ΕΜΦΥΤΕΥΣΗ ΑΠΙΝΙΔΩΤΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΥΠΟ-ΕΚΠΡΟΣΩΠΗΘΕΙ ΣΤΙΣ ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΜΕΝΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ.

Transcript

1 ΕΜΦΥΤΕΥΣΗ ΑΠΙΝΙΔΩΤΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΥΠΟ-ΕΚΠΡΟΣΩΠΗΘΕΙ ΣΤΙΣ ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΜΕΝΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ. Δρ. Διονύσιος Θ. Καλπάκος Γενικός Αρχίατρος Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής 401 ΓΣΝΑ

2 Μελέτες σταθμοί στην ιστορία των απινιδωτών Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT). Moss AJ. N Engl J Med THE ANTIARRHYTHMICS VERSUS IMPLANTABLE DEFIBRILLATORS (AVID). AVID Investigators. N Engl J Med Multicenter Unsustained Tachycardia Trial (MUSTT). Buxton AE. N Engl J Med.1999 The Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH). Kuck K H. Circulation 2000 Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-II (MADIT II). Moss AJ. N Engl J Med Cardiac-Resynchronization Therapy with or without an Implantable Defibrillator in Advanced Chronic Heart Failure (COMPANION). Bristow M R. N Engl J Med DEFibrillators In NonIschemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation (DEFINITE). Kadish A. N Engl J Med Prophylactic Use of an Implantable Cardioverter Defibrillator after Acute Myocardial Infarction (DINAMIT). Hohnloser SH. N Engl J Med Sudden Cardiac Death In Heart Failure Trial (SCD-HEFT). Bardy GH. N Engl J Med Cardiac-Resynchronization Therapy for the Prevention of Heart-Failure Events (MADIT-CRT). Moss AJ. N Engl J Med. 2009

3 MADIT 196 ασθενείς: 95 τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν ICD, 101 έλαβαν βέλτιστη Φ/Α Ασθενείς με προηγούμενο έμφραγμα, EF 35%, καταγεγραμμένο επεισόδιο ασυμπτωματικής μη εμμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας, πρόκληση ταχυκαρδίας σε μελέτη διέγερσης που δεν ανατασσόταν με προκαϊναμίδη

4 MADIT

5 AVID 1016 ασθενείς με κλάσμα εξωθήσεως 40% και προηγούμενη κοιλιακή ταχυκαρδία ή μαρμαρυγή τυχαιοποιήθηκαν μεταξύ απινιδωτή και αντιαρρυθμικής αγωγής (κυρίως αμιωραρόνη και λιγότερο σοταλόλη)

6 AVID

7 MUSTT 704 σθενείς με στεφανιαία νόσο, EF 40%, ασυμπτωματική μη εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία και εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία που προκλήθηκε στην ηλεκτροφυσιολογική μελέτη τυχαιοποιήθηκαν μεταξύ συμβατικής θεραπείας και θεραπείας που καθορίστηκε μετά την ηλεκτροφυσιολογική μελέτη. Αυτή περιελάμβανε αντιαρρυθμικά ή απινιδωτή

8 MUSTT

9 CASH 288 ασθενείς με καρδιακή ανακοπή συνεπεία καταγεγραμμένης κοιλιακής αρρυθμίας Δεν έπρεπε να υπάρχει πρόσφατο έμφραγμα, καρδιοχειρουργική επέμβαση ή ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν μεταξύ απινιδωτού ή φαρμακευτικής αγωγής σε αναλογία 1:3 Η φαρμακευτική αγωγή ήταν αμιωδαρόνη, μετοπρολόλη ή προπαφαινόνη σε αναλογία 1:1:1 Το σκέλος της προπαφαινόνης διακόπηκε μετά 11 μήνες παρακολούθησης. Πρωτεύον καταληκτικό σημείο η θνησιμότητα από οποιαδήποτε αιτία

10 CASH

11 MADIT II 1232 με προηγούμενο έμφραγμα του μυοκαρδίου κα ΚΕ 0.30 τυχαιοποιήθηκαν με μια αναλογία 3:2 να λάβουν απινιδωτή (742 ασθενείς) ή μόνο φαρμακευτική αγωγή (490 ασθενείς). Ηλεκτροφυσιολογική μελέτη δεν ήταν απαραίτητη.

12 MADIT II

13 COMPANION 1520 ασθενείς Καρδιακή ανεπάρκεια ισχαιμικής ή μη ισχαιμικής αιτιολογίας Λειτουργική κλάση ΙΙΙ ή IV QRS 120 msec Τυχαιοποίηση σε αναλογία1:2:2 1. Βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή 2. Βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή και CRT 3. Βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή και CRT-ICD Καταληκτικό σημείο θάνατος ή νοσηλεία από οποιαδήποτε αιτία

14 COMPANION

15 DEFINITE 458 ασθενείς με μη ισχαιμική διατατική μυοκαρδιοπάθεια EF<36 %, εκτακτοσυστολική κοιλιακή αρρυθμία ή μη εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία 229 ασθενείς έλαβαν βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή 229 έλαβαν βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή και μονοεστιακό βηματοδότη απινιδωτή

16 DEFINITE

17 DINAMIT Ασθενείς έως 80 ετών Εμφραγμα του μυοκαρδίου 6 έως 40 ημέρες πριν την τυχαιοποίηση EF 0.35% SDNN 70 msec Μέση καρδιακή συχνότητα 80/min, τουλάχιστον τρείς μέρες μετά το έμφραγμα Τυχαιοποίηση μεταξύ συμβατικής θεραπείας ή συμβατικής θεραπείας και απινιδωτή

18 DINAMIT

19 Am J Cardiol 2015;115:

20 SCD-HEFT 2521 ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, λειτουργική κλάση κατά ΝΥΗΑ II ή III, EF 35%, τυχαιοποιήθηκαν μεταξύ συμβατικής θεραπείας και placebo (847 patients), συμβατικής θεραπείας και αμιωδαρόνης (845 patients) ή συμβατικής θεραπείας και μονοεστιακού απινιδωτή (829 patients). Το καταληκτικό σημείο ήταν θάνατος από οποιαδήποτε αιτία

21 SCD-HEFT

22 MADIT-CRT 1820 ασθενείς με στεφανιαία νόσο και λειτουργική κλάση NYHA I ή II ή μη ισχαιμική καρδιοπάθεια με λειτουργικήκλάση NYHA II για τουλάχιστον 3 μήνες πριν την τυχαιοποίηση Βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή ΕF 30% QRS 130 ms Φλεβοκομβικός ρυθμός Τυχαιοποίηση σε μια αναλογία 3:2 μεταξύ CRT/ICD ή μόνο ICD

23 MADIT-CRT

24 Η πλειοψηφία των κλινικών μελετών με απινιδωτές περιλαμβάνει ασθενείς με στεφανιαία νόσο και διατατική μυοκαρδιοπάθεια

25 Για πολλές κλινικές οντότητες το επίπεδο αποδείξεων είναι τάξης B ή C καθώς υπάρχει μόνο μία ή καμμία τυχαιοποιημένη μελέτη και ο κλινικός καρδιολόγος καλείται να πράξει βασιζόμενος στις οδηγίες ειδικών, στη διεθνή βιβλιογραφία και στην προσωπική του πείρα Για μερικές νοσολογικές οντότητες οι οποίες απέκτησαν πρόσφατα θέση στη σύγχρονη καρδιολογία τα στοιχεία που διαθέτουμε είναι ελάχιστα (π.χ σύνδρομο πρώιμης επαναπόλωσης)

26 Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια Αυξημένο πάχος αριστερής κοιλίας που δεν εξηγείται από τις συνθήκες φόρτισής της και δεν σχετίζεται με μεταβολικά ή διηθητικά νοσήματα Επιπολασμός έως 0,23%. Κληρονομείται κυρίως κατά τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα

27

28 Αρρυθμιογόνος καρδιομυοπάθεια της δεξιάς κοιλίας Γεννετικό νόσημα που μεταβιβάζεται με τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα και επηρρεάζει τις πρωτεΐνες των δεσμοσωμάτων: δεσμοπλακίνη, πλακοφυλλίνη-2, δεσμογλεΐνη-2, δεσμοκολλίνη-2 Λίγες περιπτώσεις προκαλλούνται από διαφορετικά γονίδια ή έχουν υπολειπόμενο χαρακτήρα Οι περισσότερες μελέτες είναι αναδρομικές σε επιλεγμένους πληθυσμούς υψηλού κινδύνου

29

30 Περιοριστικού τύπου μυοκαρδιοπάθεια Συνηθέστερο αίτιο στο δυτικό κόσμο η αμυλοείδωση Αλλα αίτια είναι μεταλλάξεις στις πρωτεΐνες του σαρκομερίου και μεταβολικά νοσήματα Η πρωτογενής πρόληψη με απινιδωτή καθορίζεται από την αιτιολογία της νόσου και την παρουσία τεκμηριομένων παραγόντων κινδύνου για αιφνίδιο θάνατο.

31 Περιοριστικού τύπου μυοκαρδιοπάθεια

32 Μυοκαρδιοπάθεια από αμυλοείδωση Δύο κύριοι τύποι: Ελαφρών αλύσων Από εναπόθεση φυσιολογικής ή μεταλλαγμένης τρανσθυρεσίνης Οι μισοί ασθενείς πεθαίνουν αιφνίδια Μόνο μια μελέτη με 19 ασθενείς που πήραν απινιδωτή

33 Μυοκαρδιοπάθεια από αμυλοείδωση

34 Μυοκαρδιοπάθεια από νόσο Chagas Προκαλείται από το παράσιτο Τρυπανόσωμα cruzi. Οι κυριότεροι προγνωστικοί δείκτες είναι το κλάσμα εξωθήσεως, η λειτουργική κλάση κατά NYHA και η παρουσία μη εμμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας Μία μελέτη από τους Gali et al. έχει δείξει την ανωτερότητα του απινιδωτή σε σχέση με την αμιωδαρόνη ( 76 ασθενείς με ICD και 28 με αμιωδαρόνη)

35 Μυοκαρδιοπάθεια από νόσο Chagas

36 Σύνδρομο μακρού QT QT c 480 msec σε επανειλημμένα ΗΚΓ LQTS score>3 Παρουσία παθογνωμονικής μετάλλαξης ανεξάρτητα από τη διάρκεια του QT QT c 460 msec σε επανειλημμένα ΗΚΓ, σε ασθενή με ανεξήγητη συγκοπή και χωρίς άλλους λόγους για παράταση του QT Τα περισσότερα στοιχεία προέρχονται από τοeuropean Long-QT Syndrome Implantable Cardioverter-Defibrillator (LQTS ICD) Registry (233 ασθενείς)

37 Σύνδρομο μακρού QT Schwartz et al Diagnostic Criteria for Long QT Syndrome Circulation 1993:88:

38 Εκτιμήση αρρυθμιολογικού κινδύνου και διαχείριση του σύνδρομου μακρού QT

39 Σύνδρομο βραχέος QT QT c 340 msec QT c 360 msec και ένα από τα ακόλουθα: o Επιβεβαιωμένη παθολογική μετάλλαξη o Οικογενειακό ιστορικό SQTS o Οικογενειακό ιστορικό αιφνιδίου θανάτου σε ηλικία <40 ετών o Επεισόδιο VT ή VF σε απουσία καρδιοπάθειας o Το 2011 υπήρχαν 53 ασθενείς στο Ευρωπαικό regirstry

40 Εκτιμήση αρρυθμιολογικού κινδύνου και διαχείριση του σύνδρομου βραχέος QT

41 Σύνδρομο Brugada Ανάσπαση του ST διαστήματος 2mm μορφολογίας τύπου Ι σε μια ή περισσότερες απαγωγές από τις V 1 και V 2 τοποθετημένες στο 2 ο, 3 ο ή 4 ο μεσοπλεύριο διάστημα που εμφανίζεται είτε αυτόματα ή μετά πρόκληση με αναστολέα των διαύλων Na 547 ασθενείς συμμετείχαν σε μελέτη των αδερφών Brugada που δημοσιεύτηκε στο Circulation το 2003.

42 Εκτίμηση αρρυθμιολογικού κινδύνου και διαχείριση του σύνδρομου Brugada

43 Σύνδρομο κατεχολαμινεργικής πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας Δομικά φυσιολογική καρδιά, φυσιολογικό ΗΚΓ, αμφίδρομη ή πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία που εκλύεται με την άσκηση ή το ψυχικό stress. Φορείς παθολογικών μεταλλάξεων του γονιδίου RyR2ή CASQ2 Επιπολασμός 1:10000 Ελάχιστοι ασθενείς σε μελέτες (Leenhardt A, Lucet V, Denjoy I, Grau F, Ngoc DD, Coumel P. Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia in children. A 7-year follow-up of 21 patients. Circulation 1995;91: )

44 Εκτίμηση αρρυθμιολογικού κινδύνου και διαχείριση του σύνδρομου κατεχολαμινεργικής πολύμορφης κοιλιακής ταχυκαρδίας

45

46 Εκτίμηση κινδύνου στον παιδιατρικό πληθυσμό Ετήσιος ρυθμός εμφύτευσης <1 ανά εκατομμύριο Διαυλοπάθειες, μυοκαρδιοπάθειες, συγγενείς καρδιοπάθειες Οι ενδείξεις των ενηλίκων ισχύουν και για τα παιδιά Σε αντίθεση με τους ενηλίκους, απινιδωτές δεν χρησιμοποιούνται συχνά στα παιδιά με διατατική μυοκαρδιοπάθεια ή συστολική δυσλειτουργία λόγω της χαμηλής συχνότητας αιφνιδίου θανάτου σε αυτές τις ομάδες

47 Απινιδωτές στον παιδιατρικό πληθυσμό

48 Ιδιοπαθής κοιλιακή μαρμαρυγή Προς το παρόν είναι διάγνωση εξ αποκλεισμού Τα φάρμακα (β-αναστολείς, κλάσης ΙΙΙ αντιαρρυθμικά) μπορεί να μειώσουν αλλά δεν εξαλείφουν το κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου. Η εμφύτευση απινιδωτή συνιστάται σαφώς για δευτερογενή πρόληψη.

49 Ιδιοπαθής κοιλιακή μαρμαρυγή

50 Torsade de pointes από πολύ πρώιμες κοιλιακές συστολές Αρχίζει από ένα πολύ πρώιμο (<300msec) κοιλιακό ερέθισμα Πιθανολογείται δυσλειτουργία του αυτονόμου νευρικού συστήματος

51 Torsade de pointes από πολύ πρώιμα κοιλιακά ερεθίσματα

52 Μυοκαρδίτιδες

53 Κοιλιακές αρρυθμίες σε ασθενείς με βαλβιδοπάθεια

54 Ασθενείς με νευρομυικές διαταραχές

55 Αρρυθμίες στην εγκυμοσύνη

56