Σταθμοί στην αντιμετώπιση των ΟΙΣ LMWH

Έµφραγµα Χωρίς Ανάσπαση του ST Eπαναγγείωση: Πότε, Πως και σε Ποιους; Βαϊνά Σοφία, FESC A Πανεπιστηµιακή Καρδιολογική Κλινική, Ιπποκράτειο ΓΝΑ

Anti-Thrombin Rx Heparin Σταθμοί στην αντιμετώπιση των ΟΙΣ LMWH Bivalirudin [ Fondaparinux ] Anti-Platelet Rx Aspirin Treatment Strategy Conservative GP IIb/IIIa blockers Clopidogrel Early invasive PRISM-PLUS PLUS REPLACE 2 ICTUS PURSUIT CURE OASIS-5 ISAR-REACT 2 ESSENCE TACTICS TIMI-18 SYNERGY ACUITY 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 PCI ~ 5% stents ~85% stents Drug-eluting stents schemic risk Bleeding risk

Οξύ Έµφραγµα Χωρίς Ανάσπαση του ST ESC GUIDELINES 2011

Οξύ Έµφραγµα Χωρίς Ανάσπαση του ST Ποιος Είναι ο Στόχος;

Οξύ Έμφραγμα Χωρίς Ανάσπαση του ST Ποιος Είναι ο Στόχος; Άμεση άρση της ισχαιμίας Πρόληψη σοβαρών εμφάνισης δυσμενών συμβάντων (π.χ. θάνατος ή

Οξύ Έμφραγμα Χωρίς Ανάσπαση του ST Ποιος Επιτυγχάνεται ο Στόχος; Αντι-ισχαιμική ισχαιμική αγωγή Αντι-θρομβωτική αγωγή Συνεχής διαστρωμάτωση του

Επαναγγείωση στο Έμφραγμα Χωρίς Ανάσπαση του ST Ανακουφίζει τα συμπτώματα, μειώνει την παραμονή στο νοσοκομείο και βελτιώνει την πρόγνωση. Οι ενδείξεις, ο χρόνος και ο τρόπος της επαναγγείωσης (PCI ή CABG) εξαρτώνται από πολλούς παράγοντες. Οι παράγοντες περιλαμβάνουν: την κατάσταση του ασθενούς την παρουσία παραγόντων κινδύνου και υποκείμενων νοσημάτων

Η Επαναγγείωση στο Έμφραγμα Χωρίς Ανάσπαση του ST διαστρωμάτωση του κινδύνου πρέπει να γίνει όσο το δυνατόν συντομότερα για να αναγνωριστούν εγκαίρως τα υψηλού κινδύνου άτομα και να μειωθεί ο χρόνος της άμεσης επεμβατικής αντιμετώπισης. Εντούτοις, οι ασθενείς με NSTEΜΙ ένας ετερογενής πληθυσμός, όσον στον κίνδυνο και στην πρόγνωση. είναι αφορά Ο συγκεκριμένος περιλαμβάνει από ασθενείς πληθυσμός χαμηλού

Διαστρωμάτωση του Κινδύνου

http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk/acs_risk_content.html

http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk/acs_risk_content.html

http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk/acs_risk_content.html

GRACE RISK SKORE Fox KA et al. BMJ 2006;333:1091

TIMI RISK SKORE http://www.timi.org/

TIMI RISK SKORE Antman EM et al. JAMA 2000;284:835 42

TIMI RISK SKORE Antman EM et al. JAMA 2000;284:835 42

TIMI IIIB Antman EM et al. N Engl J Med 1996; 335:1342-49

TACTICS TACTICS-TIMI 18 Sabatine MS et al. Circulation 2002; 105:1760-63

Επιλογή της Βέλτιστης Στρατηγικής Συστηματική Επεμβατική Προσέγγιση με Στεφανιογραφία και Επαναγγείωση Συντηρητική Αντιμετώπιση

Trial Trials of invasive versus conservative strategies in non-st-elevation ACS N Revasc rate Inv Revasc rate Con Δ in-hospital revasc rate Follow-up (months) Year TIMI 3B 1473 60% 40% 20% 12 1995 MATE 201 58% 37% 21% 21 1998 VANQWISH 920 44% 33% 11% 23 1998 FRISC 2456 76% 13% 63% 60 1999 TRUCS 148 78% 38% 40% 12 2000 TACTICS 2220 60% 36% 24% 6 2001 RITA 3 1810 44% 10% 34% 60 2002 VINO 131 47% 3% 44% 6 2002 ISAR COOL 410 78% 72% 6% 1 2003 ICTUS 1200 76% 40% 36% 40 2005 Total* 10969 62% 28% 34% 33 *weighted means

Invasive strategy in non-st elevation ACS Re-hospitalisation for unstable angina Trial FU months FRISC2 24 TRUCS 12 TACTICS 6 RITA 3 12 VINO 6 ICTUS 12 TOTAL OR 0.54 (95% CI 0.48-0.61) NNT 16 Odds Ratio (95%CI) Inv Con 17.1% 28.2% 17.1% 23.6% 11.0% 13.7% 6.5% 11.6% 9.4% 17.9% 7.2% 10.7% 11.4% 17.5% N=7966 P=0.00001 Heterogeneity p=0.01 Invasive better Conservative better Adapted from JACC 2006;48:1319

Invasive strategy in non-st elevation ACS Is there reduction in death or non-fatal MI? Trial FU months FRISC2 60 TRUCS 12 TACTICS 6 RITA 3 60 VINO 6 ISAR COOL 1 ICTUS 32 TOTAL 37 OR 0.85 (95% CI 0.75-0.95) NNT 43 Odds Ratio (95%CI) Inv Con 19.9% 24.5% 7.9% 16.7% 7.3% 9.5% 15.9% 19.5% 6.3% 22.4% 5.8% 11.8% 23.0% 15.3% 14.8% 17.1% N=8114 P=0.005 Heterogeneity p<0.0001 Invasive better Conservative better Adapted from JACC 2006;48:1319

Invasive strategy in non-st elevation ACS Is there a mortality benefit? Trial FU months FRISC2 60 TRUCS 12 TACTICS 6 RITA 3 60 VINO 6 ISAR COOL 1 ICTUS 32 TOTAL 38 OR 0.85 (95% CI 0.73-1.00) NNT 83 Odds Ratio (95%CI) Inv Con 9.6% 10.0% 3.9% 12.5% 3.3% 3.5% 11.4% 14.4% 3.1% 13.4% 0.0% 1.4% 7.5% 6.7% 7.3% 8.5% N=8375 P=0.05 Heterogeneity p=0.13 Invasive better Conservative better Adapted from JACC 2006;48:1319

Interventional trials in non-st elevation ACS Stratified by revascularization rate in conservative arm Mortality FRISC-2, RITA-3, VINO TACTICS, ICTUS, TRUCS, ISAR COOL All Trials Death or MI FRISC-2, RITA-3, VINO TACTICS, ICTUS, TRUCS, ISAR COOL All Trials OR 95% CI P Heterogeneity P 0.83 0.69-1.00 0.05 0.12 0.92 0.68-1.24 0.58 0.16 0.85 0.73-1.00 0.05 0.13 0.75 0.64-0.88 0.88 0.003 0.13 1.01 0.84-1.23 0.88 <0.0001 0.85 0.75-0.95 0.95 0.005 <0.0001 N=8114 Heterogeneity Invasive better Conservative better Adapted from JACC 2006;48:1319

RITA-3: cumulative risk of death or MI by risk score RITA-3 Cumulative percentage 50 40 30 20 10 0 Invasive group 0 1 2 3 4 5 Follow-up time (years) 31.3% 29.2% 6.6% 50 40 30 20 10 0 Conservative group 0 1 2 3 4 5 Follow-up time (years) 48.5% 35.4% 6.1% 1 Low risk quartile 2 Medium risk quartile 3 Medium risk quartile Risk score: age, diabetes, prev MI, smoking, pulse rate, ST depression, angina grade, gender, LBBB, randomised treatment 4a High risk quartile lower 4b High risk quartile upper Lancet 2005;366:914

FRISC-2: cumulative risk of death or MI by risk score Death or myocardial infarction (%) 40 30 20 10 0 0 Lancet 2006;368:998 Conservative Invasive 1 2 3 4 5 Years since randomisation Δ8.9% Δ5.8% 41.6% 32.7% 20.4% 14.6% 10.3% 8.2% High risk (score 4-7) N=622 RR (95%CI) 0.79 (0.64-0.97) Medium risk (score 2-3) N=1092 RR (95%CI) 0.72 (0.55-1.13) Low risk (score 0-1) N=369 RR (95%CI) 1.26 (0.66-2.40) FRISC score (sum of): Age>65, male gender, diabetes, previous MI, ST-depression, elevated troponin / Il-6 / CRP

Selection of Initial Treatment Strategy: Invasive Vs. Conservative Strategy Jeffrey L. Anderson et al. Circulation 2011;123:e426-e579

Timing of Angiography and Intervention Πρι ν έξο δο Άμε ση <24h <72h

Timing of Invasive Therapy Among initially stabilized pts with NSTEMI for whom an early invasive strategy of coronary angiography is chosen, optimal timing of angiography has not been well defined. Early or immediate catheterization with revascularization of unstable coronary lesions may prevent ischemic events that would otherwise occur during medical therapy. Pretreatment with antithrombotics may diminish thrombus burden and passivate unstable plaques, improving the safety of revascularization and reducing the risk of periprocedural ischemic complications. R. Scott Wright et al. JACC 2011;57;1920-1959

TIMACS TRIAL NSTE-ACS 2 από 3 κριτήρια: κριτήρια Ηλικία >60, ισχαιμικές ΗΚΓ μεταβολές ή βιοδείκτες ΚΑΙ καταλληλότητα για επαναγγείωση ΤΥΧΑΙΟΠΟΙ ΗΣΗ Πρώιμη επεμβατική Καθυστερημένη επεμβατική Ν=1593 Ν=1438 Στεφανιογραφία το συντομότερο (<24 ώρες) Στεφανιογραφία (>36 ώρες) Επανεκτίμηση στις 180 ημέρες Πρωτογενές καταληκτικό: καταληκτικό Mehta S et al. θάνατος, θάνατος ΕΜ, ΕΜ ΑΕΕ N Engl J Med 2009;360:2165-75

TIMACS trial Mehta S et al. N Engl J Med 2009;360:2165-75

Timing of angiography and intervention Timing of angiography and revascularization should be based on pt risk profile. Pts at very high risk should be considered for urgent coronary angiography (<2 h). In pts at high risk with a GRACE risk score of >140 or with at least one major high risk criterion, an early invasive strategy within 24 h appears to be the reasonable time window. In lower risk subsets with a GRACE risk score of <140 but with at least one high risk criterion, the invasive evaluation can be delayed without increased risk but should be performed during the same hospital stay, preferably within 72 h of admission. In other low risk pts without recurrent symptoms a non-invasive assessment of inducible ischaemia should be performed before hospital discharge. Coronary angiography should be performed if the results are positive for reversible ischaemia. Christian W. Hamm et al. ESC GUIDELINES 2011

Criteria for high risk with indication for invasive management Christian W. Hamm et al. ESC GUIDELINES 2011

Selection of Initial Treatment Strategy: Invasive Vs. Conservative Strategy Class I 1. An early invasive strategy is indicated in NSTEMI pts who have refractory angina or hemodynamic or electrical instability 2. An early invasive strategy is indicated in initially stabilized NSTEMI pts who have an elevated risk for clinical events Class IΙα 1. It is reasonable to choose an early invasive strategy (within 12 to 24 hours of admission) over a delayed invasive strategy for initially stabilized high-risk pts with UA/NSTEMI.* For pts not at high risk, a delayed invasive approach is also reasonable Jeffrey L. Anderson et al. Circulation 2011;123:e426-e579

Class IIb Selection of Initial Treatment Strategy: Invasive Vs. Conservative Strategy 1. In initially stabilized pts, an initially conservative strategy may be considered as a treatment strategy for NSTEMI pts who have an elevated risk for clinical events. The decision to implement an initial conservative strategy in these pts may consider physician and pt preference. 2. An invasive strategy may be reasonable in pts with chronic renal insufficiency. Class III 1. An early invasive strategy is not recommended in pts with extensive comorbidities (e.g. liver or pulmonary failure, cancer), in whom the risks of revascularization and comorbid conditions are likely to outweigh the benefits of revascularization. 2. An early invasive strategy is not recommended in pts with acute chest pain and a low likelihood of ACS. 3. An early invasive strategy should not be performed in pts who will not consent to revascularization regardless of the findings. Jeffrey L. Anderson et al. Circulation 2011;123:e426-e579

Algorithm for Patients With UA/NSTEMI Managed by an Initial Invasive Strategy: ACC/AHA 2011 Guidelines Diagnosis of UA/NSTEMI is Likely or Definite ASA (Class I, LOE:A)* A Clopidogrel if ASA intolerant (Class I, LOE: A) Select Management Strategy Initial Conservative Strategy Invasive Strategy B1 Initiate anticoagulant therapy (Class I, LOE: A): Acceptable options*: enoxaparin or UFH (Class I, LOE: A), bivalirudin or fondaparinux are preferable (Class I, LOE: B) ACC/AHA 2011 Guidelines for the Management of UA/NSTEMI. Circulation.

Algorithm for Patients With UA/NSTEMI Managed by an Initial Invasive Strategy: ACC/AHA 2011 Guidelines Prior to Angiography Initiate at least one (Class I, LOE: A) or Both (Class IIa, LOE: B) of the following: B2 Clopidogrel* IV GP IIb/IIIa inhibitor* Factors favoring administration of both clopidogrel and GP IIb/IIIa inhibitor include: Delay to angiography High risk features Early recurrent ischemic discomfort Diagnostic Angiography ACC/AHA 2011 Guidelines for the Management of UA/NSTEMI. Circulation.

Invasive Strategy It is recommended to perform angiograms before and after intracoronary administration of vasodilators (nitrates) in order to attenuate vasoconstriction and offset the dynamic component that is frequently present in ACS. In haemodynamically compromised pts (e.g. with pulmonary oedema, hypotension, or severe life threatening arrhythmias) it may be advisable to perform the examination after placement of an intraaortic balloon pump, to limit the number of coronary injections, and to abstain from LV angiography. Christian W. Hamm et al. ESC GUIDELINES 2011

Invasive Strategy The Role of FFR In culprit lesions: measurements carried out >5 days after the index event are useful in order to decide on the treatment strategy In non-culprit lesions: During the acute phase of acute coronary syndromes, the severity of non-culprit coronary artery stenoses can reliably be assessed by FFR. This allows a decision about the need for additional revascularization and might contribute to a better risk stratification. Tonino PA et al. N Engl J Med 2009;360:213 224 Ntalianis A et al. JACC Cardiovasc Interv. 2010 Dec;3(12):1274-81.

CRUSADE Registry Bleeding Score www.crusadebleedingscore.org

Invasive Strategy ACCESS SITE Jolly SS et al. Lancet 2011;377:1409 1420

Invasive Strategy ACCESS SITE Jolly SS et al. Lancet 2011;377:1409 1420

Invasive Strategy ACCESS SITE The femoral approach may be preferred in haemodynamically compromised patients to facilitate the use of intra-aortic balloon counterpulsation Christian W. Hamm et al. ESC GUIDELINES 2011

ΠΟΙΟ STENT ΘΑ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΣΟΥΜΕ?

DES έναντι BMS Όλες οι τυχαιοποιηµένες µελέτες έως σήµερα Η υπεροχή των DES σε σχέση µε τα µεταλλικά stent στην επίπτωση της επαναγγείωσης του ενόχου αγγείου είναι ολοκληρωτική G Stone, EuroPCR 2008

7217 patients

DES έναντι BMS στο NSTEMI

Τα Μειονεκτήµατα των DES Αντίδραση στο πολυµερές (χρονία φλεγµονή, ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, αντίδραση υπερευαισθησίας) Όψιµη θρόµβωση Virmani R et al, CoronArtery Dis 2004;15:313 318

Thromb Haemost 2010;103:13 28

Opinion Statement Curr Treat Options Cardiovasc Med 2008 ;10:93-7

Shishehbor MH, et et al. J Am Coll Cardiol 2007, 49:849 854

PCI vs. CABG

Cumulative Incidence of MACE in Pts With 3-Vessel CAD Based on SYNTAX Score at 3-Year Follow-Up in the SYNTAX Trial Treated With Either CABG or PCI American College of Cardiology Foundation, Glenn N. Levine et al. J Am Coll Cardiol 2011

PCI vs. CABG ACUITY trial: 1-Year Outcomes (%) for Propensity-Matched PCI and CABG Pts Yanai Ben-Gal et al. JACC: Cardiovascular Interventions 2010;3:1059-1067

Συµπέρασµα Σήµερα, έχουµε στα χέρια µας πληθώρα θεραπευτικών στρατηγικών για την αντιµετώπιση των ασθενών µε ACS Πριν πάρουµε οποιαδήποτε θεραπευτική απόφαση θα πρέπει να σταθµίζουµε Τον ισχαιµικό και Αιµορραγικό κίνδυνο του κάθε ασθενούς Η αντιµετώπιση θεωρείται βέλτιστη όταν η ένταση της θεραπείας, τόσο φαρµακευτικής όσο και επεµβατικής, καθοδηγείται από αυτούς τους δύο κινδύνους.

Συµπέρασµα Age Renal function Bleeding Risk Cost Ischemic Risk Ease of use PCI vs CABG vs Med Rx Time to cath

Ποιος είναι ο ρόλος της επαναγγείωσης στο non STEMI; 1. βελτίωση των συµπτωµάτων 2. βελτίωση της πρόγνωσης 3. µείωση της παραµονής στο νοσοκοµείο 4. όλα τα παραπάνω

Ποιο από τα παρακάτω είναι λάθος; 1. οι ασθενείς µε non-stemi υψηλού κινδύνου και αιµοδυναµική αστάθεια οδηγούνται άµεσα στο αιµοδυναµικό 2. οι ασθενείς µε non-stemi µικρού κινδύνου µπορεί να αντιµετωπιστούν συντηρητικά 3. οι ασθενείς µε non-stemi υψηλού κινδύνου, οι οποίοι έχουν σταθεροποιηθεί µπορεί να αντιµετωπιστούν αρχικά συντηρητικά 4. οι ασθενείς µε non-stemi µικρού κινδύνου ακόµα και αν βγάζουν ισχαιµία σε λειτουργική δοκιµασία είναι λογικό να αντιµετωπιστούν συντηρητικά

Ποιο από τα παρακάτω είναι λάθος; 1. η µέτρηση του FFR της ένοχης βλάβης δεν ενδείκνυται τις πρώτες πέντε ηµέρες από το non-stemi 2. η µέτρηση του FFR της µη ένοχης βλάβης δεν ενδείκνυται τις πρώτες πέντε ηµέρες από το non-stemi 3. στην οξεία φάση η µέτρηση του FFR βοηθάει στην αναγνώριση των υπολοίπων σηµαντικών στενώσεων και στην διαστρωµάτωση του κινδύνου 4. εναλλακτικά στην οξεία φάση του non-stemi για την αναγνώριση των υπολοίπων σηµαντικών στενώσεων µπορεί να χρησιµοποιηθεί το IVUS

Ποιο από τα παρακάτω είναι σωστό; 1. σε ασθενείς χαµηλού αιµορραγικού κινδύνου και κολπική µαρµαρυγή µπορεί να εµφυτευθεί DES 2. σε ασθενείς χαµηλού αιµορραγικού κινδύνου και κολπική µαρµαρυγή ακόµα και αν εµφυτευθεί BMS η τριπλή αιµοπεταλιακή αγωγή συνεχίζεται για έναν χρόνο 3. σε ασθενείς χαµηλού αιµορραγικού κινδύνου και κολπική µαρµαρυγή ανεξάρτητα του stent, µετά τους 12 µήνες πρέπει να χορηγηθεί βαρφαρίνη και ένα αντιαιµοπεταλιακό 4. σε ασθενείς υψηλού αιµορραγικού κινδύνου και κολπική µαρµαρυγή εµφυτεύεται µόνο BMS και από την αρχή χορηγείται µόνο βαρφαρίνη και ένα αντιαιµοπεταλιακό