ΕΥΣΤΑΘΙΟΣ ΙΩΑΝΝΙΔΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΙΑΤΡΙΚΟ ΔΙΑΒΑΛΚΑΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

Η νόσος στελέχους είναι μία οντότητα που αποτελεί 3-5% των αγγειογραφικών ευρημάτων Το στέλεχος αιματώνει το 75% του μυοκαρδίου όταν η RCA είναι επικρατούσα και το 100% όταν η LCx είναι επικρατούσα Χωρίζεται στο στόμιο (ostium), τον κορμό (shaft) και το περιφερικό τμήμα (distal/bifurcation) H πλειονότητα των βλαβών εντοπίζεται στο διχασμό (60-80%)

Αρχικά η νόσος στελέχους αντιμετωπιζόταν φαρμακευτικά Με τις μελέτες CASS (Coronary Artery Surgery Study) και την ECSS (European Coronary Surgery Study) αποδείχθηκε η υπεροχή της CABG στην 5ετή επιβίωση Η πρώτη αγγειοπλαστική στελέχους (balloon) έγινε από τον Α.Gruntzig το 1979 Η πρώτη σειρά 129 ασθενών δημοσιεύτηκε το 1989 (Hartzler-O Keefe) με 10% ενδονοσοκομειακή και 64% 3ετή θνητότητα λόγω διαχωρισμού, οξείας απόφραξης και επαναστένωσης Η εισαγωγή των BMS τη δεκαετία του 90 ελάττωσε τις οξείες επιπλοκές αλλά όχι την επαναστένωση Με την έλευση των DES (δεκαετία 00), των τεχνικών αλλά και της φαρμακολογίας το πρόβλημα αυτό αντιμετωπίστηκε αποτελεσματικότερα και η PCI κερδίζει ολοένα και περισσότερο έδαφος

SYNTAX score: 0-22 χαμηλός κίνδυνος 22-32 μέσος κίνδυνος >32 υψηλός κίνδυνος MACE to 3 yrs by SYNTAX score tercile PCI CABG LOW INTERMEDIATE HIGH

EUROSCORE: <5 σχετίζεται με πολύ χαμηλή ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα 30 ημερών >9 ασθενείς υψηλού ρίσκου

Favors PCI Favors CABG

Σύγκριση DES(SES) με CABG 600 ασθενείς Αποτελέσματα στο 1 και τα 2 έτη Πρωτογενές τελικό σημείο: θάνατος-οεμ- ΑΕΕ-TVR στο έτος Χαμηλότερο EUROSCORE (2,7) και SYNTAX score (25) από τη SYNTAX Στο έτος η PCI ήταν μη-κατώτερη (8,7% vs. 6,7%) Στη διετία μόνο η επαναιμάτωση ήταν μεγαλύτερη στην PCI αλλά αφορούσε LM+3VD

252 ασθενείς (1997-2008) Σύγκριση BMS με DES(PES) Direct stenting εκτός από βλάβες διχασμού όπου χρησιμοποιήθηκε prov.t ή culotte Oι ασθενείς που έλαβαν DES ήταν ΣΔ, υψηλού EUROSCORE, συχνότερα παρουσιάζονταν με NSTE/ACS, βλάβη διχασμού MACCE: 25,9% vs.14,9% TLR: 10,1% vs. 3,2%

2240 ασθενείς Σύγκριση 1 ης γενιάς DES με CABG 77% SES, 23% PES Δεν υπήρξαν σημαντικές διαφορές στα ποσοστά θανάτου στα 5 έτη Παρόμοια ποσοστά στο συνδυασμένο σημείο θάνατος-έμφραγμα-εγκεφαλικό Καθαρή υπεροχή της CABG στο ποσοστό της TVR, ανεξάρτητα από τον τύπο του stent

650 ασθενείς (324 ZES, 326 EES) Κλοπιδογρέλη ή πρασουγρέλη Μέσο Euroscore~5,1 ~70% νόσος 3 αγγείων Στρατηγική ενός stent σε βλάβες διχασμού Όταν ανέφικτο τότε culotte/t-stenting Οξεία θρόμβωση 0,6% (ZES, EES) Ετήσια θνησιμότητα 5,6% (ZES, EES) ΟΕΜ 2% (40% λιγότερο από 1 ης γενιάς DES) Το συνδυασμένο σημείο θάνατος-οεμ-tlr ήταν 17,5% ZES και 14,3% EES

Α) ΣΤΟΜΙΟ-ΚΟΡΜΟΣ: Direct stenting όταν είναι εφικτό Β) ΔIΧΑΣΜΟΣ: Προτιμάται η τακτική του ενός stent (single vessel stenting-svs), provisional Η τακτική 2 stent (bifurcation stenting- BS) σχετίζεται με υψηλότερα ποσοστά επαναστένωσης Μεγαλύτερα ποσοστά θανάτου-εμφράγματος Μεγαλύτερα ποσοστά MACE και ανεξάρτητα από την ανατομία του διχασμού

Μετακίνηση πλάκας Σπασμός Διαχωρισμός του στομίου Στο 80% των στομίων LCx υπάρχει απώλεια αυλού >10% μετά την εμφύτευση του stent (LM-LAD) Η μετακίνηση της καρίνας είναι ο βασικός μηχανισμός απώλειας αυλού και λιγότερο η ανακατανομή της πλάκας Η οξεία γωνία μεταξύ LCx/LAD και η αμβλεία γωνία μεταξύ LCx/LM σχετίζονται με μεγαλύτερη απώλεια αυλού

Aπό μία σειρά 718 ασθενών επιλέχθηκαν 70 με επαναστένωση (9,7%) Από αυτούς 59(84,3%) αντιμετωπίστηκαν με PCI (stent/balloon), 7(10%) με CABG και 4(5,7%) φαρμακευτικά Ενδονοσοκομειακά υπήρξε 1 θάνατος 2 έτη: MACE 25,7% Θάνατος 5,7% Έμφραγμα 2,9% TLR 21,4% Στις περισσότερες περιπτώσεις η επαναστένωση μπορεί να αντιμετωπιστεί επεμβατικά με ικανοποιητικά αποτελέσματα

IVUS: για την επιβεβαίωση σημαντικής νόσου στελέχους όταν αγγειογραφικά είναι αμφίβολη (MLA<6mm2) και για πληροφορίες για τη σύσταση της πλάκας FFR: έχει επίσης χρησιμοποιηθεί αλλά παρουσιάζει τεχνικές δυσκολίες OCT: μπορεί να δώσει πληροφορίες για τη μορφολογία και τη σύσταση της πλάκας (όχι σε στομιακές βλάβες) ROTABLATOR: σε έντονα επασβεστωμένες βλάβες (αυξημένη in-stent restenosis, thrombosis) μπορεί να αυξήσει την επιτυχία της PCI: 2005-2011, 63 ασθενείς με εξαιρετικά αποτελέσματα στο 1 έτος, κυρίως σε αυτούς χωρίς ΧΝA (TVR~4%), παρά σε αυτούς με ΧΝΑ (TVR~38,5%)

Η νόσος στελέχους μπορεί να αντιμετωπιστεί με ασφάλεια επεμβατικά Παρουσιάζει έντονη ποικιλομορφία Η κλινική εικόνα (σταθερή/ασταθής), τα χαρακτηριστικά και οι συνοδές παθήσεις όπως και το σημείο της βλάβης και η έκταση της νόσου σε άλλα αγγεία πρέπει να συνεκτιμηθούν Διαστρωμάτωση με βάση τα SYNTAX, STS και EUROSCORE Προσεκτική επιλογή ασθενών και στρατηγικής Συζήτηση μεταξύ ειδικοτήτων (ομάδα καρδιάς-heart team) Λεπτομερή ενημέρωση του ασθενή και να λαμβάνεται υπόψη η επιθυμία του H μελέτη EXCEL συγκρίνοντας EES με CABG σε ασθενείς με SYNTAX <32 θα καθορίσει νέα δεδομένα

Δεν υπάρχει υπεροχή στην επιβίωση της CABG αντί της PCI στα 5 έτη στη εποχή των DES Δεν υπάρχει υπεροχή στα MACE κατά τη διάρκεια του follow-up Υπάρχει ένας σταθερός κίνδυνος ΑΕΕ στην CABG και ΟΕΜ στην PCI Ο σ.διαβήτης συνδέεται με αυξημένα ποσοστά TVR μακροπρόθεσμα στην PCI Ασθενείς με υψηλό SYNTAX score (>32) έχουν καλύτερα αποτελέσματα με CABG Η PCI αποτελεί συγκρίσιμη εναλλακτική μέθοδο σε ασθενείς με χαμηλό-μέσο SYNTAX score (0-32)