Ανεπαρκούσα Δεξιά : Η Φαλκονέρα των LVADs

Ανεπαρκούσα Δεξιά : Η Φαλκονέρα των LVADs Right Heart Failure: the Titanic of LVADs Χρήστος Ε. Χαρίτος, MD, PhD, FECTS Τµήµα Χειρουργικής Καρδιάς Θώρακος Αγγείων Νοσοκοµείο Ο Ευαγγελισµός

των Φαλκονέρα (Falconeria) Ακατοίκητη βραχονησίδα του Μυρτώου πελάγους στο Νότιο Αιγαίο, από Φαλκονέρα την ιταλική ονοµασία Falconeria (γερακιότοπος) εξού και η ονοµασία

Το µοιραίο απόγευµα και ενώ το πλοίο ήταν σχεδόν λυµένο και στηριζόταν µόνο στο λεγόµενο spring ένα καθυστερηµένο φορτηγό ανάγκασε τον πλοίαρχο να φέρει το πλοίο πίσω στην αποβάθρα και να το πάρει. Στη συνέχεια, λύθηκαν πάλι οι κάβοι και το πλοίο ετοιµάστηκε να µανουβράρει για τον απόπλου, αλλά η µοίρα είχε ετοιµάσει αλλά. Ένα λευκό ψυγείο φορτωµένο πορτοκάλια το µοιραίο όχηµα φάνηκε στη στροφή µε αναµµένα φώτα και κορνάροντας. Ο πλοίαρχος, επειδή δεν ήθελε ν' αφήσει το όχηµα απ' έξω και να δυσαρεστήσει τον πελάτη, αναγκάστηκε να µανουβράρει ξανά, για την παραλαβή του καθυστερηµένου ψυγείου. Το ψυγείο µπήκε από την πόρτα που, σηµειωτέον, ήταν στο πλάι του πλοίου και τοποθετήθηκε κάθετα, διότι δεν υπήρχε χώρος να µανουβράρει και να τοποθετηθεί κανονικά κι έτσι, είχε κατεύθυνση προς τους δυο καταπέλτες του πλοίου Οι τραγικές παραλείψεις Σύµφωνα µε τους ειδικούς, η βύθιση του σκάφους υπήρξε ακαριαία, λόγω παραλείψεων στους όρους ασφαλείας

L V A D Left Ventricular Assist Device (Συσκευή Υποστηρίξεως Αριστεράς Κοιλίας) Ανεπαρκούσα Δεξιά Κοιλία = H καταστροφή των LVADs

Για να µην επέλθει η καταστροφή Στο ναυάγιο του «Ηράκλειον» Κακή αξιολόγηση των συνθηκών ναυσιπλοΐας Πληµµελής φόρτωση του φορτηγού ψυγείου Κακός συντονισµός την ώρα του ναυαγίου Στην εµφύτευση του LVAD Προεγχειρητική αξιολόγηση της δεξιάς κοιλίας Διεγχειρητική προστασία της δεξιάς κοιλίας Αντιµετώπιση ανεπάρκειας της δεξιάς κοιλίας

Δεδοµένα Η εµφύτευση των LVADs εφαρµόζεται πλέον ευρύτατα είτε σαν γέφυρα για µεταµόσχευση, είτε σαν µόνιµη υποβοήθηση, εναλλακτικά της καρδιακής µεταµοσχεύσεως Στην τελικού σταδίου καρδιακή ανεπάρκεια συνήθως πάσχουν και οι δύο κοιλίες, ακόµη και αν αρχικά είχε προσβληθεί η αριστερά κοιλία Παρά την αυξανόµενη εµπειρία και τις εξελίξεις στις συσκευές, το 10 40% των ασθενών στους οποίους εµφυτεύεται LVAD, εκδηλώνουν δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια Είναι δύσκολο να προβλεφθεί ποιοι ασθενείς θα εκδηλώσουν δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια µετά την εµφύτευση του LVAD Οι ασθενείς που θα εκδηλώσουν δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια µετά την εµφύτευση του LVAD, έχουν κακή πρόγνωση

Δεξιά Καρδιακή Ανεπάρκεια µετά την εµφύτευση LVAD : Ορισµός από INTERMACS Σοβαρή - Αναγκαιότητα χρησιµοποιήσεως RVAD επιπρόσθετα µε το LVAD Mέτρια - Αναγκαιότητα χορηγήσεως ινοτρόπων και πέραν της 1 ης εβδοµάδος - Αναγκαιότητα χορηγήσεως διασταλτικών της πνευµονικής κυκλοφορίας (ενδοφλεβίως ή εισπνεόµενα) Ήπια (συνύπαρξη 2 σηµείων και συµπτωµάτων, χωρίς την αναγκαιότητα RVAD, ινοτρόπων ή αγγειοδιασταλτικών της πνευµονικής κυκλοφορίας) - CVP > 18 mm Hg - CI < 2.3 L/min/m 2 - Ασκίτης - Μέτριας ή σοβαρής εκτάσεως περιφερικό οίδηµα - Υψηλή CVP στην φυσική εξέταση ή το διαθωρακικό echo

Δεξιά Καρδιακή Ανεπάρκεια (ΔΚΑ) µετά την Εµφύτευση LVAD : Συχνότητα (%)

Δεξιά Καρδιακή Ανεπάρκεια (ΔΚΑ) µετά την Εµφύτευση LVAD : Συχνότητα (%) % Σύνολο ΔΚΑ (+) (n) (n) Patel et al., 2008 Kormos et al., 2010 34 484 14 98 41.2 20.2 Kakucka et al., 2011 115 15 13.0 Grant et al., 2012 117 47 40.2 Tsiouris et al., 2015 149 18

Δεξιά Καρδιακή Ανεπάρκεια µετά την Εµφύτευση LVAD : Επιβίωση (%)

Δεξιά Καρδιακή Ανεπάρκεια µετά την Εµφύτευση LVAD : Επιβίωση (%) 78% HeartMate II LVAD clinical trial, J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139:1316

Δεξιά Καρδιακή Ανεπάρκεια µετά την Εµφύτευση LVAD : Επιβίωση (%) 78% 59% p = 0.004 HeartMate II LVAD clinical trial, J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139:1316

Δεξιά Καρδιακή Ανεπάρκεια µετά την Εµφύτευση LVAD : Επιβίωση (%) 78% 59% 82% p = 0.004 HeartMate II LVAD clinical trial, J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139:1316 Takeda T, ASAIO Journal 2013;59:564

Δεξιά Καρδιακή Ανεπάρκεια µετά την Εµφύτευση LVAD : Επιβίωση (%) 78% 59% 82% 40% p = 0.004 HeartMate II LVAD clinical trial, J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139:1316 Takeda T, ASAIO Journal 2013;59:564

Μεταβολές της Δεξιάς Κοιλίας µετά την Εµφύτευση του LVAD Εµφύτευση LVAD RV pre-load RV after-load RV dimensions

Μηχανισµοί Εκδηλώσεως Δεξιάς Καρδιακής Ανεπάρκειας µετά την εµφύτευση του LVAD Προεγχειρητικοί Επιβαρυµένη Δεξιά Κοιλία Εξασθενηµένος Ασθενής Δεξιά Καρδιακή Ανεπάρκεια µετά την Εµφύτευση LVAD Προσβολή Δεξιάς Κοιλίας Διεγχειρητικοί

Μηχανισµοί Εκδηλώσεως Δεξιάς Καρδιακής Ανεπάρκειας µετά την εµφύτευση του LVAD Προεγχειρητικοί Επιβαρυµένη Δεξιά Κοιλία Εξασθενηµένος Ασθενής - Χαµηλός RVSWI - Πολύ υψηλή CVP - Υψηλές PVR - Μειωµένο RV strain - Διατεταµένη RV - Χαµηλός CI - Μη ισχαιµική ΚΑ - Χολερυθριναµία - Νεφρική ανεπάρκεια - Υπολευκωµατιναιµία - Μηχανική αναπνοή - IABP ή προσωρινή MCS - Αιµορραγική διάθεση - Δια βίου θεραπεία Δεξιά Καρδιακή Ανεπάρκεια µετά την Εµφύτευση LVAD

Προβλέποντας τον Κίνδυνο Εµφανίσεως Δεξιάς Καρδιακής Ανεπάρκειας µετά την Εµφύτευση LVAD

Προβλέποντας τον Κίνδυνο Εµφανίσεως Δεξιάς Καρδιακής Ανεπάρκειας µετά την Εµφύτευση LVAD Δηµογραφικά και Κλινικά Δεδοµένα Βιοπαθολογικά Ευρήµατα Υπερηχωκαρδιογραφικές Παράµετροι Αιµοδυναµικές Μετρήσεις Προγνωστικά Πρότυπα

Δηµογραφικά και Κλινικά Δεδοµένα Μη ισχαιµικής αιτίας µυοκαρδιοπάθεια Θήλυ φύλο Μικρής και Προχωρηµένης ηλικίας Προεγχειρητικός µηχανικός αερισµός Προηγηθείσα καρδιακή επέµβαση (redo) Μικρή επιφάνεια σώµατος (BSA < 1.7 m 2 ) Καρδιογενής καταπληξία Προεγχειρητική µηχανική υποστήριξη κυκλοφορίας Αιµοκάθαρση

Δηµογραφικά και Κλινικά Δεδοµένα Μη ισχαιµικής αιτίας µυοκαρδιοπάθεια Θήλυ φύλο Μικρής και Προχωρηµένης ηλικίας Προεγχειρητικός µηχανικός αερισµός Προηγηθείσα καρδιακή επέµβαση (redo) Μικρή επιφάνεια σώµατος (BSA < 1.7 m 2 ) Καρδιογενής καταπληξία Προεγχειρητική µηχανική υποστήριξη κυκλοφορίας Αιµοκάθαρση

Εµφύτευση LVAD σε Καρδιογενή Καταπληξία : Επιβίωση & Δεξιά Καρδιακή Ανεπάρκεια 7 th INTERMACS report, JHLT 2015;34:1495

Εµφύτευση LVAD σε Καρδιογενή Καταπληξία : Επιβίωση & Δεξιά Καρδιακή Ανεπάρκεια 100 Survival (%) 95 90 85 89% 85% 81% P <.0001 7 th INTERMACS report, JHLT 2015;34:1495 80 1 2 3 4 5 6 Months Post Implant

Βιοπαθολογικά Ευρήµατα Θροµβοπενία < 150.000 /µl Λευκοκυττάρωση Ολική Χολερυθρίνη > 1.8 mg/dl Κρεατινίνη > 2.3 mg/dl INR > 1.1 iu AST > 70 U/mL Λευκωµατίνη Ορού < 3.3 g/dl probnp > 3,000 pg/ml

Υπερηχωκαρδιογραφικές Παράµετροι Ποιοτικοί Δείκτες Ποσοτικοί Δείκτες

Περιορισµοί στην Υπερηχωκαρδιογραφική Αξιολόγηση της Δεξιάς Κοιλίας Οι µετρήσεις όγκου και κλάσµατος εξωθήσεως λιγότερο αξιόπιστες, έχοντας εξαιρετική διακύµανση (σύνθετο σχήµα Δεξιάς Κοιλίας, περιορισµένο ακουστικό παράθυρο, πτωχή απεικόνιση του ενδοκαρδίου) Η λειτουργικότητα της Δεξιάς Κοιλίας εξαρτάται απόλυτα από το φορτίο της και εποµένως οι µετρήσεις µπορεί να διαφέρουν χωρίς ταυτόχρονη µεταβολή στην συσταλτικότητά της

Υπερηχωκαρδιογραφικές Παράµετροι Διάµετρος δακτυλίου τριγλώχινος > 43 mm Σοβαρή ανεπάρκεια τριγλώχινος > 3+ TAPSE < 10 mm LVEDd < 63 mm Right / Left ventricular diameter ratio > 0.72 TRDc < 461 ms RV short / long axis ratio > 0.6 RV free wall peak longitudinal strain < 9.6%

Right / Left ventricular diameter ratio

RV Free Wall Peak Longitudinal Strain Pre- and Post-Operative Images in a Patient without RV Failure (Peak RV free wall strain = 18.0%) Pre- and Post-Operative Images in a Patient with RV Failure (Peak RV free wall strain = 7.3%) Grant ADM, J Am Coll Cardiol 2012;60:521

Αιµοδυναµικές Μετρήσεις Πίεση δεξιού κόλπου (CVP) > 15mmHg CVP / PCWP > 0.6 Right Ventricular Stroke Work Index (RVSWI) < 450 mm Hg x ml/m 2 Μέση πίεση πνευµονικής αρτηρίας (mpap) < 25mmHg Δείκτης παλµικότητας πνευµονικής αρτηρίας (PAPI) < 2.0 Καρδιακός δείκτης (CI) < 1.7 L/min/m 2

Αιµοδυναµικές Μετρήσεις RVSWI (mmhg/m 2 /L) Right Ventricular Stroke Work Index PAPI Pulmonary Artery Pulsatility Index CI x (mpap CVP) x 1000 HR PASP PADP RAP RVSWI (mmhg/m 2 /L) Risk PAPi<2.0 : 74% pts required RVAD < 300 High PAPi>3.1 : no patient required RVAD 300 600 Moderate > 600 Low

ΔΚ Ανεπάρκεια µετά LVAD: Προγνωστικά Πρότυπα Μελέτη LVAD type ( PF / CF ) Michigan Vasopressor RVFRS (2008) 16% CFLVAD 35% - AST Billirubine - Creatinine RVF Προγνωστικοί Δείκτες Penn RVADS (2007) 10% CFLVAD 37% - CI - RVSWI - Redo surgery - RV dysfunction (echo) - SBP UTAH RVRS (2008) 14% CF LVAD 44% - DT - IABP - PVR - Inotropes - Obesity - ACEI / ARB - b - blocker Kormos (2010) 100% CFLVAD 20% - CVP / PCWP - Ventilatory support - BUN Pittsburg Decision (2013) 22% CFLVAD 15% - Age, HR - TPG, RAP - INR, WBC, ALT - Inotropes CRITT (2013) 100% CFLVAD 23% - CVP dysfunction - Severe RV Severe TR - Preop Intubation

Μειονεκτήµατα των Προγνωστικών Προτύπων Δεξιάς Καρδιακής Ανεπάρκειας Αναδροµικές µελέτες Εµπειρίες ενός κέντρου Αποτελέσµατα διαφορετικών συσκευών (1 ης, 2 ης γενιάς) Διαφορετικές ενδείξεις εµφυτεύσεως (BTT, TT, BTD) Διαφορετικές µέθοδοι στρατολόγησης ασθενών (recruitment) Διαφορετικοί ορισµοί Δεξιάς Καρδιακής Ανεπάρκειας

+ 0.0274 x (age in years) - 0.723 x (albumin g/dl) + 0.74 x (creatinine mg/dl) + 1.136 x (INR) + 0.807 x (center LVAD volume x 0 or 1) HeartMate Risk Score Το ΗΜRS θεωρείται σήµερα το πιο αξιόπιστο προγνωστικό µοντέλο για την επιβίωση των ασθενών µετά από την εµφύτευση LVAD HeartMate II. Όµως η προγνωστική του αξία στην µετεγχειρητική εµφάνιση της δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας παραµένει προβληµατική και ανακριβής. J Am Coll Cardiol. 2013;61:313

Μετα-ανάλυση Προγνωστικών Παραγόντων για την Εκδήλωση Δεξιάς Καρδιακής Ανεπάρκειας µετά την Εµφύτευση LVAD 1. Age (Years) 2. Body Surface Area (m 2 ) 3. Female Gender 4. Intra-Aortic Baloon Pump 5. Mechanical Ventilation 6. Dialysis/CRRT 7. Heart Rate (bpm) 8. White Blood Cell count (10 3 /ml) 9. Platelets count (10 3 /ml) 10. Serum Albumin (gr/dl) 11. ALT (IU/L) 12. AST (IU/L) 13. Total Bilirubin (mg/dl) 14. International Normalized Ratio 15. BUN (mg/dl) 16. Serum Creatinine (mg/dl) 17. Plasmatic NT-proBNP (pg/ml) 18. Systolic Blood Pressure (mmhg) 19. Diastolic Blood Pressure (mmhg) 20. Mean Arterial Pressure (mmhg) 21. Pulmonary Capillary Wedge Press (mmhg) 22. Cardiac Output (L/min) 23. Cardiac Index (L/min/m 2 ) 24. Systemic Vasc. Resistances (dynes - sec - cm -5 ) 25. Central Venous Pressure (mmhg) 26. RV Stroke Work Index (mmhg x ml/m 2 ) 27. Systolic Pulm. Art. Pressure (mmhg) 28. Diastolic Pulm. Art. Press. (mmhg) 29. Mean Pulm. Art. Press. (mmhg) 30. Pulm. Vasc. Resist. (dynes - sec - cm -5 ) 31. Trans Pulmonary Gradient (mmhg) 32. LV-End Diastolic Diameter (mm) 33. RV-End Diastolic Diameter (basal level, mm) 34. RV Fractional Area Change (%) 35. RV / LV Diameter Ratio 36. RV Free Wall Longitudinal Systolic Strain (%) 37. TAPSE (cm) Eur J HF, 2016, Bellavia D, in pr 38. Moderate - Severe RV Dysfunction (by

Μετα-ανάλυση Προγνωστικών Παραγόντων για την Εκδήλωση Δεξιάς Καρδιακής Ανεπάρκειας µετά την Εµφύτευση LVAD Δηµογραφικά και Κλινικά Χαρακτηριστικά - Θήλυ φύλο - Μηχανικός αερισµός - Αιµοδιάλυση / Συνεχής Αιµοδιήθηση Βιοδείκτες - INR - NT probnp Αιµοδυναµικοί Παράµετροι - RVSWI - CVP Υπερηχωκαρδιογραφικά Δεδοµένα - Μέτρια Σοβαρή δυσλειτουργία Δεξιάς κοιλίας - Σχέση RV / LV - Longitudinal Systolic Strain (ss) του ελευθέρου τοιχώµατος ΔΚ Eur J HF, 2016, Bellavia D, in press

Παράµετροι Απορρίψεως Ασθενών για LVAD σαν Μόνιµη Θεραπεία Δηµογραφικά & Κλινικά Δεδοµένα Ηλικία > 70 BSA < 1.7 m 2 Καρδιογενής καταπληξία Βιοπαθολογικά Ευρήµατα Χολερυθρίνη > 2.0 mg% Κρεατινίνη > 2.3 mg% Λευκώµατα < 3.3 mg% Αιµοδυναµικές Μετρήσεις CVP > 15 mmhg RVSWI < 450 mmhg.ml/ m 2 PAPI < 2.2 Υπερηχωκαρδιογραφικοί Δείκτες TAPSE < 10 mm RVFWL Strain < - 9.6 Tricuspid Reg > 3+

Αξιολόγηση της Πιθανότητας Εκδηλώσεως Δεξιάς Καρδιακής Ανεπάρκειας µετά την εµφύτευση του LVAD Τελικού Σταδίου Καρδιακή Ανεπάρκεια Μηχανική Υποβοήθηση (BTT, DT) Εκτίµηση Λειτουργικότητας Δεξιάς Κοιλίας Χαµηλού Κινδύνου - διεγχειρητική + µετεγχειρητική παρακολούθηση λειτουργικότητας Μετρίου Κινδύνου - έγκαιρη εµφύτευση LVAD - ΝΟ - Milrinone - Levosimendan Υψηλού Κινδύνου - BiVAD - TAH ΒTΤ - Μεταµόσχευση

Βελτιστοποίηση της Λειτουργικότητος της ΔΚ προ της Εµφυτεύσεως του LVAD - Μεγιστοποίηση διουρήσεως (CVP < 15mmHg) - Ινότροπα iv (Δεξιός καθετηριασµός!) - IABP (Παρατεταµένη υποστήριξη!) - Αιµοδιήθηση - Βραχυχρόνιο διαδερµικό RVAD

NYHA IV III IABP 45 days Επέµβαση Διατατική Μυοκαρδιοπάθεια, PASP=65mmHg EF=30%, LVEDD = 81mm MVreg = 4/4+, TVreg = ¾+ Αντικατάσταση Μιτροειδούς, Πλαστική Τριγλώχινος, Maze, CRT II IV I 115 days 2 years Εµφύτευση LVAD 4 years

Μηχανισµοί Εκδηλώσεως Δεξιάς Καρδιακής Ανεπάρκειας µετά την εµφύτευση του LVAD Δεξιά Καρδιακή Ανεπάρκεια Δεξιά µετά Καρδιακή την Εµφύτευση Ανεπάρκεια LVAD µετά την Εµφύτευση LVAD - Ατελής προστασία ΔΚ - Κάκωση ΔΚ - Φλεγµονώδης αντίδραση - Εµβολή αέρος - Στένωση Πνευµονικής Αρτηρίας - Πνευµονική εµβολή - Μεταγγίσεις αίµατος - Ρυθµίσεις LVAD Προσβολή Δεξιάς Κοιλίας Διεγχειρητικοί

Διεγχειρητική Παρακολούθηση της Λειτουργικότητος της Δεξιάς Κοιλίας

Πρόληψη & Αντιµετώπιση της Ανεπάρκειας της ΔΚ µετά την Εµφύτευση του LVAD Αναισθησιολόγος Χειρουργός Χειριστής ECC Χειριστής LVAD

Πρόληψη & Αντιµετώπιση της Ανεπάρκειας της ΔΚ µετά την Εµφύτευση του LVAD Αναισθησιολόγος Χειρουργός Χειρουργός Επιµεληµένη προστασία ΔΚ Ελαχιστοποίηση χρόνου ECC Διόρθωση Τριγλώχινος Καθυστερηµένη σύγκλειση στέρνου Έγκαιρη εµφύτευση RVAD Χειριστής ECC Χειριστής LVAD

Πρόληψη & Αντιµετώπιση της Ανεπάρκειας της ΔΚ µετά την Εµφύτευση του LVAD Αναισθησιολόγος Χειρουργός Αναισθησιολόγος Ελάττωση του µεταφόρτιου της ΔΚ Βελτιστοποίηση του προφόρτιου ΔΚ Ενίσχυση της συσταλτικότητος Χειριστής ECC Χειριστής LVAD

Πρόληψη & Αντιµετώπιση της Ανεπάρκειας της ΔΚ µετά την Εµφύτευση του LVAD Αναισθησιολόγος Χειρουργός Χειριστής ECC Αρίστη περιφερική αιµάτωση Αποφυγή µεταγγίσεων Αντιµετώπιση αγγειοπαραλύσεως Χειριστής ECC Χειριστής LVAD

Πρόληψη & Αντιµετώπιση της Ανεπάρκειας της ΔΚ µετά την Εµφύτευση του LVAD Αναισθησιολόγος Χειρουργός Χειριστής LVAD Υπερφόρτωση Δεξιάς Κοιλίας Αποφόρτιση Αριστεράς Κοιλίας Χειριστής ECC Χειριστής LVAD

Πρόληψη & Αντιµετώπιση της Ανεπάρκειας της ΔΚ µετά την Εµφύτευση του LVAD Αναισθησιολόγος Χειρουργός Χειριστής LVAD Υπερφόρτωση Δεξιάς Κοιλίας Αποφόρτιση Αριστεράς Κοιλίας Χειριστής ECC Χειριστής LVAD

Διεγχειρητική Αντιµετώπιση της Δεξιάς Καρδιακής Ανεπάρκειας µετά την Εµφύτευση LVAD Χορήγηση Ινοτρόπων (αγγειοδιαστολτικών της πνευµονικής κυκλοφορίας) Χορήγηση ΝΟ Μηχανική υποστήριξη και της δεξιάς κοιλίας (RVAD)

Συσκευές Βραχυχρόνιας Μηχανικής Υποστηρίξεως της Δεξιάς Κοιλίας CentriMag RVAD Impella RP

Συσκευές Μακροχρόνιας Μηχανικής Υποστηρίξεως της Δεξιάς Κοιλίας HeartWare BiVAD Berlin Heart Syncardia TAH

Καταστροφική η εκδήλωση Δεξιάς Καρδιακής Ανεπάρκειας µετά την εµφύτευση του LVAD Σε πολλές περιπτώσεις η σωστή αξιολόγηση και προετοιµασία, µπορεί να προβλέψει και προλάβει την επιπλοκή προεγχειρητικά Μετά την εκδήλωση Δεξιάς Καρδιακής Ανεπάρκειας, η φαρµακευτική αγωγή και η µηχανική υποστήριξη

Ευχαριστώ!