Ο ρόλος της ηχωκαρδιογραφίας στη διαχείριση ασθενών σε χημειοθεραπεία Βασιλική Βαρτελά Καρδιολόγος Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο
Δεν υπάρχει σχέση ενδιαφέροντος με οποιαδήποτε φαρμακευτική εταιρεία.
Ποιοί ασθενείς σε ΧΜΘ πρέπει να υποβάλλονται σε υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη Όλοι οι ασθενείς οι οποίοι θα υποβληθούν σε ΧΜΘ με τοξικούς παράγοντες. Ο συνδιασμός ΤΖΜ-ΑΝΘκυκλοφωσφαμί δης αυξάνει την επίπτωση της ΚΑ 27% -> 16% NYHA III-IV Κινάσες 3-7% ΚΑ ειδικά σε συγχορήγηση με άλλα ΧΜΘ ή ΣΝ, βαλβ/θεια (Herseptin) (Avastin) Ανθρακυκλίνες
Ποιοί ασθενείς σε ΧΜΘ πρέπει να υποβάλλονται σε υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη Εάν δεν είναι εφικτό, τότε οι υψηλού κινδύνου για ΚΤΞ ασθενείς : ασθ με παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακά συμβάματα, με δυσλειτουργία της ΑΚ >65 ετών, αυτοί που θα λάβουν τύπου Ι ΧΜΘ >350 mg/m 2 ή συνδυασμένη ΧΜΘ (τύπου Ι και ΙΙ) ανθρακυκλίνες JASE 2013, Eur H J CV Imaging
Καρδιοτοξικότητα 2DE Ασυμπτωματικός Συμπτωματικός -> Μείωση 10% του LVEF < 53% Παραμένει μετά 2-3 εβδομ από τη πρώτη μελέτη αναστρέψιμη μερικώς αναστρέψιμη μη αναστρέψιμη ανθρακυκλίνες JACC 2013 Απόπτωση/μη αναστρέψιμη βλάβη σε κυτταρικό επίπεδο ΟΧΙ
Εκτίμηση της συστολικής λειτουργίας Μέθοδος εκλογής για την εκτίμηση των ασθ προ, κατά τη διάρκεια και μετά τη ΧΜΘ. Εκτίμηση συστολικής λειτουργίας της ΑΚ ( φυσιολογική >55%) - μέτρηση όγκων Ακριβής υπολογισμός του ΚΕΑΚ 2DE/3DE ιδανικά Μέθοδος εκλογής 2DE: η τροποποιημένη biplane Simpson τεχνική (αξιοπιστία στην μέτρηση αλλαγών του ΚΕ~10% ) LVEF σε συνδυασμό με Wall Motion Score Index ηρεμίας (16 τμήματων) -> πιο ευαίσθητος δείκτης ειδικά στις Χ/Θ με ανθρακυκλίνες (προκαλούν περιοχική δυσλειτουργία) JACC 2005
Εκτίμηση της συστολικής λειτουργίας Χρήση συμβατικών τεχνικών: Μ-mode μετατόπιση του Μιτρ Δακτ (ΜAPSE) 2DE LVEF συχνά αποτυγχάνει στην ανίχνευση μικρών αλλαγών της λειτουργικότητα της ΑΚ και νέων τεχνικών: Pulsed-wave DTI : κύμα (s ) του Μιτρ Δακτ Global Longitudinal Strain (Speckle-Tracking Echo) (υποκλινική διάγνωση της συστολικής δυσλειτουργίας) Echocard 2008
Ανίχνευση υποκλινικής δυσλειτουργίας της ΑΚ Δυσλειτουργίας της LV (συνολική/περιοχική) πριν ή μετά την θεραπεία με ανθρακυκλίνες συνδέεται με υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης καρδιακών συμβαμάτων. Αν και η διαστολική δυσλειτουργία (Ε/Α ratio και ΤDI-s και e ) προηγείται της συστολικής, οι δείκτες της δεν είναι προγνωστικοί εμφάνισης ΚΤΞ και KA. Α,Β πριν την θεραπεία με ανθρακυκλίνη S: 8cm/sec και L: 15cm/sec C,D μετά την θεραπεία με ανθρακυκλίνη S: 4 και L: 5 cm/sec J Clin Onc 2009
Πρώϊμη ανίχνευση LV δυσλειτουργίας με Strain και Strain Rate Global longitudinal strain είναι η καλύτερη παράμετρος για την πρώιμη ανίχνευση της υποκλινικής δυσλειτουργίας της LV (normal values range : 20.3% to 24.1%) J Am Soc Echocardiogr. 2004;17:630 633 Ιδανικά οι μετρήσεις κατά τη διάρκεια της αγωγής θα έπρεπε να συγκρίνονται με αυτές της βασικής μελέτης. Μείωση GLS < 8% φαίνεται να μην είναι σημαντική Μείωση GLS > 15% είναι σημαντική Circ CV Imag 2012
Speckle-tracking Echo: GLS Ασθενής με καρκίνο μαστού με Κ/Τ μετά από θεραπεία με dexorubicin ακολουθούμενη από trastuzumab. (περιοχική δυσλειτουργία). JASE 2014
Εκτίμηση της διαστολικής λειτουργίας E/e ratio : αν και μη προγνωστικό της ΚΤΞ αποτελεί μη επεμβατική εκτίμηση των πιέσεων πλήρωσης της LV σε συνδυσμό με την συστολική εκτίμηση της LV Μεταβολή με την κατάσταση των υγρών του οργανισμού (ιδιαίτερα με τη ΧΜΘ-ναυτία,έμετοι,διάροιες) Eur J Echoc 2009
3DEcho/Constrast 3DEcho Προτιμητέα τεχνική για παρακολούθηση της λειτουργικότητας της LV (ακρίβεια, επαναληψιμότητα, χαμηλότερη χρονική μεταβλητότητα έναντι άλλων τεχνικών, καλίτερη ανίχνευση ενδοκαρδίου με χρήση παράγοντα αντίθεσης) Κόστος, διαθεσιμότητα, εκπαίδευση... JASE 2014
Δυναμική υπερηχογραφία Stress Echo Σε ασθενείς με υψηλή πιθανότητα για ΣΝ που λαμβάνουν ΧΜΘ, η οποία μπορεί να προκαλέσει ισχαιμία (5FU,bevacizumab,sorafenib,sunitinib) Εκτίμηση υποκλινικής δυσλειτoυργίας της LV. Εκτίμηση της συστολικής εφεδρείας σε ασθενείς με ΚΤΞ (αγωγή με ανθρακυκλίνες). -> σε ΚΤΞ η παροδική διφασική απάντηση κατά τη διάρκεια του StressEcho πιθ να σημαίνει καλύτερη πρόγνωση. Επί παρουσίας κεντρικών καθετήρων έλεγχος για θρόμβους ή εκβλαστήσεις.
Eκτίμηση της Δεξιάς κοιλίας προϋπάρχουσα δυσλειτουργία Πρωτοπαθές/μεταστατικό νεόπλασμα Δυσλειτουργία ως αποτέλεσμα της XΜΘ - κυρίως με ανθρακυκλίνες Μέτρηση της διαμέτρου της στον Tr Ring. Μέτρηση του μεγέθους του RA M-mode : μέτρηση TAPSE και DTI : S RV JASE 2010
Εκτίμηση της Δεξιάς κοιλίας Μέτρηση της ακτινικής λειτουργίας - FAC % Εκτίμηση της RVSP ( π.χ. σε θεραπεία με dasatinib ->προκαλεί πνευμονική υπέρταση) RVFAC = 100 [(RV end-diastolic area RV end-systolic area)/rv end-diastolic area]. JASE 2010
Εκτίμηση τηςδεξιάς Κοιλίας με speckle tracking echocardiography (συνολική και περιοχική) Systolic longitudinal strain was assessed from the basal and mid segments in the lateral LV wall, septum and RV free wall. Cardiovascular Ultrasound 2012, JASE 2014
Καρδιακές βαλβίδες Η ΧΜΘ δεν επηρεάζει άμεσα τις βαλβίδες. ΧΜΘ -> πανκυτταροπενία - βακτηριαιμία ->ενδοκαρδίτιδα -> καταστροφή των βαλβίδων. Ανεπάρκειες βαλβιδικές λόγω διάτασης του MRing κατόπιν διάτασης της LV και ανεπάρκεια TV -> δυσλειτουργία της RV / PAH Η ΑΚΤΘ μπορεί να επιτείνει προϋπάρχουσες βλάβες Διαθωρακική και Διοισοφαγική μελέτη
Νόσοι του Περικαρδίου Μεταστατικοί όγκοι Νόσοι απότοκοι ΧΜΘ ή και ΑΚΤΘ : Περικαρδιακή συλλογή +/- μυοκαρδίτιδα: ανθρακυκλίνες, κυκλοφωσφαμίδη, σιταραμπίνη, αναστολείς των κινασών, ιντερφερόνη-α -> περικαρδ/πλευρ συλλογές Μεθοτρεξάτη, 5 FU -> περικαρδιακή συλλογή Ανεύρευση U/S και Doppler κριτηρίων καρδιακού επιπωματισμού περικαρδιοκέντηση υπο U/S Πάχυνση του περικαρδίου-> συμπιεστική περικαρδίτιδα: ΑΚΤΘ ή μεγάλες δόσεις ΧΜΘ
Διαχρονική Παρακολούθηση Εάν το GLS παραμένει σταθερό κατά τη ΧΜΘ τύπου Ι και 6 μήνες αργότερα με αρνητική τροπονίνη κατά τη θεραπεία -> δεν απαιτείται παρακολούθηση με ειδικές τεχνικές. Εάν δεν υπάρχει ΚΤΞ ή υποκλινική δυσλειτουργία της LV σε ασθενείς που έχουν λάβει ΧΜΘ, αλλά ο ασθενής έχει υποβληθεί και σε ΑΚΤΘ -> πρέπει να παρακολουθείται κάθε 3 μήνες αρχικά (οδηγίες ASE ΚΑΙ EACVI) Αφού ολοκληρωθεί η θεραπεία και εφόσον ο ασθενής δεν έχει παρακολουθηθεί συστηματικά, με τεχνικές πρώϊμης ανίχνευσης LV δυσλειτουργίας, => προτείνεται η συστηματική κατ έτος εξέταση του καρδιαγγεακού συστήματος και με τεχνικές ανίχνευσης πρώϊμης δυσλειτoυργίας της LV, αναζητώντας λεπτομερώς σημεία και συμπτώματα καρδιαγγειακής νόσου. Am Soc Ech, Eur Heart J CV Im JASE 2013
Παρακολούθηση ασθενών σε ΧΜΘ με ανθρακυκλίνες Ασθενείς με ΚΕ>50% προ θεραπείας Έλεγχος μετά 300-350 mg/m 2 φαρμάκου Έλεγχος μετά από κάθε θεραπεία σε ασθενείς με γνωστή καρδιοπάθεια Διακοπή αγωγής εάν το ΚΕ μειωθεί > 10% ή είναι <50% Τακτικός έλεγχος ανά τρίμηνο Ασθενείς με ΚΕ<50% προ θεραπείας Σε ΚΕ<30% δεν γίνεται θεραπεία Σε ασθενείς με ΚΕ 30-50% έλεγχος προ χορήγησης ΧΜΘ, ενώ αρχίζουν αγωγή CHF Διακοπή ΧΜΘ εάν το ΚΕ μειωθεί 10% ή είναι <30% A J Med 1987, Am Heart J 1983
Συμπεράσματα Οι αντινεοπλασματικές θεραπείες μπορούν να μειώσουν την καρδιακή λειτουργία. Οι θύρες ακτινοβολίας που περιλαμβάνουν την καρδιά, κατά την ακτινοθεραπεία μπορούν σε σπάνιες περιπτώσεις να προκαλέσουν όψιμη στεφανιαία νόσο ή συμπιεστική περικαρδίτιδα. Τα ογκολυτικά φάρμακα, κυρίως οι ανθρακυκλίνες, η πακλιταξέλη και η τραστουζουμάβη, αλλά επίσης και η κυκλοφωσφαμίδη, η 5-φθοριοουρακίλη και άλλα, προκαλούν καρδιοτοξικότητα.
Προσεκτικότερη παρατήρηση και βαθύτερη γνώση των καρδιαγγειακών επιπλοκών του καρκίνου μπορεί να βελτιώσει την ποιότητα της ζωής και την επιβίωση σε πολλούς ασθενείς με ογκολογικές νόσους. Οι καρδιαγγειακές επιπλοκές είναι πολύ γνωστές στους ογκολόγους, οι οποίοι πρέπει να φροντίζουν έγκαιρα να ελέγχουν τους ασθενείς τους, πριν τους υποβάλλουν σε χημειοθεραπεία ή ακτινοβολία, κατά τη διάρκεια και μετά το πέρας αυτής, αναλόγως των σχημάτων και της δόσης.
Η ηχωγραφική παρακολούθηση των ασθενών αυτών χρησιμοποιώντας επιπλέον την τεχνική Strain και Strain Rate μπορεί να αποκαλύψει πρώϊμη δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, έτσι ώστε ο ασθενείς να ακολουθήσει την κατάλληλη αγωγή.