Σε ασθενείς µε νεφρική δυσλειτουργία Σταµάτης Σ. Μακρυγιάννης, Καρδιολόγος
Σε ασθενείς µε νεφρική δυσλειτουργία 30-40% 13% πληθυσµού παρουσιάζουν νεφρική δυσλειτουργία (AHA για τις ΗΠΑ) 6% για τις ηλικίες 20 έως 39 ετών 11,6% για τις ηλικίες 40 έως 59 ετών 38,8% για τις ηλικίες 60 ετών 43,8% µεταξύ των διαβητικών ασθενών 29,4% στους υπερτασικούς ασθενείς Έχει πολλούς κοινούς παράγοντες κινδύνου µε τη ΣΝ όπως η ηλικία, ο Σ, η ΑΥ, το κάπνισµα, η αγγειακή νόσος και το οικογενειακό ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου Circulation. 2014;129:e28-e292
Σε ασθενείς µε νεφρική δυσλειτουργία Age-Standardized Rate of CV Events (per 100 person-yr) 40 35 36.60 30 25 20 15 10 5 2.11 3.65 11.29 21.80 END Points: CV Events, Hospitalizatio n, Death 0 >60 45-59 30-44 15-29 < 15 Estimated GFR (ml/min/1.73 m2) Go, et al., 2004
Σε ασθενείς µε νεφρική δυσλειτουργία Circulation. 2014;129:e28-e292
Σε ασθενείς µε νεφρική δυσλειτουργία Ενώ έχουν περισσότερες πιθανότητες να καταλήξουν από ένα καρδιαγγειακό σύµβαµα παρά να φτάσουν σε τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια Οι ασθενείς µε νεφρική δυσλειτουργία δέχονται λιγότερο συχνά τις καθιερωµένες παρεµβάσεις όταν υφίστανται ΟΣΣ Circulation. 2014;129:e28-e292
Σε ασθενείς µε νεφρική δυσλειτουργία
Σε ασθενείς µε νεφρική δυσλειτουργία MDRD equation GFR (ml/min/1.73m 2 ) = 186 x (SCr) -1.154 x (age) -0.203 x x (0.742 if female) x (1.210) if African-American Cockcroft-Gault equation CrCl (ml/min) = [(140 age) x IBW (kg)]/(72 x SCr) x (.85 if female)
Σε ασθενείς µε νεφρική δυσλειτουργία Προσοχή! Ηλικιωµένοι, γυναίκες, ασθενείς µε χαµηλό βάρος σώµατος µπορεί να έχουν µειωµένη CrCl και egfr µε «σχεδόν φυσιολογικά» επίπεδα Cr ορού Ηλικία Φύλο Φυλή SCr (mg/dl) egfr (ml/min/1.73 m 2 ) Στάδιο 20 M B 1.3 91 1 * 20 M W 1.3 75 2 * 70 M W 1.3 58 3 63 F W 1.3 44 3 82 F W 2.0 25 4 82 M W 2.3 29 4
Υποαντιπροσώπευση των ασθενών µε νεφρική δυσλειτουργία Kidney Int. 2006 70 2021 2030
Υποαντιπροσώπευση των ασθενών µε νεφρική δυσλειτουργία Kidney Int. 2006 70 2021 2030
Υποαντιπροσώπευση των ασθενών µε νεφρική δυσλειτουργία Kidney Int. 2006 70 2021 2030
Υποαντιπροσώπευση των ασθενών µε νεφρική δυσλειτουργία Kidney Int. 2006;70:2021 2030
Η νεφρική δυσλειτουργία ως µείζων προγνωστικός παράγοντας Ενδονοσοκοµειακή κλινική έκβαση Heart 2003;89:1003 1008
Η νεφρική δυσλειτουργία ως µείζων προγνωστικός παράγοντας Ενδονοσοκοµειακός θάνατος και νέο ΕΜ Θάνατος και νέο ΕΜ στο ένα έτος Μείζονες αιµορραγίες ενδονοσοκοµειακά Θνητότητα οποιασδήποτε αιτιολογίας στο έτος Eur Heart J 2009;30:549 557
Η νεφρική δυσλειτουργία ως µείζων προγνωστικός παράγοντας Κλινική έκβαση στις 30 ηµ 13.307 ασθενείς µε NSTACS που συµπεριλήφθηκαν σε 5 µελέτες TIMI Θνητότητα στους 6 µήνες ανά egfr και ΤΙΜΙrs Eur Heart J 2004; 2:1998 2005
Η νεφρική δυσλειτουργία ως µείζων προγνωστικός παράγοντας VALIANT TRIAL Estimated Event Rate (%) 60 50 40 30 20 10 0 Composite End Point 3ετής παρακολούθηση µετά ΕΜ Συµβάµατα ανά επίπεδο egfr Death From CV Causes P<0.001 N = 14,527 egfr (ml/min/1.73 m 2 ) 75 60-74 45-59 <45 Reinfarction CHF Stroke Resuscitation N Engl J Med 2003;349:1893-906
Νεφρική δυσλειτουργία Κλινική εικόνα και παρουσίαση Οι ασθενείς µε νεφρική δυσλειτουργία προσέρχονται λιγότερο συχνά µε στηθαγχικό άλγος Συχνότερα παρουσιάζονται µε δύσπνοια και άτυπη συµπτωµατολογία Το ΗΚΓ εµφανίζει σπανιότερα ανάσπαση του ST ενώ η εικόνα LBBB παρατηρείται µε διπλάσια σχεδόν συχνότητα συγκριτικά µε αυτούς που δεν έχουν νεφρική δυσλειτουργία
Νεφρική δυσλειτουργία Κλινική εικόνα και παρουσίαση Registry based US Renal Data System Third National Registry of MI Cr>2,5mg/dl Am Heart J 2012;163:399 406
Νεφρική δυσλειτουργία Κλινική εικόνα και παρουσίαση Συχνά οι ασθενείς µε νεφρική ανεπάρκεια παρουσιάζουν ελαφρά θετική τροπονίνη σε τυχαίες µετρήσεις που κυµαίνονται όµως σε σταθερά επίπεδα
Νεφρική δυσλειτουργία Παρεµβάσεις στα ΟΣΣ Ανάλυση του ACTION registry, ασθενών µε STEMI and NSTEMI Νεφρική δυσλειτουργία είχαν το 30,5% των ασθενών µε STEMI και το 42,9% µε NSTEMI Οι ασθενείς αυτοί έχουν υψηλότερα ποσοστά προϋπάρχουσας καρδιαγγειακής νόσου Βαρύτερη νόσο κατά την παρουσίαση µε ΟΣΣ Αντιµετωπίζονται σηµαντικά ηπιότερα Τυγχάνουν σηµαντικά περιορισµένης εφαρµογής παρεµβάσεων Συχνά λαµβάνουν αυξηµένες δόσεις αντιθροµβινικών Παρουσιάζουν σηµαντικά αυξηµένες αιµορραγικές επιπλοκές όχι µόνο για το στάδιο 5 αλλά και για τα στάδια 4 και 3 εδοµένα που δικαιολογούν µέρος της κακής τους πρόγνωσης κατά ένα µεγάλο µέρος οφείλονται σε υπερδοσολογία αντιπηκτικών Η επεµβατική αντιµετώπιση είναι περιορισµένη εν µέρει µε το σκεπτικό της αποφυγής επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας ενώ διατυπώνονται ανησυχίες για τις πιθανές επιπλοκές και τη σχετική έλλειψη επιστηµονικής τεκµηρίωσης Ακόµα και παρεµβάσεις χωρίς ρίσκο δεν πραγµατοποιούνται, όπως η συµβουλευτική για τροποποίηση συνηθειών Circulation 2010;121:357 365
Νεφρική δυσλειτουργία Παρεµβάσεις στα ΟΣΣ Am Heart J 2012;163:399 406
Νεφρική δυσλειτουργία Παρεµβάσεις στα ΟΣΣ Am Heart J 2012;163:399 406
και νεφρική δυσλειτουργία Αντιµετώπιση
Νεφρική δυσλειτουργία Αντιµετώπιση
και νεφρική δυσλειτουργία Αντιµετώπιση Καναδικά ACS-I, ACS-II, GRACE 1999-2007 11.742 ασθενείς µε ΟΣΣ Eur Heart J 2009;30:549 557
και νεφρική δυσλειτουργία Αντιµετώπιση SWEDEHEART 23.262 NSTEMI 80 registry 2003-2006 Circulation 2009;120:851-858.
και νεφρική δυσλειτουργία Αντιµετώπιση Αιτιολόγηση µη εφαρµογής επεµβατικής αντιµετώπισης παρά την ένδειξη Για τους ασθενείς µε egfr<60: 37,7% χαµηλού κινδύνου (p=0,02 σε σχέση µε ασθενείς µε egfr 60) GRACErs 140 (119-163), (p<0,001 σε σχέση µε ασθενείς µε egfr 60) 12,5 %Σηµαντική συνοσηρότητα (p<0,001 σε σχέση µε ασθενείς µε egfr 60) 7,2 % Προβληµατισµοί ως προς τον αιµορραγικό κίνδυνο (p<0,001 σε σχέση µε ασθενείς µε egfr 60) 3,8 % Νεφρική ανεπάρκεια (p=0,002) Eur Heart J 2009;30:549 557
Νεφροπάθεια από σκιαγραφικά Οξεία νεφρική βλάβη Cr ορού 0,3 mg/dl ή Cr ορού 50% ή διούρησης σε < 0,5 ml/kg /h για > 6h Catheter Cardiovasc Interv 2014;83:E8 E16
Πρόληψη νεφροπάθειας από σκιαγραφικά Eur Heart J 2010;31:2501 2555
και νεφρική δυσλειτουργία Αντιµετώπιση Το πιθανό όφελος από τη χρήση DES πρέπει να σταθµιστεί έναντι του κινδύνου της παρατεταµένης διπλής αντιαιµοπεταλιακής αγωγής, στα πλαίσια µίας κατάστασης που συχνά απαιτεί διαγνωστικές και θεραπευτικές επεµβατικές πράξεις. Τα διαθέσιµα δεδοµένα αφορούν κατά κύριο λόγο τα SES και PES Υπενθυµίζεται ότι η νεφρική δυσλειτουργία αποτελεί τεκµηριωµένο ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα (πολύ) όψιµης θρόµβωσης µε HR µεταξύ 3,1 και 6,5
Νεφρική υσλειτουργία Αντιµετώπιση: Αντιαιµοπεταλιακά p.o ESC Guidelines-STEMI. Eur Heart J 2012;33:2569 2619 ESC Guidelines-NSTACS. Eur Heart J
Νεφρική υσλειτουργία Αντιµετώπιση: Αντιπηκτικά ESC Guidelines-STEMI. Eur Heart J 2012;33:2569 2619 ESC Guidelines-NSTACS. Eur Heart J
Νεφρική υσλειτουργία Αντιµετώπιση: Αναστολείς GIIb IIIa ESC Guidelines-STEMI. Eur Heart J 2012;33:2569 2619 ESC Guidelines-NSTACS. Eur Heart J
Νεφρική υσλειτουργία Συµπεράσµατα Αυξηµένη κλινική υποψία άτυπη εικόνα Συχνά υποτίµηση κινδύνου λόγω κλινικής εικόνας Υψηλός κίνδυνος θανάτου και επιπλοκών εν υπάρχει λόγος να µη λαµβάνουν την ίδια θεραπεία Μέριµνα για αποφυγή επιδείνωσης από το σκιαγραφικό Στάθµιση υψηλού αιµορραγικού κινδύνου Υπολογισµός egfr το ταχύτερο δυνατό Κατάλληλη επιλογή φαρµάκων και τροποποίηση δόσεων (συνήθης η υπερδοσολογία αντιπηκτικών και αν.giib/iiia) Συχνά και Σ, ΑΥ, αγγειοπάθεια, αναιµία Χρειάζεται αυτή η µεγάλη οµάδα να περιλαµβάνεται στις µελέτες
Ευχαριστώ για την προσοχή σας!