ΗΜΕΡΙ Α: «Οι β αποκλειστές στην Αναισθησιολογία σήµερα. Τι νεότερο;» ΑΘΗΝΑ 12-3-2011 Η χρήση των β αποκλειστών κατά τη διεγχειρητική περίοδο ΜΕΤΑΞΙΑ ΜΠΑΡΕΚΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΟΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Π.Γ.Ν. ΛΑΡΙΣΑΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΣΤΑΜΟΥΛΗΣ MD, PhD ΕΠΙΜ.Β ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΟΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Π.Γ.Ν.ΛΑΡΙΣΑΣ
Managing patients undergoing noncardiac surgery: need to shift emphasis from risk stratification to risk modification Heart, 2006 January; 92(1): 17 20
ΚΛΙΝΙΚΟ ΣΕΝΑΡΙΟ Άνδρας 72 ετών χειρουργείται για τοποθέτηση ενδοφακού λόγω καταρράκτη Κλινική εξέταση: Χωρίς αξιόλογα ευρήµατα. METS > 4 Εργαστηριακός έλεγχος: ΗΚΓράφηµα Υπερτροφία αριστερής κοιλίας Ιστορικό: Ε ισχαιµικό εγκεφαλικό επεισόδιο προ 2ετίας, χωρίς υπολειπόµενη νευρολογική σηµειολογία Αρτ. Υπέρταση ρυθµιζόµενη µε α-μεα Υπερχοληστερολαιµία Καπνιστής Οικογενειακό ιστορικό: Θετικό για στεφανιαία νόσο. ΒΗΜΑ 3 Χαµηλού κινδύνου επέµβαση Χειρουργείο ΒΗΜΑ 4 Καλή λειτουργική ικανότητα (MET 4) χωρίς συµπτώµατα Χειρουργείο
ΚΛΙΝΙΚΟ ΣΕΝΑΡΙΟ Άνδρας 72 ετών για τοποθέτηση ενδοφακού λόγω καταρράκτη Κλινική εξέταση: Χωρίς αξιόλογα ευρήµατα. METS > 4 Εργαστηριακός έλεγχος: ΗΚΓ Υπετροφία αριστερής κοιλίας Ιστορικό: εξιό ισχαιµικό εγκεφαλικό επεισόδιο προ 2ετίας, χωρίς υπολειπό- µενη νευρολογική σηµειολογία Αρτ. Υπέρταση ρυθµιζόµενη µε α-μεα Υπερχοληστερολαιµία Καπνιστής Οικογενειακό ιστορικό: Θετικό για στεφανιαία νόσο. ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ BASELINE ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ Ο ΗΓΙΕΣ Class IIb 1. The usefulness of beta blockers is uncertain 7.2.1. Recommendations for Perioperative Beta- BP: for patients Blocker 148/85 who Therapy mmhg are undergoing either intermediate-risk procedures or vascular surgery in (UPDATED) ECG: Class I whom Sinus preoperative rhythm, assessment 84/min identifies a 1. Beta blockers should be continued in SPO single patients 2 : clinical 97% risk factor in the absence of undergoing surgery who are receiving coronary artery disease. (Level of beta blo-ckers for treatment of conditions Evidence:C) ΕΙΣΑΓΩΓΗ with ACCF-/AHA Class I guideline indications 2. The usefulness of beta blockers is uncertain MIDAZOLAM: for the drugs. (Level of Evidence: C) in patients undergoing 2mgvascular surgery with no Class IIa FENTANYL: clinical risk factors 1. Beta blockers 100 titrated µgwho are not currently to heart rate and ETOMIDATE: taking beta blockers.(level blood pressure are 20 probably mg of Evidence: B) recommended for Class III ROCURONIUM: patients undergoing vascular surgery who are at 1. Beta blockers 50 should mg not be given to high cardiac risk owing to coronary artery patients disease ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ undergoing or the finding ΜΕΤΑ surgery of ΤΗΝ who cardiac ΕΙΣΑΓΩΓΗ have absolute ischemia on contra-indications to beta blockade. (Level of preoperative testing.(level of Evidence:B) Evidence: & ΤΗΝ C) ΙΑΣΩΛΗΝΩΣΗ 2. Beta blockers titrated to heart rate and 2. Routine administration of high-dose beta blood pressure are reasonable for patients in blockers BP: 168/95 in the mmhg absence of dose titration is not whom preoperative assessment for vascular useful surgery ECG: Sinus and may identifies rhythm, be harmful high cardiac 105/min to patients not risk, as defined currently by SPO taking beta blockers who are the presence of more than 1 clinical risk undergoing 2 : 97% noncardiac surgery.(level of factor. (Level of Evidence: C) Evidence: B) 3. Beta blockers ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ titrated to heart rate and blood pressure are reasonable for patients in B-αποκλειστής whom preoperative ενδοφλεβίως assessment identifies Οµαλή coronary αφύπνηση artery disease or high cardiac risk, as defined by the presence of more than 1 clinical risk factor, who are undergoing intermediate-risk surgery. (Level of Evidence: B)
ΠΑΡΟΧΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΑΙΜΑΤΩΣΗ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΟΟ 2 ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ ΠΡΟΦΟΡΤΙΟ ΜΕΤΑΦΟΡΤΙΟ ΣΥΣΤΑΛΤΙΚΟΤΗΤΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ
Περιεγχειρητική Ισχαιµία/Έµφραγµα Ο ΚΑΡ ΙΑΚΟΣ ΡΥΘΜΟΣ ΕΙΝΑΙ ΙΣΧΥΡΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΠΡΟΚΛΗΣΗΣ 50% ΟΦΕΙΛΕΤΑΙ ΣΕ ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΠΡΟΣΦΟΡΑΣ/ΖΗΤΗΣΗΣ ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΟΙ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ: 1) Αριθµός στενώσεων > 50% 2) Παράπλευρο δίκτυο ΑΥΞΑΝΕΙ ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ ΤΟΝ ΚΙΝ ΥΝΟ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΜΕΙΖΟΝΟΣ ΚΑΡ ΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΕΠΕΙΣΟ ΙΟΥ ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΑ
Συµπληρωµατικές δράσεις: Αλλαγή στον µεταβολισµό από ελεύθερα λιπαρά οξέα στην πιο αποδοτική ενεργειακά γλυκόζη Αντιαρρυθµικές δράσεις Αντι -ρενίνη/αγγειοτενσίνη ιδιότητες Αντιφλεγµονώδεις δράσεις
Bolus administration of esmolol for controlling the haemo-dynamic response to tracheal intubation: the Canadian multi-centre trial DR. Miller, RJ. Martineau, JΕ Wynands, J. Hill CAN J ANAESTH 1991 38;(97) : 849-58 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Χορήγηση 100 mg εφάπαξ εσµολόλης είναι ασφαλής και αποτελεσµατική για τον έλεγχο της αιµοδυναµικής απάντησης στην ενδοτραχειακή διασωλήνωση. Αυτή η δόση εσµολόλης συνδυασµένη µε χαµηλή δόση οπιοειδούς (φεντανύλη 2-3 µg/kg ή άλλο ισοδύναµο) οδηγεί σε αποτελεσµατικό έλεγχο τόσο της καρδιακής συχνότητας, όσο και της αρτηριακής πίεσης, ενώ αποφεύγονται σηµαντικές παρενέργειες.
Does Tight Heart Rate Control Improve Beta-Blocker Efficacy? An Updated Analysis of the Noncardiac Surgical Randomized Trials WS Beattie, DN. Wijeysundera, K Karkouti, S Mc Cluskey, G Tait. Anesth Analg 2008;106:1039 48 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Ο αποτελεσµατικότερος έλεγχος της καρδιακής συχνότητας σχετίζεται µε µειωµένη επίπτωση µετεγχειρητικού εµφράγµατος. εύτερον, οι β αποκλειστές δεν µειώνουν αξιόπιστα την καρδιακή συχνότητα σε όλους τους ασθενείς, και µπορεί να σχετίζονται µε ανεπιθύµητες ενέργειες. Προσεκτική χρήση σε συνδυασµό και µε άλλα φάρµακα µπορεί να είναι απαραίτητη για την επίτευξη αποτελεσµατικού ελέγχου της καρδιακής συχνότητας µετεγχειρητικά.
Αναλγητικές ιδιότητες Έλεγχος Αιµοδυναµικής απάντησης Β- blockers Μείωση κατανάλωσης υπναγωγών Νευροπροστασία
ΜΕΙΩΣΗ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗΣ ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΩΝ
ΠΙΘΑΝΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ Οι β αποκλειστές µπορεί να έχουν τροποποιητικές δράσεις στο ΚΝΣ και να ασκούν αγχολυτικές επιδράσεις Μετατροπή της φαρµακοκινητικής των αναισθητικών από τους β αποκλειστές
ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΕΣ Ι ΙΟΤΗΤΕΣ β-αποκλειστων AUTHORS SUBJECTS TREATMENT MAIN RESULTS Davidson et al. Rats Esmolol at low (40 mg/kg/h) and high (150 mg/kg/h) High dose was effective in decreasing limb lifting during the secondary response Taira et al. Rats Landiolol Intrathecal injection Decrease the number of flinches in a dose dependent manner Zhao et al Mouse formalin test Intrathecal landiolol 750 µg/kg landiolol decreased pain-related behaviors in phase 1 250, 500 and 750 µg/kg decreased painrelated behaviors in phase 2 Zaugg et al 63 patients Atenolol Lower pain scores and reduced the total morphine requirement in the PACU Chia et al. 97 patients Esmolol Reduced intraoperative fentanyl use Reduced morphine consumption for the first 3 postoperative days
ΠΙΘΑΝΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ Αποκλεισµός των ανθεκτικών στην τετροδοτοξίνη διαύλων Na + στα νωτιαία γάγγλια ποντικών, µε δοσοεξαρτώµενο τρόπο Τροποποίηση των β αδρενεργικών υποδοχέων σε ποικίλα σηµεία του συστήµατος ενεργοποίησης του δικτυωτού σχηµατισµού Οι β αποκλειστές µπορεί να έχουν περιφερικές αντιφλεγµονώδεις δράσεις
ΑΛΛΕΣ ΡΑΣΕΙΣ ΣΤΟ ΚΝΣ ιεγχειρητική χρήση β-αποκλειστών µπορεί να αποδειχθεί αποτελεσµατική στη διαχείριση της PTSD από διεγχειρητική εκούσια αφύπνιση Νευροπροστατευτικές δράσεις είναι ένα ακόµη πιθανό όφελος από τους β-αποκλειστές στο ΚΝΣ
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΟΙ Β-Α ΡΕΝΕΡΓΙΚΟΙ ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ ΜΠΟΡΟΥΝ, ΝΑ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΘΟΥΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΙΣΧΑΙΜΙΑΣ ΟΛΕΣ ΟΙ ΡΑΣΕΙΣ ΤΩΝ Β-Α ΡΕΝΕΡΓΙΚΩΝ ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΩΝ ΧΡΗΖΟΥΝ ΠΕΡΑΤΕΡΩ ΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ
Η ΧΡΗΣΗ ΤΩΝ Β ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗ ΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟ Ο
Η ΧΡΗΣΗ ΤΩΝ Β ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗ ΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟ Ο
Η ΧΡΗΣΗ ΤΩΝ Β ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗ ΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟ Ο The great enemy of the truth is very often not a lie deliberate, contrived and dishonest but the myth persistent, persuasive and realistic. John F. Kennedy1
Η ΧΡΗΣΗ ΤΩΝ Β ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗ ΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟ Ο
Η ΧΡΗΣΗ ΤΩΝ Β ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗ ΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟ Ο
Η ΧΡΗΣΗ ΤΩΝ Β ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗ ΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟ Ο
Η ΧΡΗΣΗ ΤΩΝ Β ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗ ΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟ Ο
Η ΧΡΗΣΗ ΤΩΝ Β ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗ ΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟ Ο
Η ΧΡΗΣΗ ΤΩΝ Β ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗ ΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟ Ο
Η ΧΡΗΣΗ ΤΩΝ Β ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗ ΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟ Ο
Η ΧΡΗΣΗ ΤΩΝ Β ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗ ΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟ Ο