Ο χρόνος της πρώτης πρόσφορης θεραπείας σε ασθενείς με απινιδωτή για πρωτογενή πρόληψη: είναι η αντικατάσταση της συσκευής απαραίτητη στους ασθενείς που δεν έχει παρέμβει ο απινιδωτής? Μ. Κανουπάκης, M. Βερνάρδος, Ι. Φανουργιάκης, Η. Μαυράκης, Ε. Καλλέργης, Σ. Μαραγκουδάκης, Ε. Κουβίδης, Μ. Τουλουπάκη, Κ. Ρούφας, Γ. Χλουβεράκης, Π. Βάρδας Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηρακλείου
ΑΙΦΝΙΔΙΟΣ ΚΑΡΔΙΑΚΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Επίπτωση: 10-15% θανάτων στις αναπτυγμένες χώρες 50% όλων των καρδιακής αιτιολογίας θανάτων στις ΗΠΑ Στεφανιαία Νόσος ευθύνεται για ποσοστό ως 80% των περιπτώσεων ΑΚΘ 5% άλλα* 15% Μυοκαρδιοπάθειες * καναλοπάθειες, βαλβιδοπάθειες, συγγενείς καρδιοπάθειες, άλλα αίτια 80% Στεφανιαία νόσος AHA. Heart Disease and Stroke Statistics-2003 Update
Ο ρόλος των εμφυτευμένων απινιδωτών σε ασθενείς με ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια για πρωτογενή πρόληψη του ΑΚΘ, είναι καλά τεκμηριωμένος.
% Mortality Reduction w/ ICD Rx Μείωση Θνητότητας με ICD 80 60 54% 75% 55% 76% 61% Overall Death Arrhythmic Death 40 20 31% 23% 0 MADIT MUSTT MADIT-II SCD-HeFT
ΠΡΟΣΦΟΡΕΣ-ΑΠΡΟΣΦΟΡΕΣ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΕΙΣ ΑΠΙΝΙΔΩΤΩΝ Αποτελεί αντικείμενο προβληματισμού αν οι ασθενείς που δεν έχουν βιώσει ποτέ παρέμβαση της συσκευής κατά τη διάρκεια ζωής της πρώτης γεννήτριας, αν πραγματικά χρειάζονται αντικατάσταση αυτής. The American Journal of Cardiology, Volume 97, Issue 8, 2006, 1255-1261
ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Να εξετάσουμε τη χρονική εξάρτηση της πρώτης πρόσφορης παρέμβασης του απινιδωτή για κακοήθεις κοιλιακές αρρυθμίες σε ασθενείς με ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια στους οποίους εμφυτεύθηκε απινιδωτής στα πλαίσια πρωτογενούς πρόληψης.
ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ 623 ασθενείς με ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια, χωρίς ενεργό ισχαιμία Σοβαρή έκπτωση συστολικής λειτουργικότητας αρ. κοιλίας (LVEF<35%) Οι ασθενείς βρίσκονταν σε κλινικά σταθερή κατάσταση με χορήγηση συνδυασμού β αναστολέα, αναστολέα ΜΕΑ ή ΑΤΙΙ ενώ σημαντικό τμήμα αυτών ελάμβανε ανταγωνιστή αλδοστερόνης Λειτουργικό στάδιο ΙΙ-ΙΙΙ κατά NYHA Εμφύτευση ICD για πρωτογενή πρόληψη ΑΚΘ (1996-2013)
ΜΕΘΟΔΟΙ Κατά τον χρόνο πρώτης εμφύτευσης απινιδωτή τα δεδομένα του κάθε ασθενή αποθηκεύονταν σε βάση δεδομένων Η παρακολούθηση των ασθενών γινόταν είτε σε τακτική βάση ανά 6μηνο είτε εφόσον προηγείτο θεραπεία από τον απινιδωτή οπότε και οι ασθενείς προσέρχονταν στα πλαίσια του επείγοντος Η πρόσφορη θεραπεία διαπιστώθηκε από τα αποθηκευμένα ηλεκτρογράμματα κατά την ανάκριση του απινιδωτή
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ-ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΟΥ ΥΠΟ ΜΕΛΕΤΗ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΙΜΕΣ ΗΛΙΚΙΑ (έτη) 67 ± 10 ΦΥΛΟ Άνδρες (%) Γυναίκες (%) 76 24 LVEF (%) 25 ± 5 NYHA class (%) II III 63 37 β αναστολέας (%) 88 α-μεα ή ΑΤΙΙ (%) 86 Αναστολέας αλδοστερόνης (%) 39 Αμιωδαρόνη (%) 18
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 126 ασθενείς συνολικά έλαβαν πρόσφορη θεραπεία (20,2%) % Ασθενών με πρόσφορη ενεργοποίηση απινιδωτή 10% 8% 6% 4% 6,3% 4,7% 3,3% 6,3% 7,6% 4,4% 9,5% 2% 0% 1 2 3 4 5 6 7 Έτος παρακολούθησης > Ασθενείς 623 507 395 285 211 135 105 Συμβάντα 39 24 13 18 16 6 10
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Καμπύλη Kaplan-Meier ενεργοποίησης απινιδωτή από το χρόνο εμφύτευσης 126 ασθενείς συνολικά έλαβαν πρόσφορη θεραπεία (20,2%) Επίπτωση πρώτης εκφόρτισης: 6,3% μέχρι το 1 ο έτος 12,4% μέχρι το 2 ο έτος 48% μέχρι το 5 ο έτος Μέσος χρόνος για πρώτη χορήγηση θεραπείας 56 μήνες (95% CI 41-72).
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Καταγράφηκαν 109 θάνατοι (17,4%) Καμπύλη Kaplan-Meier χρόνου επιβίωσης ασθενών από το χρόνο εμφύτευσης 100 90 80 Μέση επιβίωση 90 μήνες (95% CI:86-95) % alive 70 60 50 40 30 20 10 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 Time (months)
ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΜΕ ΠΡΟΣΦΟΡΗ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΑΠΙΝΙΔΩΤΗ ΗΛΙΚΙΑ (έτη) 67 ± 10 67 ± 10 ΦΥΛΟ Άνδρες (%) Γυναίκες (%) 72 28 ΧΩΡΙΣ ΠΡΟΣΦΟΡΗ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΑΠΙΝΙΔΩΤΗ 75 25 p=0,748 LVEF (%) 23 ± 7 26 ± 7 p=0,459 NYHA class (%) II III 60 40 65 35 p=0,559 β αναστολέας (%) 90 87 p=0,658 α-μεα ή ΑΤΙΙ (%) 85 88 p=0,679 Αναστολέας αλδοστερόνης (%) ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ 36 41 p=0561 Αμιοδαρώνη (%) 15 19 p=0,572
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Σε ένα πληθυσμό με ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια και εμφυτεύσιμο απινιδωτή στα πλαίσια πρωτογενούς πρόληψης, ο χρόνος της πρώτης πρόσφορης παρέμβασης του απινιδωτή είναι μεγάλος (εκτείνεται και πέρα από το χρόνο ζωής της γεννήτριας). Επομένως ο ασθενής χρήζει συνέχισης της θεραπείας ανεξάρτητα από το αρχικό χρονικό διάστημα που ο απινιδωτής δεν έχει παρέμβει.