Υπέρταση και οξύ ισχαιμικό Α.Ε.Ε. Πότε και πώς παρεμβαίνουμε Ηρακλής Αβραμόπουλος Παθολόγος Ιατρείο υπέρτασης Νοσοκομείο Υγεία Αθήνα
Οι σημαντικότεροι παράγοντες κινδύνου 2015 Οι συχνότερες αιτίες θανάτου 2015 GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators. Lancet 2016; 388: 1459 544
Θάνατοι από εγκεφαλικό Θνητότητα από ΑΕΕ 256 128 64 32 16 8 Συστολική ΑΠ 256 128 64 32 16 8 Διαστολική ΑΠ Ηλικία 80-89 y 70-79 y 60-69 y 50-59 y 4 4 2 2 1 1 120 140 160 180 Συνήθης ΣΑΠ (mm Hg) 70 80 90 100 110 Συνήθης ΔΑΠ (mm Hg) Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913.
% μείωση των επεισοδίων Η θεραπεία της υπέρτασης μειώνει σημαντικά τα καρδιαγγειακά επεισόδια -52 Καρδιακή CHF ανεπάρκεια -38 Εγκεφαλικά επεισόδια Strokes (Fatal/Nonfatal) -35 Υπερτρ. αρ. κοιλίας -21 Καρδιαγγειακοί θάνατοι -16 Στεφανιαία νόσος Αποτελέσματα από 17 μελέτες (48.000 άτομα) LVH CVD Deaths CHD events (Fatal/Nonfatal) *All differences are statistically significant. Source: HEBERT 1993, MOSER 1996
Ισχαιμικό Εγκεφαλικά επεισόδια Αιμορραγικό
Αυξημένη ΑΠ στα ΑΕΕ 77% >139 mmhg 15% >184 mmhg SBP, systolic blood pressure; ICH, intracerebral hemorrhage; SAH, subarachnoid hemorrhage Am J Emerg Med. 2007; 25(1): 32 38
Η πορεία της ΑΠ μετά το ΑΕΕ Ψηλότερη ΑΠ σε υπερτασικά άτομα Η ΑΠ αρχίζει να μειώνεται μέσα στα πρώτα 90 λεπτά Η μέγιστη μείωση στο πρώτο 24 h Ακολουθεί σταδιακή πτώση Σταθεροποιείται τις επόμενες 7 10 ημέρες χαμηλότερα κατά 20/10 mmhg Εν τούτοις 40% των ασθενών παραμένουν υπερτασικοί M. Britton et al. Stroke Vol 17, No 5, 1986
Γιατί είναι αυξημένη η ΑΠ στο οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ; Προϋπάρχουσα υπέρταση με κακή ρύθμιση Φαινόμενο λευκής μπλούζας stress Ενεργοποίηση νευροενδοκρινικών μηχανισμών κορτιζόλη, νατριουρητικό πεπτίδιο, σύστημα ρενίνηςαγγειοτασίνης-αλδοστερόνης, συμπαθητικό Αυξημένη ενδοκράνια πίεση The Cushing reflex Ισχαιμική βλάβη στο στέλεχος ή τον υποθάλαμο Κεφαλαλγία, κατακράτηση ούρων, λοίμωξη Προστατευτικός ρόλος;
Οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο Penumbra Ισχαιμική ζώνη
CBF ml/100mg/min Αυτορρύθμιση της Εγκεφαλικής Αιμάτωσης 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Νορμοτασικοί Υπερτασικοί Ισχαιμικό ΑΕΕ MAP mmhg
Αυξημένη ΑΠ Αυξάνει το εγκεφαλικό οίδημα, την αιμορραγική μετατροπή Ποια είναι η ιδανική ΑΠ; Μείωση της ΑΠ Μπορεί να μειώσει την αιμάτωση του εγκεφάλου και να αυξήσει το μέγεθος του εμφράκτου
Στεφανιαία νόσος Υποτροπή ΑΕΕ U-shaped relationship between baseline systolic blood pressure and outcomes Optimal blood pressure 121-200 / 81-110 mmhg Stroke. 2002;33:1315-1320
Μελέτες παρατήρησης Detrimental effect of blood pressure reduction in the first 24 hours of acute stroke onset Neurology. 2003;61(8):1047 Association between course of blood pressure within the first 24 hours and functional recovery after acute ischemic stroke Ann Emerg Med. 2003;42(5):619. Blood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome Stroke. 2004;35(2):520
Τυχαιοποιημένες μελέτες Λίγες μελέτες Μείξη ισχαιμικών και αιμορραγικών επεισοδίων Έναρξη 30-48 ώρες μετά το ΑΕΕ Οι πρώτες 24 ώρες είναι κρίσιμες για την ισχαιμική ζώνη
Τυχαιοποιημένες μελέτες
Μετανάλυση 13 τυχαιοποιημένων μελετών BP lowering started within 3 days of ischemic stroke onset did not alter the risk of death or dependency at 3 months or trial end point Stroke. 2015;46:1883-1889
Διακοπή ή μείωση των αντιυπερτασικών φαρμάκων; Διαταραχή της κατάποσης Απρόβλεπτη δράση των φαρμάκων Πότε είναι η καλύτερη στιγμή να αρχίσει ξανά η αντιυπερτασική θεραπεία; Μετά το πρώτο 24ωρο Προϋπόθεση η ασφαλής κατάποση
Επί χαμηλής ΑΠ 1. Rordorf G, et al. A pilot study of drug-induced hypertension for treatment of acute stroke. Neurology 2001;56(9):1210 3. 2. Hillis AE, et al. A pilot randomized trial of induced blood pressure elevation: effects on function and focal perfusion in acute and subacute stroke. Cerebrovasc Dis 2003; 16(3): 236 46 Αγγειοσυσπατικά: αρρυθμίες, νεφρική βλάβη Δεν συνιστώνται για χρήση σε κλινικό επίπεδο
Stroke. 2013;44:870 947
185/110 mmhg πριν την έναρξη θρομβόλυσης Θρομβόλυση Retrospective Analysis Σταθεροποίηση και διατήρηση <180/105 mmhg για 24 ώρες τουλάχιστον μετά τη θρομβόλυση Stroke. 2009;40:2442-2449
Φάρμακα
Φάρμακα Labetalol 10 20 mg IV over 1 2 minutes, may repeat 1 time Nicardipine 5 mg/h IV, titrate up by 2.5 mg/h every 5 15 minutes, maximum 15 mg/h Other agents (hydralazine, enalaprilat, etc) may be considered when appropriate If BP is not maintained at or below 185/110 mm Hg, do not administer rtpa Stroke. 2013: 44:870-947
Φάρμακα To maintain BP at or below 180/105 mm Hg: Monitor BP every 15 minutes for 2 hours from the start of rtpa therapy, then every 30 minutes for 6 hours, and then every hour for 16 hours If BP >180 230/105 120 mmhg: Labetalol 10 mg IV followed by continuous IV infusion Nicardipine 5 mg/h IV, titrate up to desired effect by 2.5 mg/h every 5 15 minutes, maximum 15 mg/h If BP not controlled or diastolic BP >140 mmhg, consider IV sodium nitroprusside Stroke. 2013: 44:870-947
Όχι θρομβόλυση Αντιυπερτασική θεραπεία μόνο αν ΑΠ> 220/120 mmhg Εξαίρεση: οξύ στεφανιαίο επεισόδιο, καρδιακή ανεπάρκεια, διαχωριστικό ανεύρυσμα, υπερτασική εγκεφαλοπάθεια, οξεία νεφρική ανεπάρκεια, ή εκλαμψία Βραδεία μείωση της ΑΠ: 15%/24ωρο Στενή παρακολούθηση για νευρολογική επιδείνωση Stroke. 2013: 44:870-947
Ασθενείς με στενώσεις εξω- ή ενδοκρανιακών μεγάλων αρτηριών Βραδύτερη μείωση της ΑΠ Δεν ξαναρχίζουμε τα αντιυπερτασικά αν δεν ολοκληρωθεί η απεικόνιση των αγγείων και αποκλειστεί η σημαντική στένωση μεγάλης αρτηρίας
Συμπεράσματα Στο οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ Διακόπτουμε τα p.o. φάρμακα Ενδοφλέβια φάρμακα Θρομβόλυση: αν ΑΠ>185/110 διατήρηση 180/105 Όχι θρομβόλυση: αν ΑΠ >220/120 Προσοχή σε σημαντική στένωση καρωτίδας Ξαναρχίζουμε την προηγούμενη αγωγή μετά το 1 ο 24ωρο με ασφαλή κατάποση