδυκαρδίας ή αρρυθμίας. Τα δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία ήταν θάνατος από οποιαδήποτε αιτία, συμπτώματα και λειτουργική κατάσταση. Τα συμβάματα κρίνονταν από μια επιτροπή διευθέτησης η οποία δεν γνώριζε τις αξιολογήσεις της τυχαιοποιημένης θεραπείας. Η μελέτη σχεδιάστηκε ως μελέτη μη κατωτερότητας, συγκρίνουσα τις δύο στρατηγικές. Η μελέτη περιέλαβε 311 ασθενείς στην ομάδα ήπιου ελέγχου συχνότητας και 303 ασθενείς στην ομάδα αυστηρού ελέγχου συχνότητας. Τα κλινικά χαρακτηριστικά των δύο ομάδων ήταν συγκρίσιμα. Η μέση ηλικία ήταν 68+6 και 66% ήταν άνδρες. Η μέση διάρκεια κολπικής μαρμαρυγής ήταν τρεις μήνες. 72% των ασθενών είχαν προηγούμενη ηλεκτρική καρδιομετατροπή. Η υπέρταση, παρούσα στο 61%, ήταν η κύρια καρδιακή διάγνωση. Οι περισσότεροι ασθενείς ήταν σε λειτουργική κατηγορία NYHA I (65%), με το 30% σε λειτουργική κατηγορία ΙΙ και μόλις 5% σε λειτουργική κατηγορία ΙΙΙ. Η καρδιακή συχνότητα ηρεμίας κατά την είσοδο στη μελέτη ήταν 96+13 bpm. Μετά από προσαρμογή της δόσης, το 98% της ομάδας ήπιου ελέγχου συχνότητας, συγκριτικά με το 67% της ομάδας αυστηρού ελέγχου συχνότητας, πέτυχε τον στόχο ελέγχου συχνότητας. Μόνο το 75% των ασθενών της ομάδας αυστηρού ελέγχου πέτυχε τον στόχο καρδιακής συχνότητας ηρεμίας, και μόνο 72% πέτυχαν τον στόχο τους σε ήπια άσκηση. Στην ομάδα αυστηρού ελέγχου συχνότητας, η παρακολούθηση με Holter έδειξε μέση καρδιακή συχνότητα 78+11 bpm. Το μέγιστο διάστημα RR που παρατηρήθηκε ήταν 2,3+0,6 δευτερόλεπτα. Στην ομάδα ήπιου ελέγχου συχνότητας απαιτήθηκαν για την 10 Τεύχος 51
επίτευξη του στόχου, μόνο 75 μη προγραμματισμένες επισκέψεις, ενώ στην ομάδα αυστηρού ελέγχου συχνότητας απαιτήθηκαν 684 επισκέψεις συνολικά. Από τους 100 ασθενείς που απέτυχαν να φτάσουν τον στόχο ελέγχου συχνότητας στην ομάδα αυστηρού ελέγχου, 25 εμφάνισαν σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες σχετιζόμενες με φάρμακα και σε 22 στάθηκε αδύνατον να επιτευχθεί ο στόχος με φαρμακευτική αγωγή. Σχεδόν 65% των ασθενών της ομάδας ήπιου ελέγχου, ρυθμίστηκαν με ένα ή λιγότερα φάρμακα. Οι β-αδρενεργικοί αναστολείς ήταν τα πιο συχνά αποτελεσματικά φάρμακα. Συγκριτικά, στο 67% των ασθενών της ομάδας αυστηρού ελέγχου απαιτήθηκε πάνω από ένα φάρμακο. Στο κύριο, σύνθετο καταληκτικό σημείο έφθασαν 38 ασθενείς (12,9%) της ομάδας ήπιου ελέγχου συχνότητας συγκριτικά με 43 ασθενείς της ομάδας αυστηρού ελέγχου. Η θνησιμότητα ήταν παρόμοια στις δυο ομάδες, με 17 θανάτους (5,6%) στην ομάδα ήπιου ελέγχου στην τριετία, συγκριτικά με 18 θανάτους (6,6%) στην τριετία, στην ομάδα αυστηρού ελέγχου. Δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στην εμφάνιση συμπτωμάτων. 45% των ασθενών της ομάδας ήπιου ελέγχου, είχε εμμένοντα συμπτώματα, συγκριτικά με το 46% της ομάδας αυστηρού ελέγχου. Η κατανομή λειτουργικής κατηγορίας κατά ΝΥΗΑ, η συχνότητα νοσηλείας και άλλα δυσμενή συμβάματα ήταν παρόμοια ανάμεσα στις δύο ομάδες. Οι συγγραφείς συμπεραίνουν ότι από πλευράς κύριων κλινικών συμβαμάτων, ο ήπιος έλεγχος συχνότητας δεν ήταν κατώτερος από τον αυστηρό έλεγχο σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. Η στρατηγική ήπιου ελέγχου είναι πιο πρακτική και απαιτεί λιγότερες επισκέψεις εξωτερικών ιατρείων καθώς και επισκέψεις παρακολούθησης. ΣΧΟΛΙΑΣΜΟΣ Η μελέτη AFFIRM (N Engl J Med. 2002;347:1825-1833) και η αρχική μελέτη RACE (N Engl J Med. 2002;347:1834-1840)ήταν οι δύο πιλοτικές μελέτες που καθιέρωσαν ότι οι στρατηγικές ελέγχου συχνότητας και οι στρατηγικές ελέγχου ρυθμού έχουν και οι δύο αξία σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. Αυτές όμως οι δύο μελέτες χρησιμοποίησαν διαφορετικά κριτήρια για τον έλεγχο της συχνότητας. Η μελέτη AFFIRM χρησιμοποίησε τιμές παρόμοιες με αυτές της ομάδας αυστηρού ελέγχου και η μελέτη RACE χρησιμοποίησε τιμές παρόμοιες με αυτές της ομάδας ήπιου ελέγχου στην RACE II. Η παρούσα μελέτη δείχνει ότι, τουλάχιστον σ τα όρια καρδιακής συχνότητας που εξετάζονται εδώ, η στρατηγική ήπιου ελέγχου μπορεί να είναι ευκολότερο να εφαρμοστεί χωρίς απώλεια αποτελεσματικότητας. Αυτό το συμπέρασμα είναι δικαιολογημένο με βάση μόνο τα κύρια καταληκτικά σημεία αυτής της εργασίας. Υπομελέτες από τη RACE II θα ασχοληθούν με τα συμπτώματα και την ποιότητα ζωής, αλλά αυτά τα δεδομένα δεν έχουν ανακοινωθεί ακόμη. Σίγουρα, κάθε προσέγγιση που διευκολύνει τη διαχείριση των σθενών με κολπική μαρμαρυγή χωρίς να βλάπτει θα ήταν χρήσιμη για τους κλινικούς γιατρούς. ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ-ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 2010 11
Ευπαθείς ηλικιωμένοι και καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΚΑΙ ΣΧΟΛΙΑΣΜΟΣ Από τον Michael H. Crawford, MD Πηγή: Lee DH, et al. Frail patients are at increased risk for mortality and prolonged institutional care after cardiac surgery. Circulation. 2010;121: 973-978. Παρότι η ηλικία είναι ένας παράγοντας κινδύνου για νοσηρότητα και θνησιμότητα στις καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις, η χρονολογική ηλικία δεν αντανακλά πάντα τη βιολογική ηλικία. Αν και η ευπάθεια έχει αποδειχθεί ότι είναι προγνωστικός παράγοντας πτώσεων, νοσηλείας, ιδρυματικής περίθαλψης και θνησιμότητας στην κοινότητα, δεν έχει μελετηθεί συστηματικά σε ασθενείς που υποβάλλονται σε εγχείρηση. Για αυτό τον 12 Τεύχος 51
λόγο, ερευνητές από τον Καναδά προσδιόρισαν 157 ευπαθείς ασθενείς που υποβάλλονταν σε καρδιοχειρουργική επέμβαση. Η ευπάθεια ορίστηκε ως έχοντας ένα από τα ακόλουθα τρία χαρακτηριστικά: έλλειψη αυτονομίας σε καθημερινές δραστηριότητες (64 ασθενείς), μειωμένη κινητικότητα (124) και άνοια (22). Οι ευπαθείς ασθενείς αντιπροσώπευαν το 4% όσων υποβάλλονταν σε καρδιοχειρουργική επέμβαση. Κατά μέσο όρο οι ευπαθείς ασθενείς ήταν μεγαλύτερης ηλικίας από τους μη-ευπαθείς ασθενείς, παρότι το εύρος ηλικιών ήταν παρόμοιο (71 ετών, 61-78 έναντι 66 ετών, 57-74). Οι ευπαθείς ασθενείς ήταν πιθανότερο να είναι γυναίκες και να εμφανίζουν μεγαλύτερη συννοσηρότητα, η οποία αυξάνει τον κίνδυνο της επέμβασης. Λογιστική ανάλυση παλινδρόμησης (logistic regression analysis) έδειξε ότι η ευπάθεια ήταν ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης για ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα και θνησιμότητα στη διετία (OR=1.8 και 1.5) καθώς και για τοποθέτηση σε ίδρυμα μετά το εξιτήριο (OR=6.3). Οι συγγραφείς κατέληξαν ότι η αξιολόγηση της ευπάθειας βελτιώνει την προεγχειρητική αξιολόγηση κινδύνου στις καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις και θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στις αποφάσεις που αφορούν διαδικασίες φροντίδας. Η αξιολόγηση της ευπάθειας βελτιώνει την προεγχειρητική αξιολόγηση κινδύνου στις καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις. ΣΧΟΛΙΑΣΜΟΣ Καθώς ο πληθυσμός των ΗΠΑ γίνεται όλο και γηραιότερος, η ευπάθεια έχει αναδυθεί ως μια κατάσταση που επηρεάζει την πρόγνωση στη γενική χειρουργική και άλλες διαδικασίες, αλλά αυτή είναι η πρώτη αναφορά της επίδρασής της στην έκβαση των καρδιοχειρουργικών επεμβάσεων. Δεν υπάρχει αποδεκτός ορισμός της ευπάθειας, αλλά οι περισσότεροι κλινικοί γιατροί θα το παρομοίαζαν με την τέχνη «το αντιλαμβάνομαι μόλις το δω». Αυτοί οι ερευνητές το περιέγραψαν ως βιολογικά μειωμένη αντίσταση στο στρες η οποία χαρακτηρίζεται από μειωμένη δραστηριότητα, χαμηλή αντοχή και από ανάγκη για βοήθεια σε καθημερινές δραστηριότητες (εξάρτηση από άλλους). Συμπεριέλαβαν την άνοια ως κριτήριο, λόγω άλλων δεδομένων που δείχνουν ότι επηρεάζει την έκβαση και οδηγεί σε μειωμένη δραστηριότητα και εξάρτηση από άλλους. Έθεσαν χαμηλά τον πήχη για την ευπάθεια, απαιτώντας μόνο έναν από τρεις παράγοντες: μειωμένη κινητικότητα, εξάρτηση από άλλους και άνοια. Ωστόσο έδειξαν ότι η ευπάθεια, με αυτόν τον ορισμό, προέβλεψε ανεξάρτητα τη θνησιμότητα και την τοποθέτηση μετά από το εξιτήριο, σε ίδρυμα αντί για το σπίτι. Έχει ενδιαφέρον ότι η πλειοψηφία των ασθενών που κατηγοριοποιήθηκαν ως ευπαθείς πληρούσε το κριτήριο της μειωμένης κινητικότητας, το οποίο δεν είναι σπάνιο. Παρότι οι ευπαθείς ασθενείς ήταν μεγαλύτερης ηλικίας κατά μέσο όρο, η επίδραση της ευπάθειας ήταν ανεξάρτητη από την ηλικία. Αρκετοί παράγοντες είναι ανεξάρτητοι προγνωστικοί δείκτες θνησιμότητας μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση, αλλά μόνο τρεις είχαν υψηλότερο λόγο πιθανοτήτων από την ευπάθεια (OR=1.8): επείγουσα χειρουργική επέμβαση (ΟR=5.1) νεφρική ανεπάρκεια (OR=2.3) και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (OR= 2.2). Στην πρόβλεψη της ανάγκης για ιδρυματική φροντίδα, η ευπάθεια είχε τον υψηλότερο OR (6.3)ακολουθούμενη από την επείγουσα χειρουργική επέμβαση (4.5). Οι άλλοι παράγοντες είχαν OR 2.0 ή και μικρότερο. Αυτά τα ευρήματα έχουν συνέπειες για τη διαχείριση ασθενών που αξιολογούνται για καρδιοχειρουργική επέμβαση. Η διαδικασία συναίνεσης θα πρέπει να περιλαμβάνει και αυτόν τον επιπρόσθετο κίνδυνο, καθώς δεν είχε υπολογιστεί πρότυπα του STS ή Euroscore τα οποία συχνά χρησιμοποιούνται. Επιπλέον, οι ευπαθείς ασθενείς θα πρέπει να αξιολογούνται σοβαρά για άλλες στρατηγικές αντιμετώπισης πέραν της καρδιοχειρουργικής επέμβασης. 14 Τεύχος 51
Αφαίρεση μολυσμένων ηλεκτροδίων βηματοδότη/ εμφυτεύσιμων απινιδωτών καρδιοανάταξης ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΚΑΙ ΣΧΟΛΙΑΣΜΟΣ Από τον John P. DiMarco, MD, PHD Professor of Medicine, Division of Cardiology, University of Virginia, Charlottesville. Πηγή: Grammes JA, et. al. Percutaneous pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator lead extraction in 100 patients with intracardiac vegetations defined by transesophageal echocardiogram. J Am Coll Cardiol. 2010;55:886-894 Οαριθμός των ασθενών με εμφυτεύσιμους βηματοδότες και εμφυτεύσιμους απινιδωτές έχει αυξηθεί σημαντικά τα τελευταία έτη. Δυστυχώς, οι σχετιζόμενες με τις συσκευές καρδιακού ρυθμού (CRM) λοιμώξεις έχουν επίσης αυξηθεί και η διαχείριση τους είναι συχνά προβληματική. Σε αυτή την εργασία, οι Grammes at al του Hahnemann University Hospital της Philadelphia περιγράφουν την εμπειρία τους με λοιμώξεις συνδεόμενες με συσκευές και οι οποίες συσχετίσθηκαν με ενδοκαρδιακές εκβλαστήσεις. Οι συγγραφείς τήρησαν μια διαχρονική βάση δεδομένων για όλους τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αφαίρεση ηλεκτροδίων βηματοδότη ή ICD στο κέντρο τους. Εντόπισαν στη βάση δεδομένων, ασθενείς οι οποίοι είχαν σχετιζόμενη με τις συσκευές ενδοκαρδίτιδα, όπως ορίζεται από τα τροποποιημένα κριτήρια κατά Duke. Στους περισσότερους ασθενείς χρησιμοποιήθηκε διοισοφάγειο υπερηχογράφημα (TEE) για τη διαστρωμάτωση κινδύνου των ασθενών. Οι ενδοκαρδιακές εκβλαστήσεις ορίστηκαν ως διακριτές ηχογενείς μάζες εντοπιζόμενες μέσω διαθωρακικού ή διοισοφάγειου υπερηχογραφήματος, επί βαλβίδας, ηλεκτροδίου ή της ενδοκαρδιακής επιφάνειας. Η αφαίρεση των ηλεκτροδίων έγινε είτε μέσω διά χειρός έλξης ή ηλεκτροχειρουργικά ή με λέιζερ δέσμη υπεριώδους φωτός Excimer. Σε κάποιες περιπτώσεις ασθενών χρειάστηκε λαβίδα μηριαίας ή τεχνική καλαθιού σύλληψης για την πλήρη απομάκρυνση του ηλεκτροδίου. Όποτε κρίθηκε απαραίτητο, οι ασθενείς διατηρήθηκαν με σύστημα προσωρινής βηματοδότησης και επακόλουθης επανεμφύτευσης με βάση τη στειρότητα των καλλιεργειών αίματος και την απάλειψη των εκβλαστήσεων. Κατά τη διάρκεια μιας περιόδου 16 ετών, 984 ασθενείς υπεβλήθησαν σε αφαίρεση συσκευών CRM και αφαιρέθηκαν 1838 ηλεκτρόδια. Σε 480 ασθενείς (49%) ο λόγος αφαίρεσης ήταν συστεμική ή τοπική λοίμωξη. Εξ αυτών των 480 ασθενών, οι 100 (21%) είχαν ηχοκαρδιογραφικά ευρήματα ενδοκαρδιακών εκβλαστήσεων. Το μέγεθος των εκβλαστήσεων ποίκιλε από 0,2 έως 0,4 cm με μέση διάμετρο 1,6cm. Σε αυτούς τους 100 ασθενείς με εκβλαστήσεις, αφαιρέθηκαν 215 ηλεκτρόδια με χρήση καθιερωμένων διαδερμικών τεχνικών. Οι πιο κοινοί λοιμώδεις μικροοργανισμοί ήταν ο ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη χρυσίζων σταφυλόκοκκος και ο ευαίσθητος στη μεθικιλλίνη χρυσίζων σταφυλόκοκκος. Άλλοι μικροοργανισμοί που αναγνωρίστηκαν περιελάμβαναν αρνητικά στην κοαγκουλάση είδη σταφυλοκόκκου, εντερόκοκκο κοπράνων, στρεπτόκοκκο, εντερόκοκκο ανθεκτικό στη βανκομυκίνη, κιτροβακτήριο και είδη κάντιντα. Σε 16 ασθενείς οι καλλιέργειες αίματος ήταν αρνητικές παρά τα κλινικά στοιχεία λοίμωξης και ηχοκαρδιογραφικά ευρήματα περί εκβλαστήσεων. Σε κάποιους, αυτό μπορεί να οφείλεται σε προηγούμενη αντιαρρυθμική θεραπεία. Η μέση διάρκεια εμφυτεύματος ήταν 32,5 μήνες με εύρος από 1 έως 300 μήνες. Ο μέσος χρόνος για την αφαίρεση του πρώτου ηλεκτροδίου ήταν τρία λεπτά αλλά το εύρος ήταν μεγάλο, από 1 έως 187 λεπτά. Οι χρόνοι αφαίρεσης ήταν παρόμοιοι με αυτούς σε έναν πληθυσμό αναφοράς χωρίς ενδοκαρδίτιδα. Σε 54 ασθενείς εμφυτεύτηκαν νέες συσκευές CRM κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, με μέσο χρόνο επανεμφύτευσης τις 7 ημέ- 16 Τεύχος 51
ρες. Σαράντα έξι ασθενείς δεν έλαβαν εμφυτεύματα κατά τη διάρκεια της νοσηλείας. Σε 18 από αυτούς τους 46 ασθενείς, οι συσκευές δεν επανεμφυτεύτηκαν λόγω επίμονης συστεμικής λοίμωξης, παρά την πλήρη αφαίρεση της συσκευής. Ανάμεσα στους 54 ασθενείς οι οποίοι υπεβλήθησαν σε επανεμφύτευση συσκευών κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, 51 εξήλθαν του νοσοκομείου σε σταθερή κατάσταση. Κανείς από αυτούς τους 51 ασθενείς δεν είχε υποτροπιάζουσα λοίμωξη που να απαιτεί δεύτερη αφαίρεση. Μακροχρόνια παρακολούθηση ήταν διαθέσιμη μόνο σε 71 ασθενείς, καθώς πολλοί ασθενείς βρίσκονταν υπό παρακολούθηση σε άλλα ιδρύματα. Κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης, 19 από αυτούς τους ασθενείς απεβίωσαν (27%). Δέκα ασθενείς απεβίωσαν κατά την αρχική νοσηλεία και επτά μετά την έξοδο από το νοσοκομείο. Εμμένουσα σηψαιμία ήταν η αιτία θανάτου σε 11 ασθενείς. Επτά ασθενείς απεβίωσαν από άγνωστα αίτια, χωρίς στοιχεία υποτροπιάζουσας λοίμωξης και ένας ασθενής είχε αιφνίδιο θάνατο. Πέντε ασθενείς εμφάνισαν επιπλοκές κατά τη διάρκεια αφαίρεσης του ηλεκτροδίου. Αυτές οι επιπλοκές περιελάμβαναν εμβολισμό από την εκβλάστηση προς τους πνεύμονες σε δύο ασθενείς, εμβολισμό από τμήμα ηλεκτροδίου, σοβαρή παλίνδρομη ροή τριγλώχινας με χαλάρωση οπίσθιας γλωχίνας και παρατεταμένη υπόταση σε μεμονωμένους ασθενείς. Και οι πέντε αυτοί ασθενείς ανένηψαν και είχαν καλή πορεία κατά την παρακολούθηση. Οι συγγραφείς υποστηρίζουν ότι η αφαίρεση ηλεκτροδίων είναι εφικτή σε ασθενείς με ενδοκαρδίτιτδα και εκβλαστήσεις. Η θνησιμότητα σχετίζεται πρωτίστως με επιμένουσα σηψαιμία και πολυοργανική ανεπάρκεια παρά σε επιπλοκές της ίδιας της αφαίρεσης του ηλεκτροδίου. Τα δεδομένα από αυτές τις περιπτώσεις συγκρίνονται ευνοϊκά με άλλα αποτελέσματα στην ιατρική και χειρουργική βιβλιογραφία που περιελάμβαναν ασθενείς με και χωρίς εκβλαστήσεις. ΣΧΟΛΙΑΣΜΟΣ: Οι σχετιζόμενες με συσκευές λοιμώξεις αυξάνονται σε συχνότητα καθώς αυξάνεται ο αριθμός των εμφυτευμάτων και οι ασθενείς ζουν περισσότερο με αυτές τις συσκευές. Ο πρώιμος κίνδυνος λοίμωξης μετά την εμφύτευση συσκευής CRM είναι περίπου 1%-5%. Με την πάροδο του χρόνου, τα εμφυτευμένα ηλεκτρόδια μπορεί να μολυνθούν σε περιβάλλον σήψης προερχόμενης από άλλη πρωτογενή πηγή και οι συσκευές μπορεί να διαβρωθούν μέσω του δέρματος εάν ο θύλακας δεν είχε δημιουργηθεί σωστά. Η συχνότητα μόλυνσης του θύλακα με τις αλλαγές της γεννήτριας ή τις αναβαθμίσεις των συσκευών είναι υψηλότερη από αυτήν που συναντάται στις αρχικές εμφυτεύσεις. Η επιτυχημένη θεραπεία μιας συνδεόμενης με συσκευές CRM λοίμωξης συνήθως απαιτεί πλήρη απομάκρυνση όλων των επιμολυσμένων ηλεκτρομηχανολογικών μερών της συσκευής. Μέχρι και περίπου έξι μήνες μετά την εμφύτευση, πρακτικά όλα τα νέα ηλεκτρόδια μπορούν να αφαιρεθούν απλώς με διά χειρός έλξη και συνήθως δεν απαιτούνται ειδικά εργαλεία και δεξιότητες. Μετά τους έξι μήνες, η ανάπτυξη ίνωσης μπορεί να προκαλέσει προσκόλληση ηλεκτροδίου σε άλλα ηλεκτρόδια, στο αγγειακό τοίχωμα ή στο ενδοκάρδιο και η διά χειρός έλξη μπορεί να μην είναι αποτελεσματική. Αν ασκηθεί υπερβολική δύναμη, το ίδιο το ηλεκτρόδιο μπορεί να σπάσει, καθιστώντας την συνέχεια της αφαίρεσης ακόμη πιο δυσχερή. Αφαίρεση αυτών των ηλεκτροδίων συχνά απαιτεί είτε ειδικό διαφλέβιο θηκάρι για να διασπάσει τις ινώδεις συμφύσεις ή απευθείας αφαίρεση με ανοικτή χειρουργική επέμβαση στο στήθος. Κάποιοι συγγραφείς υποστήριξαν ότι επί παρουσίας εμφανών εκβλαστήσεων στο ηλεκτρόδιο, θα πρέπει να προτιμάται η άμεση χειρουργική αφαίρεση για την ελαχιστοποίηση του κινδύνου εμβολισμού από το μολυσμένο υλικό. Σε αυτή την εργασία, οι Grammes et al, από ένα έμπειρο κέντρο παραπομπών, δείχνουν ότι τα περισσότερα επιμολυσμένα με εκβλαστήσεις ηλεκτρόδια μπορεί να αφαιρεθούν με ασφάλεια με διαφλέβιες προσεγγίσεις. Επιπλοκές άμεσα σχετιζόμενες με τις εκβλαστήσεις ήταν ασυνήθεις. Παρότι κάποιοι ασθενείς απεβίωσαν από επιμένουσα σήψη και πολυοργανική ανεπάρκεια, αυτές οι παθολογίες ήταν παρούσες πριν την αφαίρεση. Υπάρχουν εκβλαστήσεις οι οποίες είναι πολύ μεγάλες για να αφαιρεθούν διαφλεβίως; Σε αυτή τη σειρά περιπτώσεων, εντοπίστηκαν εκβλαστήσεις έως και 4cm σε διάμετρο. Μεγαλύτερες εκβλαστήσεις είναι σπάνιες αλλά μπορεί να εντοπιστούν σε κάποιες περιπτώσεις, ειδικά στην μυκητιασική ενδοκαρδίτιδα. Σε περιπτώσεις τόσο μεγάλων εκβλαστήσεων μπορεί να απαιτηθεί χειρουργική διαχείριση. Η γνώμη μου επί του παρόντος είναι παρόμοια με αυτή που περιγράφουν οι συγγραφείς. Εφόσον υπάρχει αιμοδυναμική αιτιολογία για άμεση επέμβαση για αντικατάσταση μολυσμένης βαλβίδας, τα ηλεκτρόδια μπορούν παράλληλα, να αφαιρεθούν χειρουργικά. Στις περισσότερες άλλες περιπτώσεις, μια προσέγγιση διαφλέβιας αφαίρεσης σε ένα κέντρο με έμπειρους χειριστές είναι πιθανότατα μια καλύτερη επιλογή. ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ-ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 2010 17
Αναπαραγωγιμότητα της ποσοτικοποίησης της παλινδρόμησης μιτροειδούς βαλβίδας ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΚΑΙ ΣΧΟΛΙΑΣΜΟΣ Από τον Michael H. Crawford, MD Πηγές: Biner S, et al. Reproducibility of proximal isovelocity surface area, vena contracta and regurgitant jet area for assessment of mitral regurgitation severity.jacc. 2010;3:235-243. Graybourn PA and Bhella P. Grading severity of mitral regurgitation by echocardiography: Science or art? JACC. 2010;3:244-246. ΗΑμερικανική Εταιρεία Ηχοκαρδιογραφίας (ASE) έχει συστήσει τη χρήση ποσοτικών τεχνικών για την αξιολόγηση της βαρύτητας της παλινδρόμησης μιτροειδούς (MR)με ηχoκαρδιογραφία. Μετρήσεις αυτού του είδους έχουν δείξει ότι εκτιμούν με ακρίβεια τη βαρύτητα της MR με καλή αναπαραγωγιμότητα σε ερευνητικά εργαστήρια. Αυτοί οι ερευνητές από το Cedars Sinai Medical Center στο Los Angeles, επεδίωξαν να εκτιμήσουν την συμφωνία μεταξύ ανεξάρτητων παρατηρητών (interobserver agreement) στην ποσοτικοποίηση της MR σε τυπικό κλινικό περιβάλλον. Η μελέτη εστίασε σε τρεις δείκτες της βαρύτητας της MR: επιφάνεια πίδακα έγχρωμης ροής, πλάτος συνεσταλμένης διατομής (VC), ακτίνα εγγύς επιφάνειας ίσων ταχυτήτων (PISA, Proximal Isovelocity Surface Area radius), η οποία είναι η κύρια μέτρηση για την εκτίμηση της λειτουργικής επιφάνειας ανεπαρκούντος στομίου (effective regurgitant orifice area, EROA). Διαδικτυακές απεικονίσεις από Οι ποσοτικές μετρήσεις της βαρύτητας της MR οι οποίες συνιστώνται από την ASE είναι μόνο μετρίως αξιόπιστες. 16 συνεχόμενους ασθενείς μετρήθηκαν από 18 έμπειρους καρδιολόγους σε 11 κέντρα σε όλο τον κόσμο. Η διακύμανση μεταξύ των κέντρων εκτιμήθηκε συγκρίνοντας τη διακύμανση μεταξύ παρατηρητών του ιδίου κέντρου και άλλων κέντρων. Οι εξετάσεις έγιναν όλες στο ίδιο κέντρο από τον ίδιο τεχνικό. Κάθε ηχοκαρδιογράφημα κατηγοριοποιήθηκε σε σοβαρή και μη σοβαρή MR για κάθε μέτρηση. Η σοβαρή MR ορίσθηκε ως VC >7mm, EROA > 40mm2, ή επιφάνεια πίδακα τάξης 3 ή 4. Η συμφωνία μεταξύ ανεξάρτητων παρατηρητών ταξινομήθηκε ως σημαντική εφόσον ήταν >80%, ικανοποιητική εφόσον ήταν μεταξύ 60% και 79% και πτωχή εφόσον ήταν κάτω από 60%. ΑΠΟΤΕΛEΣΜΑΤΑ Ο δείκτης συμφωνίας των παρατηρητών για τον ημιποσοτικό προσδιορισμό της επιφάνειας πίδακα και τις δύο μετρήσεις Doppler ήταν περίπου ίδιος και μόλις ικανοποιητικός: Kappa =0,32 για βαθμό MR, 0,28 για VC και 0,37 για PISA.Οι πολυπαραγοντικοί προγνωστικοί δείκτες περιελάμβαναν τη δυνατότητα αναγνώρισης ενός παλινδρομούντος στομίου για μέτρηση της συνεσταλμένης διατομής και ένα κεντρικό πίδακα παλινδρόμησης για την 18 Τεύχος 51
PISA (p=0.02). Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι οι ποσοτικές μετρήσεις της βαρύτητας της MR οι οποίες συνιστώνται από την ASE είναι μόνο μετρίως αξιόπιστες, αλλά η αναγνώριση μιας διακριτής επιφάνειας παλινδρομούντος στομίου και ένας κεντρικός πίδακας ΜR προβλέπουν σημαντική συμφωνία μεταξύ ανεξάρτητων παρατηρητών. ΣΧΟΛΙΑΣΜΟΣ Η ακριβής αξιολόγηση της βαρύτητας της MR είναι κρίσιμη σήμερα καθώς ασυμπτωματικοί ασθενείς με σοβαρή MR οι οποίοι έχουν επιδιορθώσιμη βαλβίδα είναι υποψήφιοι για χειρουργική επέμβαση, σύμφωνα με τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες. Στην κλινική μελέτη Acorn που αφορούσε διορθωτική χειρουργική μιτροειδούς βαλβίδας για ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και MR, υπερηχογραφικές μελέτες που έδειχναν σημαντική MR υπεβλήθησαν στο κεντρικό εργαστήριο. Το κεντρικό εργαστήριο βρήκε ότι πάνω από 40% δεν είχε σημαντική MR: 7% δεν είχε καθόλου, 11% ήταν ήπια και 23% ήταν μέτρια. Εάν τα κέντρα που επιλέγονται για ερευνητική μελέτη δεν μπορούν να τα καταφέρουν σωστά, υπάρχει ελπίδα για μας τους υπόλοιπους; Αυτή η μελέτη διερευνά την αναπαραγωγιμότητα των κρίσιμων ποσοτικών παραμέτρων MR στην κλινική πράξη, σε πολλαπλά κέντρα και βρήκε παρόμοια αποτελέσματα. Έχει ενδιαφέρον ότι η διακύμανση των μετρήσεων ήταν η ίδια μεταξύ ατόμων στο ίδιο κέντρο και σε σύγκριση με παρατηρητές σε άλλα κέντρα. Αυτό υποδηλώνει ότι ακόμη και απόπειρες σε ένα κέντρο να τυποποιηθούν οι αναγνώσεις των μετρήσεων δεν είναι πάντα επιτυχής. Η ASE συνιστά μια ενοποιημένη προσέγγιση στην οποία όλες οι ποιοτικές και ποσοτικές Άλλοι προτείνουν ότι εφόσον ο αριστερός κόλπος και η αριστερά κοιλία δεν εμφανίζουν διάταση, τότε η διάγνωση για σοβαρή MR θα πρέπει να αμφισβητείται. μετρήσεις θεωρούνται ότι αξιολογούν τη βαρύτητα της MR. Αυτή η προσέγγιση δεν έχει πλήρως δοκιμαστεί λόγω της έλλειψης κατάλληλου προτύπου αναφοράς, αλλά οι μελέτες οι οποίες αξιολογούν πολλαπλές μετρήσεις έχουν δείξει σημαντική αλληλεπικάλυψη μεταξύ όσων τελικά κατηγοριοποιούνται ως μέτριας ή σοβαρής MR. Άλλες μετρήσεις που λαμβάνονται υπόψη περιλαμβάνουν την ένταση πίδακα, την πνευμονική αρτηριακή πίεση, τον τύπο ροής της πνευμονικής φλέβας, το μέγεθος αριστερού κόλπου και τον όγκο της αριστεράς κοιλίας. Άλλοι παράγοντες που πρέπει να ληφθούν υπόψη είναι η αιτιολογία της MR, η μορφολογία της βαλβίδας, τα χαρακτηριστικά του πίδακα (π.χ., έκκεντρος), δυναμικές μεταβολές κατά τη διάρκεια της συστολής και η υποβάθμιση (της ποιότητας) απεικόνισης με το πάγωμα της εικόνας. Αυτή η πολυπλοκότητα, παρότρυνε κάποιους να προτείνουν ότι η κατηγοριοποίηση της MR είναι περισσότερο τέχνη παρά επιστήμη. Παρότι δεν έχει αξιολογηθεί με κριτικό βλέμμα, άλλοι προτείνουν ότι εφόσον ο αριστερός κόλπος και η αριστερά κοιλία δεν εμφανίζουν διάταση, τότε η διάγνωση για σοβαρή MR θα πρέπει να αμφισβητείται. Υπάρχουν κάποιοι περιορισμοί στη μελέτη. Οι καρδιολόγοι ήταν περισσότεροι από τους ασθενείς στη μελέτη. Μια μεγαλύτερης κλίμακας μελέτη θα ήταν πιο πειστική. Επίσης, μόνο ασθενείς κατηγοριοποιημένοι ως έχοντες μέτρια σοβαρή ή σοβαρή MR ελήφθησαν υπόψη. Η ένταξη ασθενών με ήπια MR θα είχε κατά πάσα πιθανότητα βελτιώσει την αναπαραγωγιμότητα. Τέλος, δεν υπήρχε πρότυπο αναφοράς, επομένως η ακρίβεια της εκτίμησης της βαρύτητας δεν ελέγχθηκε. Το συνοδό editorial συμπεραίνει ότι η λύση σε αυτό το πρόβλημα είναι η βελτίωση της κατάρτισης, η συνεχιζόμενη εκπαίδευση και η πιστοποίηση των χειριστών υπερηχογράφων και ιατρών που εμπλέκονται με τους αυξανόμενης πολυπλοκότητας ασθενείς με MR. «Μα αλίμονο, δεν μπορούμε να εφεύρουμε μια νέα τεχνολογική λύση; MRI, CT, καμιά ιδέα κανείς;». 20 Τεύχος 51
Μη διατατική καρδιομυοπάθεια ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΚΑΙ ΣΧΟΛΙΟ Από τον Michael H. Crawford, MD Πηγή: Doumas A, et al. Prevalence and clinical characteristics of non-dilated cardiomyopathy and the effect of atrial fibrillation. Λίγα είναι γνωστά για την λιγότερο κοινή από τις ανωμαλίες αναδιαμόρφωσης (remodeling) της αριστεράς κοιλίας (LV), το χαμηλό κλάσμα εξώθησης (EF) χωρίς διάταση κοιλότητας ή αλλιώς μη διατατική μυοκαρδιοπάθεια. Με αυτό το σκεπτικό, οι ερευνητές από το Lahey Clinic στο Burlington, MA, ανέλυσαν αναδρομικά 98 τέτοιους ασθενείς. Για να συγκεντρώσουν τον πληθυσμό της μελέτης, ανασκόπησαν υπερηχοκαρδιογραφήματα (3.350) έξι μηνών και επέλεξαν όσα είχαν EF<0.45 και διαστολική διάμετρο LV <5.6 cm. Απέκλεισαν όσους είχαν συγγενή βλάβη, βαλβιδική, στεφανιαία νόσο με διαταραχές κινητικότητας των τοιχωμάτων και καρδιακό αμυλοειδές. Ο επιπολασμός της μηδιατατικής μυοκαρδιοπάθειας σε αυτό τον ηχοκαρδιογραφικό εργαστηριακό πληθυσμό ήταν 14% (98/3.350). Οι μισοί είχαν ιστορικό υπέρτασης και 43% είχε κολπική μαρμαρυγή (AF). Τα συμπτώματα ήταν πιο συχνά σε όσους είχαν EF<30% (37%) έναντι >30% (12%, p<0.01). Συγκεντρική αναδιαμόρφωση ήταν παρούσα στο 41% και υπερτροφία αριστεράς κοιλίας (μάζα >105 g/m2) στο 12%. Συνεπώς, αυξημένο πάχος τοιχώματος ή αυξημένη μάζα ήταν παρόντα σε περισσότερους από τους μισούς ασθενείς. Περίπου οι μισοί ασθενείς έκαναν υπερηχογράφημα στην παρακολούθηση (κατά μέσο όρο 422 ημέρες αργότερα) και το μέσο EF αυξήθηκε μεταξύ των μελετών (p<0.01), Η μη-διατατική μυοκαρδιοπάθεια συχνά συσχετίζεται με υπέρταση και AF και ότι στην πλειονότητα υπάρχει βελτίωση του EF κατά την παρακολούθηση. κυρίως στους ασθενείς με AF (33% σε 39%). Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι η μη-διατατική μυοκαρδιοπάθεια συχνά συσχετίζεται με υπέρταση και AF και ότι στην πλειονότητα υπάρχει βελτίωση του EF κατά την παρακολούθηση. ΣΧΟΛΙΟ Μεταξύ όσων παραπέμφθηκαν σε ένα ηχοκαρδιογραφικό εργαστήριο με χαμηλό EF, 14% δεν εμφάνιζε LV διάταση, αποτέλεσμα παρόμοιο με άλλη αναφερθείσα εμπειρία (20%). Από αυτούς τους ασθενείς, πάνω από τους μισούς παρουσίαζαν είτε αυξημένο πάχος τοιχώματος LV ή αυξημένη μάζα. Αυτό μπορεί να εξηγείται από την 50% συχνότητα υπέρτασης σε αυτούς τους ασθενείς, η οποία είναι παρόμοια με άλλες μελέτες καρδιακής ανεπάρκειας. Εντούτοις, η συχνότητα AF σε αυτούς τους ασθενείς ήταν διπλάσια από αυτήν που έχουμε δει σε μεγάλες μελέτες καρδιακής ανεπάρκειας (42% έναντι 12%-25%). Σε μια αναδρομική μελέτη, είναι δύσκολο να προσδιορίσεις κατά πόσο η AF αποτελεί αιτιολογικό παράγοντα ή δείκτη για χαμηλό EF. Γνωρίζουμε ότι μη ελεγχόμενη, παροξυσμική AF μπορεί να προκαλέσει μειωμένη λειτουργικότητα LV (μυοκαρδιοπάθεια επαγόμενη από ταχυκαρδία). Αυτό μπορεί να εξηγήσει πολλές από αυτές τις περιπτώσεις, καθώς το EF αυξήθηκε με το χρόνο στην υποομάδα με AF. Πιθανόν ο καρδιακός ρυθμός ετέθη υπό έλεγχο ή η AF απαλείφθηκε μεταξύ των δύο ηχοκαρδιογραφημάτων. Ανεξάρτητα, φαίνεται να υπάρχει σημαντικό περιθώριο για βελτίωση σε ασθενείς με μη-διατατική μυοκαρδιοπάθεια και AF. Όσοι δεν είχαν AF μπορεί να αντιπροσωπεύουν ένα μεταβατικό στάδιο μεταξύ υπερτροφίας με 22 Τεύχος 51
διαστολική δυσλειτουργία και πρώιμη συστολική δυσλειτουργία πριν επέλθει διάταση. Εναντίον αυτής της υπόθεσης είναι ότι στην υποομάδα με τα δύο ηχοκαρδιογραφήματα, δεν παρατηρήθηκε αύξηση στον όγκο της κοιλότητας. Συνεπώς, αυτό μπορεί να αντιπροσωπεύει μια ξεχωριστή μορφή της νόσου, η αιτιολογία της οποίας δεν είναι ξεκάθαρη, αλλά είναι πιθανότατα πολυπαραγοντική. Περιέργως, κάτω από το ένα τέταρτο ήταν σημαντικά συμπτωματικοί, αλλά τα συμπτώματα ήταν πιο συχνά σε αυτούς με EF <30%. Καθώς το μέσο EF ήταν 34% (εύρος 15%-45%), ο αριθμός που είχε σημαντικά συμπτώματα (NYHA III- IV) δείχνει χαμηλός στο 22%. Πιθανόν η απουσία διάτασης της LV να σχετίζεται με χαμηλότερες πιέσεις πλήρωσης. Δυστυχώς δεν περιλαμβάνονται δεδομένα διαστολικής λειτουργίας στην αναφορά και η πίεση του αριστερού κόλπου δεν μπορεί να υπολογιστεί από τα υπάρχοντα δεδομένα. Μέχρι να παρουσιαστούν περισσότερα δεδομένα για τη μη-διατατική μυοκαρδιοπάθεια, το κλινικό συμπέρασμα είναι ότι αυτή η κατηγορία έχει περιθώρια για βελτίωση στη λειτουργικότητα της LV. Συνεπώς, θα πρέπει να εφαρμόζεται επιθετική θεραπεία. ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ-ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 2010 23
Διαδερμική εμφύτευση αορτικής βαλβίδας (TAVI) για ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου, με αορτική στένωση (AS) ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΚΑΙ ΣΧΟΛΙΑΣΜΟΣ Πηγή: Rodes-Cabau J, et al. Transcatheter aortic valve implantation for the treatment of sever asymptomatic aortic stenosis in patients at very high or prohibitive surgical risk. J Am Coll Cardiol. 2010;55:1080-1090. Ηχειρουργική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας (SAVR) παραμένει θεραπεία αναφοράς για την ασβεστοποιό αορτική στένωση (AS). Όμως, η AS είναι κατά κύριο λόγο μια ασθένεια των ηλικιωμένων και συνεπώς, πολλοί ασθενείς έχουν σημαντική συννοσηρότητα που καθιστά την SAVR υψηλού κινδύνου. Σκορ κινδύνου, όπως το Society of Thoracic Surgeons risk score (STS), μπορούν να προβλέψουν τη θνησιμότητα μετά από SAVR. Η διαδερμική εμφύτευση αορτικής βαλβίδας (TAVI) είναι μια ανερχόμενη θεραπεία που έχει προοδεύσει σημαντικά τα τελευταία χρόνια και μπορεί να προσφέρει μια λογική εναλλακτική θεραπεία για ασθενείς που θεωρείται ότι βρίσκονται σε υψηλό χειρουργικό κίνδυνο. Μια επιπλέον σκέψη για την αξιολόγηση του ρόλου της TAVI στην κλινική πρακτική είναι η ύπαρξη ασβέστωσης ή ευπάθειας της αορτής. Αυτές οι καταστάσεις συχνά είναι λόγοι για τους οποίους ασθενείς χαρακτηρίζονται ανεγχείρητοι ή πολύ υψηλού κινδύνου για SAVR παρόλα αυτά δεν περιλαμβάνονται στα σκορ κινδύνου. Συνεπώς, ο ρόλος τους σ την αξιολόγηση για TAVI παραμένει ακαθόριστος. Για αυτό, οι Rodes- Cabau et al εξέτασαν δεδομένα από το πολυκεντρικό αρχείο τους στον Καναδά για να προσδιορίσουν τις εκβάσεις όλων των ασθενών που υπεβλήθησαν σε TAVI και με διαθωρακική και διαμηριαία προσπέλαση. Επιπροσθέτως, περιγράφουν τις εκβάσεις σε ασθενείς που είχαν χαρακτηριστεί ανεγχείρητοι εξαιτίας ευπάθειας και ασβέστωσης της αορτής. Από τον Ιανουάριο του 2005, η TAVI έχει εγκριθεί στον Καναδά για «παρηγορητική χρήση» (compassionate use) σε ασθενείς με σοβαρή συμπτωματική AS, οι οποίοι θεωρούνται πολύ υψηλού κινδύνου για SAVR. Τα δεδομένα συγκεντρώθηκαν προοπτικά σε ένα πολυκεντρικό αρχείο σε έξι κέντρα του Καναδά. Όλοι οι ασθενείς αξιολογήθηκαν από μια ομάδα η οποία περιελάμβανε ένα παρεμβατικό καρδιολόγο και ένα καρδιοχειρουργό και είχαν κριθεί πολύ υψηλού κινδύνου ή ανεγχείρητοι για SAVR, αλλά κατάλληλοι για TAVI. Όλοι οι ασθενείς υπεβλήθησαν σε αξιολόγηση με ηχοκαρδιογραφία, στεφανιαία αγγειογραφία, αορτολαγονιομηριαία αγγειογραφία και αξονική τομογραφία. Από τον Ιανουάριο του 2005 έως τον Ιούνιο του 2009, 339 ασθενείς υπεβλήθησαν σε «παρηγορητική χρήση» TAVI, χρησιμοποιώντας αποκλειστικά προσθετική βαλβίδα Edwards Sapien (τρείς διαφορετικές γενιές βαλβίδας καθώς εξελισσόταν η τεχνολογία), 167 μέσω διαμηριαίας προσπέλασης και 172 μέσω διαθωρακικής προσπέλασης. Έξι ασθενείς είχαν ανεπιτυχή διαμηριαία προσπέλαση και απαιτήθηκε δεύτερη (πέντε διαθωρακικές και μια διαμηριαία). Οι ασθενείς ήταν υψηλού κινδύνου: η μέση ηλικία ήταν 81+8 ετών, 45% ήταν άνδρες, η μέση κλίση πίεσης αορτικής βαλβίδας ήταν 24 Τεύχος 51
46+17 mmhg, η διατομή βαλβίδας 0.63+0.17cm2, νεφρική ανεπάρκεια ήταν παρούσα στο 56%, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια στο 30%, ασβέστωση αορτής στο 18%, ευπάθεια στο 25% και το 91% είχαν καρδιακή ανεπάρκεια τάξης ΙΙΙ-IV κατά NYHA. ΑΠΟΤΕΛEΣΜΑΤΑ Η διαδικασία ήταν επιτυχής στο 93,3% των περιπτώσεων. Η μέση κλίση πίεσης αορτικής βαλβίδας μειώθηκε από 46+17 mmhg σε 10+4 mmhg (p<0,0001) και η μέση διατομή βαλβίδας αυξήθηκε από 0,63+0,17 cm2 σε 1,55+0,41 cm2. Παλινδρόμηση αορτής υπήρχε μετά τη διαδικασία στο 84% των περιπτώσεων (ασήμαντη ή ήπια 78%, μέτρια 5%, σοβαρή 1%). Η θνησιμότητα της διαδικασίας της TAVI ήταν 1,7% (n=5) σε σύγκριση με την αναμενόμενη θνησιμότητα της χειρουργικής AVR του 9,8+6,4% με βάση το STS σκορ. Αιτίες θανάτου κατά τη διαδικασία ήταν μείζονες αγγειακές επιπλοκές (n=2, 0,6%), σοβαρή δυσλειτουργία αριστεράς κοιλίας μετά την εμφύτευση της βαλβίδας (n=2, 0,6%) και καρδιακή διάτρηση (n=1, 0,3%). Στις 30 ημέρες ακολούθως της TAVI, επήλθαν 30 επιπλέον θάνατοι, μια αθροιστική θνησιμότητα 30 ημερών της τάξης του 10,4%. Οι μετέπειτα της διαδικασίας θάνατοι οφείλονταν σε πολυοργανική ανεπάρκεια (n=6), μείζονα αιμορραγία(n=5), πνευμονία/σηψαιμία(n=2), κοιλιακή αρρυθμία (n=2), καρδιακή ανεπάρκεια (n=2), ανεξήγητο αιφνίδιο θάνατο (n=2) καρδιογενές σοκ, έμφραγμα μυοκαρδίου, καθυστερημένο εμβολισμό βαλβίδας, πνευμονική εμβολή, περιφερική εμβολή, ρήξη αορτής και σοβαρή παλινδρόμηση μιτροειδούς λόγω διάτρησης γλωχίνων (n=1 έκαστο). Είναι σημαντικό ότι οι ασθενείς με ασβεστωμένη αορτή και ευπάθεια είχαν παρόμοια θνησιμότητα, οξέως και στις 30 ημέρες, με τη συνολική ομάδα ασθενών, αλλά οι ευπαθείς ασθενείς ήταν πιο πιθανό να αναπτύξουν νεφρική ανεπάρκεια χρήζουσα αιμοκάθαρσης μετά τη διαδικασία. Η πολυπαραγοντική ανάλυση αναγνώρισε τρεις προγνωστικούς παράγοντες της θνησιμότητας 30 ημερών: πνευμονική υπέρταση (λόγος πιθανοτήτων odds ratio [OR] 2.1, σοβαρή παλινδρόμηση μιτροειδούς (OR 3.0) και ανάγκη για αιμοδυναμική υποστήριξη κατά τη διαδικασία (OR 6.8). Η ευπάθεια, η ασβεστωμένη αορτή και η οδός εμφύτευσης της βαλβίδας δεν συσχετίστηκαν σημαντικά με τη θνησιμότητα. Η επιβίωση στον ένα χρόνο ήταν 76% και στα δύο ήταν 64%. Προγνωστικοί παράγοντες καθυστερημένης θνησιμότητας ήταν σηψαιμία μετά τη διαδικασία (σχετικός κίνδυνος Hazard Ratio [HR] 3.5), ανάγκη για αιμοδυναμική υποστήριξη κατά τη διαδικασία (HR 2.6), πνευμονική υπέρταση (HR 1.9), νεφρική ανεπάρκεια (HR 2.3)και χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (COPD) (HR 1.8). Οι συγγραφείς συμπεραίνουν ότι η TAVI και μέσω της διαθωρακικής προσπέλασης και μέσω της διαμηριαίας προσπέλασης συσχετίστηκε με παρόμοια θνησιμότητα, όπως προβλέπεται με το STS σκορ για την αντιμετώπιση ασθενών σε πολύ υψηλό ή απαγορευτικό χειρουργικό κίνδυνο, συμπεριλαμβανομένης της ασβεστωμένης αορτής και των ευπαθών ασθενών. Η αρχική κατάσταση και παράγοντες σχετιζόμενοι με τη διαδικασία, αλλά όχι η οδός προσπέλασης, προέβλεψαν δυσμενέστερη έκβαση. ΣΧΟΛΙΑΣΜΟΣ Αυτή είναι η μεγαλύτερη σειρά ασθενών που χρησιμοποίησε την βαλβίδα Edwards Sapien και τα δεδομένα ισχυροποιούνται περισσότερο από το γεγονός ότι πρόκειται για μια πολυκεντρική μελέτη, η οποία δεν διεξήχθη σε ένα μόνο κέντρο με ιδιαίτερη εξειδίκευση. Η θνησιμότητα κατά τη διαδικασία συγκρίνεται ευνοϊκά με την προβλεπόμενη από το STS σκορ θνησιμότητα, αλλά υπάρχει σημαντική θνησιμότητα στη διάρκεια του πρώτου μήνα και των επακόλουθων ετών μετά τη διαδικασία. Συνεπώς, η TAVI δεν φαίνεται να αποτελεί πανάκεια για αυτή την ομάδα ασθενών, η οποία έχει σημαντικά συνυπάρχοντα ιατρικά προβλήματα. Είναι σημαντικό ότι ασθενείς με ασβεστωμένη αορτή, στους οποίους συχνά απορρίπτεται η SAVR, είχαν παρόμοιες εκβάσεις με ολόκληρη την ομάδα, ακόμη και όταν ~ 50% έγινε μέσω διαμηριαίας προσπέλασης. Το STS σκορ δεν προέβλεψε την πτωχή έκβαση σε αυτή τη σειρά των ασθενών που υπεβλήθησαν σε TAVI. Νέοι προγνωστικοί παράγοντες πρέπει να καθιερωθούν για αυτή την αναπτυσσόμενη τεχνολογία, προκειμένου να καθοδηγήσουν τους κλινικούς γιατρούς σε κατάλληλη επιλογή ασθενών. Καθώς συνεχίζουν να συσσωρεύονται δεδομένα για την TAVI, εμφανίζεται να είναι μια υποσχόμενη τεχνολογία με τη δυνατότητα να ωφελήσει ασθενείς οι οποίοι παραδοσιακά ήταν μη αντιμετωπιζόμενοι ή πολύ υψηλού κινδύνου για SAVR. ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ-ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 2010 25
Στρατηγικές αντιμετώπισης κολπικής μαρμαρυγής στην καρδιακή ανεπάρκεια Περίληψη και σχόλιο Από τον John P. DiMarco, MD, PhD Professor of Medicine, Division of Cardiology, University of Virginia, Charlottesville Πηγή: Talajic M, et al. Maintenance of sinus rhythm and survival in patients with heart failure and atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2010;55:1796-1802. Ηαξία της αποκατάστασης και διατήρησης φλεβοκομβικού ρυθμού σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή παραμένει αμφιλεγόμενη. Η μελέτη Atrial Fibrillation in Congestive Heart Failure (AF-CHF) συνέκρινε στρατηγικές ελέγχου ρυθμού και στρατηγικές ελέγχου συχνότητας σε ασθενείς με προχωρημένη καρδιακή ανεπάρκεια και μειωμένο κλάσμα εξώθησης αριστεράς κοιλίας. Τα κύρια αποτελέσματα της μελέτης δεν έδειξαν διαφορά στη θνησιμότητα ανάμεσα στα δύο σκέλη της θεραπείας. Η στρατηγική ελέγχου συχνότητας συσχετίστηκε με λιγότερες νοσηλείες και καρδιακές παρεμβάσεις. Στην AF-CHF, κάποιοι ασθενείς τοποθετημένοι σε στρατηγική ελέγχου συχνότητας βρίσκονταν σε φλεβοκομβικό ρυθμό σε διάφορα χρονικά σημεία της μελέτης και πολλοί ασθενείς τοποθετημένοι σε στη στρατηγική ελέγχου ρυθμού, διένυσαν κάποιο διάστημα σε κολπική μαρμαρυγή. Για να εξετάσουν περαιτέρω οποιοδήποτε πιθανό όφελος από τον φλεβοκομβικό ρυθμό, οι ερευνητές της AC-CHF, σε αυτή την εργασία αξιολόγησαν τη σχέση μεταξύ επιβίωσης, θεραπευτικής στρατηγικής και επικρατούντος καρδιακού ρυθμού στους ασθενείς της μελέτης. Στη μελέτη AF-CHF εντάχθηκαν 1.376 ασθενείς με συμπτωματική καρδιακή ανεπάρκεια, μειωμένο κλάσμα εξώθησης αριστεράς κοιλίας (<0,35) και υποτροπιάζουσα ή τρέχουσα κολπική μαρμαρυγή. Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν είτε σε στρατηγική ελέγχου συχνότητας, χρησιμοποιώντας συνήθως amiodarone ως αντιαρρυθμικό φάρμακο ή σε στρατηγική ελέγχου ρυθμού χρησιμοποιώντας κυρίως digoxin και b-blockers. Στην παρούσα μελέτη, αναφέρονται δύο αναλύσεις. Μια ανάλυση αποτελεσματικότητας με βάση την αρχική κατανομή σε θεραπεία, επιλέγοντας ασθενείς τη χρονική στιγμή της διασταυρούμενης μετάβασης από την τυχαία κατανεμημένη θεραπεία. Επίσης διεξήχθη μια χρονοεξαρτώμενη κάτω από θεραπεία ανάλυση αποτελεσματικότητας. Η παρουσία κολπικής μαρμαρυγής έναντι φλεβοκομβικού ρυθμού εφαρμόστηκε ως μοντέλο χρονοεξαρτώμενης συμμεταβλητής. Ο κολπικός ρυθμός ή η κολπική μαρμαρυγή αντιστοιχήθηκαν σε καθεμιά από τις χρονοσειρές. Για κάθε ασθενή, υπολογίσθηκε το εκτιμώμενο ποσοστό χρόνου που διήνυσε σε φλεβοκομβικό ρυθμό. Στη συνέχεια οι ασθενείς χωρίστηκαν σε δύο ομάδες με βάση το κατά πόσον το ποσοστό του χρόνου που διήνυσαν σε φλεβοκομβικό ρυθμό ήταν υψηλότερο ή χαμηλότερο από τη μέση διάρκεια. Κατά τη διάρκεια της κατά μέσο όρο 37+19 μηνών παρακολούθησης, συνέβησαν 445 (32,3%) θάνατοι μεταξύ των 1.376 ασθενών που εντάχθηκαν στη μελέτη. Τουλάχιστον ένα επεισόδιο επιδεινούμενης καρδιακής ανεπάρκειας συνέβη σε 402 (29%) ασθενείς. Κατά την πορεία της μελέτης, 208 ασθενείς (15%) έκαναν διασταυρούμενη μετάβαση από τη μια θεραπευτική στρατηγική στην άλλη. Αυτό συνέβη σε 144 (21%) των ασθενών του σκέλους ελέγχου ρυθμού και σε 64 (9%) των ασθενών του σκέλους ελέγχου της συχνότητας. Μια ανάλυση πινάκων επιβίωσης (life-table analysis) καρδιαγγειακού θανάτου, η οποία περιορίστηκε μόνο σε 1.168 ασθενείς που ποτέ δεν άλλαξαν στρα- 26 Τεύχος 51
τηγική αντιμετώπισης, δεν έδειξε καμία διαφορά στην καρδιαγγειακή θνησιμότητα ανάμεσα στις δύο ομάδες θεραπείας. Μια παρόμοια ανάλυση, στην οποία ασθενείς που έκαναν διασταυρούμενη μετάβαση επιλέχθηκαν τη χρονική στιγμή της πρώτης διασταυρούμενης μετάβασης, επίσης δεν έδειξε καμία διαφορά μεταξύ των ομάδων ελέγχου ρυθμού και ελέγχου συχνότητας. Στην χρονοεξαρτώμενη, κάτω από θεραπεία ανάλυση αποτελεσματικότητας, ο τρέχων ρυθμός αναλυθείς ως χρονοεξαρτώμενη θεραπευτική μεταβλητή δεν ήταν προγνωστικός παράγοντας καρδιαγγειακής θνησιμότητας, ολικής θνησιμότητας ή επιδεινούμενης καρδιακής ανεπάρκειας. Όταν οι ασθενείς και των δύο ομάδων συνδυάστηκαν και στη συνέχεια αναλύθηκαν ανάλογα με το αν είχαν υψηλή συχνότητα παρουσίας φλεβοκομβικού ρυθμού ή χαμηλή συχνότητα παρουσίας φλεβοκομβικού ρυθμού, δεν υπήρχε και πάλι καμία διαφορά στην καρδιαγγειακή θνησιμότητα, ολική θνησιμότητα, ή την εμφάνιση επιδεινούμενης καρδιακής ανεπάρκειας με βάση ανάλυση πινάκων επιβίωσης. Οι συγγραφείς συμπεραίνουν ότι στρατηγική ελέγχου ρυθμού βασιζόμενη σε αντιαρρυθμικό φάρμακο δεν συσχετίστηκε με καλύτερες εκβάσεις σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, ακόμη και όταν γίνεται ανάλυση η οποία περιλαμβάνει την ικανότητα διατήρησης φλεβοκομβικού ρυθμού. ΣΧΟΛΙΑΣΜOΣ Υπάρχουν μέχρι στιγμής επτά κύριες μελέτες οι οποίες συγκρίνουν στρατηγικές ελέγχου συχνότητας έναντι ελέγχου ρυθμού σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. Οι μελέτες αυτές ομοιόμορφα απέτυχαν να δείξουν βελτίωση της καρδιαγγειακής θνησιμότητας με μια στρατηγική ελέγχου ρυθμού. Εντούτοις, η μεγαλύτερη από αυτές, η μελέτη AFFIRM, ανακοίνωσε ότι όταν η ύπαρξη ή απουσία φλεβοκομβικού ρυθμού χρησιμοποιήθηκε ως μεταβλητή σε μια χρονοεξαρτώμενη ανάλυση επιβίωσης, ο φλεβοκομβικός ρυθμός ήταν ο προγνωστικός δείκτης επιβίωσης. Υπήρχαν αρκετοί περιορισμοί σε αυτή την ανάλυση. Η ύπαρξη φλεβοκομβικού ρυθμού μετρήθηκε μόνο ως στιγμιότυπο στην AFFIRM και πολλοί ασθενείς μπορεί να έχουν κατηγοριοποιηθεί λανθασμένα. Επίσης, τα αποτελέσματα αυτής της ανάλυσης μπορεί να έχουν προκληθεί από το «φαινόμενο ανταπόκρισης του υγιέστερου ασθενούς» στην οποία περίπτωση, υγιέστεροι ασθενείς μπορεί να είναι πιο πιθανό να ανταποκριθούν στην αντιαρρυθμική θεραπεία. Αυτά τα φαινόμενα μπορεί να μην ελέγχονται πάντα επαρκώς σε μια ανάλυση αναλογικών κινδύνων με χρήση των παραγόντων που ίσχυαν κατά την έναρξη της μελέτης. Προκειμένου να απαντήσουν την ερώτηση που ετέθη από τα δεδομένα της AFFIRM, οι ερευνητές της AF-CHF διεξήγαγαν μια παρόμοια ανάλυση στις ομάδες της μελέτης τους. Όλοι αυτοί οι ασθενείς, είχαν σημαντική συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και δυσλειτουργία αριστεράς κοιλίας. Σε αυτούς τους ασθενείς, μια στρατηγική ελέγχου ρυθμού βασισμένη σε φάρμακο, δεν έδειξε κανένα όφελος, ακόμη και όταν η παρουσία φλεβοκομβικού ρυθμού αναλύθηκε ως χρονοεξαρτώμενη μεταβλητή. Τα δεδομένα που παρουσιάζονται εδώ, επιβεβαιώνουν ότι φαρμακολογικές στρατηγικές για έλεγχο ρυθμού και έλεγχο συχνότητας Η ύπαρξη φλεβοκομβικού ρυθμού μετρήθηκε μόνο ως στιγμιότυπο στην AFFIRM και πολλοί ασθενείς μπορεί να έχουν κατηγοριοποιηθεί λανθασμένα. σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή αποδίδουν σχεδόν παρόμοια αποτελέσματα θνησιμότητας και καρδιακής ανεπάρκειας σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια κατά την έναρξη. Οι αποφάσεις σε αυτούς τους ασθενείς θα πρέπει να βασίζονται στα συμπτώματα. Πολλοί ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια θα πρέπει να ακολουθούν την απλούστερη στρατηγική ελέγχου συχνότητας και επίμονες προσπάθειες για αποκατάσταση και διατήρηση φλεβοκομβικού ρυθμού δεν είναι απαραίτητες εφόσον ο ασθενής είναι κατά τα άλλα σταθερός. ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ-ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 2010 27