ΣΑΒΒΑΤΟ 25 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2014 SATURDAY, OCTOBER 25th 2014 ΑΙΘΟΥΣΑ ΤΕΡΨΙΧΟΡΗ ΙI ROOM TERPSICHORE II ΣΑΒΒΑΤΟ 25 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2014 SATURDAY, OCTOBER 25th 2014 Προκλήσεις στην Επεμβατική Καρδιολογία Παρεντερική χορήγηση αντιπηκτικών στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα κατά την αγγειοπλαστική. Νεότερα δεδομένα - Parenteral anticoagulation in acute coronary syndromes during PCI. New data Γεώργιος Χάχαλης Αναπληρωτής Καθηγητής Καρδιολογίας Πανεπιστημίου Πατρών
Σύγκρουση συμφερόντων: Καμία σχετικά με αυτή την ομιλία
Expert Perspective PARENTERAL ANTICOAGULANTS IN ACUTE CORONARY SYNDROMES AND INTERVENTIONAL CARDIOLOGY A Consensus Document Task Force on the Management of Parenteral Anticoagulation in Acute Coronary Syndromes and Interventional Cardiology of the Institute for the Study and Education on Thrombosis and Antithrombotic Therapy Hahalis G, et al. HJC in press
Θρομβίνη Θρομβίνη Θρομβίνη Θρομβίνη Ηπαρίνη Ενοξαπαρίνη 2 Αντι- Θρομβίνη 2 Αντι- Θρομβίνη Φονταπάρινουξ Μπιβαλιρουδίνη Αντι- Θρομβίνη Τμήμα συνδεόμενο με την ενεργό θέση 1
ΟΣΣ: Καταρράκτης πήξεως-συγκόλλησης αιμοπεταλίων Περιοχή δράσης των παρεντερικών αντιπηκτικών TF/VIIa X Xa ΜΚΗ ΕΝΟΞΑΠΑΡΙΝΗ ΦΟΝΤΑΠΑΡΙΝΟΥΞ Προθρομβίνη V, Ca 2+ Πολλά μόρια θρομβίνης ΜΚΗ ΕΝΟΞΑΠΑΡΙΝΗ ΜΠΙΒΑΛΙΡΟΥΔΙΝΗ Σχηματισμός ινώδους Συγκόλληση αιμοπεταλίων
Συγκριτικές ιδιότητες παρεντερικών αντιπηκτικών ΜΚΗ Ενοξα Φοντα Μπιβα Αναστ. παράγοντα Xa:IIa 1:1 3-4:1 100 Xa 100 IIa Δράση ανεξάρτητη της Όχι Όχι Όχι Ναι θρομβίνης Μη ειδική πρωτεϊνική Ναι Μερική Όχι Όχι σύνδεση Παρακολούθηση αντιπηξίας Ναι Όχι Όχι Όχι Αναστ. ινώδους θρόμβου Όχι Όχι Όχι Ναι Ενεργοποίηση ΑΜΤ Ναι Λιγότερο Λιγότερο Αναστολή Kίνδυνος HIT Ναι Μειωμένος Χαμηλός Όχι Τ 1/2 ~ 1 ώρα ΕΦ 5 ώρες ΥΔ 17 ώρες ΥΔ 25 λ. ΕΦ XNA Όχι νεφρική απέκκριση Νεφρική απέκκριση Νεφρική απέκκριση Αντίδοτο Ναι Μερικώς Όχι Όχι Νεφρική απέκκριση ΜΚΗ=μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη HIT=heparin-induced thrombocytopenia Stone GW, Ohman EM. Lancet 2011;378:643
ΜΚΗ
Στις αρχές της απλής αγγειοπλαστικής υψηλότερες δόσεις ΜΚΗ ήταν απαραίτητες Ανάλυση 6 μελετών με IIb/IIIa-GPI έναντι placebo - 10000-20000 μον MKH (n=5216) Ομάδα placebo + ΜΚΗ 250 300 350 400 450 ACT (sec) 0 5 10 Ισχαιμικές επιπλοκές* * Θάνατος, ΟΕΜ, επείγουσα επαναγγείωση στις 7 ημέρες Chew DP, et al. Circulation 2001;103:961
Στην εποχή της διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής + stents οι υψηλότερες δόσεις ΜΚΗ δεν είναι απαραίτητες 0 5 10 Ανάλυση μελέτης ESPRIT επτιφιμπατίδη έναντι placebo (n=2064) Θάνατος, ΟΕΜ στις 48 ώρες Placebo + ΜΚΗ p=ns Επτιφιμπατίδη + ΜΚΗ p=ns 250 300 350 400 450 ACT (sec) Tolerson TR, et al. JACC 2003;41:386
Χαμηλή (50 μον/κιλό) έναντι στάνταρ (85 μον/κιλό) δόσης ΜΚΗ σε υψηλού κινδύνου NSTEΟΣΣ FUTURA/OASIS 8 (n=2026) - Προθεραπεία με Φονταπάρινουξ Χαμηλή δόση ΜΚΗ ΠΚΣ*: Μείζονες - ελάσσονες αιμορραγίες -επιπλοκές στο σημείο παρακέντησης στις 2 ημέρες μετά την αγγειοπλαστικής P=ns Στάνταρ δόση ΜΚΗ Θάνατος ή ΟΕΜ ή επείγουσα επαναγγείωση στις 30 ημέρες P=0.05 +58 4,7 5,8 5,8 3,9 ΠΚΣ* = πρωτογενές καταληκτικό σημείο JAMA. 2010;304(12):1339
Ηπαρίνες + Ασπιρίνη έναντι μη Ηπαρίνης + Ασπιρίνη Μετα-ανάλυση (n=2629) MKH/ XMBH + ασπιρίνη Ασπιρίνη μεμονωμένα Θνητότητα / ΟΕΜ P=0.005-62 5,3 2,0 AHA/ACC UA/NSTEMI Guideline:2012, Anderson JL, et al. Circulation. 2013;127:e663
ΧΜΒΗ
Ενοξαπαρίνη έναντι ΜΚΗ στην αγγειοπλαστική Μετα-ανάλυση Ενοξαπαρίνη ΜΚΗ P<0.001 Θνητότητα Μείζονες αιμορραγίες -48 P=ΜΣ P<0.001 3,1 6,0-17 2,9 3,5-28 2,6 4,56 P=ΜΣ 1,8 1,9 Πρωτογενής Δευτερογενής PCI Πρωτογενής Δευτερογενής (n=10243) (n=8750) Silvain J, et al. BMJ 2012;344:e553 doi: 10.1136/bmj.e553
ΦΟΝΤΑΠΑΡΙΝΟΥΞ
Φονταπάρινουξ έναντι Hπαρινών στα ΟΣΣ Αθροιστική ανάλυσης μελετών OASIS 5 και OASIS (n=26512) Ενοξαπαρίνη / ΜΚΗ Φονταπάρινουξ Ισχαιμικές επιπλοκές* 8,0 P=0.03-9 7,2 Μείζονες αιμορραγίες P<0.00001-41 Κλινικό όφελος** P=0.008-13 10,8 9,4 3,4 2,1 Επεμβατική αντιμετώπιση (n=19085) * Θάνατος, ΟΕΜ, ΑΕΕ ** Θάνατος, ΟΕΜ, ΑΕΕ, μείζονες αιμορραγίες Mehta SR, et al. Circulation 2008;118:2038
Φονταπάρινουξ έναντι Hπαρινών στα ΟΣΣ Αθροιστική ανάλυσης μελετών OASIS 5 και OASIS (n=26512) Ενοξαπαρίνη / ΜΚΗ Φονταπάρινουξ Ισχαιμικές επιπλοκές* 8,0 P=0.03-9 7,2 Μείζονες αιμορραγίες 3,4 P<0.00001-41 2,1 Κλινικό όφελος** 10,8 P=0.008-13 9,4 Επεμβατική αντιμετώπιση (n=19085) Θρόμβος καθετήρα ΣΚ: 3.98 (1.7-9.0) 0,2 0,9 ΟΕΜ: Χ 6,5 ΑΕΕ: Χ 9,5 (n=6290) * Θάνατος, ΟΕΜ, ΑΕΕ ** Θάνατος, ΟΕΜ, ΑΕΕ, μείζονες αιμορραγίες Mehta SR, et al. Circulation 2008;118:2038
ΜΠΙΒΑΛΙΡΟΥΔΙΝΗ
Είναι η μπιβαλιρουδίνη το οριστικό αντιπηκτικό στην πρωτογενή αγγειοπλαστική; Τhe Gold Standard for Primary PCI in STEMI! (Mehran R) Τhe last dance for unfractionated heparin? (Silvain J, Montalescot G)
Μπιβαλιρουδίνη έναντι Ηπαρινών Στήθος-με-Στήθος στην Αγγειοπλαστική (1) Ενοξαπαρίνη / ΜΚΗ Μπιβαλιρουδίνη Εκλεκτική-επείγουσα PCI PCI σε NSTEΟΣΣ Ισχαιμικές επιπλοκές P=ΜΣ 6,9 5,6 Μείζονες αιμορραγίες P=ΜΣ 2,7 2,1 REPLACE 1 (2001) Μπιβαλιρουδίνη έναντι ΜΚΗ 70 μον/κιλό (n=19085) Ισχαιμικές επιπλοκές P=ΜΣ Μείζονες αιμορραγίες 7.7 7,3 P=ΜΣ 5,3 5.7 ACUITY (2006) Μπιβαλιρουδίνη+IIb/IIIa έναντι Ηπαρίνης+IIb/IIIa (n=13819)
Μπιβαλιρουδίνη έναντι Μονοθεραπείας ΜΚΗ στην Πρωτογενή Αγγειοπλαστική (2) ΜΚΗ Μπιβαλιρουδίνη Εκλεκτική-επείγουσα PCI Ισχαιμικές επιπλοκές P=ΜΣ 6,9 5,6 Μείζονες αιμορραγίες P=ΜΣ 2,7 2,1 REPLACE 1 (2001) Μπιβαλιρουδίνη έναντι ΜΚΗ 70 μον/κιλό (n=19085) PCI σε NSTEΟΣΣ Ισχαιμικές επιπλοκές P=ΜΣ Μείζονες αιμορραγίες 7.7 7,3 P=ΜΣ 5,3 5.7 ACUITY (2006) Μπιβαλιρουδίνη+IIb/IIIa έναντι Ηπαρίνης+IIb/IIIa (n=13819) Πρωτογενής PCI Ισχαιμικές επιπλοκές P=0.01 5,7 8.7 Μείζονες αιμορραγίες P=ΜΣ 3,1 3,5 HEAT PPCI (2013) Μπιβαλιρουδίνη έναντι ΜΚΗ 70 μον/κιλό (n=1829) 89 Πρωτογενής PCI Ισχαιμικές επιπλοκές P=ΜΣ 5,8 5.0 Μείζονες αιμορραγίες P=ΜΣ 1,5 BRIGHT (2014) Μπιβαλιρουδίνη έναντι ΜΚΗ 100 μον/κιλό (n=2194) 0,5
Μπιβαλιρουδίνη έναντι Μονοθεραπείας ΜΚΗ στην Εκλεκτική Αγγειοπλαστική (3) Διαμηριαία, σε ασθενείς υψηλού αιμορραγικού κινδύνου Ισχαιμικές επιπλοκές P=ΜΣ 2,6 4,3 Μείζονες αιμορραγίες P=ΜΣ 2,6 3,3 NAPLES III (2014) Μπιβαλιρουδίνη έναντι ΜΚΗ 70 μον/κιλό (n=837)
Μπιβαλιρουδίνη έναντι Ηπαρίνης σε Μελέτες Αγγειοπλαστικής Ισχαιμικές επιπλοκές Συνολικές (n=33958) Σχετικός κίνδυνος (95 ΟΕ) 1 09 (1 01 1 17) P=0 0204) Έμφραγμα 1 12 (1 03 1 23) Οξεία θρόμβωση stent 3 86 (2 11 7 07) Μείζονες αιμορραγίες Προαιρετική χρήση GPI (n=8994) Υποχρεωτική χρήση GPI (n=6710) 0 78 (0 51 1 19) P=ΜΣ 1 07 (0 87 1 31) P=ΜΣ 0.4 0 2.5 Ευνοεί την μπιβαλιρουδίνη Ευνοεί την ηπαρίνη Cavender M A, Sabatine MS. Lancet 2014; 384: 599
Αντιπηκτικά & αιμορραγίες στην Αγγειοπλαστική στις ΗΠΑ 2007-9 NCDR ACTION Registry GWTG (National Cardiovascular Data Registry Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network Registry Get With the Guidelines) από 10 στο 21 από10 στο 16.5 Kadakia MB, et al. JACC CV Intrvn;11:1166
Ετήσια Μείωση Αιμορραγιών μετά από Αγγειοπλαστική National Cardiovascular Data CathPCI registry 2005 2009 Ετήσια Μείωση OR (95 CI) Εκλεκτική PCI (n = 599 524) 1.4 1.1 0.920 (0.896-0.945) Ασταθ. στηθάγχη /NSTEMI (n = 836 103) 2.3 1.8 0.939 (0.918-0.961) STEMI (n = 267 632) 4.9 4.5 0.975 (0.948-1.004) P=NS Μείωση αιμορραγιών στο σημείο πρόσβασης και στις 3 ομάδες Αύξηση αιμορραγιών εκτός σημείου πρόσβασης στην ομάδα STEMI μόνον, από 2.6 σε 3.1 P < 0.001 Χρήση της κερκιδικής αρτηρίας: χαμηλή (< 3) Χρήση συσκευής κλεισίματος: αύξηση από 44 σε 49 Χρήση μπιβαλιρουδίνης από 17σε σε 30 - ΙΙβ/ΙΙΙαGPI από 41 σε 28 Subherwal S, et al. J ACC 2012;59:1861
Μείωση στη χρήση GPI στην Πρωτογενή Αγγειοπλαστική στην Εποχή Ισχυρότερων Αντιαιμοπεταλιακών 54 Ηνωμένο Βασίλειο 11,5 Πανεπιστημιακό Νοσ.Ρίου 14 HEAT PPCI 28 National CV Data CathPCI Registry 2009 (από 41 το 2007)
Αλγόριθμος χρήσης των ΕΦ Αντιπηκτικών στην PCI
Συνάρτηση Παραγόντων για την Επιλογή Φαρμάκου Αιμορραγικός έναντι Ισχαιμικού κινδύνου Κόστοςαποτελεσματικότητα φαρμάκου Πρώιμη επεμβατική έναντι συντηρητικότερης αντιμετώπισης Διακερκιδική έναντι διαμηριαίας προσπέλασης
Αλγόριθμος χρήσης των ΕΦ Αντιπηκτικών στην PCI (1) NSTEΟΣΣ - Θρομβολυμένα STEMI Με πρώιμη επεμβατική αντιμετώπιση: Αρχικά: Οιοδήποτε από τα 3 αντιπηκτικά ΧΩΡΙΣ πρώιμη επεμβατική αντιμετώπιση: Ενοξαπαρίνη Φονταπάρινουξ ΜΚΗ Πολύ ισχυρή ένδειξη Ισχυρή ένδειξη Λιγότερο ισχυρή ένδειξη
Αλγόριθμος χρήσης των ΕΦ Αντιπηκτικών στην PCI (2) NSTEΟΣΣ - Θρομβολυμένα STEMI Με πρώιμη επεμβατική αντιμετώπιση ΧΩΡΙΣ πρώιμη επεμβατική αντιμετώπιση: Ενοξαπαρίνη Πολύ ισχυρή ένδειξη Αρχικά: Οιοδήποτε από τα 3 αντιπηκτικά Φονταπάρινουξ ΜΚΗ PCI Ισχυρή ένδειξη Λιγότερο ισχυρή ένδειξη Συνήθης αιμορραγικός κίνδυνος Διαμηριαία Ανεξαρτήτως αιμορραγικού κινδύνου Διακερκιδικά Υψηλός αιμορραγικός κίνδυνος Διαμηριαία + Iβ/IIIα-GPI ΜΚΗ (70 μ./kg) Ενοξαπαρίνη Μπιβαλιρουδίνη ΜΚΗ (70-100 μ./kg) Ενοξαπαρίνη Μπιβαλιρουδίνη Μπιβαλιρουδίνη ΜΚΗ Ενοξαπαρίνη
Ευχαριστώ για την προσοχή σας
Εφεδρικές διαφάνειες
Μπιβαλιρουδίνη έναντι Αμπσιξιμάμπης σε ασθενείς με NSTEMI Σημασία της υψηλής αντιδραστικότητας των αιμοπεταλίων υπό κλοπιδογρέλη Θάνατος, ΟΕΜ, επείγουσα επαναγγείωση στις 30 ημέρες Μπιβαλιρουδίνη (n=274) ΜΚΗ+Αμπσιξιμάμπη (n=290) P<0.0001 P=NS 22 5 6.7 9.4 HPR: όχι HPR: ναι High On-clopidogrel Treatment Platelet Reactivity (HPR) ISAR-REACT 4. Sibbing D, et al.jacc 2012;60:369
Μπιβαλιρουδίνη έναντι ΜΚΗ στη διακερκιδική και διαμηριαία πρωτογενή αγγειοπλαστική Επίπτωση μειζόνων αιμορραγιών P for trend: <0.0001 9.7 2.9 ΔΚ+ Μπιβ 4.1 ΔΚ + ΜΚΗ IIb/IIIa 5.6 ΔΜ+ Μπιβ ΔΜ + ΜΚΗ Ib/IIIa Διακερκιδικά (n=200) Διαμηριαία (n=3 134) HORIZONS-AMI Genereux P, et al. Eurointervention 2012;7: