Ονοματεπώνυμο: Λαμπρινή Καρύτσα Α.Ε.Μ.: 16531 Καθηγήτρια: Κουιδή Ευαγγελία Θέμα: Άσκηση σε άτομα με βηματοδότες και απινιδωτές. 1
Περίληψη Ο βηματοδότης (pacemaker) είναι μια μικρή συσκευή που τοποθετείται εσωτερικά στο στήθος ή στην περιοχή της κοιλιάς για να βοηθήσει στον έλεγχο του καρδιακού ρυθμού. Η συσκευή χρησιμοποιεί ηλεκτρικούς παλμούς και ως επί το πλείστο χρησιμοποιείται για τη θεραπεία των αρρυθμιών (ακανόνιστος ρυθμός κτύπων καρδίας, ταχυκαρδία, βραδυκαρδία). Η χρήση βηματοδότη μπορεί να ανακουφίσει κάποια συμπτώματα της αρρυθμίας, όπως η κόπωση και η λιποθυμία, αλλά μπορεί επίσης να βοηθήσει ένα άτομο που έχει μη φυσιολογικούς καρδιακούς ρυθμούς να ξαναρχίσει έναν πιο ενεργό τρόπο ζωής. Σήμερα υπάρχουν κάποια είδη τεχνητών βηματοδοτών, ανάλογα με το μέρος της καρδιάς στο οποίο παρέχεται υποστήριξη (συσκευές υποβοήθησης δεξιάς κοιλίας- RVAD, συσκευές υποβοήθησης αριστερής κοιλίας LVAD και αμφικοιλιακοί βηματοδότες-crt). Σε ένα παρόμοιο πλαίσιο ο απινιδωτής (defibrillator), είναι μια συσκευή που εφαρμόζει ηλεκτρικό σοκ, υψηλής ενέργειας, στην καρδιά για να αποκαταστήσει τη λειτουργίας της, σε ασθενείς με ανακοπή. Οι εμφυτεύσιμοι απινιδωτές (Implantable Cardioverter Defibrillator - ICD), είναι συσκευές που τοποθετούνται κάτω από το δέρμα, παρακολουθούν τον καρδιακό ρυθμό, και σε περίπτωση που τον εντοπίσουν μη φυσιολογικό, προκαλούν ηλεκτρικό σοκ για να τον αποκαταστήσουν. Οι εμφυτεύσιμοι απινιδωτές είναι χρήσιμοι για την πρόληψη αιφνίδιου θανάτου σε ασθενείς με γνωστή, παρατεταμένη κοιλιακή ταχυκαρδία ή μαρμαρυγή. Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι να μελετήσει τα αποτελέσματα των παρεμβάσεων άσκησης, σε άτομα με βηματοδότη και απινιδωτή. Για την κάλυψη του σκοπού της εργασίας, πραγματοποιήθηκε ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας, κατά την οποία τα δευτερογενή δεδομένα εντοπίστηκαν και συλλέχθηκαν από διεθνή ερευνητικά άρθρα, στη βάση ερευνητικών μελετών Pubmed. Τα αποτελέσματα της ανασκόπησης παρουσιάζονται σε πίνακες. 2
Ανασκόπηση Βιβλιογραφίας Άσκηση σε άτομα με αμφικοιλιακό Βηματοδότη Οι ασθενείς με αμφικοιλιακούς βηματοδότες είναι αυτοί που έχουν μελετηθεί σε μεγαλύτερο εύρος στην βιβλιογραφία, σε σχέση με τους ασθενείς με συσκευές υποβοήθησης της αριστερής κοιλίας. Αν και τα προγράμματα άσκησης που έχουν χρησιμοποιηθεί είναι διαφορετικής διάρκειας και έντασης, μεταξύ των διαφορετικών ερευνών, τα αποτελέσματα στο σύνολο τους υποδεικνύουν ότι η άσκηση μπορεί να έχει σημαντικές ευεργετικές επιδράσεις σε ασθενείς με CRT ή LVAD, αφού σε πολλές έρευνες έχει βρεθεί να βελτιώνει την αεροβική ικανότητα, την λειτουργική ικανότητα και την αυτο-αναφερόμενη ποιότητα ζωής των ασθενών. 3
Πίνακας 1: Προγράμματα άσκησης σε ασθενείς με αμφικοιλιακό βηματοδότη (CRT) Έτος Μέγεθος Δείγματος Ηλικία Δείγματος 2003 [1] 8 ασθενείς με CRT 67±7 ετών 2006 [2] 2007 [3] 2009 [4] 15 ασθενείς με CRT ομάδας ελέγχου που δεν έλαβε πρόγραμμα άσκησης 8 ασθενείς με CRT ομάδας ελέγχου χωρίς CRT 25 ασθενείς με CRT ομάδας ελέγχου που δεν έλαβε πρόγραμμα άσκησης 55±10 ετών 59±9 ετών Μέση ηλικία: 64,4 ετών Είδος Παρέμβασης Οι ασθενείς έλαβαν ένα πρόγραμμα άσκησης 18±8 συνεδριών, το οποίο περιλάμβανε ασκήσεις κατάρτισης αντίστασης (βάρη, 1 ώρα/συνεδρία x 5 συνεδρίες/ εβδομάδα) και αντοχής (διάδρομος και κυκλοεργόμετρο, 20 λεπτά/συνεδρία x 5 συνεδρίες/εβδομάδα) Η ομάδα παρέμβασης έλαβε πρόγραμμα μέτριας έντασης άσκηση, διάρκειας 8 εβδομάδων. Η ομάδα παρέμβασης παρακολούθησε πρόγραμμα ασκήσεων αντοχής (διάδρομος και κυκλοεργόμετρο) για 5 μήνες. άσκησης (3 συνεδρίες/εβδομάδα x 30 λεπτά/συνεδρία) που περιλάμβανε τρέξιμο και περπάτημα σε διάδρομο και ποδήλατο. Αποτελέσματα Το πρόγραμμα παρέμβασης βελτίωσε την αντοχή στην άσκηση και την λειτουργική ικανότητα των ασθενών με CRT. H άσκηση σε ασθενείς με CRT, βελτίωσε την αερόβια ικανότητα και την εξαρτώμενη από το ενδοθήλιο διαστολή. Η άσκηση βελτίωσε τα αυτοαναφερόμενα επίπεδα ποιότητας ζωής των ασθενών με CRT. Το πρόγραμμα παρέμβασης βελτίωσε την αντοχή στην άσκηση, την αερόβια ικανότητα και την ποιότητα ζωής των ασθενών με CRT. Η άσκηση βελτίωσε όλα τα λειτουργικά, τα αιμοδυναμικά και τα ηχοκαρδιογραφικά μέτρα άσκησης, την ποιότητα ζωής, την μυϊκή δύναμη και το κλάσμα εξώθησης των ασθενών με CRT. 4
2015 [8] 26 ασθενείς με CRT ομάδας ελέγχου που δεν έλαβε πρόγραμμα άσκησης 62 ±9.3 ετών Η ομάδα παρέμβασης έλαβε ένα πρόγραμμα άσκησης στο νοσοκομείο (για 3 εβδομάδες) και κατόπιν στο σπίτι με τηλεπαρακολούθηση (5 φορές/εβδομάδα) για 8 εβδομάδες. Το πρόγραμμα περιλάμβανε ασκήσεις ενδυνάμωσης μικρών και μεγάλων μυϊκών ομάδων άνω και κάτω άκρων, αναπνευστικές ασκήσεις, και ασκήσεις εύρους ώμου στην πλευρά εμφύτευσης. Η ομάδα παρέμβασης βελτίωσε άμεσα την φυσική ικανότητα και την ποιότητα ζωής των ασθενών με CRT. Ωστόσο, αυτές οι επιδράσεις δεν διατηρήθηκαν σε μεγαλύτερη χρονική περίοδο και δεν είχαν αντίκτυπο στην πρόγνωση. 2015 [9] 77 ασθενείς με CRT ομάδας ελέγχου που δεν έλαβε πρόγραμμα άσκησης 54.4±10.9 ετών Η ομάδα παρέμβασης έλαβε ένα πρόγραμμα άσκησης στο σπίτι με τηλεπαρακολούθηση για 8 εβδομάδες. Το πρόγραμμα περιλάμβανε ασκήσεις Σκανδιναβικού περπατήματος (περπάτημα με ειδικά σχεδιασμένους πόλους). Το πρόγραμμα άσκησης βελτίωσε άμεσα την φυσική ικανότητα των ασθενών με CRT. 2017 [10] 16 ασθενείς με CRT 59 ± 10 ετών Οι ασθενείς έλαβαν ένα πρόγραμμα αερόβιας άσκησης (διάδρομος και κυκλοεργόμετρο) Η άσκηση στον διάδρομο αύξησε σε μεγαλύτερο βαθμό την χρονοτροπική απόκριση των ασθενών και βελτίωσε επίσης σε μεγαλύτερο βαθμό την φυσική τους ικανότητα, σε σχέση με την άσκηση στο κυκλοεργόμετρο. 5
Πίνακας 2: Προγράμματα άσκησης σε ασθενείς με αμφικοιλιακό βηματοδότη (VAD) Έτος Μέγεθος Δείγματος Ηλικία Δείγματος Είδος Παρέμβασης Αποτελέσματα 2012 [6] 14 ασθενείς με LVAD παρέμβασης), έναντι ομάδας ελέγχου που δεν έλαβε πρόγραμμα άσκησης Μέση ηλικία: 61 ετών αερόβιας γυμναστικής και άσκησης 3 φορές την εβδομάδα, με προοδευτικό πρόγραμμα κινητοποίησης. Το πρόγραμμα παρέμβασης βελτίωσε την ικανότητα άσκησης και την φυσική ικανότητα των ασθενών. Το πρόγραμμα ήταν ασφαλές και εφικτό. 2014 [7] 18 ασθενείς με LVAD παρέμβασης), έναντι ομάδας ελέγχου που δεν έλαβε πρόγραμμα άσκησης 55 ± 13 ετών αερόβιας άσκησης (18 συνεδρίες, 3 συνεδρίες/εβδομάδα). Η άσκηση βελτίωσε την λειτουργική ικανότητα, την αερόβια ικανότητα και τη δύναμη στα πόδια, των ασθενών με LVAD. 2011 [5] 10 ασθενείς με VAD και BiVad ομάδας ελέγχου που δεν έλαβε πρόγραμμα άσκησης 38,3±15,9 ετών αερόβιας άσκησης(ποδήλατο, διάδρομο), μέτριας έντασης (45 λεπτά/συνεδρία x 3-5 φορές/εβδομάδα) για 10 εβδομάδες και υψηλής έντασης μυϊκές ασκήσεις (2-3 φορές/ εβδομάδα για 10 εβδομάδες) Το πρόγραμμα παρέμβασης βελτίωσε την λειτουργική κατάσταση (αερόβια ικανότητα) των ασθενών με VAD και BiVad, αλλά και την αυτο-αναφερόμενη ποιότητα ζωής τους. Οι έρευνες σχετικά με την επίδραση των παρεμβάσεων άσκησης είναι αρκετά περιορισμένες κατά τις δύο τελευταίες δεκαετίες, ενώ οι ήδη υπάρχουσες, είναι μικρού εύρους, δηλαδή έχουν γίνει σε μικρό αριθμό δείγματος ασθενών. Παρ' όλα αυτά τα ευρήματα της τρέχουσας βιβλιογραφίας, υποδεικνύουν ότι οι παρεμβάσεις άσκησης είναι ασφαλείς για τους ασθενείς με εμφυτευμένο απινιδωτή και δεν συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο σοκ. Τα προγράμματα παρέμβασης βελτιώνουν την αεροβική ικανότητα σε ασθενείς με ICD, ενώ έχουν πολλαπλές θετικές επιδράσεις στην ψυχική υγεία, αφού μειώνουν τα επίπεδα άγχους και κατάθλιψης, βελτιώνοντας τα αυτο-αναφερόμενα επίπεδα ποιότητας ζωής. 6
Πίνακας 3: Προγράμματα άσκησης σε ασθενείς με εμφιτεύσιμο απινιδωτή (ICD) Ετος Μέγεθος Δείγματος Ηλικία Δείγματος Είδος Παρέμβασης Αποτελέσματα 2001 [11] 2003 [12] 2004 [13] 2005 [14] 8 ασθενείς με ICD ομάδας ελέγχου χωρίς ICD 16 ασθενείς με ICD 92 ασθενείς με ICD ομάδας ελέγχου χωρίς ICD 82 ασθενείς με ICD ομάδας ελέγχου που δεν έλαβε πρόγραμμα αποκατάστασης Mέση ηλικία: 54 ετών 34-74 ετών (μέση ηλικία: 58) 57±12 ετών 61±8 ετών αερόβιας άσκησης με κυκλοεργόμετρο για 3 μήνες Συμμετοχή σε πρόγραμμα ολοκληρωμένης καρδιακής αποκατάστασης για 12 εβδομάδες (2 ώρες x 2 φορές/εβδομάδα), με άσκηση σε διάδρομο, εκπαίδευση, γνωστική συμπεριφορική παρέμβαση Η ομάδα παρέμβασης έλαβε περιπατητικό πρόγραμμα άσκησης και άσκηση σε κυκλοεργόμετρο (3 φορές την εβδομάδα) για 3 μήνες. Τηλεφωνική έρευνα σε ασθενείς που είχαν λάβει ένα εξωτερικό πρόγραμμα καρδιακής αποκατάστασης με άσκηση (το είδος της άσκησης δεν διευκρινίζεται). Καταγράφηκαν οι αυτοαναφερόμενες δραστηριότητες (τύπος άσκησης, συχνότητα, ένταση, αλλαγές στη δραστηριότητα) Η άσκηση ενίσχυσε την αερόβια ικανότητα των ασθενών με ICD. Επίσης βελτιώθηκε η απόδοση της άσκησης. Η παρέμβαση ήταν ασφαλής, βελτίωσε την ικανότητα άσκησης (χρόνο άσκησης) και μείωσε τα επίπεδα ψυχικής δυσφορίας (μείωση άγχους και κατάθλιψης) των ασθενών με ICD. Η παρέμβαση ήταν ασφαλής και βελτίωσε την αερόβια ισχύ και την αερόβια ικανότητα των ασθενών με ICD. Οι ασθενείς που έλαβαν ένα εξωτερικό πρόγραμμα καρδιακής αποκατάστασης με άσκηση, ασκούνταν περισσότερο και είχαν λιγότερες πιθανότητες να υποστούν σοκ, σε σχέση με αυτούς που ασκούνται λιγότερο συχνά και χωρίς να συμμετέχουν σε κάποιο πρόγραμμα 7
2006 [2] 30 ασθενείς με ICD ομάδας ελέγχου που δεν έλαβε πρόγραμμα άσκησης 55±10 ετών Η ομάδα παρέμβασης έλαβε πρόγραμμα αποκατάστασης με μέτριας έντασης άσκηση, διάρκειας 8 εβδομάδων Η μέτριας έντασης άσκηση ήταν ασφαλής και έχει ωφέλιμες επιδράσεις σε ασθενείς με ICD. Αυτές οι επιδράσεις συνδέθηκαν με τη βελτίωση της ποιότητας ζωής και των αποτελεσμάτων της αποκατάστασης σε ασθενείς με ICD 2008 [15] 10 ασθενείς με ICD 54,8±9,7 ετών Οι συμμετέχοντες έλαβαν ένα πρόγραμμα αερόβιας άσκησης με 24 συνεδρίες (1 ώρα/συνεδρία x 3 φορές/εβδομάδα) και περπάτημα στο σπίτι (1 ώρα x 2 φορές/εβδομάδα) για 8 εβδομάδες Η άσκηση βελτίωσε την καρδιοπνευμονική ικανότητα (χρόνος άσκησης, πρόσληψη οξυγόνου σε αναερόβιο κατώφλι, μεταβολικά ισοδύναμα, σωματική και ψυχική υγεία, άγχος, κατάθλιψη), σταθεροποιώντας την αυτόνομη λειτουργία και μειώνοντας τη συχνότητα εμφάνισης αρρυθμιών. 2013 [16] 16 ασθενείς με ICD 24-81 ετών (μέση ηλικία: 62,2) Συμμετοχή σε πρόγραμμα καρδιακής αποκατάστασης για 14 εβδομάδες, με άσκηση: (1) εκπαίδευση αντοχής (επαναλαμβανόμενες ακολουθίες σύντομης άσκησης και περίοδος ανάπαυσης), (2) ασκήσεις αντίστασης (1-2 συνεδρίες/ εβδομάδα,15-20 λεπτά), (3) ασκήσεις αναπνευστικών μυών και (4) ψυχολογική παρέμβαση Το πρόγραμμα αποκατάστασης με άσκηση βελτίωσε τη συστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας της καρδιάς, την ικανότητα άσκησης και την ποιότητα ζωής των ασθενών. Το πρόγραμμα ήταν ασφαλές. 2013 [17] 546 ασθενείς με ICD ομάδας ελέγχου που δεν έλαβε πρόγραμμα αποκατάστασης, όλοι είχαν υποστεί ανακοπή καρδιάς 52-69 ετών (μέση ηλικία: 61) άσκησης που περιλάμβανε 36 συνεδρίες αερόβιας άσκησης (βάδισμα, διάδρομος ή κυκλοεργόμετρο, 3 φορές την εβδομάδα), ακολουθούμενο από πρόγραμμα άσκησης στο σπίτι )5 φορές την εβδομάδα) Η άσκηση στην ομάδα παρέμβασης δεν συσχετίστηκε με κίνδυνο εμφάνισης σοκ σε ασθενείς με ICD, έπειτα από ανακοπή καρδιάς. 8
2015 [18] 144 ασθενείς με ICD ομάδας ελέγχου που δεν έλαβε πρόγραμμα αποκατάστασης Μέση ηλικία: 57,2 ετών άσκησης για 12 εβδομάδες, και ψυχοεκπαιδευτική παρακολούθηση. Ο συνδυασμός άσκησης και ψυχοεκπαιδευτικής παρέμβασης βελτίωσε την απόδοση της άσκησης και τη γενική υγεία. 2015 [19] 26 ασθενείς με ICD ομάδας ελέγχου που δεν έλαβε πρόγραμμα αποκατάστασης Μέση ηλικία: 51 ετών αερόβιας άσκησης με κυκλοερόμετρο για 3 μήνες Το πρόγραμμα αερόβιας άσκησης ήταν ασφαλές και εφικτό στα άτομα με ICD και ενίσχυσε την αερόβια ικανότητα και την ενδοθηλιακή λειτουργία. 2016 [20] 19 ασθενείς με ICD ομάδας ελέγχου Μέση ηλικία: 66 ετών αερόβιας άσκησης για 12 εβδομάδες (3 φορές την εβδομάδα, 60 λεπτά/συνεδρία) σε κυκλοεργόμετρο ή διάδρομο. Το πρόγραμμα βελτίωσε την απόδοση της άσκησης και την ποιότητα ζωής των ασθενών με ICD. 9
Συμπέρασμα Η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας δείχνει ότι τα προγράμματα άσκησης μπορεί να είναι ωφέλιμα για τους ασθενείς με εμφυτεύσιμες συσκευές υποβοήθησης της λειτουργίας της καρδιάς. Η αερόβια άσκηση (κυκλοεργόμετρο και ποδήλατο) είναι αυτή της οποίας η επίδραση έχει μελετηθεί στις περισσότερες έρευνες, και φαίνεται να είναι εφικτή σε ασθενείς με εμφυτεύσιμες συσκευές υποβοήθησης της λειτουργίας της καρδιάς. Όλα τα προγράμματα παρέμβασης που χρησιμοποιήθηκαν ήταν ασφαλή. Ωστόσο οι έρευνες, τόσο όσο αφορά τα άτομα με βηματοδότες, όσο και τα άτομα με εμφυτεύσιμους απινιδωτές, είναι περιορισμένου εύρους (μικρό μέγεθος δείγματος), εκτός ίσως από μια εξαίρεση [17]. Επιπρόσθετα η χρονική διάρκεια των παρεμβάσεων παρουσιάζει αποκλίσεις στις διάφορες έρευνες, ενώ σε κάποιες περιπτώσεις είδαμε ότι οι θετικές επιδράσεις της άσκησης δεν διατηρήθηκαν για μεγάλο χρονικό διάστημα, μετά την ολοκλήρωση της παρέμβασης. Αυτό σημαίνει ότι μελλοντικές έρευνες καλό θα ήταν πρωτίστως να εφαρμοστούν σε μεγαλύτερα δείγματα ατόμων με εμφυτεύσιμες συσκευές υποβοήθησης της λειτουργίας της καρδιάς και δευτερευόντως να μελετηθεί περαιτέρω ο βέλτιστος χρόνος των προγραμμάτων άσκησης. 10
Βιβλιογραφία [1] Illiou, M. C., Alonso, C., Cristofini, P., Salah, O., Lavergne, T., Charon, O., & Sellier, P. (2003). Exercise training after cardiac resynchronization in chronic heart failure. Results of a pilot study. Eur J Cardiovasc Prev Rehab, 10, 402 [2] Belardinelli, R., Capestro, F., Misiani, A., Scipione, P., & Georgiou, D. (2006). Moderate exercise training improves functional capacity, quality of life, and endothelium-dependent vasodilation in chronic heart failure patients with implantable cardioverter defibrillators and cardiac resynchronization therapy. European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, 13(5), 818-825. [3] Conraads, V. M., Vanderheyden, M., Paelinck, B., Verstreken, S., Blankoff, I., Miljoen, H.,... & Beckers, P. (2007). The effect of endurance training on exercise capacity following cardiac resynchronization therapy in chronic heart failure patients: a pilot trial. European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, 14(1), 99-106. [4] Patwala, A. Y., Woods, P. R., Sharp, L., Goldspink, D. F., Tan, L. B., & Wright, D. J. (2009). Maximizing patient benefit from cardiac resynchronization therapy with the addition of structured exercise training: a randomized controlled study. Journal of the American College of Cardiology, 53(25), 2332-2339. [5]Laoutaris, I. D., Dritsas, A., Adamopoulos, S., Manginas, A., Gouziouta, A., Kallistratos, M. S.,... & Sfirakis, P. (2011). Benefits of physical training on exercise capacity, inspiratory muscle function, and quality of life in patients with ventricular assist devices long-term postimplantation. European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, 18(1), 33-40. [6] Hayes, K., Leet, A. S., Bradley, S. J., & Holland, A. E. (2012). Effects of exercise training on exercise capacity and quality of life in patients with a left ventricular assist device: a preliminary randomized controlled trial. The Journal of Heart and Lung Transplantation, 31(7), 729-734. [7] Kerrigan, D. J., Williams, C. T., Ehrman, J. K., Saval, M. A., Bronsteen, K., Schairer, J. R.,... & Velez, M. (2014). Cardiac rehabilitation improves functional capacity and patient-reported health status in patients with continuous-flow left ventricular assist devices: the Rehab-VAD randomized controlled trial. JACC: Heart Failure, 2(6), 653-659. 11
[8] Smolis-Bąk, E., Dąbrowski, R., Piotrowicz, E., Chwyczko, T., Dobraszkiewicz-Wasilewska, B., Kowalik, I.,... & Maciąg, A. (2015). Hospital-based and telemonitoring guided home-based training programs: Effects on exercise tolerance and quality of life in patients with heart failure (NYHA class III) and cardiac resynchronization therapy. A randomized, prospective observation. International journal of cardiology, 199, 442-447. [9] Piotrowicz, E., Zieliński, T., Bodalski, R., Rywik, T., Dobraszkiewicz-Wasilewska, B., Sobieszczańska-Małek, M.,... & Piotrowski, W. (2015). Home-based telemonitored Nordic walking training is well accepted, safe, effective and has high adherence among heart failure patients, including those with cardiovascular implantable electronic devices: a randomised controlled study. European journal of preventive cardiology, 22(11), 1368-1377. [10] Goldraich, L., Ross, H. J., Foroutan, F., Walker, M., Braga, J., & McDonald, M. A. (2017). Reevaluating Modality of Cardiopulmonary Exercise Testing in Patients with Heart Failure and Resynchronization Therapy: Relevance of Heart Rate-Adaptive Pacing. Journal of cardiac failure, 23(5), 422-426. [11] Vanhees, L., Schepers, D., Heidbüchel, H., Defoor, J., & Fagard, R. (2001). Exercise performance and training in patients with implantable cardioverter-defibrillators and coronary heart disease. The American journal of cardiology, 87(6), 712-715. [12] Fitchet, A., Doherty, P. J., Bundy, C., Bell, W., Fitzpatrick, A. P., & Garratt, C. J. (2003). Comprehensive cardiac rehabilitation programme for implantable cardioverter-defibrillator patients: a randomised controlled trial. Heart, 89(2), 155-160. [13] Vanhees, L., Kornaat, M., Defoor, J., Aufdemkampe, G., Schepers, D., Stevens, A. & Fagard, R. (2004). Effect of exercise training in patients with an implantable cardioverter defibrillator. European Heart Journal, 25(13), 1120-1126. [14]Davids, J. S., McPherson, C. A., Earley, C., Batsford, W. P., & Lampert, R. (2005). Benefits of cardiac rehabilitation in patients with implantable cardioverter-defibrillators: a patient survey. Archives of physical medicine and rehabilitation, 86(10), 1924-1928. 12
[15] Dougherty, C. M., Glenny, R., & Kudenchuk, P. J. (2008). Aerobic exercise improves fitness and heart rate variability after an implantable cardioverter defibrillator. Journal of cardiopulmonary rehabilitation and prevention, 28(5), 307. [16]Śmiałek, J., Lelakowski, J., & Majewski, J. (2013). Efficacy and safety of early comprehensive cardiac rehabilitation following the implantation of cardioverter-defibrillator. Kardiologia Polska (Polish Heart Journal), 71(10), 1021-1028. [17]Piccini, J. P., Hellkamp, A. S., Whellan, D. J., Ellis, S. J., Keteyian, S. J., Kraus, W. E.,... & HF- ACTION Investigators. (2013). Exercise training and implantable cardioverter-defibrillator shocks in patients with heart failure: results from HF-ACTION (Heart Failure and A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise TraiNing). JACC: Heart Failure, 1(2), 142-148. [18] Berg, S. K., Pedersen, P. U., Zwisler, A. D., Winkel, P., Gluud, C., Pedersen, B. D., & Svendsen, J. H. (2015). Comprehensive cardiac rehabilitation improves outcome for patients with implantable cardioverter defibrillator. Findings from the COPE-ICD randomised clinical trial. European Journal of Cardiovascular Nursing, 14(1), 34-44. [19] Isaksen, K., Munk, P. S., Valborgland, T., & Larsen, A. I. (2015). Aerobic interval training in patients with heart failure and an implantable cardioverter defibrillator: a controlled study evaluating feasibility and effect. European journal of preventive cardiology, 22(3), 296-303. [20]Isaksen, K., Munk, P. S., Giske, R., & Larsen, A. I. (2016). Effects of aerobic interval training on measures of anxiety, depression and quality of life in patients with ischaemic heart failure and an implantable cardioverter defibrillator: A prospective non-randomized trial. Journal of rehabilitation medicine, 48(3), 300-306. 13
14