Ανατομική ή λειτουργική μελέτη ως πρώτη επιλογή στην διαγνωση της στεφανιαίας νόσου.

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Ανατομική ή λειτουργική μελέτη ως πρώτη επιλογή στην διαγνωση της στεφανιαίας νόσου."

Transcript

1 Ανατομική ή λειτουργική μελέτη ως πρώτη επιλογή στην διαγνωση της στεφανιαίας νόσου. Δρ. Ιωάννης Β. Βασιλειάδης, MD, Ph.D, FACC, FESC, FASNC Διευθυντής Καρδ/κης Κλινικής, Ευρωκλινική Αθηνών Disclosure : No conflict of interest to declare

2 FUNCTIONAL NON-INVASIVE IMAGING Access to coronary anatomy: shift in paradigm

3 Disagreement Anatomy and Function 100 Stenosis severity (MSCT) vs. Hemodynamic significance (FFR) G 0 = no plaque; G 1 = <50%; G 2 = 50% D stenosis 90 Inappropriate PCI= 24% Inappropriate deferral= 30% P= G 0 G 1 G 2 Graded stenosis severity on MDCT Sarno et al. JACC CV Interventions 2009, One way ANOVA: Tukey-Kramer multiple comparison

4 FFR vs Angiography for multivessel evaluation FAME Trial. Stenting of lesions with an FFR 0.80 in the current era may actually be detrimental

5 Impact of functional significance of stenosis in benefit of PCI : ISCHEMIA

6 Functional Functional Testing Fails To Diagnose The Anatomic Extent Of CAD

7 Does a stenotic lesion means necessarily ischemic heart disease? (direct angiographic approach) The absence of ischemia precludes stenotic lesions of the coronary arteries (ischemia guided)

8 Whether an individual does or does not have CAD it too simplistic and not enough. Need to know what are the risks Paradigm shift From a focus on test performance to a focus on clinical end points to better determine the role of non invasive testing in the evaluation of CAD symptoms

9 The COURAGE Trial Obstructive CAD Removing obstructive CAD does not impact on prognosis May exclude obstructive CAD but not predict ischemia Optimization of medical therapy alone without PCI is sufficient for initial treatment of patients SCAD. Boden et al. NEJM 2007 Less than half of >50% stenosis at CTA are associated with perfusion defect Outstanding NPV but mediocre positive predictive values (29%-44%) Schinkel AFL J Nucl.Med 2007

10 The COURAGE Trial Ischemia Removing ischemia (no matter how!) improves prognosis

11 Conclusions Among individuals without known CAD, nonobstructive and obstructive CAD by CCTA are associated with higher rates of mortality, with risk profiles differing for age and sex. Importantly, absence of CAD is associated with a very favorable prognosis

12 Patients were more likely to undergo cardiac catheterization after computed tomography angiography than after SPECT or PET after normal/nonobstructive and mildly abnormal study findings. Post-imaging use of cardiac catheterization and medical therapy increase in proportion to the degree of abnormal study results, the frequency of catheterization

13

14 EVINCI Study demonstrated that, in patients with suspected CAD and intermediate-low probability of disease: 1. CTA is the most accurate imaging modality for diagnosing the Primary End-Point. 2. Combination of CTA with perfusion nuclear imaging improves diagnostic accuracy of the non-invasive stress perfusion imaging alone. 3. Combinations of CTA with nuclear stress imaging were more accurate than combinations of CTA with non-nuclear stress imaging. Limitations NeNeglia D et al,circulation CI2015, EVINCI Trial

15 Lancet 2017

16

17

18

19

20 Η ταφή του κομητα Οργκαθ Η αμφισβήτηση Μουσείο Τολέδου Δομίνικος Θεοτοκόπουλος ( )

21

22 International guidelines recommendations AHA -FUNCTIONAL evaluation of myocardial ischemia (class I A ) with provisional CTA for those with inconclusive stress test or those unable to exercise ESC -FUNCTIONAL evaluation of myocardial ischemia with intermediate probability (class I B) and CTA as an alternative for those with inconclusive stress test or those unable to exercise (class IIa C) -CTA is recommended for patients in the lower range of intermediate pretest probability after non-conclusive exercise ECG or stress imaging (class IIa C )

23 Future Considerations Hybrid Imaging

24

25

26 How to increase to cost/effectiveness of the gatekeeper to ICA

27 CCTA, ICA and FFR CT vs FFR Norgaard et al. JACC 2014

28

29

30 Future of Atherosclerotic Evaluation Integrative Imaging of Biological Systems SPECT PET/CT and PET /MR SPECT-PET CT PET PET MR

31

32

33

34 Future directions

35

36

37 Greek reality: EOPYY Cost Physician payment in private sector

38 Συμπεράσματα Η αλλαγή στο τρόπο σκέψης (Paradigm shift) θέτει σε εκκίνηση μια νέα διαδικασία επιλογής ανατομικής η λειτουργικής δοκιμασίας στη διερεύνηση συμπτωματολογίας ύποπτης στεφανιαιας νόσου, στοχεύοντας περισσότερο στην κλινική έκβαση και λιγότερο στην διαγνωστική πληροφορία. Η αξονική στεφανιογραφια ( CTA), ως πρώτη επιλογή μπορεί νε εφαρμοστεί σε συμπτωματικούς με χαμηλή πιθανότητα ΣΝ η σε ασυμπτωματικους με προδιαθεσικους παράγοντες, ενώ ο ρόλος των λειτουργικών δοκιμασιών με SPECT η ECHO εκτρέπεται από ελεγκτικό μηχανισμό (gatekeeper) σε καθοδηγητικό ρόλο επιλογής επαναιμάτωσης η συντηρητικής θεραπείας Ο υπολογισμός της pre-test πιθανότητας ΣΝ (PTP) αποτελεί κλειδί για την επακόλουθη διαγνωστική μέθοδο. Το νέο Consortium PTP Scores της ESC εμφανίζει μεγαλύτερη ακρίβεια πρόβλεψης ΣΝ συγκρινόμενη με το ιστορικό μοντέλο D.F Score της USA. Σε ασθενείς με χαμηλή προς ενδιάμεση PTP (15-65% ) ΣΝ προτιμάται η λειτουργική δοκιμασία, Σε ενδιάμεση προς υψηλή PTP (66-85% ) ενδείκνυται ο έλεγχος της ανατομίας με CTA or ICA και σε εξεταζόμενους με χαμηλή PTP (<15%) η CTA μπορεί να έχει αξία Η επιλογή μιας αναίμακτης διαγνωστικής μεθόδου θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη διαφόρους παράγοντες όπως τα κριτήρια καταλληλότητας, η εμπειρία του διενεργούντος την εξεταση, η υποκειμενικότητα της μεθόδου, η διαθεσιμότητα, το κόστος και η ακτινική επιβάρυνση Συνδυαστική απεικόνιση (Fusion imaging) και FFR CT θα αποτελέσουν το μέλλον της διάγνωσης

39

40

41

42

43

44 Επαναπροσανατολισμος από το να στοχεύει κανείς στο αποτέλεσμα μιας διαγνωστικής μεθόδου στην ικανότητα πρόβλεψης κλινικών καταληκτικών σημείων της μεθόδου επί ασθενών με συμπτωματολογία στεφανιαιας νόσου

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56 Patients were more likely to undergo cardiac catheterization after computed tomography angiography than after SPECT or PET after normal/nonobstructive and mildly abnormal study findings. Post-imaging use of cardiac catheterization and medical therapy increase in proportion to the degree of abnormal study results, the frequency of catheterization

57

58 The COURAGE Trial Obstructive CAD Removing obstructive CAD does not impact on prognosis Boden et al. NEJM 2007

59

60

61 Mads E. Jorgensen, et al. JACC Andrew J. Foy et al. JAMA 2017 nov CTA benefits CTA drawbacks

62

63 Lancet 2015

64

65 SCOT- HEART Investigators Lancet 2015

66

67 Future directions

68 Lancet 2015

69

70 SCOT- HEART Investigators Lancet 2015

71

72 Future directions

73

74

75

76

77

78

79

80

81 FFR Measured Noninvasively From Coronary CTA Gibbons et al. JACC Υear in Cardiac Imaging 2013

82 Current clinical practice How to improve the detection of coronary artery disease functionally significant with currently available techniques Invasive ICR +FFR Non-invasive CTA+SPECT

83

84 Μέχρι πριν λίγο καιρό η γνώση της ανατομίας του στεφανιαίου δικτύου απατούσε την διενέργεια επεμβατικής στεφανιογραφίας και ως εκ τούτου οι ασθενείς που παραπέμπονταν είχαν ενδείξεις σοβαρής μορφής στεφανιαιας νόσου βασιζόμενη σε προγνωστικούς αλγόριθμους και κλινική συμπτωματολογία η ήταν προσεκτικά επιλεγμένοι επί τη βάσει της θετικής έκβασης προηγηθείσας λειτουργικής μελέτης η όποια καθόριζε τη βαρύτητα (gatekeeper) με τη μορφή ανεστραμμένης πυραμίδας. Με της ευρεία κλινική εφαρμογη της αναίμακτης αξονικής στεφανιογραφίας η ουδός αξιολόγησης της βαρύτητας της νόσου χαμήλωσε και άρχισε να περιλαμβάνει και ελαφρότερες μορφές νόσου η και ασυμπτωματικους χωρις να έχει προηγηθεί λειτουργική δοκιμασία. Η μορφή της αξιολόγησης άλλαξε και μετατράπηκε σε τραπεζοειδές λήγω του αυξημένου αριθμού παραπεμπόμενων για αξονική στεφανιογραφια δημιουργώντας μια μεταστροφή στην αντίληψη (paradigm shift) για τη χρήση των λειτουργικών δοκιμασιών από ηθμό έλεγχου σε καθοδηγητικό εργαλείο για την επιλογή επεμβατικής η συντηρητικής φαρμακευτικής θεραπείας.