ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΣΚΛΗΡΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΑΠΟΛΙΝΩΣΗΣ 1 Παναγιώτα Βασιανοπούλου, 2 Ιωάννης Βλαχογιαννάκος 1. Ειδικ/νη Γαστρεντερολόγος, Β Γαστρεντερολογική Κλινική, Γ.Ν.Α. «Ευαγγελισμός» 2. Γαστρεντερολόγος, Επιμελητής Α, Β Γαστρεντερολογική Κλινική, Γ.Ν.Α. «Ευαγγελισμός» ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΣΚΛΗΡΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Η ενδοσκοπική σκληροθεραπεία εφαρμόσθηκε για πρώτη φορά το 1939, από τους Crafoord και Freckner, οι οποίοι έκαναν εγχύσεις σκληρυντικής ουσίας σε ασθενή με κιρσούς και ιστορικό αιμορραγίας με χρησιμοποίηση άκαμπτου οισοφαγοσκοπίου (1). Η ίδια τεχνική, με κάποιες βελτιώσεις, χρησιμοποιείται μέχρι σήμερα (2). Η ανάπτυξη της ενδοσκοπικής απολίνωσης τα τελευταία χρόνια περιόρισε τη χρήση της σκληροθεραπείας, η οποία όμως εξακολουθεί να χρησιμοποιείται σε πολλά κέντρα για την αντιμετώπιση της κιρσορραγίας και για την εξάλειψη των κιρσών. Τεχνική Η σκληροθεραπεία διενεργείται με γαστροσκόπιο και βελόνα έγχυσης της σκληρυντικής ουσίας η οποία διέρχεται από το κανάλι βιοψίας τοιυ ενδοσκοπίου. Η βελόνα έχει διάμετρο 22 ή 25 gauge και μήκος 4 5mm. Έχουν χρησιμοποιηθεί πολλές διαφορετικές σκληρυντικές ουσίες. Οι πιο δημοφιλείς είναι το sodium tetradecyl sulfate 1.5% 2%, η πολιδοκανόλη 1%, το sodium morrhuate 5% και το διάλυμα αιθανολαμίνης 5% (3). Μελέτες από την Ασία αναφέρουν χρησιμοποίηση απόλυτης αλκοόλης με εξίσου καλά αποτελέσματα (4). Δεν φαίνεται να υπάρχει υπεροχή κάποιας σκληρυντικής ουσίας έναντι των υπολοίπων αναφορικά με την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια. Η έγχυση της σκληρυντικής ουσίας γίνεται συνήθως ενδοκιρσικά ή, σπανιώτερα, παρακιρσικά (5). Ενίενται 0,5 2 ml σε κάθε κιρσό, μέχρις ότου επιτευχθεί η σκλήρυνση όλων. Η έγχυση γίνεται στα κατώτερα 5cm του οισοφάγου. Δεν έχει καθορισθεί η μέγιστη ποσότητα σκληρυντικής ουσίας που μπορεί να ενεθεί σε κάθε συνεδρία αλλά στις γενόμενες μελέτες η ποσότητα αυτή δεν ξεπερνά συνήθως τα 20 ml. 1
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΣΚΛΗΡΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Η εφαρμογή της σκληροθεραπείας συνοδεύεται από πολλές επιπλοκές που έχουν αναπόφευκτα περιορίσει τη χρήση της, ιδίως μετά την ευρεία εφαρμογή της ενδοσκοπικής απολίνωσης. Οι μισοί περίπου ασθενείς που υποβάλλονται σε σκληροθεραπεία θα εμφανίσουν κάποια επιπλοκή ενώ στο 10 30% από αυτούς η επιπλοκή θα είναι σοβαρή (6). Οι επιπλοκές διακρίνονται σε τοπικές, απότοκες της τοπικής εφαρμογής του σκληρυντικού και σε συστηματικές. Τοπικές επιπλοκές Πολλοί ασθενείς εμφανίζουν θωρακικό πόνο αμέσως μετά τη σκληροθεραπεία που αποδίδεται σε διάχυτο οισοφαγικό σπασμό, ως αντίδραση στο ενιέμενο σκιαγραφικό και υποχωρεί μετά από μερικές ώρες (7). Ο θωρακικός πόνος μπορεί επίσης να είναι αποτέλεσμα δημιουργίας έλκους σε θέση σκληροθεραπείας ή αποτέλεσμα επιδεινούμενης γαστρο οισοφαγικής παλινδρόμησης που αποδίδεται σε μείωση του τόνου του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα μετά από επανειλημμένες συνεδρίες σκληροθεραπείας (8). Η δημιουργία έλκους αποτελεί τη συχνότερη τοπική επιπλοκή και η αιμορραγία αποτελεί τη σοβαρότερη επιπλοκή του έλκους (9). Συνήθως τα έλκη αυτά είναι επιπολής, ασυμπτωματικά και επουλώνονται γρήγορα. Ενίοτε όμως είναι βαθιά, προκαλούν οπισθοστερνικό άλγος και οδυνοφαγία ενώ μπορεί να επιπλακούν με πολύ σοβαρή αιμορραγία, ιδίως αν γειτνιάζουν με κιρσό. Επίσης, η μεγάλη χρονική διάρκεια που απαιτείται για την επούλωσή τους, δυσχεραίνει την επαναληπτική εφαρμογή σκληροθεραπείας για την εξάλειψη των κιρσών. Η χορήγηση σουκραλφάτης φαίνεται ότι επιταχύνει την επούλωση και μειώνει τον κίνδυνο αιμορραγίας (10). Επίσης, η χορήγηση αναστολέων αντλίας πρωτονίων συμβάλλει στην επούλωση (11). Επιπλέον, αν και δεν υπάρχουν ισχυρά βιβλιογραφικά δεδομένα, η προφυλακτική χορήγηση PPIs μετά από οποιαδήποτε ενδοσκοπική παρέμβαση στους κιρσούς και η συνέχισή τους μέχρι την πλήρη εξάλειψη των κιρσών αποτελεί σώφρονα πρακτική. Η διάτρηση του οισοφάγου αποτελεί σπάνια αλλά δυνητικά θανατηφόρα επιπλοκή της σκληροθεραπείας. Μπορεί να είναι αποτέλεσμα της χρήσης overtube ή να οφείλεται σε υπερβολική πίεση του άκρου του ενδοσκοπίου ή σε τρώση από τη βελόνα. Όταν συμβαίνει όψιμα, μπορεί να αποτελεί επιπλοκή βαθέος έλκους (12). Επιβάλλεται η διακοπή της σίτισης, η χορήγηση αντιβιοτικών ευρέος φάσματος και η στενή παρακολούθηση από θωρακοχειρουργό. 2
Δυσφαγία μετά από σκληροθεραπεία μπορεί να συμβεί σε τρεις περιπτώσεις: σχηματισμός έλκους, διαταραχή κινητικότητας λόγω της σκληροθεραπείας ή ανάπτυξη στένωσης (9). Μανομετρικές μελέτες έχουν δείξει μειωμένη πίεση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα και μειωμένο περισταλτισμό του κατώτερου οισοφάγου. Το 5% 30% των ασθενών που υποβάλλονται σε σκληροθεραπεία αναπτύσσουν στένωση στον κατώτερο οισοφάγο. Στις περισσότερες περιπτώσεις οι στενώσεις αυτές αντιμετωπίζονται επιτυχώς με ενδοσκοπική διαστολή. Συστηματικές επιπλοκές Χαμηλή πυρετική κίνηση μπορεί να εμφανίσει το 20 50% των ασθενών που υποβάλλονται σε ενδοσκοπική σκληροθεραπεία και συνήθως υποχωρεί μετά από 24 48 ώρες. Έχει αποδοθεί σε φλεβίτιδα από το σκληρυντικό ή σε πυρετογόνο δράση αυτής τούτης της σκληρυντικής ουσίας. Επίμονος ή υψηλός πυρετός εγείρει υπόνοια σοβαρότερης επιπλοκής όπως διάτρησης, εισρόφησης, μεσοθωρακίτιδας ή άλλης λοίμωξης. Βακτηριαιμία έχει ανευρεθεί στο 5 50% των ασθενών που υποβάλλονται σε σκληροθεραπεία (13). Η βακτηριαιμία έχει συσχετισθεί με αυξημένο κίνδυνο πρώιμης υποτροπής της κιρσορραγίας και γι αυτό συνιστάται η προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικής αγωγής για 7 ημέρες σε όλους τους ασθενείς που υποβάλλονται σε ενδοσκοπική θεραπεία λόγω οξείας κιρσορραγίας. Η εμφάνιση πνευμονικών επιπλοκών μετά τη σκληροθεραπεία είναι αρκετά συχνή. Η πλέον επικίνδυνη είναι η πνευμονική εμβολή από το σκληρυντικό, το οποίο μπορεί να φθάσει στην πνευμονική κυκλοφορία μέσω της αζύγου (14). Μικρή πλευριτική συλλογή μπορεί να εμφανίσει το 48% των ασθενών αυτών αλλά στην πλειονότητα τών περιπτώσεων είναι αυτοπεριοριζόμενη (15). Σπάνιες επιπλοκές αποτελούν το σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS), o χυλοθώρακας, ο πνευμοθώρακας και η ανάπτυξη οισοφαγικών συριγγίων με τον υπεζωκότα ή το βρογχικό δένδρο. Η μεσοθωρακίτιδα μπορεί να είναι αποτέλεσμα περι οισοφαγικής φλεγμονής, που συνήθως σχετίζεται με έγχυση μεγάλης ποσότητας σκληρυντικού ή να επιπλέκει διάτρηση του οισοφάγου (16). Η έγχυση πολιδοκανόλης έχει συσχετισθεί με επιπλοκές από την καρδιά λόγω της αρνητικής ινότροπης και χρονότροπης δράσης της στη συστηματική κυκλοφορία (17). Έχουν επίσης περιγραφεί περιπτώσεις ασθενών που εμφάνισαν βραδυαρρυθμία και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια μετά από σκληροθεραπεία. Η αποφυγή έγχυσης μεγάλης ποσότητας σκληρυντικής ουσίας μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακών επιπλοκών. Έχουν επίσης περιγραφεί μεμονωμένες περιπτώσεις εμβολής αγγείων από διαφυγή του σκιαγραφικού στη συστηματική κυκλοφορία. 3
Υποστηρίζεται ότι η εξάλειψη των οισοφαγικών κιρσών με σκληροθεραπεία εκτρέπει το αίμα της πυλαίας κυκλοφορίας στα αγγεία του στομάχου ή σε έκτοπες περιοχές με αποτέλεσμα την ανάπτυξη γαστρικών ή έκτοπων κιρσών και την επιδείνωση της πυλαίας γαστροπάθειας. Παρά ταύτα, τα δεδομένα που στηρίζουν αυτές τις απόψεις είναι εξαιρετικά περιορισμένα. ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΠΟΛΙΝΩΣΗ Η ενδοσκοπική απολίνωση αναπτύχθηκε τη δεκαετία του 80 με πειράματα σε σκύλους (18). Η μακροσκοπική και ιστολογική εξέταση του απολινωθέντος ιστού έδειξε ισχαιμική νέκρωση του βλεννογόνου και του υποβλεννογονίου εντός 24 ωρών, επαναεπιθηλιοποίηση με ίνωση μέχρι την 21 η ημέρα και πλήρη επούλωση μετά από 60 ημέρες. Το 1988, ο Stiegmann εφήρμοσε την τεχνική σε ασθενείς με κίρρωση και πέτυχε την εκρίζωση των κιρσών χωρίς μείζονες επιπλοκές (19). Έτσι, σταδιακά η απολίνωση απέκτησε ευρεία εφαρμογή υποκαθιστώντας κατά τη δεκαετία του 90 τη σκληροθεραπεία. Τεχνική Η συσκευή της ενδοσκοπικής απολίνωσης αποτελείται από μια μαλακή θήκη η οποία τοποθετείται στην άκρη του ενδοσκοπίου και περιλαμβάνει ένα σκληρότερης σύστασης κεντρικό τμήμα επί του οποίου τοποθετούνται οι ελαστικοί δακτύλιοι. Αρχικά, η συσκευή αυτή έφερε έναν μόνο δακτύλιο (20). Έτσι επιβαλλόταν η συνεχής είσοδος και έξοδος του ενδοσκοπίου για την επαναφόρτωσή του. Αυτό καθιστούσε επιβεβλημένη την τοποθέτηση overtube το οποίο αύξανε την πιθανότητα επιπλοκών. Τα δεδομένα άλλαξαν εντυπωσιακά με την ανάπτυξη του multi Band Ligator. Δίνεται τώρα η δυνατότητα φόρτωσης 4 10 δακτυλίων στην ελαστική θήκη και η εφαρμογή τους στους κιρσούς χωρίς ανάγκη απόσυρσης και επανεισόδου του ενδοσκοπίου. Ο κιρσός αναρροφάται μέσα στην ελαστική θήκη και ακολούθως απελευθερώνεται ο δακτύλιος που τον περιβροχίζει. Η διαδικασία ξεκινά στο επίπεδο της γαστρο οισοφαγικής συμβολής όπου απολινώνονται κυκλοτερώς οι κιρσοί. Ακολούθως, το ενδοσκόπιο αποσύρεται κατά 2 cm και απολινώνονται οι επόμενοι κιρσοί. Οι κιρσοί στο μέσο και ανώτερο οισοφάγο δεν χρειάζονται απολίνωση. Η διαδικασία επαναλαμβάνεται κάθε 2 3 εβδομάδες μέχρι την εκρίζωση των κιρσών. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΑΠΟΛΙΝΩΣΗΣ 4
Η απολίνωση αποτελεί ασφαλέστερη τεχνική σε σύγκριση με την σκληροθεραπεία. Επιπλοκές εμφανίζονται περίπου στο 15% των ασθενών και στο 1% μπορεί να είναι σοβαρές (21). Πολλές από τις επιπλοκές της απολίνωσης στο παρελθόν οφείλονταν στην τοποθέτηση του overtube, το οποίο μπορεί να τραυματίσει το βλεννογόνο του οισοφάγου με το περιφερικό άκρο του και να προκαλέσει διάτρηση. Η ευρεία εφαρμογή του multi band ligator κατέστησε περιττή την τοποθέτηση overtube μειώνοντας σημαντικά τους κινδύνους επιπλοκών. Στη θέση της απολίνωσης, και μετά την απόπτωση των ελαστικών δακτυλίων, καταλείπονται έλκη που συνήθως είναι αβαθή και ασυμπτωματικά. Εμφάνιση πόνου ή αιμορραγίας είναι ασυνήθης. Σε σύγκριση με τα έλκη μετά από σκληροθεραπεία, τείνουν να είναι μικρότερα, πιο επιφανειακά, αιμορραγούν πολύ πιο σπάνια και επουλώνονται ταχύτερα (22). Η στένωση του οισοφάφου αποτελεί σπάνια επιπλοκή αλλά συνήθως διαδράμει ασυμπτωματικά και δεν χρειάζεται θεραπεία. Έχει υπολογισθεί ότι 2% των ασθενών που υποβάλλονται σε απολίνωση αναπτύσσουν στενώσεις στον οισοφάγο (23). Η εμφάνιση θωρακικού άλγους μετά από ενδοσκοπική απολίνωση είναι ασυνήθης και δεν σχετίζεται με οισοφαγική βλάβη. Η παθογένεση του πόνου δεν έχει αποσαφηνισθεί αλλά ανταποκρίνεται στη θεραπεία με αντιόξινα, μυοχαλαρωτικά ή από του στόματος αναισθητικά. Παροδική δυσφαγία, χωρίς συνύπαρξη στένωσης αναφέρεται στο 7% των ασθενών. Εν αντιθέσει με τη σκληροθεραπεία, η ενδοσκοπική απολίνωση δεν επηρεάζει την κινητικότητα του οισοφάγου και συνεπώς το σύμπτωμα της δυσφαγίας δεν μπορεί να αποδοθεί ούτε σε διαταραχές κινητικότητας ούτε σε γαστρο οισοφαγική παλινδρόμηση (24). Η διάτρηση του οισοφάγου είναι εξαιρετικά σπάνια. Παροδική βακτηριαιμία μπορεί να εμφανισθεί μετά από απολίνωση στο 3.3% των ασθενών αλλά είναι συνήθως αυτοπεριοριζόμενη (25). Σπάνια η απολίνωση μπορεί να επιπλακεί με πνευμονία ή αυτόματη βακτηριδιακή περιτονίτιδα ενώ έχουν αναφερθεί μεμονωμένα περιστατικά θρόμβωσης μεσεντερίου και ενσφήνωσης βλωμού. Έχει υποστηριχθεί ότι η εφαρμογή ενδοσκοπικής απολίνωσης μπορεί να ακολουθηθεί από de novo εμφάνιση πυλαίας γαστροπάθειας ή επιδείνωση προϋπάρχουσας. Περίπου 2% 17% των ασθενών θα εμφανίσουν πυλαία γαστροπάθεια η οποία όμως είναι ήπια, δεν επιπλέκεται με αιμορραγία και συνήθως υποχωρεί μετά από μερικούς μήνες (26). Τα δεδομένα για την επίδραση της απολίνωσης στους κιρσούς του θόλου είναι αντικρουόμενα και φαίνεται ότι η ενδοσκοπική απολίνωση δεν σχετίζεται με μεταβολή των χαρακτηριστικών των γαστρικών κιρσών. 5
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Crafoord C, Frenckner P: A new surgical treatment of varicous veins of the oesophagus. Acta Otolaryngol 1939; 27:422 429. 2. Hashizume M, Kitano S, Koyanagi N, et al: Endoscopic injection sclerotherapy for 1000 patients with esophageal varices: A nine year prospective study. Hepatology 1992; 15:69 75. 3. Sarin S, Kumar A: Sclerosants for variceal sclerotherapy: A critical appraisal. Am J Gastroenterol 1990; 85:641 649. 4. Meirrelos Santos J, Carvalho A, Callejas Neto F, et al: Absolute ethanol and 5% ethanolamine oleate are comparable for sclerotherapy of esophageal varices. Gastrointest Endosc 2001; 51:573 576. 5. Sarin S, Nanda R, Sachdev G, et al: Intravariceal versus paravariceal sclerotherapy: a prospective, controlled, randomized trial. Gut 1987; 28: 657 662. 6. Matloff D: Treatment of acute variceal bleeding. Gastroenterol Clin North Am 1992; 21:103 118. 7. Shoenut J, Micflikier A: Retrosternal pain subsequent to sclerotherapy. Gastrointest Endosc 1986; 32:84 87. 8. Sauerbruch T, Wirsching R, Holl J, et al: Effects of repeated injection sclerotherapy on acid gastroesophageal reflux. Gastrointest Endosc 1986; 32:81 83. 9. Isaksson B, Johnsson F, Jeppsson B: Long term effects of repeated injection sclerotherapy on esophageal motility and mucosa. Surg Endosc 1997; 11:663 667. 10. Roark G: Treatment of postsclerotherapy esophageal ulcers with sucralfate. Gastrointest Endosc 1984; 30:9 10. 11. Johlin F: Omeprazole heals mucosal ulcers associated with endoscopic injection sclerotherapy. Dig Dis Sci 1992; 37:373 376. 12. Bacon B, Camara D, Duffy M: Severe ulceration and delayed perforation of the esophagus after endoscopic variceal sclerotherapy. Gastrointest Endosc 1987; 33:311 315. 13. Sauerbruch T, Holl J, Ruckdeschel G, et al: Bacteriaemia associated with endoscopic sclerotherapy of oesophageal varices. Endoscopy 1985; 17: 170 172. 14. Baydur A, Korula J: Cardiorespiratory effects of endoscopic esophageal variceal sclerotherapy. Am J Med 1990; 89:477 489. 15. Bacon B, Bailey Newton R, Connors A: Pleural effusions after endoscopic variceal sclerotherapy. Gastroenterology 1985; 88:1910 1914. 6
16. Edling J, Bacon B: Pleuropulmonary complications of endoscopic variceal sclerotherapy. Chest 1991; 99:1252 1257. 17. Imperiali G, Terruzzi V, Spotti D, et al: Heart failure as a side effect of polidocanol given for oesophageal variceal sclerosis. Endoscopy 1986; 18: 207. 18. Stiegmann GV, Sun JH, Hammond WS: Results of experimental endoscopic varix ligation. Am Surg 1988; 5:105 108. 19. Stiegmann GV, Goff JS: Endoscopic esophageal varix ligation: Preliminary clinical experience. Gastrointest Endosc 1988; 34:113 117. 20. Stiegmann GV, Cambre T, Sun JH: A new endoscopic elastic band ligating device. Gastrointest Endosc 1986; 32:230 233. 21. Laine L, Cook D: Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for treatment of esophageal variceal bleeding. Ann Int Med 1995; 123:280 287. 22. Helmy A, Hayes PC: Review article: Current endoscopic therapeutic options in the management of variceal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15:575 594. 23. Schmitz RJ, Sharma P, Badr A, et al: Incidence and management of esophageal stricture formation, ulcer bleeding, perforation, and massive hematoma formation from sclerotherapy versus band ligation. Am J Gastroenterol 2001; 96:438 441. 24. Viazis N, Armonis A, Vlachogiannakos J, et al: Effects of endoscopic variceal treatment on oesophageal function: A prospective, randomized study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14:263 269. 25. Lo GH, Lai KH, Shen MT, et al: A comparison of the incidence of transient bacteremia and infectious sequelae after sclerotherapy and rubber band ligation of bleeding esophageal varices. Gastrointest Endosc 1994; 40:675 679. 26. Sarin SK, Shahi HM, Jain M, et al: The natural history of portal hypertensive gastropathy: Influence of variceal eradication. Am J Gastroenterol 2000; 95:2888 2893. 7