Πώς επηρεάζουν τα δεδοµένα καθηµερινής κλινικής πρακτικής τη διαχείριση ασθενών µε µη βαλβιδική κολπική µαρµαρυγή

Πώς επηρεάζουν τα δεδοµένα καθηµερινής κλινικής πρακτικής τη διαχείριση ασθενών µε µη βαλβιδική κολπική µαρµαρυγή Κώστας Τσιούφης Αν.Καθηγητής Καρδιολογίας ΕΚΠΑ Α Παν/κή Καρδ/κή Κλινική, Ιπποκράτειο Γ.Ν.Α Αντιπρόεδρος ΕΚΕ

Δήλωση σύγκρουσης συµφερόντων Εχω λάβει υποστήριξη συµµετοχής σε συνέδρια ή ερευνητική υποστήριξη ή τιµητική αµοιβή οµιλίας από Medtronic, St. Jude Medical, Bayer, Novartis, Astra-Zeneca, Boehringer In, Pfizer, Chiesi, Pharmanel, Sanofi, Vianex, Win-Medica, Elpen

What is known

1 Patients with AF have about fivefold increased risk of ischaemic stroke versus Patients with no AF Framingham Heart Study (n=5070) Without AF 5 increased risk of ischaemic stroke With AF Risk ratio=4.8; p<0.001 Wolf et al, 1991

2 GARFIELD-AF: Though Increasing, Use of OACs Is Still Sub-optimal Proportion of patients on treatment (%) 100% 80% 60% 40% 20% 0% 43% 12% 30% 4% 53% 2010 2011 (Cohort 1) 12% 26% 2011 2013 (Cohort 2) N=39,670. Individual percentages shown are provided by AK Kakkar VKA ± AP NOAC ± AP AP None 38% 33% 29% 14% 49% 13% 20% 26% 41% 2013 2014 (Cohort 3) Camm AJ et al, Eur Heart J 2015:36:asbtract P4404; Kakkar AK, presented at ESC 2015 12% 17% 37% 34% 2014 2015 (Cohort 4) No OAC therapy

3 ORBIT-AF: Stable INR Is Not a Predictor of Future Stability Only 1 in 10 patients on chronic warfarin had all INR values in therapeutic range in a 6-month period One-third of these stable patients had an INR value well outside of range (INR < 1.5 or >4.0) over the subsequent year Pokorney et al, 2015

4 NOACs Showed a Favourable Benefit Risk Profile Versus Warfarin in patients with NVAF Meta-analysis of phase III trials for stroke/se prevention in AF patients demonstrated: 19% reduction in stroke/ SE 52% reduction in ICH 14% reduction in major bleeding 25% increase in GI bleeding The relative efficacy and safety of NOACs was consistent across a wide spectrum of AF patients Ruff et al, 2014

What the new guidelines recommend for stroke protection

Different Renal Clearance 1 4 X-fold increase in AUC vs. normal renal function 7 5,3 3,5 1,8 0 1.4 1.5 1.6 1.2 1.3 1.4 1.5 3.2 6.3 Rivaroxaban Apixaban Dabigatran Mild Moderate Severe NOTE: Graphs based on data in respective SmPCs. No head to head comparison. Data for edoxaban are currently not available. 1. Rivaroxaban SmPC; 2. Apixaban SmPC; 3. Dabigatran SmPC; 4. Stangier J et al. Clin Pharmacokinet. 2010;49(4):259-268

Data from phase III trials Real world evidence vs interventional clinical trial data

Comparing Phase III Trials: There are Differences in Patient Characteristics CHADS 2 -Score patient distribution ROCKET AF1 rivaroxaban RE-LY2 dabigatran ARISTOTLE3 apixaban 0,13 0,36 0,32 0,36 0,34 0,87 0,32 0,3 CHADS 2 score 1 2 3 6 1. Patel MR et al. N Engl J Med. 2011;365(10):883-891; 2. Connolly SJ et al. N Engl J Med. 2009;361(12):1139-1151; 3. Granger CB et al. N Engl J Med. 2011;365(11):981-992;

ROCKET AF: Effective and Safe Stroke Prevention in Patients with Non-valvular AF Versus Warfarin Double-blind, double-dummy international study of AF patients with two or more risk factors for stroke Mean CHADS 2 score: 3.5 Rivaroxaban: non-inferior to warfarin HR=0.79 (PP analysis) (95% CI 0.66 0.96); p<0.001 (non-inferiority) Similar rates of major bleeding: significantly lower rate of critical bleeding events with rivaroxaban Rivaroxaban 20 mg od Consistent benefits across all subgroups Rivaroxaban 15 mg od Prospectively tested (and approved) dose in patients with moderate renal impairment RRR Significant reduction in critical bleeding events Critical organ bleeding 31% Patel MR et al, N Engl J Med 2011;365:883 891 ICH Fatal bleeding 33% 50% Stroke/systemic embolism (ITT analysis) HR=0.88 (95% CI 0.75 1.03) p<0.001 (non-inferiority) p=0.12 (superiority) Significantly lower event rates while on rivaroxaban treatment (ITT on-treatment analysis)

Individualized Approach to Patient Management Renal impairment Diabetes Patient Elderly

Renally Impaired Populations Differed Between Phase III Studies CHADS 2 score patient distribution in patients with moderate renal impairment (CrCl 30 49 ml/min) ARISTOTLE1 apixaban RE-LY2 dabigatran ROCKET AF3 Rivaroxaban 0,45 0,38 0,45 0,36 0,91 0,09 0,17 0,19 Mean CHADS 2 2.6 Mean CHADS 2 not published Data for edoxaban not published CHADS 2 score 1 2 3 6 Mean CHADS 2 3.7 1. Hohnloser SH et al, Eur Heart J 2012;33:2821 2830 ; 2. Hijazi Z et al, Circulation 2014;129:961 970; 3. Fox KAA et al, Eur Heart J 2011;32:2387 2394

ROCKET AF: Consistent Results in NVAF Patients With Moderate Renal Impairment Efficacy 1 ITT analysis Safety 1 Safety on-treatment analysis Stroke or SEb (%/year)* 3,4 2,6 1,7 0,9 3.4 3.0 Primary safety endpoint (%/year)# 20 18.3 15 10 5 17.8 0 Warfarin Rivaroxaban 15 mg OD 0 Warfarin Rivaroxaban 15 mg OD Rivaroxaban, the novel OAC with a prospectively tested, specific renal dose in patients with moderate renal impairment (CrCl 30 49 ml/min) 2 *Primary efficacy endpoint: Composite of all stroke (ischaemic and haemorrhagic) and SE; # Primary safety endpoint: Major or NMCR bleeding. Fox KA et al. Eur Heart J. 2011;32(19):2387-2394; Patel MR et al. N Engl J Med. 2011;365(10):883-891

ROCKET AF: Consistent Safety Outcomes in NVAF Patients With Moderate Renal Impairment 1,5 HR 0.55 (95% CI 0.30 1.00) 1.4 Warfarin Rivaroxaban 15 mg OD Events (%/year) 0,75 0.8 HR 0.81 (95% CI 0.41 1.60) 0.9 0.7 HR 0.39 (95% CI 0.15 0.99) 0.7 0.3 0 Critical organ bleeding ICH Fatal bleeding Safety on-treatment population Fox KA et al. Eur Heart J. 2011;32(19):2387-2394

Rivaroxaban in Challenging Patients: The Elderly Rivaroxaban 1 ROCKET AF 1 (n=14,264) Mean CHADS 2 score 1 3.5 C CHF 1 62% 13% H Hypertension 1 91% 87% A Age 75 years 2 D Diabetes 1 S 2 Prior stroke or TIA 1 44% 40% 55% CHADS 2 score 1 2 3 6 Moderate renal impairment 3 21% Taking 5 medications 4 64% 1. Patel MR et al, N Engl J Med 2011;365:883 891; 2. Halperin JL et al, Circulation 2014;130:138 146; 3. Fox KAA et al, Eur Heart J 2011;32:2387 2394; 4. Piccini JP et al, Circulation 2016;133:352 360

ROCKET AF Demonstrated Consistent Efficacy and Safety Profiles in Elderly Patients ( 75 years) with NVAF Primary efficacy: stroke and systemic embolism in patients 75 years (Intention-to-treat population) Relevant safety endpoints in patients 75 years (Safety population) 6 Warfarin (n=3082) Rivaroxaban (n=3082) 6 Warfarin (n=3104) Rivaroxaban (n=3111) 5,03 Events (%/year) 4,05 3,08 Events (%/year) 4,5 3 1,5 4,4 4,9 2,1 2,9 2,3 Stroke/SE 0 0,8 0,7 0,6 0,3 Major bleeding ICH Fatal bleeding No significant difference in primary efficacy or safety endpoints versus warfarin Halperin J et al, Circulation 2014;130:138 146

ROCKET AF Demonstrated Consistent Efficacy and Safety Profiles in Patients with NVAF and Diabetes Mellitus Primary efficacy: stroke and systemic embolism in patients with diabetes (Intention-to-treat population) Relevant safety endpoints in patients with diabetes (Safety population) Warfarin (n=2796) Warfarin (n=2817) 5 Rivaroxaban (n=2851) 5 Rivaroxaban (n=2878) 4,15 Events (%/year) 3,3 2,45 3,75 Events (%/year) 2,5 1,25 3,9 3,8 1,6 2,1 1,7 Stroke/SE 0 0,8 0,5 0,5 0,2 Major bleeding ICH Haemorrhagic stroke No significant difference in primary efficacy or safety endpoints versus warfarin Bansilal S et al, Am Heart J 2015;170:675 682.e8

Real world evidence vs interventional clinical trial data

Informed decision making isn t easy Phase III studies What does this all tell me? Is it all the same? Prospective noninterventional studies Indirect comparisons Registries Retrospective database analyses Academic guidelines /expert recommendations

Rivaroxaban Provides a Consistent and Unique Dataset Covering the Full Patient-Risk Spectrum Randomized clinical trial Prospective registry 1 Dresden NOAC Registry Retrospective databases 2,3,4 US DoD PMSS Prospective, non-interventional study 5 1. Beyer-Westendorf J et al, Blood 2014;124;955 962; 2. Tamayo S et al, Clin Cardiol 2015;38:63 68; 3. Coleman CI et al, Int J Card Med 2015;203:882 884; 4. Coleman CI et al, JICE 2016, 45:253 3-5; abstract 15-48; 5. Camm AJ et al, Eur Heart J 2016;37:1145 1153

You need to put all four Dimensions into Perspective to Judge on Real World Evidence Data

XANTUS: Prospective Design To collect real world data on adverse events in patients with NVAF treated with rivaroxaban to determine the safety profile of rivaroxaban across the broad range of patient risk profiles encountered in routine clinical practice Primary outcomes: major bleeding (ISTH definition), all-cause mortality, any other adverse events Population: Adult patients with NVAF receiving rivaroxaban for stroke/non-cns SE prevention N=6,784 Rivaroxaban; treatment duration and dose at physician s discretion Data collection at initial visit, hospital discharge (if applicable) and quarterly* 1 year Prospective, single-arm, observational, non-interventional phase IV study Statistical analyses were descriptive and exploratory in nature Final visit: 1 year # *Exact referral dates for follow-up visits not defined (every 3 months recommended); # for rivaroxaban discontinuation 1 year, observation period ends 30 days after last dose. Observational design means no interference with clinical practice was allowed 1. Camm AJ et al, Vasc Health Risk Manag 2014;10:425 434; 2. Camm AJ et al, Eur Heart J 2015; doi: 10.1093/eurheartj/ehv466

Main Efficacy Outcomes: XANTUS & ROCKET AF CHADS 2 Prior stroke # XANTUS 1 2.0 19% CHADS 2 Prior stroke # ROCKET AF 2 3.5 55% Incidence rate, %/year* 2 1,5 1 0,5 0 1.9 1,9 1.9 1.7 1.7 1,4 1 0.8 0.7 0,5 0 Stroke/SE All stroke Death Stroke/SE All stroke Death # Includes prior stroke, SE or TIA; *Events per 100 patient-years 1. Camm AJ et al, Eur Heart J 2015; doi: 10.1093/eurheartj/ehv466; 2. Patel MR et al, N Engl J Med 2011;365:883 891

Main Safety Outcomes: XANTUS & ROCKET AF CHADS 2 Prior stroke # XANTUS 1 2.0 19% ROCKET AF² CHADS 2 Prior stroke # 3.5 55% Incidence rate, %/year* 4 3 2 1 0 2.1 Major bleeding 0.4 ICH 0.9 GI bleeding 4 3 2 1 0 3.6 Major bleeding 0.5 ICH 2.0 GI bleeding # Includes prior stroke, SE or TIA; *Events per 100 patient-years 1. Camm AJ et al, Eur Heart J 2015; doi: 10.1093/eurheartj/ehv466; 2. Patel MR et al, N Engl J Med 2011;365:883 891

REVISIT-US

REVISIT-US Baseline Characteristics Rivaroxaban vs Warfarin Newly initiated on rivaroxaban or warfarin meeting selection criteria N=38,831 Characteristics of included patients (matched cohorts) Parameter Rivaroxaban (n=11,411) 7,715 PYs Warfarin (n=11,411) 6,271 PYs Age in years, mean (SD) 70.70 (10.99) 70.72 (11.35) Rivaroxaban n=12,748 Warfarin n=26,083 Following propensity-score matching stratified by exposure status. 11,411 warfarin and 11,411 rivaroxaban users were identified Male, % 53.6 53.9 CHADS 2 Score, 180 day; mean (SD) CHA 2 DS 2 -VASc Score, 180 day; mean (SD) HASBLED Score, 180 day; mean (SD) 1.92 (1.08) 1.94 (1.08) 3.46 (1.37) 3.48 (1.35) 1.62 (0.69) 1.62 (0.71) Reduced dose, % 17.3 NA Coleman CI et al, Curr Med Res Opin 2016 Sep 15 [Epub ahead of print]; DOI: 10.1080/03007995.2016.1237937

REVISIT US - Significant Reduction in the Combined Endpoint for Rivaroxaban vs warfarin Rivaroxaban was associated vs warfarin with a Significant 47% reduction in ICH Non-significant 29% decrease in ischemic stroke Significant 39% reduction in the combined endpoint of ICH and ischemic stroke Rivaroxaban Warfarin HR (95% CI) Rate Rate (%/ rivaroxaban vs. (%/year) year) warfarin ICH 0.49 0.96 0.53 (0.35 0.79)* HR (95% CI) rivaroxaban vs. warfarin Ischemic stroke 0.54 0.83 0.71 (0.47 1.07) Combined 0.95 1.6 0.61 (0.45 0.82)* *p<0.05 Coleman CI et al, Curr Med Res Opin 2016 Sep 15 [Epub ahead of print]; DOI: 10.1080/03007995.2016.1237937 0,1 1 10 Favors rivaroxaban Favors warfarin

REVISIT US No Significant Reduction in the Combined Endpoint for Apixaban vs warfarin Apixaban was associated vs warfarin with a Significant 62% reduction in ICH vs. warfarin Non-significant 13% increase in ischemic stroke vs. warfarin Non-significant 37% reduction in the combined endpoint of ICH and ischemic stroke vs. warfarin Apixaban Warfarin HR (95% CI) Rate (%/ Rate (%/ apixaban vs. warfarin year) year) HR (95% CI) apixaban vs. warfarin ICH 0.38 0.97 0.38 (0.17 0.88)* Ischemic stroke 0.56 0.51 1.13 (0.49 2.63) Combined 0.89 1.44 0.63 (0.35 1.12) *p<0.05 Coleman CI et al, Curr Med Res Opin 2016 Sep 15 [Epub ahead of print]; DOI: 10.1080/03007995.2016.1237937 0,1 1 10 Favors apixaban Favors warfarin

REVISIT-US: Rivaroxaban and Apixaban Dosing in the Real World Compared with Clinical Trials 22 Rivaroxaban 15 mg once daily Patients taking reduced dose (%) 16,5 11 5,5 20.7% 17.3% Apixaban 2.5 mg twice daily 15.5% 4.7% 0 ROCKET AF 1 REVISIT-US 2 ARISTOTLE 3 REVISIT-US 2 Adapted from: 1. Fox KAA et al, Eur Heart J 2011;32:2387 2394; 2. Coleman CI et al, Curr Med Res Opin 2016 Sep 15 [Epub ahead of print]; DOI: 10.1080/03007995.2016.1237937; 3. Granger CB et al, N Engl J Med 2011;365:981 992

Safety in real world

Safety Profile of Rivaroxaban Confirmed Through Real-World Evidence Regardless of Data Source Major bleeding event rate/ year Randomized clinical trial ROCKET AF 1* n=7111 3.6% Prospective registry Dresden NOAC 2# n=1200 Retrospective database US DoD PMSS 3 n=27,467 3.0% 2.9% Observational study XANTUS 4* n=6784 2.1% Mean CHADS 2 score 3.5 2.4 2.2 2.0 Results are not intended for direct comparison *Major bleeding definition according to ISTH; # modified ISTH definition (additionally included surgical revision from bleeding); major bleeding defined by the Cunningham algorithm 5 ; No major bleeding cohort (representative of >98% of the patient population) 1. Patel MR et al, N Engl J Med 2011;365:883 891; 2. Hecker J et al, Thromb Haemost 2016 Jan 21;115(5) [Epub ahead of print]; 3. Tamayo S et al, Clin Cardiol 2015;38:63 68; 4 Camm AJ et al, Eur Heart J 2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv466; 5. Cunningham A et al, Pharmacoepidemiol Drug Saf 2011;20:560 566

Risk of GI Bleeding Varies Between Populations Randomized clinical trial ROCKET AF 1,2 n=7111 Prospective registry Dresden NOAC 3,4 N=1204 Observational study XANTUS 5 N=6784 Randomized clinical trial ARISTOTLE 6,7 n=9120 Major GI bleeding event rate/year 2.0% 1.2% Major GI bleeding event rate/year 0.9% 0.8% Mean CHADS 2 score 3.5 2.4 2.0 Study populations are different results are not intended for direct comparison 2.1 Mean CHADS 2 score 1. Patel MR et al, N Engl J Med 2011;365:883 891; 2. Sherwood MW et al, J Am Coll Cardiol 2015;66:2271 2281; 3. Hecker J et al, Thromb Haemost 2016;115:939 949; 4. Förster K et al. Presented at ASH 2013: abstract 214; 5. Camm AJ et al, Eur Heart J 2016;37:1145 1153; 6. Granger CB et al, N Eng J Med 2011;365:981 992; 7.Hylek et al, J Am Coll Cardiol 2014;63:2141 2147

No Significant Increase in the Risk of GI Bleeding with Rivaroxaban Versus Warfarin Meta-analysis of eight cohort studies including 10,713 rivaroxaban users and 106,626 dabigatran users Summary risk ratio for gastrointestinal bleeding RR (95% CI) Rivaroxaban vs warfarin 1.09 (0.92 1.30) Dabigatran vs warfarin 1.21 (1.05 1.39) 0,1 1.0 1 10 Favours Favours NOAC warfarin He Y et al, Br J Clin Pharmacol 2016;doi:10.1111/bcp.12911

Fewer ICH and Comparable GI Bleeding Events in AF Patients Treated with Rivaroxaban Versus Warfarin Patients (N=5165) diagnosed with AF (3/10/2012 31/12/2014) identified from the National Swedish Patient Register Mean ± SD follow-up: 1.2±0.6 years (warf) versus 0.8±0.6 years (riva); p<0.001 4 Warfarin (n=4395) Rivaroxaban (n=5165) HR (95% CI) Events (%/year) 3 2 1 Major bleeding ICH* GI bleeding Urogenital bleeding 0,1 1 10 0 Major bleeding GI bleeding *p<0.05 vs warfarin Friberg L et al, presented at ESC 2016 Favours rivaroxaban Favours warfarin

XANTUS: Management of Major Bleeding XANTUS: 1 major bleeding 1.9% (128/6784) (fatal bleeding 0.2% [n=12]) Conservative measures 0.8% Transfusions of 2 units of packed RBCs or whole blood (n=53) In the majority of cases, neither transfusions/whole blood nor pharmacological measures were used to manage bleeding events Non-specific agents 0.05% PCC: n=2 Tranexamic acid: n=3 Etamsylate: n=1 Findings consistent with ROCKET AF 2 and the Dresden NOAC Registry 3 1. Camm AJ et al, Eur Heart J 2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv466; 2. Patel MR et al, N Engl J Med 2011;365:883 891; 3. Beyer-Westendorf J et al, Blood 2014;124:955 962

Συστάσεις για την Αντιµετώπιση Αιµορραγιών σε Ασθενείς που Λαµβάνουν από του Στόµατος Αντιπηκτική Αγωγή Ένα Κείµενο Οµοφωνίας της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας και της Ελληνικής Αγγειακής και Ενδαγγειακής Χειρουργικής Εταιρείας, Ελληνικής Αιµατολογικής Εταιρείας, Ελληνικής Αναισθησιολογικής Εταιρείας, Ελληνικής Γαστρεντερολογικής Εταιρείας, Ελληνικής Εταιρείας Εντατικής Θεραπείας Ελληνικής Εταιρείας Ορθοπαιδικής και Τραυµατιολογίας, Ελληνικής Νευρολογικής Εταιρείας και Ελληνικής Χειρουργικής Εταιρείας Σταύρος Κωνσταντινίδης 1, Νίκος Βιάζης 2, Σωτήριος Δ. Γεωργόπουλος 3, Σωτήριος Η. Γεωργόπουλος 4, Νίκος Ζαγοραίος 5, Γεώργιος Ν. Ζωγράφος 6, Πελαγία Κλήµη 7, Πηνελόπη Κούκη 8, Θεοδώρα Κωστελίδου 9, Βασίλειος Μπέκος 10, Παύλος Μυριανθεύς 11, Ευφροσύνη Νοµικού 12, Θεοφάνης Παπάς 13, Απόστολος Σαφούρης 14, Σάββας Σουρµελής 15, Κωνσταντίνος Γ. Τούτουζας 16, Γεώργιος Τσιβγούλης 17, Στέφανος Φούσας 18, και Κωνσταντίνος Τσιούφης 19

Αιµορραγία κατά τη χρήση (N)OAC Ήπια αιµορραγία Προσδιορισµός τελευταίας λήψης (Ν)ΟΑC Λήψη δείγµατος αίµατος για µέτρηση κρεατινίνης (κάθαρση), αιµοσφαιρίνης, λευκών αιµοσφαιρίων Άµεσος Μέτρια ή προσδιορισµός σοβαρή παραγόντων αιµορραγία πήξης Απειλητική για τη ζωή ή για κρίσιµο όργανο αιµορραγία + + - Καθυστέρηση ή µη χορήγηση της επόµενης δόσης - Επανεξέταση συγχορηγούµενης αγωγής (πιθανώς αυξάνει τον αιµορραγικό κίνδυνο) Υποστηρικτικά µέτρα: - Μηχανική συµπίεση - Ενδοσκοπική αιµόσταση σε περίπτωση γαστρεντερικής αιµορραγίας - Χειρουργική αιµόσταση - Αναπλήρωση υγρών (κρυσταλλοειδή, ή κολλοειδή αν χρειαστεί) Χορήγηση: - PCC 50 U/kg, κατόπιν ξανά 25 U/ kg αν χρειασθεί - rfviia, 90mg/kg (ΠΡΟΣΟΧΗ: κανένα δεδοµένο για επιπλέον όφελος!) - Για ασθενείς που λαµβάνουν Δαβιγατράνη: Ιdarucizumab 5 g ε.φ. Κείµενο οµοφωνίας ΕΚΕ 2016

Σε περίπτωση επαναγγείωσης σε ασθενή µε χαµηλό αιµορραγικό κίνδυνο (HAS-BLED 2), η τριπλή αντιθροµβωτική αγωγή θα πρέπει να χορηγείται για τουλάχιστον 3 µήνες σε ασθενείς µε σταθερή στεφανιαία νόσο και για τουλάχιστον 6 µήνες σε ασθενείς µε ΟΣΣ ανεξαρτήτως του τύπου του stent, ακολουθούµενη από διπλή αγωγή [(ASA ή κλοπιδογρέλη και (Ν)ΟΑC] για περίοδο µέχρι ένα έτος. Τριπλή αντιθροµβωτική αγωγή στην Καρδιολογία Διάρκεια Στην περίπτωση που ο ασθενής είναι υψηλού αιµορραγικού κινδύνου (HAS-BLED 3), η τριπλή αντιθροµβωτική αγωγή θα πρέπει να χορηγείται για 1 µήνα ανεξαρτήτως της κλινικής κατάστασης (ΟΣΣ ή ΣΣΝ) Κείµενο οµοφωνίας ΕΚΕ 2016

Τριπλή αντιθροµβωτική αγωγή στην Καρδιολογία Σε συγχορήγηση µε διπλή αντιαιµοπεταλιακή αγωγή, η αντιπηκτική αγωγή αποτελείται (µέχρι να περατωθούν µεγάλες τρέχουσες κλινικές µελέτες) από κουµαρινικό αντιπηκτικό µε στόχο INR 2,0-2.5. Σε περίπτωση που ο ασθενής βρίσκεται ήδη υπό αγωγή µε κάποιο από τα νεότερα, µη κουµαρινικά αντιπηκτικά (ΝΟΑC), δύναται να εξακολουθήσει να χορηγείται η µικρότερη δοκιµασµένη δόση (δαβιγατράνη 110 mg δις ηµερησίως, ριβαροξαµπάνη 15 mg άπαξ ηµερησίως, ή απιξαµπάνη 2.5 mg δις ηµερησίως). Εµπεριστατωµένες συστάσεις για το συνδυασµό των ΝΟΑC µε αντιαιµοπεταλιακή αγωγή θα µπορέσουν να δοθούν προσεχώς, αφού δηµοσιευθούν τα αποτελέσµατα των τρεχουσών µεγάλων τυχαιοποιηµένων µελετών µε ριβαροξαµπάνη, δαβιγατράνη ή απιξαµπάνη έναντι κουµαρινικών αντιπηκτικών στην ένδειξη αυτή Κείµενο οµοφωνίας ΕΚΕ 2016

PIONEER AF-PCI PCI Study Official study title: An Open-label, Randomized, Controlled, Multicenter Study Exploring Two Treatment Strategies of Rivaroxaban and a Dose-Adjusted Oral Vitamin K Antagonist Treatment Strategy in Subjects With Atrial Fibrillation Who Undergo Percutaneous Coronary Intervention Objective: safety of two rivaroxaban regimens versus VKA after PCI (with stent placement) in non-valvular AF Rivaroxaban 15 mg od* # + clopidogrel Population: Paroxysmal, persistent or permanent AF, undergoing PCI (with stent placement) N=2,100 1:1:1 R Rivaroxaban 2.5 mg bid # + DAPT Intended DAPT duration of 1, 6 or 12 months Rivaroxaban 15 mg od* + low-dose ASA VKA (INR 2.0 3.0) + DAPT VKA + low-dose ASA End of treatment (12 months) Short design: Open-label, randomized, multicenter study Indication: SPAF/ACS Start: Q2-13 LPLV: Q2-15 *CrCl 30 49 ml/min: 10 mg od; # first dose 72 96 hours after sheath removal; ASA (75 100 mg daily) + clopidogrel (75 mg daily) (alternative use of prasugrel or ticagrelor allowed, but capped at 15%); first dose 12 72 hours after sheath removal www.clinicaltrials.gov/ct2/show/nct01830543 Gibson CM et al. AHJ 2014

Τριπλή αντιθροµβωτική αγωγή στην Καρδιολογία Όσον αφορά τα αντιαιµοπεταλιακά φάρµακα, η χρήση των νεότερων αντιαιµοπεταλιακών (πρασουγρέλη, τικαγρελόρη) θα πρέπει να αποφεύγεται ως µέρος της τριπλής θεραπείας, µε δεδοµένο και τον µεγαλύτερο κίνδυνο µείζονος αιµορραγίας σε σύγκριση µε την κλοπιδογρέλη. Κείµενο οµοφωνίας ΕΚΕ 2016

Simple Communication and Regimen Influences Adherence

One-Third of Twice-Daily Prescribed Medications Were Being Taken Once Daily Therapy adherence Self-reported patient survey (N=266) Taking OAC once daily Taking OAC twice daily 94% Rivaroxaban 6% 27% Dabigatran 73% 30% Apixaban 70% 86% Warfarin 14% Andrade JG et al, Can J Cardiol 2016;32:747 753

Rivaroxaban clinical trials program: Over 275.000 studied after finalization of study program Registries N >100,000 Ongoing N >75,000 Completed N >100,000 Stroke prevention Arterial thromboembolism Venous thromboembolism

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Συνεπής προστασία από τα ισχαιµικά εγκεφαλικά σε όλες τις υποοµάδες ασθενών µε KM και συννοσηρότητες: νεφρική δυσλειτουργία, διαβήτης, ηλικιωµένοι κλπ Συνεπής µείωση των κρίσιµων αιµορραγιών σε όλες τις υποοµάδες ασθενών µε ΚΜ και συννοσηρότητες: νεφρική δυσλειτουργία, διαβήτης, ηλικιωµένοι κλπ Συνεπής αποτελεσµατικότητα και ασφάλεια και στην καθηµερινή κλινική πρακτική Το µόνο νεότερο αντιπηκτικό µε προοπτικά τεκµηριωµένη δοσολογία (15mg) για τους ασθενείς µε ελαττωµένη νεφρική λειτουργία Δοσολογικό σχήµα που διασφαλίζει τη συµµόρφωση και την παραµονή στην αγωγή: 1 δισκίο 1 φορά την ηµέρα, µαζί µε το φαγητό Εκτενές πρόγραµµα κλινικής ανάπτυξης µε στόχο να δοθούν απαντήσεις σε σηµαντικά κλινικά ερωτήµατα