Λουκιανός Ραλλίδης, FESC Αναπληρωτής Καθηγητής Καρδιολογίας Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο <ΑΤΤΙΚΟΝ> Διαχείριση ασυμπτωματικών βαλβιδοπαθειών

Λουκιανός Ραλλίδης, FESC Αναπληρωτής Καθηγητής Καρδιολογίας Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο <ΑΤΤΙΚΟΝ> Διαχείριση ασυμπτωματικών βαλβιδοπαθειών

Διαχείριση χρόνιων ασυμπτωματικών σοβαρών βαλβιδοπαθειών των αριστερών καρδιακών κοιλοτήτων Λουκιανός Ραλλίδης, FESC Αναπληρωτής Καθηγητής Καρδιολογίας Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο <ΑΤΤΙΚΟΝ>

Σύγκρουση συμφερόντων Συμμετοχή σε ομιλίες, honoraria, συμβουλευτικές υπηρεσίες, και κλινικές μελέτες που επιχορηγήθηκαν από φαρμακευτικές εταιρείες, συμπεριλαμβανομένων των AstraZeneca, WinMedica, Sanofi, Elpen και Amgen

1) Διαχείριση ασυμπτωματικής σοβαρής στένωσης της αορτικής βαλβίδας (AS)

Ηχωγραφικά κριτήρια σοβαρής ΑΣ V max (m/s) Σοβαρή AΣ 4 Πιθανά αίτια ασυμφωνίας των μετρήσεων της AS Μέση κλίση πίεσης (mmhg) Επιφάνεια βαλβίδας (cm 2 ) 40 <1 (<0,6 cm 2 /m 2 BSA) (Stroke index <35 ml/m 2 )

Ενδείξεις AVR σε ασθενείς με σοβαρή ασυμπτωματική AS sos ΚΕ <50% (I) Σε ορισμένους με ΚΕ >50% Όταν διενεργείται άλλο καρδιακό χειρουργείο (I) SOS!! Σε μέτρια AS θα γίνει AVR όταν διενεργείται άλλο καρδιακό χειρουργείο

Ενδείξεις AVR στην ασυμπτωματική AS με ΚΕ >50%???? Vaharian A. Eur Heart J 2012;33:2151-96 Nishimura RA. Circulation 2014;129:2440-97 Genereux P. JACC 2016;17:2263-88

Σχόλια επί των κριτηρίων Ρόλος της ΔΚ στην αξιολόγηση της σοβαρής ασυμπτ. ΑΣ Υπάρχει απροθυμία των ιατρών να διενεργούν ΔΚ Αύξηση της Vmax 0,3 m/s σε ετήσια βάση (IIa/IIb) Η μέτρηση παρουσιάζει σημαντική μεταβλητότητα Σταθερά (sustained) αυξημένο BNP (IIb) Δεν υπάρχει αναφορά για τα επίπεδα του BNP.

Παρακολούθηση ασυμπτωματική σοβαρής AS με ΚΕ >50% Ρόλος διδιάστατης παραμόρφωσης Ρόλος νατριουρητικών πεπτιδίων

Δυνητικός ρόλος της διδιάστασης παραμόρφωσης στην ασυμπτωματική σοβαρή AS Στη σοβαρή AS η ίνωση αυξάνεται προς τη βάση Η διδιάστατη παραμόρφωση έχει ικανοποιητική συσχέτιση με το βαθμό ίνωσης της ΑΚ GLS <11,6% προέβλεπε ίνωση (>10%) στην ΑΚ με ευαισθησία 65% και ειδικότητα 75% Hoffman R. Am J Cardiol 2014;114:1083-8 Hoffman R. Am J Cardiol 2014;114:1083-8

BLS <13% συνδεόταν με χειρότερη 2ετή πρόγνωση (n=104 με ασυμπτ. μέτριασοβαρή ΑΣ) BLS ήταν ο μόνος ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης για διενέργεια AVR (n=104 με ασυμπτ. μέτρια-σοβαρή ΑΣ και KE >50%) Carstensen HG. JASE 2015;28:969-80 Carstensen HG. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2016;17:283-92

BNP 61 pg/ml συνδεόταν με μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης συμπτωμάτων (F/U 20 μηνών 126 ασθενών με σοβαρή ΑΣ και ΚΕ 55%) Eτήσια αύξηση του BNP >20 pg/ml συνδεόταν με περισσότερα καρδιαγγειακά συμβάματα (F/U 30 μηνών 69 ασυμπτ. ασθενών με μέτρια-σοβαρή AS και ΚΕ>50%) Lancellotti P. Am J Cardiol 2010;105:383-8 Henry C. Can J Cardiol 2016;32:183-9

2) Διαχείριση ασυμπτωματικής σοβαρής ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας (AR)

Ηχωγραφικά κριτήρια σοβαρής ΑR Vena contracta >6 mm Παλινδρομών όγκος 60 ml Κλάσμα παλινδρόμ. 50% EOA 30 mm 2 Διάταση ΑΚ με υπερφόρτιση όγκου Ολοδιαστολική αναστροφή στην κατιούσα αορτή Bonow RO. JACC 2008;52:e1-142 Eur Heart J 2007;28:230-68

Ενδείξεις AVR σε ασθενείς με ασυμπτωματική σοβαρή AR Σε μερικούς ασυμπτωματικούς Σε διάταση της αορτής (I) SOS!! Και σε μέτρια AR (IIa) 45 mm σε σύνδ. Marfan + παράγοντες κινδύνου (IΙa) [οικογ. ιστορικό διαχωρισμού, ρυθμός αύξησης >2 mm/έτος, σοβαρή ΑR ή MR, επιθυμία εγκυμοσύνης] 50 mm σε συνδ. Marfan (I) 50 mm σε δίπτυχη ΑΒ + παράγοντες κινδύνου (IΙa) [στένωση ισθμού αορτής, ΑΥ, οικογ. ιστορικό διαχωρισμού, ρυθμός αύξησης >2 mm/έτος] 55 mm για τους υπόλοιπους (IIa) Vaharian A. Eur Heart J 2012;33:2151-96

Ενδείξεις AVR σε ασθενείς με σοβαρή ασυμπτωματική AR sos CABG, επέμβαση στην ανιούσα αορτή ή σε άλλη βάλβίδα (I) ΚΕ <50% (I) ΤΔΔ >70 mm ή ΤΣΔ >50 mm ή ΤΣΔ >25 mm/m 2 BSA (IIa) ΚΕ 50% ΤΔΔ >65 mm (χαμηλός εγχειρητικός κίνδυνος) (ΙΙb)* Αριθμοί προς απομνημόνευση: <50 (ΚΕ) / >50 (ΤΣΔ) / >70 (ΤΔΔ) Vaharian A. Eur Heart J 2012;33:2151-96 Nishimura RA. Circulation 2014;129:2440-97*

129 ασθενείς (61 συμπτωματικοί) με μέτρια-σοβαρή AR και ΚΕ >50% Από τους 49 ασυμ/κούς που είχαν F/U για 4,2 έτη, 26 (53%) υποβλήθηκαν σε AVR GLS >19,3% σε ασυμπτωματικούς με μέτρια/σοβαρή AR και ΚΕ >50% σχεδόν απέκλειε την πιθανότητα να χρειαστούν AVR κατά την 4ετή παρακολούθηση Ewe SH. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2015 ;16:992-9

294 ασθενείς με σοβαρή ασυμπτωματική AR και ΚΕ >55%, FU 5 έτη Kαταληκτικό σημείο: εμφάνιση καρδ. ανεπάρκειας, θανάτου ή δυσλειτουργίας ΑΚ Σε πολυπαραγοντικό μοντέλο επίπεδα BNP >130 pg/ml αποτελούσαν τον ισχυρότερο ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα για την εμφάνιση του καταληκτικού σημείου (OR: 6,9, 95% CI:2,5-17,6, p<0.0001) Pizarro R. JACC 2011 ;58:1705-14

3) Διαχείριση ασυμπτωματικής σοβαρής στένωσης της μιτροειδούς βαλβίδας (MS)

Σοβαρότητα MS Βαθμονόμηση MS Επιφάνεια βαλβίδας (cm 2 ) Μέση κλίση (mmhg) Συστολική πίεση στην ΠΑ (mmhg) Ήπια >1.5 <5 <30 Ενδιάμεση 1-1.5 5-10 30-50 Σοβαρή <1 >10 >50 Πλανιμέτρηση Χρόνος υποδιπλασιασμού

Ενδείξεις διενέργειας διαδερμικής βαλβιδοτομής της ΜΒ με μπαλόνι (PMBV) σε ασθενείς με ασυμ/κή μέτρια ή σοβαρή MS (MVA <1,5 cm 2 ) Αντενδείξεις Θρόμβος στον Ακ Μέτρια ή σοβαρή MR Σοβαρή ασβέστωση Ανάγκη διενέργειας καρδιοχ. επέμβασης Απουσία δυσμενών (>1) προγνωστικών χαρακτηριστικών Wilkins score >8 Μόνιμη ΚΜ Σοβαρή πνευμονική υπέρταση Ηλικία >65 ετών Class IIa Ιστορικό εμβολής Έντονοι αυτόματοι ήχοι αντίθεσης στον Ακ Πρόσφατη ή παροξυσμική ΚΜ Επιθυμία εγκυμοσύνης Ανάγκη για μείζονα μη καρδιολογική επέμβαση Πνευμονική υπέρταση (>50 mmhg) Vaharian A. Eur Heart J 2012;33:2151-96

Εάν συμπτώματα ασαφή ή σε ασυμπτωματικές γυναίκες που προγραμματίζουν εγκυμοσύνη MVA<1,5 cm 2 Διενέργεια exercise echo Εάν διαμιτροειδική κλίση >15 mmhg και/ή συστολική πίεση στην PA >60 mmhg Υποψήφιοι για PMBV Bonow RO. JACC 2008;52:e1-142

4) Διαχείριση ασυμπτωματικής σοβαρής ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας (MR)

Ηχωγραφικά ευρήματα σοβαρής οργανικής MR 1) Vena contracta >6 mm 2) Κυματίζουσα γλωχίνα ή ρήξη θηλοειδούς μυός 3) Διάταση με υπερφόρτιση όγκου ΑΚ 4) Συστολική αναστροφή στις πνευμονικές φλέβες 5) Κύμα E 1,5 m/s 6) Παλινδρομών όγκος 60 ml 7) Παλινδρομούν κλάσμα 50% 8) EROA 40 mm 2 Σοβαρή ισχαιμική MR EROA 20 mm 2 Παλινδρομών όγκος 30 ml Lancellotti P. Eur J Cardiol 2010;11:307-32.

Ενδείξεις χειρουργικής παρέμβασης (προτιμάται η διόρθωση) στην ασυμπτ. σοβαρή οργ. χρόνια MR Δυσλειτουργία ΑΚ (Class I) ΚΕ =30-60% και/ή ΤΣΔ 40 mm*) ΚΕ >60% και ΤΣΔ <40 mm (Class IIa) επί πιθανότητας επιτυχούς επιδιόρθωσης >95%, με χαμηλό κίνδυνο (<1%) ΚΕ >60% και ΤΣΔ <40 mm (Class IIa) + επί πιθανότητας επιτυχούς επιδιόρθωσης >95% με χαμηλό κίνδυνο (<1%) προσφάτου ενάρξεως ΚΜ ή ΠΥ (συστ. πίεση >50 mmhg στην ηρεμία) Αριθμοί προς απομνημόνευση: <60 (ΚΕ) / >40 (ΤΣΔ) Nishimura RA. Circulation 2014;129:2440-97

Σε 1331 ασθενείς με σοβαρή εκφυλιστική MR (ΚΕ=64%) προσδιορίστηκε ο λόγος BNP (ασθ) /BNP (max για ηλικία και φύλο) κατά την ένταξη στη μελέτη ( 1, 1-4, >4) 561 υπεβλήθηκαν σε χειρουργική αντιμετώπιση εντός 3 μηνών 8ετή παρακολούθηση Clavel MA. JACC 2016;68:1297-307

JACC 2016;68:1308-11 Galli E. JACC Cardiovasc Imaging 2014;7:1151-66

Ηχωκαρδιολογική παρακολούθηση ασθενών με σοβαρή ασυμπτωματική βαλβιδοπάθεια και διατηρημένο ΚΕ Echo: κάθε 6-12 μήνες + Προσεκτική κλινική εκτίμηση, εκπαίδευση του ασθενούς Προσδιορισμός BNP Υπολογισμός GLS Φυσιολογικό BNP ή μεταβολή <20 pg/έτος + ή/και φυσιολογικό GLS (>19%) εφησυχάζουν το θεράποντα ιατρό AR: <50 (ΚΕ) / >50 (ΤΣΔ) / >70 (ΤΔΔ) MR: <60 (ΚΕ) / >40 (ΤΣΔ) Χειρουργική αντιμετώπιση