Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια: Πρόληψη και Αντιμετώπιση Βέμμος Κ, Παθολόγος, MD, PhD, FeESO Stroke Medicine
Σύγκρουση συμφερόντων Θα πρέπει να δηλώσω ότι έχω συμμετάσχει σε «advisory board, σε πολυκεντρικές μελέτες ή ομιλίες με αμοιβή των εταιριών: BAYER, SANOFI, PFIZER, BOEHRINGER-INGELHEIM, ELPEN, AMGEN
Στόχοι της παρουσίασης 1 2 Πρόληψη εγκεφαλικών Αντιμετώπιση AHA/ASA Guideliness
World Health Review: Greece Total Deaths by Cause and % TOP 10 CAUSES (WHO May 2014) Deaths % 1. Coronary Heart Disease 24,738 26.2 2. Stroke 20,662 21.9 3. Lung Cancers 6,437 6.8 4. Influenza & Pneumonia 5,376 5.7 5. Lung Disease 4,546 4.8 6. Colon - Rectum Cancers 2,526 2.7 7. Kidney Disease 2,454 2.6 8. Breast Cancer 2,138 2.3 9 Hypertension 1,927 2.0 9. Prostate Cancer 1,822 1.9 http://www.worldlifeexpectancy.com/country-health-profile/greece
Πρόληψη Εγκεφαλικών Παράγοντες κινδύνου Αντιθρομβωτική αγωγή Επεμβάσεις Πρωτογενής Δευτερογενής
Stroke Risk Factors Classification Non-modifiable Age, gender, low birth weight, race/ethnicity, and genetic predisposition Modifiable & well documented Hypertension Exposure to smoking Hyperlipidemia Diabetes mellitus Postmenopausal hormone therapy Poor diet Physical inactivity Obesity and body fat distribution. Carotid stenosis Prior TIA Atrial fibrillation, Cardiac diseases ΑΗΑ Stroke 2010 Modifiable Potentially modifiable & less welldocumented Metabolic syndrome, Excessive alcohol consumption Drug abuse Use of oral contraceptives Sleep-disordered breathing Migraine Hyperhomocysteinemia Elevated lipoprotein(a) Hypercoagulability Inflammation, and infection.
Παράγοντες κινδύνου Υπέρταση Πρωτογενής Δευτερογενής Θεραπεία ΑΠ < 140/90 mmhg (2014, ΑΗΑ) Θεραπεία σε ασθενείς με ιστορικό υπέρτασης, καθώς και σε αυτούς με ΑΠ >140/90 mmhg (2017, ACC/AHA) Θεραπεία ΑΠ <130/80 mmhg σε άτομα με 10ετή κίνδυνο 10% εκδήλωσης καρδιοαγγειακής αρτηριοσκληρωτικής νόσου (2017, ACC/AHA) Στόχοι θεραπείας ΑΠ <130/80 mmhg (2017, ACC/AHA)
Παράγοντες κινδύνου Υπερλιπιδαιμία Πρωτογενής Άτομα 40 έως75 ετών με LDL C 70 to 189 mg/dl, χωρίς διαβήτη και εκτιμώμενο 10ετή κίνδυνο αρτηριοσκληρωτικής νόσου 7.5% θα πρέπει να λαμβάνουν στατίνες. (2013, ACC/AHA) Δευτερογενής Θεραπεία με στατίνες σε ασθενείς με αθηροσκληρωτικό εγκεφαλικό και LDL-C level 100 mg/dl (2014, ASA/AHA) Στόχοι θεραπείας και LDL-C level <70 mg/dl (2014, ASA/AHA) Μη χορήγηση (?) σε άτομα με εγκεφαλική αιμορραγία Κολπική μαρμαρυγή χωρίς CAD
Αντιθρομβωτική αγωγή Κολπική Μαρμαρυγή Πρωτογενής Μη βαλβιδική και CHA2DS2-VASc score 2 NOACs Warfarin (2016, ECS) Δευτερογενής Μη βαλβιδική NOACs Warfarin (2016, ECS) Βαλβιδική Warfarin INR 2.0 3.0 (2016, ECS) Σύγκλειση ωτίου σε αντένδειξη αντιπηκτικών (2016, ECS) Βαλβιδική Warfarin INR 2.0 3.0 (2016, ECS) Έναρξη αγωγής με τον κανόνα 1-3-6-12 (2016, ECS)
Αντιθρομβωτική αγωγή Αντιαιμοπεταλιακά Πρωτογενής Ασπιρίνη (81 mg/daily or 100 mg every other day) σε γυναίκες >45 ετών που το όφελος είναι μεγαλύτερο του κινδύνου αιμορραγιών (Class IIa; LοΕ B, ASA, AHA 2014) There is no reliable evidence that aspirin used in the current fashionable doses of 50 100 mg/day is of any benefit in any common clinical setting (2013, Eur Heart J) Δευτερογενής Μη καρδιοεμβολικό Ασπιρίνη (100 mg) Κλοπιδογρέλη (75 mg) Ασπιρίνη (50) + διπυραδαμόλη (400) βραδείς αποδέσμευσης (ESO 2008)
Δευτερογενής πρόληψη ισχαιμικών εγκεφαλικών Ποιά είναι η αιτία του αρχικού ισχαιμικού εγκεφαλικού? Αθηροθρόμβωση Κενοτοπιώδη Κρυπτογενή Kαρδιοεμβολικά Ενδαρτηρεκτομή Αγγειοπλαστική Αντιαιμοπεταλιακά Ασπιρίνη Κλοπιδογρέλη Ασπιρίνη-διπυραδαμόλη Warfarin Νέα Αντιπηκτικά
Επεμβάσεις Ενδαρτηρεκτομή / Αγγειοπλαστική Πρωτογενής (Ασυμπτωματική στένωση) Δευτερογενής (Συμπτωματική στένωση) Prophylactic CEA performed with <3% morbidity and mortality can be useful in highly selected patients with an asymptomatic carotid stenosis (60% by angiography, 70% by validated Doppler ultrasound) Ασυμπτωματική στένωση (Class IIa; LοΕ B, ASA, AHA 2014) European: Carotid surgery is not recommended for asymptomatic individuals with significant carotid stenosis (NASCET 60-99%), except in those at high risk of stroke (Class I, Level C) Στένωση 70% (παροδικό έως μέτριο ΑΕΕ) και περιεγχειρητικές επιπλοκές <6% (ESO 2008, ASA, AHA 2014) Στένωση 50-69% Επέμβαση (ASA, AHA 2014) Μη επέμβαση (European)
Στόχοι της παρουσίασης 1 2 Πρόληψη εγκεφαλικών Αντιμετώπιση - Μονάδες Εγκεφαλικών - Θρομβόλυση - Μηχανική Θρομβεκτομή - Ασπιρίνη AHA/ASA 2018 Guideliness
Οργάνωση Αντιμετώπισης Acute Stroke Units Μείωση θνητότητας 18-28% Μείωση θνητότητας + βαρείας αναπηρίας 29% (Evidence I, Grade A)
Stroke. 2013;44:828-840
Θρομβολυτική θεραπεία εντός 3 ωρών και έκβαση ασθενών 13 (ΝΝΤ=7) 17 (ΝΝΤ=6) 6 (ΝΝΗ=17)
MCA occlusion Thrombolysis failure
Τυχαιοποιημένες μελέτες Μηχανικής Θρομβεκτομής με ή χωρίς θρομβόλυση έναντι ΙV Θρομβόλυσης Μελέτη MR-CLEAN ESCAPE EXTEND-IA SWIFT-PRIME REVASCAT Ασθενείς (n) 500 315 70 195 206 Μηχανική συσκευή vs θρομβόλυση Χρόνος θεραπείας *mrs 0-2 (%) 32.6 / 19.1 OR 2.16 (95%CI, 1.4-3.4) Θνητότητα 9.0 / 8.2 ns Εγκεφαλική αιμορραγία 233 / 267 165 / 150 35 / 35 98 / 97 103 / 103 <6 ώρες <12 ώρες <4.5 ώρες <6 ώρες <8 ώρες 53.0 / 29.3 OR 2.6 (95%CI, 1.7-3.8) 10.4 / 19.0 OR 0.5 (95%CI, 0.3-1.0) ns 3.6 / 2.7 ns 71.0 / 40.0 OR 4.2 (95%CI, 1.4-12.0) 9.0 / 20.0 OR 0.38 (95%CI, 0.1-1.6) 0 / 6 ns 60.2 / 35.5 OR 2.75 (95%CI, 1.5-5.0) 9.2 / 12.4 OR 0.72 (95%CI, 0.3-2.8) 9.2 / 8.2 ns 43.7 / 28.2 OR 2.1 (95% CI, 1.1-4.0) 18.4 / 15.5 OR 1.2 (95%CI, 0.6 to 2.2) 1.9 / 1.9 ns mrs 0-2: καθόλου ή ελαφρά αναπηρία. Έκβαση: 90 ημέρες N Engl J Med. 2015 Jan 1;372:11-20, N Engl J Med. 2015 Mar 12;372:1019-30, N Engl J Med. 2015 Mar 12;372:1009-18, N Engl J Med. 2015 Jun 11;372:2285-95, N Engl J Med. 2015 Jun 11;372(24):2296-306.
Stent retriever technique Aspiration technique NNT=2.8
Πρώιμη δευτερογενής πρόληψη Αντιθρομβωτικά Ασπιρίνη (325 mg/24ωρο) εντός 24-48 ωρών σε όλα τα ισχαιμικά για περίοδο μέχρι και 10 ημερών (Class I, Level of Evidence A) Δεν χορηγείται κατά το 1 ο 24ωρο της θρομβόλυσης Άλλα αντιαιμοπεταλιακά μόνα τους ή σε συνδυασμό δεν συνιστώνται στην οξεία φάση Stroke. published online January 31, 2013;
How many patients who suffered an ischemic stroke in Greece could avoided death or severe disability with each treatment? 30 000 ischemic strokes per year Evidence Based Medicine % of patients Number of treated patients Benefit per 1000 patients treated Absolute number of patients who benefit Aspirin 80% 24000 13 312 Stroke Unit Treatment 60% 18000 56 1008 Thrombolysis 1 1% 300 63 19 Thrombolysis 2 30% 9000 63 567 Mechanical thrombectomy 15% 3600 250 900
STROKE: Men, standardized death rates per 100 000 inhabitants EUROPE (2002-2004) >98 /100 000