Δοκιµασίες φόρτισης στην αορτική στένωση. Πότε και πώς;

Στρογγυλό τραπέζι Ηχωκαρδιολογία. Δοκιµασίες φόρτισης στην αορτική στένωση. Πότε και πώς; Α. Θεοδόσης - Γεωργιλάς Τζάνειο Νοσοκοµείο Πειραιά

NOTHING TO DECLARE

AHA 2014 GUIDELINES ESC 2012 GUIDELINES 25-30% of patients discordant values Aρκετοί «νέοι» δείκτες προτείνονται τόσο για την εκτίµηση της στένωσης και υδραυλικής συµπεριφοράς µίας ασβεστωµένης βαλβίδας, όσο και των επιπτώσεων της βλάβης στην αριστερή κοιλία (λαµβανοµένου υπόψιν του συνολικού µεταφορτίου). Αντωνίου, Χρυσοχόου και συν., Ελληνική Καρδιολογική Επιθεώρηση 2012. Στην καθηµερινή κλινική πράξη, ο χαρακτηρισµός της στένωσης αορτής (AS), ως σοβαρής υπόκειται σε περιορισµούς αλλά και λάθη που σπανιότερα αφορούν σε υπερεκτίµηση και συχνότερα σε υποεκτίµηση της βαρύτητας της βλάβης, ιδίως επί χαµηλής παροχής («κλασική» και «παράδοξη» low flow-low gradient AS). Κουρής, Τσιάπρας, Ολύµπιος ( Editorial στο ίδιο τεύχος )

Σοβαρή ΑS AVA<1cm2 Mean gradient >40 mmhg Mean gradient <40 mmhg SVI >35ml/ m 2 SVI <35ml/ m 2 Normal flow High gradient 52-72% Low flow High gradient 3-10% Normal flow Low gradient 21-31% Low flow Low gradient 3-25% Τροποποιηµένο από Pierard L., Dulgeru R. Curr Cardiol Rep 2015

Ασυµπτωµατική σοβαρή AS a Low flow low gradient AS

Exercise bicycle with echo Dobutamine stress echo?

Σοβαρή ασυµπτωµατική ΑS Ο χαρακτηρισµός της σοβαρής AS ως ασυµπτωµατικής, παραµένει κλινικό πρόβληµα επειδή ορισµένα συµπτώµατα της νόσου θεωρούνται υποκειµενικά ως προς την εκτίµηση σε ηλικιωµένους κυρίως ασθενείς. Ο αιφνίδιος θάνατος είναι σπάνιος στην οµάδα αυτή των ασθενών (<1%/έτος), και δεδοµένου του εγχειρητικού κινδύνου (2,5%), οι περισσότεροι παρακολουθούνται «στενά» µέχρι την εµφάνιση συµπτωµάτων, οπότε παραπέµπονται στο χειρουργείο (εξαίρεση όταν η Vmax >5-5,5 m/s). Από την άλλη πλευρά, οι εξελίξεις στην αντιµετώπιση της ΑS είναι ραγδαίες (βελτίωση χειρουργικών τεχνικών - TAVI), ενώ υπάρχουν αναφορές που υποστηρίζουν ότι, η έγκαιρη παραποµπή ασθενών µε σοβαρή ασυµπτωµατική AS για αντικατάσταση της βαλβίδας βελτιώνει την πρόγνωση. Beyond conservative strategy, CURRENT Aortic Stenosis Registry TCT 2015, JACC.

Σοβαρή ασυµπτωµατική AS και δοκιµασία κόπωσης Στα πλαίσια αυτά, η παραποµπή ασθενών µε ασυµπτωµατική σοβαρή AS για δοκιµασία κόπωσης (αποκάλυψη συµπτωµατολογίας, διαταραχών στην αρτηριακή πίεση, αρρυθµιών), έχει ισχυροποιηθεί ως ένδειξη στις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες.

Σοβαρή ασυµπτωµατική AS και δοκιµασία κόπωσης Σε κάθε περίπτωση, η δοκιµασία άσκησης φόρτισης σε ασθενείς µε σοβαρή ασυµπτωµατική AS έχουν ως προαπαιτούµενα τη σχολαστική κλινική εκτίµηση του ασθενούς, τη γνώση των αντενδείξεων και την αυστηρή τήρηση των κριτηρίων που επιβάλλουν τη διακοπή της δοκιµασίας. Das, P. Eur Heart J 2005

Ρόλος του Excercise ECG στη AS Predictive value for onset of spontaneous symptoms within 12 mths Predictor NPV PPV Symptoms during exercise (p<0.001) (dizziness) whole population 87% 57% physically active, <70yrs 79% limited activity, >70yrs 41% Abnormal BP response (p=ns) 78% 48% ST depression > 2mm (p=ns) 77% 45% Das, P. Eur Heart J 2005

Ηχωκαρδιογραφία άσκησης σε ασθενείς µε σοβαρή ασυµπτωµατική AS Στις περιπτώσεις ασθενών µε σοβαρή ασυµπτωµατική AS που υποβάλλονται σε άσκηση, η ηχωκαρδιογραφία συµβάλλει στη διερεύνηση της συµπτωµατολογίας που συχνά οφείλεται σε συνυπάρχουσα στεφανιαία νόσο, προσδιορίζει µε ακρίβεια την αιµοδυναµική βαρύτητα της βλάβης και εκτιµά την απόδοση της αριστερής κοιλίας. Επιπλέον παρέχει σηµαντικές προγνωστικές πληροφορίες (εκτίµηση διαβαλβιδικής πίεσης, συστολικής εφεδρείας και πιέσεων πλήρωσης της αριστερής κοιλίας, ανεπάρκειας µιτροειδούς, πιέσεων πνευµονικής), η συµβολή της εν τούτοις στη διαχείρηση των ασθενών παραµένει αµφιλεγόµενη. Magne J., Lancellotti P JACC CARDIVASCULAR IMAGING 2014

Ηχωκαρδιογραφία άσκησης σε ασθενείς µε σοβαρή ασυµπτωµατική AS MPG + Test AVA Incremental prognostic value of Exercise Doppler Echo Lancellotti et al Circulation 2005

Ηχωκαρδιογραφία άσκησης σε ασθενείς µε σοβαρή ασυµπτωµατική AS Magne et al J Am Coll Cardiol Img 2015

Ηχωκαρδιογραφία άσκησης σε ασθενείς µε σοβαρή ασυµπτωµατική AS Lancelloti et al Circulation. 2012

Δείκτες παραµόρφωσης Nagata et al JACC Cardiovasc Imaging. 2015 Herrmann et al JASE 2015

Διαστολική λειτουργία Sonaglioni et al Int J Cardiovasc Imaging 2015

Στένωση αορτικής βαλβίδας και ΣΝ Η συχνότητα της διφασικής αιµοδυναµικής και µηχανικής απάντησης κατά την άσκηση αφορά τόσο στη βαλβίδα όσο και στην κοιλία και η ακριβής σηµασία της δεν είναι γνωστή. Η εµφάνιση ή η επιδείνωση τµηµατικών διαταραχών κινητικότητας, είναι βεβαίως ενδεικτική ισχαιµίας, χωρίς να προδικάζει την ύπαρξη σοβαρής στεφανιαίας νόσου. Επιδείνωση προϋπάρχουσας ή εµφάνιση «νέας» ανεπάρκειας µιτροειδούς σηµαίνει αυξηµένο συνολικό µεταφόρτιο Η αποτυχία ανάδειξης συστολικής εφεδρείας είναι συχνή σε ασθενείς µε ασυµπτωµατική AS (50% σε ορισµένες µελέτες), ενώ η µείωση του ΚΕΑΚ κατά την άσκηση αποκαλύπτει πρώιµη δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας. Sonaglioni et al Int J Cardiovasc Imaging 2015

Μαγνητική τοµογραφία Replacement fibrosis (focal distribution with late gadolinium, irreversible ) Interstitial fibrosis (diffusal distribution with T1 mapping) Calvin et al Circ Cardiovasc Imaging 2016

Παρακολούθηση σε ασθενείς µε σοβαρή ασυµπτωµατική AS Heart Valve Clinic International Database (HAVEC) Group Circ Cardiovasc Imaging. 2016

ΑΣ µε µειωµένο κλάσµα εξώθησης 1) Είναι η στένωση σοβαρή? 2) Η συστολική δυσλειτουργία της ΑΚ οφείλεται στην ΑΣ? Luc A. Pierard & Raluca Dulgheru Curr Cardiol Rep 2015

Συστολική εφεδρεία Monin et al Circulation. 2003

Projected AVA Clavel et al JACC: CARDIOVASCULARIMAGING 2013 Blais et al Circulation. 2006

CT calcium scoring Ειδικά σε ασθενείς µε paradoxical low flow-low gradient ΑS, η εκτίµηση του φορτίου ασβεστίου µε αξονική τοµογραφία αποτελεί ασφαλή εναλλακτική για την εκτίµηση της νόσου και τη διαχείριση των ασθενών. > 1,275 AU σε γυναίκες και > 2,065 AU σε άνδρες (sensitivity 86% and specificity 79%) Bhattacharyya et al Angiology 2015 Pawade et al J Am Coll Cardiol 2015

Αλγόριθµος για ασθενείς µε ΑΣ και µειωµένο κλάσµα εξώθησης Heart Valve Clinic International Database (HAVEC) Group Circ Cardiovasc Imaging. 2016

Paradoxical low flow, low gradient AS M.-A. Clavel et al. European Heart Journal 2016

Ερωτήµατα Bhattacharyya et al Circ Cardiovasc Imaging. 2013 Heart Valve Clinic International Database (HAVEC) Group Circ Cardiovasc Imaging. 2016

Τζάνειο Νοσοκοµείο 1880 Eυχαριστώ

Προγνωστικοί παράγοντες σε ασθενείς µε σοβαρή ασυµπτωµατική AS Heart Valve Clinic International Database (HAVEC) Group Circ Cardiovasc Imaging. 2016

Δεξιά κοιλία Dahou et al Heart 2016

Σοβαρή ασυµπτωµατική AS και δοκιµασία κόπωσης Masri et al Circ Cardiovasc Imaging. 2016

M.-A. Clavel et al. European Heart Journal 2016

AS και δοκιµασία φόρτισης µε ντοµπουταµίνη Clavel MA, et al The multicenter TOPAS study. J Am Soc Echocardiog. 2010;23:380-6 Η ποικιλία-ετερογένεια των απαντήσεων του ρυθµού ροής κατά τη διάρκεια των δοκιµασιών φόρτισης, οδήγησε σε αλλαγές του τρόπου υπολογισµού του δραστικού στοµίου της αορτικής βαλβίδας (AVA projected). Το AVA projected υπερέχει των «κλασικών» ηχωκαρδιογραφικών δεικτών ( stress gradient και AVA), στην εκτίµηση του βαθµού της στενώσεως επί χαµηλής παροχής και η προγνωστική του αξία είναι αναγνωρισµένη. Η αύξηση της ανεπάρκειας µιτροειδούς και η ανάπτυξη δυσυγχρονισµού κατά την χορήγηση ντοµπουταµίνης εξηγούν την αδυναµία αύξησης του όγκου παλµού παρά την βελτίωση της συνολικής ή περιοχικής λειτουργίας της ΑΚ

Σοβαρή ΑS και διατηρηµένο κλάσµα εξώθησης ( 21-31%των ασθενών ) (52-72% των ασθενών ) ( 3-7% των ασυµπτωµατικών) (3-10% των ασθενών) Τροποποιηµένο από Pierard L., Dulgeru R. Curr Cardiol Rep (2015) 17; 42

Heart Valve Clinic International Database (HAVEC) Group Circ Cardiovasc Imaging. 2016

Ηχωκαρδιογραφία άσκησης σε ασθενείς µε σοβαρή ασυµπτωµατική AS ΙΙ 1. H αύξηση της µέσης διαβαλβιδικής κλίσης πίεσης πάνω από 18 mmhg υποθηκεύει την πρόγνωση. 2. Η απότοµη αύξηση της µέσης διαβαλβιδικής κλίσης πίεσης, είναι ενδεικτική ταχείας προόδου της στένωσης και όταν συνοδεύεται από αύξηση της συστολικής πίεσης της πνευµονικής αρτηρίας δηλώνει αυξηµένες πνευµονικές αντιστάσεις. 3. Η συχνότητα της διφασικής αιµοδυναµικής και µηχανικής απάντησης κατά την άσκηση αφορά τόσο στη βαλβίδα όσο και στην κοιλία και η ακριβής σηµασία της δεν είναι γνωστή.

Ηχωκαρδιογραφία άσκησης σε ασθενείς µε σοβαρή ασυµπτωµατική AS ΙΙΙ Η αποτυχία ανάδειξης συστολικής εφεδρείας είναι συχνή σε ασθενείς µε ασυµπτωµατική AS (50% σε ορισµένες µελέτες), ενώ η µείωση του ΚΕΑΚ κατά την άσκηση αποκαλύπτει πρώιµη δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας. Η χρήση παραµέτρων της συνολικής επιµήκους παραµόρφωσης (GLS), επιβεβαιώνει τα ανωτέρω ευρήµατα (βελτίωση < -1,4%) και σχετίζεται στενά µε ανώµαλη ανταπόκριση στην άσκηση και την αιφνίδια έναρξη συµπτωµάτων. Η εµφάνιση ή η επιδείνωση τµηµατικών διαταραχών κινητικότητας, είναι βεβαίως ενδεικτική ισχαιµίας, χωρίς να προδικάζει την ύπαρξη σοβαρής στεφανιαίας νόσου. Επιδείνωση προϋπάρχουσας ή εµφάνιση «νέας» ανεπάρκειας µιτροειδούς σηµαίνει αυξηµένο συνολικό µεταφόρτιο)

CT calcium scoring optimal thresholds were found to be 1,275 AU in women and 2,065 AU in men (sensitivity 86% and specificity 79%) Bhattacharyya et al Angiology 2015 Pawade et al J Am Coll Cardiol 2015

Eισαγωγή Οι ενδείξεις αντικατάστασης της βαλβίδας σε συµπτωµατικούς ασθενείς µε σοβαρή στένωση αορτής είναι σαφώς καθορισµένες στις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες (ΑVA <1 cm 2, mean gradient >40 mmhg +, ή KEAK < 50 %). Δεδοµένου του φαινοµένου ασυµφωνίας των ηχωκαρδιογραφικών µετρήσεων (σε ποσοστό 25-30 % των ασθενών και για µάλλον ποικίλους λόγους), αρκετοί «νέοι» δείκτες προτείνονται τόσο για την εκτίµηση της στένωσης και υδραυλικής συµπεριφοράς µίας ασβεστωµένης βαλβίδας, όσο και των επιπτώσεων της βλάβης στην αριστερή κοιλία (λαµβανοµένου υπόψιν του συνολικού µεταφορτίου). Αντωνίου, Χρυσοχόου και συν., Ελληνική Καρδιολογική Επιθεώρηση 2012. Στην καθηµερινή κλινική πράξη, ο χαρακτηρισµός της στένωσης αορτής (AS), ως σοβαρής υπόκειται σε περιορισµούς αλλά και λάθη που σπανιότερα αφορούν σε υπερεκτίµηση και συχνότερα σε υποεκτίµηση της βαρύτητας της βλάβης, ιδίως επί χαµηλής παροχής («κλασική» και «παράδοξη» low flow-low gradient AS). Κουρής, Τσιάπρας, Ολύµπιος ( Editorial στο ίδιο τεύχος )

Title and Content Layout with List Aortic stenosis (AS) is the most common cardiac valve lesion in developed countries, including North America and Europe, with ban incidence of 2% to 9% in elderly patients older than age 65 years. Moreover, the incidence is increasing as the population ages. Aortic sclerosis, the precursor of AS, is present in nearly one third of patients older than age 65 years. Aortic stenosis is also the most frequent cause of sudden death among valvular heart diseases. Carabello BA. Introduction to aortic stenosis. Circ Res. 2013;113:179-85

AORTIC SCLEROSIS IS A DYNAMIC DISEASES Otto C. NEJM 2015

eyond conservative strategy URRENT Aortic Stenosis Registry CT 2015 ABSTRACT BACKGROUND Current guidelines generally recommend the strategy of watchful waiting for aortic valve replacement (AVR) until symptoms emerge in asymptomatic patients with severe aortic stenosis (AS). However, there is no previous large-scale multicenter study comparing the initial AVR strategy with the conservative strategy in this population. OBJECTIVES This study sought to compare the long-term outcomes of initial AVR versus conservative strategies following the diagnosis of asymptomatic severe AS. METHODS The CURRENT AS registry is a multicenter registry enrolling 3815 consecutive patients with severe AS (peak aortic jet velocity >4.0 m/s, or mean aortic pressure gradient >40mmHg, or aortic valve area <1.0 cm2) between January 2003 and December 2011. Among 1808 asymptomatic patients, the initial AVR and conservative strategies were chosen in 291 patients, and 1517 patients, respectively. The median duration of follow-up was 1361 days with 90% follow-up rate at 2-year. The propensity-score matched cohort of 582 patients (initial AVR group: 291 patients and conservative group: 291 patients) was developed as the main analysis set for the current report. RESULTS Baseline characteristics of the 2 groups in the propensity-score matched cohort were largely comparable, except for the slightly younger age and the greater aortic stenosis severity in he initial AVR group. In the conservative group, AVR was performed in 41% of patients during follow-up. The cumulative 5-year incidences of all-cause death and heart failure hospitalization were significantly lower in the initial AVR group than in the conservative group (15.4% versus 26.4%, p=0.009, and 3.8% versus 19.9%, p<0.001, respectively). The results from the multivariable Cox models in the entire cohort were consistent with those from the propensity-score matched analysis. CONCLUSIONS The long-term outcome of asymptomatic patients with severe AS was dismal when managed conservatively in the real clinical practice, which might be substantially improved by the initial AVR strategy. JACC 2015 (Epub )

Exercise testing in aortic stenosis To unmask symptoms approximately 30% of patients who claim to be asymptomatic in their daily life have an abnormal exercise test Only 7% perform exercise test Exercise symptoms were superior to clinical history and resting echocardiography in predicting the outcome of physically active patients < 70 years However, an abnormal blood pressure response or STsegment depression did not provide a statistically significant benefit above the limiting symptoms with respect to predictive accuracy. In the absence of limiting symptoms, only two patients with an abnormal blood pressure response, two patients with ST depression, and one patient with both developed symptoms during followup. The negative predictive values were 78% and 77%, and the positive predictive values were 48% and 45%, respectively In sedentary and older (>70 years), the positive value of exercise testing was rather low Das, P., et al. (2005). "Exercise testing to stratify risk in aortic stenosis." Eur Heart J 26(13): 1309-1313

Exercise echocardiography From a practical standpoint, exercise testing is more physiologic than a dobutamine stress test. A symptom-limited graded exercise test is recommended. At least 80% of the age predicted heart rate should be reached. The initial workload of 25W is maintained for 2 min, and the workload is increased by 25W every 2 min. An increase by 10W seems to be more appropriate in older patients.

Interpretation of exercise echo 1). 2). 3). None of this long-axis derived cutoff values have been validated in outcomes studies 4). The prognostic value of these parameter has never been evaluated

Ενδείξεις χειρουργικής αντιµετώπισης σοβαρής AS a

SPECTRUM OF AORTIS STEN0SIS Dobutamine stress echo? Exercise bicycle with echo

Treatment algorithm

Paradoxical Low flow/low gradient AS Exercise echocardiography in asymptomatic or DSE in symptomatic patients may be useful to distinguish true severe from pseudosevere paradoxical LF/LG AS DSE not if restrictive filling Paradoxical AS may have a persistence between MG and EOA even during DSE

AVA PROJECTED A projected EOA >1 cm2 was accurate to separate patients with severe paradoxical LF/ LG J Am Coll Cardiol Img. 2013;6(2):175-183

Heart Valve Clinic International Database (HAVEC) Group Circ Cardiovasc Imaging. 2016

Heart Valve Clinic International Database (HAVEC) Group Circ Cardiovasc Imaging. 2016

WHY? Valvular heart disease has been viewed as fairly static Management decisions are based on resting evaluations Exercise ECG Unmask symptoms (subjective?) Risk stratification Determine the level of authorized physical activity Can be combined with Echo (true severity of valve disease)

AORTIC STENOSIS IN WHOM? - Contra-indicated in truly symptomatic - IIb (ACC/AHA/Useful ESC) in asymptomatic pts

Bhattacharyya et al Circ Cardiovasc Imaging. 2013

M.-A. Clavel et al. European Heart Journal 2016

Some studies suggest that TAVR may be associated with better and faster recovery of LV function and with improved survival compared with SAVR.41,42 Furthermore, TAVR is associated with less prosthesis-patient mismatch,43 45 which has been shown to be highly detrimental in patients with reduced LVEF including those with classical LF-LG AS.46 49 The survival benefit of TAVR vs. SAVR may be more important in the subset of patients with no LV flow reserve. In the PARTNER-I Cohort B (inoperable patients) trial, TAVR was associated with a major survival benefit compared with conservative management in patients with classical LF-LG AS.50 In the Cohort A (high surgical risk), survival was similar in the TAVR vs. SAVR arms.50 Recent studies suggest that TAVR may be superior to SAVR in the subset of patients with paradoxical LF-LG AS Herrmann, et al Circulation. 2013

Event-free survival as a function of the level of rest mean gradient (A), increase in gradient during exercise (B), and combination of rest gradient and exercise-induced increase in gradient (C). Sylvestre Maréchaux et al. Eur Heart J 2010;31:1390-1397 Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. The Author 2010. For permissions please email: journals.permissions@oxfordjournals.org

Event-free survival as a function of the level of rest mean gradient (A), increase in gradient during exercise (B), and combination of rest gradient and exercise-induced increase in gradient (C). Sylvestre Maréchaux et al. Eur Heart J 2010;31:1390-1397 Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. The Author 2010. For permissions please email: journals.permissions@oxfordjournals.org

CURRENT AS registry Types of emerging symptoms and outcomes in the conservative group Conservative group 1 N=1517 Types of emerging symptoms No Symptom AnginaSyncope NYHA unknown 32% (N=492) Symptoms emerge Heart Failure NYHA class 2 class 3 class 4 Proportion of patients who underwent AVR No symptom No AVR AVR 15% Angina Syncope NYHA class 2 NYHA class 3 NYHA class 4 No AVR AVR 71% No AVR AVR 43% No AVR AVR AVR No AVR 63% 44% No AVR AVR 28% (%) Proportion of patients who died with and without AVR 90 68 45 23 0 84 67 50 52 48 38 16 13 12 12 7 8 No symptom Angina Syncope NYHA class 2 NYHA class 3 NYHA class 4 1 2 3 4

CURRENT AS registry Adjusted Hazard Ratio for the Primary Outcome Measures Propensity-score matched cohort and Entire cohort Endpoints Adjusted HR P value All-cause death Propensity-score matched cohort 0.64 0.02 Entire cohort 0.51 <0.001 Heart failure hospitalization Propensity-score matched cohort 0.19 <0.001 Entire cohort 0.21 <0.001 0,01 0,1 1 10 Initial AVR Strategy Better Conservative Strategy Better The favorable effect of the initial AVR compared with the conservative strategy was seen in both propensity-score matched cohort and the entire cohort.

CURRENT AS registry: Flow Chart Multi-center, retrospective registry Symptom related to AS Angina Syncope Heart failure including dyspnea Follow-up interval (median): 3.7 years 2-year follow-up: 90%

CURRENT AS registry Types of emerging symptoms and outcomes in the conservative group Conservative group 1 N=1517 Types of emerging symptoms No Symptom AnginaSyncope NYHA unknown 32% (N=492) Symptoms emerge Heart Failure NYHA class 2 class 3 class 4 Proportion of patients who underwent AVR No symptom No AVR AVR 15% Angina Syncope NYHA class 2 NYHA class 3 NYHA class 4 No AVR AVR 71% No AVR AVR 43% No AVR AVR AVR No AVR 63% 44% No AVR AVR 28% (%) Proportion of patients who died with and without AVR 90 68 45 23 0 84 67 50 52 48 38 16 13 12 12 7 8 No symptom Angina Syncope NYHA class 2 NYHA class 3 NYHA class 4 1 2 3 4