Διακοπή αντιαιμοπεταλιακής αγωγής πριν από μη καρδιακά χειρουργεία Δημήτριος Στάκος Καρδιολόγος Αναπληρωτής καθηγητής, Αλεξανδρούπολη
Το πρόβλημα.. 3,000.000 ασθενείς με PCI παγκοσμίως /έτος 7-15% θα υποβληθούν σε μη καρδιακό χειρουργείο ένα έτος μετά την εμφύτευση του stent 20% σε δύο έτη Διακοπή DAPT Συνέχιση DAPT Θρόμβωση Αιμορραγία
Το πρόβλημα.. Διακοπή της DAPT και θρόμβωση του stent 1mo 3mo 6mo 12mo 24mo Circulation: Cardiovascular Interventions. 2015
Το πρόβλημα.. Ο ασθενής μπορεί να πέσει και στις δύο πλευρές Patient variability.. (ST, ΟΣΣ, θνητότητα) Χρόνος /τύπος εγχείρησης ΟΣΣ Τύπος Stent Είδος PCI/σύμπλοκη * Εγγενής κίνδυνος * PCI 3-αγγείων; 3 stents; 3 βλάβες; Διχασμοί με 2 stents; Μήκος stent 60 mm; CTO PCI; PCI για EM; Προηγούμενη ST (μεταγγίσεις, νοσηλείες, θνητότητα)
Τα όπλα μας..(α) *θανάτου από καρδιαγγειακά αίτια και έμφραγμα τις πρώτες 30 ημέρες
Τα όπλα μας..(β) Προγραμματισμένο χειρουργείο δε θα πρέπει να γίνεται νωρίτερα από 1 μήνα μετά από BMS και 6 (ή 3 αν υπάρχει λόγος ) μετά από DES EO: Expert opinion NR: non-randomized studies
Case 1.. 62 y M Προηγούμενη PCI LAD 2013 PCI για θετική ΔΚ Μάιος 2017 Lcx OM On DAPT Σεπτ. 2017: Αναιμία 2013 May 2017 Πολύποδας παχέως με σοβαρή δυσπλασία
Feres F, et al. JAMA. 2013
Θρομβωτικός κίνδυνος από το stent
Reload and continue DAPT Br J Anaesth 2013
Thrombotic Risk Bleeding Risk
Case 2 55y F, Ερυθ. Λύκος Μη ειδικά θωρακικά ενοχλήματα (δυσφορία) ECG: μικρά αρν. Τ σε προκάρδιες απαγωγές Στεφανιογραφία Νοεμβριος 2017
2 stents on DAPT (Ticagrelor)
Μαστογραφία Ιανουάριος 2018 R Ca ΔΕ μαστού εξαιρέσιμος όγκος L
R L Stent LM Nov 2017 (3mo) Stent RCA ost
30-day ischemic event rates of cardiovascular death and MI Feres F, et al. JAMA. 2013
Risk of MI or Revascularization (στη συγκεκριμένη περίπτωση both fatal ) The referent group is the nonsurgical cohort. p < 0.05 Holcomb, CN. JACC, 2014
Continue DAPT Change to clopidogrel Surgery on DAPT Cath Lab Alert Return to Ticagrelor after 2 weeks Banerjee S. JACC. 2017
Μέχρι στιγμής το ερώτημα ήταν : Ποια η καλύτερη μέθοδος προστασίας του ασθενούς που φέρει stent σε ένα επείγον χειρουργείο? Case 3.. 71y M Νοσηλευόμενος στην Πνευμονολογική Κλινική για όζο Αρ. πνεύμονα (accidental) Βρογχοσκόπηση στα πλαίσια διερεύνησης Στηθαγχικό επεισόδιο μετά τη βρογχοσκόπηση (ST-T changes, mild trop+)
Αποτελέσματα Βιοψία Non-small cell lung cancer (NSCLC) Καρδιολογική κλινική 2 VD Τώρα το ερώτημα είναι: Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος επαναγγείωσης σε ασθενή που πρέπει να υποβληθεί σε επείγον (μη αναβαλλόμενο) χειρουργείο?
Medical (δεν δεχόταν οι αναισθησιολόγοι. Και εμείς..) DES.. 6 months BMS..6 weeks (?) Genous stent? POBA CABG (θνητότητα ~6%) Holcomb C, et al. JACC. 2014
POBA (Balloon only) stent στην ανάγκη.. 2 weeks on DAPT Surgery on ASA
Case 4 47y extremely obese Δυσπνοικά επεισόδια και άλγος επιγαστρίου, δυσφορία, μετεωρισμός Coro June 2017 LAD lesion stop διερεύνηση άλγους
Case 4 47y extremely obese Δυσπνοικά επεισόδια με άλγος επιγαστρίου, δυσφορία, μετεωρισμός June 2017 PCI :LAD on DAPT (Ticagrelor /ASA) Αυγουστος 2017 πολλαπλά ήπια παρόμοια επεισόδια Υγρό/οίδημα/ πάχυνση Λίθοι Χολοκυστίτιδα (οίδημα, υγρό, λίθοι, φλεγμονή, χωρίς σηπτικά γενικά συμπτώματα) Χολοκυστεκτομή (λαπαροσκοπικά) με πιθανότητα ανοιχτής
Timing.. Non-elective Elective Outpatient Μέγιστη αντιαιμοπεταλιακή κάλυψη στην περιεγχειρητική περίοδο
Cath lab alert Διακοπή ticagrelor για 5 ημέρες συνέχιση ΑΣΑ Eptifibatide για 3 ημέρες μέχρι το πρωί του χειρουργείου Διακοπή 4 ώρες πριν και επανέναρξη 6 ώρες μετά για 24 ώρες Φόρτιση με clopidogrel έναρξη DAPT Έναρξη long term ticagrelor ένα μήνα μετά
Considerations instead of Conclusions
Considerations instead of Conclusions 1. Οι πρώτες 6 εβδομάδες ενέχουν τον μεγαλύτερο δι-εγχειρητικό κίνδυνο (1 in 10 pts) 2. Από 6w μέχρι 6mo ο κίνδυνος είναι 1 in 20 pts και μετά ~1% (plateau) 3. Πρώιμο χειρουργείο με ASA ή γεφύρωση (limited data to support either approach) 4. Ο κίνδυνος σοβαρής εγχειρητικής αιμορραγίας είναι 4% on ASAκαι 21% on DAPT 5. Μη καρδιακά χειρουργεία σε κέντρα με αιμοδυναμικό 6. Παρόμοια διεγχειρητικά συμβάματα με BMS και DES (ίσως bias, but..) 7. Μεγάλη προσοχή στην τοποθέτηση stent και απλές τεχνικές (single stent) 8. Προσοχή στην διαστρωμάτωση των ασθενών και εξατομίκευση της διακοπής της DAPT 9. Ψάχνουμε χειρουργό που χειρουργεί με ASA 10. Η διαχείριση των post-pci ασθενών σε μη καρδιακά χειρουργεία είναι σύνθετη και δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί καταφεύγοντας σε κατευθυντήριες οδηγίες
Considerations instead of Conclusions 1. Οι πρώτες 6 εβδομάδες ενέχουν τον μεγαλύτερο δι-εγχειρητικό κίνδυνο (1 in 10 pts) 2. Από 6w μέχρι 6mo ο κίνδυνος είναι 1 in 20 pts και μετά ~1% (plateau) 3. Πρώιμο χειρουργείο με ASA ή γεφύρωση (limited data to support either approach) 4. Ο κίνδυνος σοβαρής εγχειρητικής αιμορραγίας είναι 4% on ASAκαι 21% on DAPT 5. Μη καρδιακά χειρουργεία σε κέντρα με αιμοδυναμικό 6. Παρόμοια διεγχειρητικά συμβάματα με BMS και DES (ίσως bias, but..) 7. Μεγάλη προσοχή στην τοποθέτηση stent και απλές τεχνικές (single stent) 8. Προσοχή στην διαστρωμάτωση των ασθενών και εξατομίκευση της διακοπής της DAPT 9. Ψάχνουμε χειρουργό που χειρουργεί με ASA 10. Η διαχείριση των post-pci ασθενών σε μη καρδιακά χειρουργεία είναι σύνθετη και δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί καταφεύγοντας σε κατευθυντήριες οδηγίες
Considerations instead of Conclusions 1. Οι πρώτες 6 εβδομάδες ενέχουν τον μεγαλύτερο δι-εγχειρητικό κίνδυνο (1 in 10 pts) 2. Από 6w μέχρι 6mo ο κίνδυνος είναι 1 in 20 pts και μετά ~1% (plateau) 3. Πρώιμο χειρουργείο με ASA ή γεφύρωση (limited data to support either approach) 4. Ο κίνδυνος σοβαρής εγχειρητικής αιμορραγίας είναι 4% on ASAκαι 21% on DAPT 5. Μη καρδιακά χειρουργεία σε κέντρα με αιμοδυναμικό 6. Παρόμοια διεγχειρητικά συμβάματα με BMS και DES (ίσως bias, but..) 7. Μεγάλη προσοχή στην τοποθέτηση stent και απλές τεχνικές (single stent) 8. Προσοχή στην διαστρωμάτωση των ασθενών και εξατομίκευση της διακοπής της DAPT 9. Ψάχνουμε χειρουργό που χειρουργεί με ASA 10. Η διαχείριση των post-pci ασθενών σε μη καρδιακά χειρουργεία είναι σύνθετη και δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί καταφεύγοντας σε κατευθυντήριες οδηγίες
Considerations instead of Conclusions 1. Οι πρώτες 6 εβδομάδες ενέχουν τον μεγαλύτερο δι-εγχειρητικό κίνδυνο (1 in 10 pts) 2. Από 6w μέχρι 6mo ο κίνδυνος είναι 1 in 20 pts και μετά ~1% (plateau) 3. Πρώιμο χειρουργείο με ASA ή γεφύρωση (limited data to support either approach) 4. Ο κίνδυνος σοβαρής εγχειρητικής αιμορραγίας είναι 4% on ASAκαι 21% on DAPT 5. Μη καρδιακά χειρουργεία σε κέντρα με αιμοδυναμικό 6. Παρόμοια διεγχειρητικά συμβάματα με BMS και DES (ίσως bias, but..) 7. Μεγάλη προσοχή στην τοποθέτηση stent και απλές τεχνικές (single stent) 8. Προσοχή στην διαστρωμάτωση των ασθενών και εξατομίκευση της διακοπής της DAPT 9. Ψάχνουμε χειρουργό που χειρουργεί με ASA 10. Η διαχείριση των post-pci ασθενών σε μη καρδιακά χειρουργεία είναι σύνθετη και δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί καταφεύγοντας σε κατευθυντήριες οδηγίες
Considerations instead of Conclusions 1. Οι πρώτες 6 εβδομάδες ενέχουν τον μεγαλύτερο δι-εγχειρητικό κίνδυνο (1 in 10 pts) 2. Από 6w μέχρι 6mo ο κίνδυνος είναι 1 in 20 pts και μετά ~1% (plateau) 3. Πρώιμο χειρουργείο με ASA ή γεφύρωση (limited data to support either approach) 4. Ο κίνδυνος σοβαρής εγχειρητικής αιμορραγίας είναι 4% on ASAκαι 21% on DAPT 5. Μη καρδιακά χειρουργεία σε κέντρα με αιμοδυναμικό 6. Παρόμοια διεγχειρητικά συμβάματα με BMS και DES (ίσως bias, but..) 7. Μεγάλη προσοχή στην τοποθέτηση stent και απλές τεχνικές (single stent) 8. Προσοχή στην διαστρωμάτωση των ασθενών και εξατομίκευση της διακοπής της DAPT 9. Ψάχνουμε χειρουργό που χειρουργεί με ASA 10. Η διαχείριση των post-pci ασθενών σε μη καρδιακά χειρουργεία είναι σύνθετη και δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί καταφεύγοντας σε κατευθυντήριες οδηγίες
Considerations instead of Conclusions 1. Οι πρώτες 6 εβδομάδες ενέχουν τον μεγαλύτερο δι-εγχειρητικό κίνδυνο (1 in 10 pts) 2. Από 6w μέχρι 6mo ο κίνδυνος είναι 1 in 20 pts και μετά ~1% (plateau) 3. Πρώιμο χειρουργείο με ASA ή γεφύρωση (limited data to support either approach) 4. Ο κίνδυνος σοβαρής εγχειρητικής αιμορραγίας είναι 4% on ASAκαι 21% on DAPT 5. Μη καρδιακά χειρουργεία σε κέντρα με αιμοδυναμικό 6. Παρόμοια διεγχειρητικά συμβάματα με BMS και DES (ίσως bias, but..) 7. Μεγάλη προσοχή στην τοποθέτηση stent και απλές τεχνικές (single stent) 8. Προσοχή στην διαστρωμάτωση των ασθενών και εξατομίκευση της διακοπής της DAPT 9. Ψάχνουμε χειρουργό που χειρουργεί με ASA 10. Η διαχείριση των post-pci ασθενών σε μη καρδιακά χειρουργεία είναι σύνθετη και δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί καταφεύγοντας σε κατευθυντήριες οδηγίες
Considerations instead of Conclusions 1. Οι πρώτες 6 εβδομάδες ενέχουν τον μεγαλύτερο δι-εγχειρητικό κίνδυνο (1 in 10 pts) 2. Από 6w μέχρι 6mo ο κίνδυνος είναι 1 in 20 pts και μετά ~1% (plateau) 3. Πρώιμο χειρουργείο με ASA ή γεφύρωση (limited data to support either approach) 4. Ο κίνδυνος σοβαρής εγχειρητικής αιμορραγίας είναι 4% on ASAκαι 21% on DAPT 5. Μη καρδιακά χειρουργεία σε κέντρα με αιμοδυναμικό 6. Παρόμοια διεγχειρητικά συμβάματα με BMS και DES (ίσως bias, but..) 7. Μεγάλη προσοχή στην τοποθέτηση stent και απλές τεχνικές (single stent) 8. Προσοχή στην διαστρωμάτωση των ασθενών και εξατομίκευση της διακοπής της DAPT 9. Ψάχνουμε χειρουργό που χειρουργεί με ASA 10. Η διαχείριση των post-pci ασθενών σε μη καρδιακά χειρουργεία είναι σύνθετη και δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί καταφεύγοντας σε κατευθυντήριες οδηγίες
Considerations instead of Conclusions 1. Οι πρώτες 6 εβδομάδες ενέχουν τον μεγαλύτερο δι-εγχειρητικό κίνδυνο (1 in 10 pts) 2. Από 6w μέχρι 6mo ο κίνδυνος είναι 1 in 20 pts και μετά ~1% (plateau) 3. Πρώιμο χειρουργείο με ASA ή γεφύρωση (limited data to support either approach) 4. Ο κίνδυνος σοβαρής εγχειρητικής αιμορραγίας είναι 4% on ASAκαι 21% on DAPT 5. Μη καρδιακά χειρουργεία σε κέντρα με αιμοδυναμικό 6. Παρόμοια διεγχειρητικά συμβάματα με BMS και DES (ίσως bias, but..) 7. Μεγάλη προσοχή στην τοποθέτηση stent και απλές τεχνικές (single stent) 8. Προσοχή στην διαστρωμάτωση των ασθενών και εξατομίκευση της διακοπής της DAPT 9. Ψάχνουμε χειρουργό που χειρουργεί με ASA 10. Η διαχείριση των post-pci ασθενών σε μη καρδιακά χειρουργεία είναι σύνθετη και δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί καταφεύγοντας σε κατευθυντήριες οδηγίες
Considerations instead of Conclusions 1. Οι πρώτες 6 εβδομάδες ενέχουν τον μεγαλύτερο δι-εγχειρητικό κίνδυνο (1 in 10 pts) 2. Από 6w μέχρι 6mo ο κίνδυνος είναι 1 in 20 pts και μετά ~1% (plateau) 3. Πρώιμο χειρουργείο με ASA ή γεφύρωση (limited data to support either approach) 4. Ο κίνδυνος σοβαρής εγχειρητικής αιμορραγίας είναι 4% on ASAκαι 21% on DAPT 5. Μη καρδιακά χειρουργεία σε κέντρα με αιμοδυναμικό 6. Παρόμοια διεγχειρητικά συμβάματα με BMS και DES (ίσως bias, but..) 7. Μεγάλη προσοχή στην τοποθέτηση stent και απλές τεχνικές (single stent) 8. Προσοχή στην διαστρωμάτωση των ασθενών και εξατομίκευση της διακοπής της DAPT 9. Ψάχνουμε χειρουργό που χειρουργεί με ASA 10. Η διαχείριση των post-pci ασθενών σε μη καρδιακά χειρουργεία είναι σύνθετη και δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί καταφεύγοντας σε κατευθυντήριες οδηγίες
Considerations instead of Conclusions 1. Οι πρώτες 6 εβδομάδες ενέχουν τον μεγαλύτερο δι-εγχειρητικό κίνδυνο (1 in 10 pts) 2. Από 6w μέχρι 6mo ο κίνδυνος είναι 1 in 20 pts και μετά ~1% (plateau) 3. Πρώιμο χειρουργείο με ASA ή γεφύρωση (limited data to support either approach) Take Home Message 4. Ο κίνδυνος σοβαρής εγχειρητικής αιμορραγίας είναι 4% on ASAκαι 21% on DAPT 5. Μη καρδιακά χειρουργεία σε κέντρα με αιμοδυναμικό 6. Παρόμοια διεγχειρητικά συμβάματα με BMS και DES (ίσως bias, but..) 7. Μεγάλη προσοχή στην τοποθέτηση stent και απλές τεχνικές (single stent) 8. Προσοχή στην διαστρωμάτωση των ασθενών και εξατομίκευση της διακοπής της DAPT 9. Ψάχνουμε χειρουργό που χειρουργεί με ASA 10. Η διαχείριση των post-pci ασθενών σε μη καρδιακά χειρουργεία είναι σύνθετη και δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί καταφεύγοντας σε κατευθυντήριες οδηγίες
Conclusion Take Home Message Μικρή καθυστέρηση + on ASA.. Εγχείρηση on DAPT (Clopidogrel) Balloon only on ASA Bridging.. + reloading (όχι ηπαρίνη) 10. Η διαχείριση των post-pci ασθενών σε μη καρδιακά χειρουργεία είναι σύνθετη και δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί καταφεύγοντας σε κατευθυντήριες οδηγίες