Σεμινάριο Ομάδας Εργασίας Ηλεκτροφυσιολογίας Βηματοδότησης 2016 Καρδιακή Βηματοδότηση μετά από διαδερμική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας: Προβλεπτικοί παράγοντες - Ενδείξεις Θεόδωρος Αποστολόπουλος Δ/ντής Τμήματος Ηλεκτροφυσιολογίας, Βηματοδοτών & Απινιδωτών, ΔΘΚΑ Υγεία
Σύγκρουση συμφερόντων: εκπαιδευτικά grants, συμμετοχή σε δορυφορικά συμπόσια της Medtronic
Διαδερμική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας (TAVI): Αριθμός επεμβάσεων >300.000 TAVI procedures worldwide to date ~10.000/month lately (estimated)
Διαταραχές αγωγιμότητας μετά TAVI
Ποσοστά βηματοδότησης: σύγκριση διαδερμικής (TAVI) vs χειρουργικής (SAVR) 25 20 20,8 15 10 14,2 5,4 CoreValve Σύνολο Sapien CoreValve 5 0 TAVI 5,8 SAVR Sapien Σύνολο Smith CR, et al. N Eng J Med 2011 Bates MG,et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011.
Νέα τοποθέτηση μόνιμου βηματοδότη μετά TAVI 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Single-Center Retrospective Studies Medtronic CoreValve 19 19 20 27 27 33 33 34 35 47 CoreValve ADVANCE (Ν= 996) New Pacemaker implantation= 26.3 % Sapien PARTNER (N=1151) New Pacemaker implantation= 3.4 %
Σημασία των προβλεπτικών παραγόντων - ενδείξεων βηματοδότησης Η παρατεταμένη παρακολούθηση διαταραχών αγωγής και αντίστοιχη καθυστέρηση στην τοποθέτηση μόνιμου βηματοδότη, συνεπάγεται: Παράταση νοσηλείας (ΜΕΘ, διαφλέβιος προσωρινός βηματοδότης) Καθυστέρηση κινητοποίησης αποκατάστασης Κοινωνικοοικονομική επιβάρυνση Αντίθετα, η πρώιμη τοποθέτηση μόνιμου βηματοδότη με «χαλαρά» κριτήρια, συνεπάγεται: Αύξηση μη αναγκαίων επεμβάσεων βηματοδότησης (αύξηση επιπλοκών) Ενδεχόμενη «καταπίεση» αυτόχθονα ρυθμού Δυσυγχρονισμός λόγω μη αναγκαίας συνεχούς βηματοδότησης RV
Προβλεπτικοί παράγοντες Σημασία: η αναγνώριση των ασθενών υψηλού κινδύνου να αναπτύξουν σοβαρή διαταραχή κολποκοιλιακής αγωγής λόγω TAVI που να απαιτεί τοποθέτηση βηματοδότη, με σκοπό: 1. Τροποποίηση άλλων συμπαραγόντων κινδύνου 2. Μεγαλύτερη διάρκεια παρακολούθησης μετά TAVI 3. Αποφυγή φαρμάκων που επιδεινώνουν κκ αγωγή Ταξινόμηση: 1. Ανατομικοί παράγοντες 2. Παράγοντες σχετιζόμενοι με την επέμβαση 3. Προϋπάρχουσες διαταραχές αγωγιμότητας
Προβλεπτικοί παράγοντες Ανατομικοί παράγοντες Πάχος μεσοκοιλιακού διαφράγματος Πάχος μη στεφανιαίας πτυχής Μικρή LVOT διάμετρος Μικρό μήκος (και ασβέστωση) μεμβρανώδους ΜΚΔ
Προβλεπτικοί παράγοντες Παράγοντες σχετιζόμενοι με την επέμβαση Μέγεθος μπαλονιού - προδιάταση CAVB αμέσως, κατά τη διάρκεια της επέμβασης Επιλογή βαλβίδας (CoreValve) Βάθος εμφύτευσης (CoreValve + Sapien) Προϋπάρχουσες διαταραχές αγωγιμότητας ΗΚΓ: RBBB ΗΦΜ: παράταση HV> 55 msec
Ποσοστά βηματοδότησης ανάλογα με είδος βαλβίδας (στις 30 ημ post TAVI) 35 30 25 20 33,7 28,9 21,6 19,8 17 15 13 11,7 10,1 9,7 10 6,4 5 0 N. Piazza, TVT 2015
Εμπειρία στο Νοσ. «Υγεία» 2010-2015 Total= 350 nopm pretavi= 308 PM pretavi= 42 nopm posttavi= 249 PM post TAVI= 59 (19%)
Εμπειρία στο Νοσ. «Υγεία» 2010-2015 Ποσοστά βηματοδότησης ανάλογα με είδος βαλβίδας (n=59) 35 30 25 30,1 28,5 20 15 20,1 10 5 0 Corvalve Corvalve Evolut R 9 7 0 Portico Sapien XT Sapien 3 Jena
Προβλεπτικοί παράγοντες Μεταανάλυση: 41 μελέτες, 11210 ασθενείς G. Siontis et al JACC 2014
HV > 52 ms
Ενδείξεις μόνιμης βηματοδότησης
Reevaluation of the Indications for Permanent Pacemaker Implantation After TAVI 261 pts 64 PM(27.4%) Absolute indications 3 rd degree AV block 2 nd degree AV block type II Relative indications 2 nd degree AV block type I 1rst degree AV block+ LBBB 53 TAVI related (83%) 11 non TAVI related (17%) Follow up 371±272 days 46 absolute (87%) Time to 5 days 7 relative (13%) Time to 8 days 86% no longer indication 84.6% no longer indication Vs>99.5% J Thygesen, et al. J INVASIVE CARDIOL 2014
ΗΚΓ και ΗΦΜ: μεταβλητότητα διαστημάτων I Akin, Clin Res Cardiol 2012
Εμπειρία στο Νοσ. «Υγεία» 2010-2015 Αιτία Βηματοδότησης posttavi (n=59) 9,1 5,5 14,5 3rd/2nd II AV block 1st +LBBB AF (brady) LBBB-RBBB 70,9
Αλγόριθμοι ελαχιστοποίησης κοιλιακής βηματοδότησης AAI DDD
Εμπειρία στο Νοσ. «Υγεία» 2010-2015 Ανάκτηση ή διατήρηση ΚΚ αγωγής, 1 εβδομάδα posttavi (n= 43 / 59, 73%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 100 75 71 63,3 0 3rd AV block 1st + LBBB AF (brady) LBBB-RBBB Σύνολο
Εμπειρία στο Νοσ. «Υγεία» 2010-2015 Ανάκτηση ΚΚ αγωγής μετά από CHB, 1 εβδομάδα posttavi 70 60 50 40 30 70% 20 10 0 CoreValve Sapien 20%
Βηματοδότες που θα αποφεύγαμε 20 15 10 19 5 0 2η ημέρα 5,5 7η ημέρα
Όψιμη διαταραχή κολποκοιλιακής αγωγής μετά TAVI LBBB CAVB χωρίς ρυθμό διαφυγής μετά TAVI (ημέρα 3)
LBBB CHB χωρίς ρυθμό διαφυγής, 2 ημέρες μετά TAVI 1 η ημέρα 2 η ημέρα
Ενδείξεις αμφικοιλιακής βηματοδότησης (CRT) μετά TAVI
Ενδείξεις αμφικοιλιακής βηματοδότησης (CRT) μετά TAVI
Ενδείξεις αμφικοιλιακής βηματοδότησης (CRT) μετά TAVI (προτεινόμενες) Άμεσα: CAVB + EF< 45% Σε απώτερο χρόνο: 1. Νέο LBBB + EF< 35%, καρδιακή ανεπάρκεια μη αντιρροπούμενη παρά τη βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή 2. Αναβάθμιση DDD βηματοδότη, σε αντίστοιχη περίπτωση
Σημαντική επιδείνωση ανεπάρκειας MV μετά από TAVI CHB 1. Επίδραση της CoreValve στο μιτροειδικό σχηματισμό; 2. LV stunning λόγω περιόδου χαμηλής παροχής στα στεφανιαία; 3. Δυσυγχρονισμός λόγω βηματοδότησης RV;
Επείγουσα τοποθέτηση αμφικοιλιακού βηματοδότη σε οξεία MVR μετά CHB PA LAO
Επείγουσα τοποθέτηση αμφικοιλιακού βηματοδότη σε οξεία MVR μετά CHB CRT OFF CRT OΝ
Συμπεράσματα: Προβλεπτικοι παράγοντες Η καρδιαγγειακή απεικόνιση (CT) συμβάλλει στην αναγνώριση ανατομικών παραγόντων που προδιαθέτουν σε σοβαρή διαταραχή κκ αγωγής λόγω TAVI Η επιλογή της βιοπρόσθεσης επηρεάζει σημαντικά την ανάγκη για τοποθέτηση βηματοδότη (Corevalve vs Edwards Sapien 3x CHB). Οι νεώτερες γενιές βαλβίδων προκαλούν λιγότερες διαταραχές ΚΚ αγωγής. Προϋπάρχουσες διαταραχές κολποκοιλιακής αγωγής (RBBB και παράταση HV διαστήματος) καθορίζουν ομάδα υψηλού κινδύνου για τοποθέτηση PPM
Συμπεράσματα: Ενδείξεις Σοβαρές διαταραχές κκ αγωγής (CAVB / 2 nd type II HB/ εναλλαγή LBBB-RBBB), που παραμένουν έως και 7 ημέρες μετά από TAVI (με εξαιρέσεις). Λόγω του υψηλού ποσοστού ανάκτησης κκ αγωγής συνιστάται η χρήση αλγορίθμων ελαχιστοποίησης της μη απαραίτητης κοιλιακής βηματοδότησης (μείωση δυσυγχρονισμού). Η αμφικοιλιακή βηματοδότηση μπορεί να είναι χρήσιμη σε επείγουσα βάση σε περίπτωση σημαντικής οξείας MVR ή PPM σε ΚΕ<45% μετά από CAVB λόγω TAVI ή σε απώτερο χρόνο σε περίπτωση νέου LBBB/ CAVB+PPM, καρδιακής ανεπάρκειας με ΚΕ<35% που δεν βελτιώνονται σημαντικά μετά από TAVI.
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
Pacemaker indications in patients with new LBBB PARTNER Trial T Nazif et al, EHJ 2014
Need for Permanent Pacemaker as a Complication of TAVI and SAVR (similar ECG findings). Time to PM implantation Bagur R et al, JACC cardiocasc Intervent, 2012
Εμπειρία στο Νοσ. «Υγεία» 2010-2015 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 PM no PM