ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΛΗΦΘΕΙ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΦΑΣΗ ΜΟΝΟ ΜΕ ΑΞΟΝΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ;

Transcript

1 ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΛΗΦΘΕΙ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΦΑΣΗ ΜΟΝΟ ΜΕ ΑΞΟΝΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ; ΙΩΑΝΝΗΣ Α. ΧΛΩΡΟΓΙΑΝΝΗΣ MD, Διευθυντής Καρδιοχειρουργικής Κλινικής ΕΥΡΩΚΛΙΝΙΚΗ ΑΘΗΝΩΝ ΕΚΕ Οµάδες Εργασίας 15 Φεβρουαρίου 2013 Θεσσαλονίκη

2 ABBOTT LABORATORIES HELLAS ACTELION ASTRAZENECA BAYER HELLAS BOEHRINGER ELPEN GALENICA MENARINI HELLAS PFIZER HELLAS PLUSMEDICA SANOFI SPECIFAR ΦΑΡΜΑΣΕΡΒ ΛΙΛΛΥ WINMEDICA RAFARM GE HEALTHCARE NOVARTIS HELLAS MEDWORKS ΙΠΠΟΚΡΑΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΑ ΜHXANHMATA ΔΗΛΩΣΗ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΟΣ Δεν υπάρχει οικονοµικό συµφέρον σε σχέση µε τις εταιρείες:

3 ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΛΗΦΘΕΙ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΦΑΣΗ ΜΟΝΟ ΜΕ ΑΞΟΝΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ; 1. Ασθενείς µε στεφανιαία νόσο και µόνο χωρίς συνοδά καρδιοχειρουργικά προβλήµατα. 2. Ασθενείς χωρίς γνωστή στεφανιαία νόσο, που πρόκειται να υποβληθούν σε εγχείρηση ανοικτής καρδιάς.

4 ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΛΗΦΘΕΙ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΦΑΣΗ ΜΟΝΟ ΜΕ ΑΞΟΝΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ; 1. Ασθενείς µε στεφανιαία νόσο και µόνο χωρίς συνοδά καρδιοχειρουργικά προβλήµατα. 2. Ασθενείς χωρίς γνωστή στεφανιαία νόσο, που πρόκειται να υποβληθούν σε εγχείρηση ανοικτής καρδιάς.

5 ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΛΗΦΘΕΙ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΦΑΣΗ ΜΟΝΟ ΜΕ ΑΞΟΝΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ; Ασθενείς µε στεφανιαία νόσο και µόνο χωρίς συνοδά καρδιοχειρουργικά προβλήµατα. Ασθενείς µε στεφανιαία νόσο χωρίς ιστορικό CABG ή stent. Ασθενείς µε στεφανιαία νόσο και ιστορικό stent. Ασθενείς µε στεφανιαία νόσο και ιστορικό CABG.

6 ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΛΗΦΘΕΙ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΦΑΣΗ ΜΟΝΟ ΜΕ ΑΞΟΝΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ; Ασθενείς µε στεφανιαία νόσο και µόνο χωρίς συνοδά καρδιοχειρουργικά προβλήµατα. Ασθενείς µε στεφανιαία νόσο χωρίς ιστορικό CABG ή stent. Ασθενείς µε στεφανιαία νόσο και ιστορικό stent. Ασθενείς µε στεφανιαία νόσο και ιστορικό CABG.

7 ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΛΗΦΘΕΙ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΦΑΣΗ ΜΟΝΟ ΜΕ ΑΞΟΝΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ; Ασθενείς µε στεφανιαία νόσο και µόνο χωρίς συνοδά καρδιοχειρουργικά προβλήµατα ( χωρίς ιστορικό CABG ή PCI ) (CT Αυτόχθονων στεφανιαίων) Φυσιολογικά στεφανιαία Στεφανιαία µε αθηροσκληρυντικές βλάβες ενδιάµεσης βαρύτητας (40-60%) Στεφανιαία µε αθηροσκληρυντικές βλάβες ενδιάµεσης βαρύτητας (>70%)

8 Αξιοπιστία CT Στεφανιογραφίας για έλεγχο στεφανιαίων αρτηριών Αρνητική CT Στεφανιογραφία: Mπορεί να αποκλείσει την ύπαρξη στεφανιαίας νόσου. Mowatt G, Cummins E, Waugh N, Walker S, Cook J, Jia X, et al. Systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of 64-slice or higher computed tomography angiography as an alternative to invasive coronary angiography in the investigation of coronary artery diseasehealth Technol Assess. May 2008;12(17):iii-iv, ix-143

9 Αξιοπιστία CT Στεφανιογραφίας για έλεγχο στεφανιαίων αρτηριών Ευαισθησία 99% Αρνητική προγνωστική αξία (NPV) 100% για ανίχνευση ασθενών µε σηµαντικού βαθµού στεφανιαία νόσο. Ειδικότητα µικρότερη της ευαισθησίας επειδή µπορεί να παρουσιασθούν ψευδώς θετικά αποτελέσµατα κυρίως σε ασθενείς µε υψηλό Agatston score Mowatt G, Cummins E, Waugh N, Walker S, Cook J, Jia X, et al. Systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of 64-slice or higher computed tomography angiography as an alternative to invasive coronary angiography in the investigation of coronary artery disease. Health Technol Assess. May 2008;12(17):iii-iv, ix-143

10 Αξιοπιστία CT Στεφανιογραφίας για έλεγχο στεφανιαίων αρτηριών ACCURACY prospective multicenter trial Ασθενείς µε στηθάγχη και ενδιάµεσης βαρύτητας βλάβες Ευαισθησία 94% Αρνητική προγνωστική αξία (NPV) 99% για ανίχνευση ασθενών µε σηµαντικού βαθµού στεφανιαία νόσο. Ειδικότητα 83% για στενώσεις µεγαλύτερες από 70% ψευδώς θετικά αποτελέσµατα κυρίως σε ασθενείς µε υψηλό Agatston score >400 Budoff MJ, Dowe D, Jollis JG, Gitter M, Sutherland J, Halamert E, et al. Diagnostic performance of 64-multidetector row coronary computed tomographic angiography for evaluation of coronary artery stenosis in individuals without known coronary artery disease: results from the prospective multicenter ACCURACY (Assessment by Coronary Computed Tomographic Angiography of Individuals Undergoing Invasive Coronary Angiography) trial. J Am Coll Cardiol. Nov ;52(21):

11 Αρνητική CT Στεφανιογραφία Maximum'intensity'projec2on'(MIP):'"Angiographic"'MIP'image'of'the'coronary'arteries.'' Eugene'C'Lin,'MD;'Chief'Editor:'Eugene'C'Lin,'MD'Coronary'CT'Angiography' ' '

12 Σύγκριση CT Στεφανιογραφίας (A) και Καρδιακού Καθετηριασµού προ (B) και µετά stent (C) Eugene'C'Lin,'MD;'Chief'Editor:'Eugene'C'Lin,'MD'Coronary'CT'Angiography' ' ' '

13 Αντένδειξη CT Στεφανιογραφίας (Ενδειξη καρδιακού Καθετηριασµού) Ηπια στηθάγχη (class I or II) Χαµηλό Κλάσµα Εξώθησης < 45%, Εντόνως Θετικό ή Αβέβαιο τεστ Βιωσιµότητας Μυοκαρδίου Κοιλιακή Ταχυκαρδία Ιστορικό Αιφνιδίου Θανάτου Justin D Pearlman, MD, ME, PhD, FACC, MA; Eugene C Lin, MD Imaging in Coronary Artery Disease, 11,13,2012

14 ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΛΗΦΘΕΙ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΦΑΣΗ ΜΟΝΟ ΜΕ ΑΞΟΝΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ; Ασθενείς µε στεφανιαία νόσο και µόνο χωρίς συνοδά καρδιοχειρουργικά προβλήµατα. Ασθενείς µε στεφανιαία νόσο χωρίς ιστορικό CABG ή stent. Ασθενείς µε στεφανιαία νόσο και ιστορικό PCI (stent). Ασθενείς µε στεφανιαία νόσο και ιστορικό CABG.

15 Αξιοπιστία CT Στεφανιογραφίας για παρακολούθηση stents Ευαισθησία ανίχνευσης επαναστένωσης µέσα στο stent (>50%) : 90% Ειδικότητα ανίχνευσης επαναστένωσης µέσα στο stent (>50%) : 91% (89% των stents ήταν προσβάσιµα). Sun'Z,'Almutairi'AM.'Diagnos2c'accuracy'of'64'mul2slice'CT'angiography'in'the' assessment'of'coronary'inkstent'restenosis:'a'metakanalysis.'eur$j$radiol.'dec'2'2008''

16 CT Στεφανιογραφία για παρακολούθηση stents Sun'Z,'Almutairi'AM.'Diagnos2c'accuracy'of'64'mul2slice'CT'angiography'in'the' assessment'of'coronary'inkstent'restenosis:'a'metakanalysis.'eur$j$radiol.'dec'2'2008''

17 CT Στεφανιογραφία για παρακολούθηση stents Coronary artery stent: Axial CT image demonstrates a left anterior descending (LAD) artery stent. Eugene'C'Lin,'MD;'Chief'Editor:'Eugene'C'Lin,'MD'Coronary'CT'Angiography' ' '

18 ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΛΗΦΘΕΙ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΦΑΣΗ ΜΟΝΟ ΜΕ ΑΞΟΝΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ; Ασθενείς µε στεφανιαία νόσο και µόνο χωρίς συνοδά καρδιοχειρουργικά προβλήµατα. Ασθενείς µε στεφανιαία νόσο χωρίς ιστορικό CABG ή stent. Ασθενείς µε στεφανιαία νόσο και ιστορικό PCI (stent). Ασθενείς µε στεφανιαία νόσο και ιστορικό CABG.

19 Αξονική Στεφανιογραφία σε εγχειρήσεις Bypass Εκτίµηση βατότητας µοσχευµάτων Εκτίµηση στενώσεων µοσχευµάτων Εκτίµηση εγγύς και άπω αναστοµώσεων Εκτίµηση αυτόχθονου στεφανιαίου δικτύου

20 Αξιοπιστία CT Στεφανιογραφίας για παρακολούθηση µοσχευµάτων Ευαισθησία ανίχνευσης επαναστένωσης ή απόφραξης µοσχευµάτων : 98% Ειδικότητα ανίχνευσης επαναστένωσης ή απόφραξης µοσχευµάτων : 97% Δυνατότητα εύρεσης µοσχευµάτων 92% Hamon M, Lepage O, Malagutti P, Riddell JW, Morello R, Agostini D, et al. Diagnostic performance of 16- and 64- section spiral CT for coronary artery bypass graft assessment: meta-analysis. Radiology. Jun 2008;247(3):

21 9Y Follow up after CABG with Total Arterial Myocardial Revascularization using both pedicled Internal Mammary Arteries and Radial Artery RADIAL'ARTERY'

22 13y Follow up after CABG with Total Arterial Myocardial Revascularization using both pedicled Internal Mammary Arteries

23 Αξιοπιστία CT Στεφανιογραφίας για παρακολούθηση µοσχευµάτων Μειωµένη Αξιοπιστία στην εκτίµηση της αναστόµωσης σε σχέση µε τα υπόλοιπα τµήµατα των µοσχευµάτων. Kiedrowski H, Wiemer M, Franzke K, Preuss R, Vaske B, Butz T. Non-invasive coronary angiography: the clinical value of multi-slice computed tomography in the assessment of patients with prior coronary bypass surgery : Evaluating grafts and native vessels. Int J Cardiovasc Imaging. Sep ;[

24 ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΛΗΦΘΕΙ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΦΑΣΗ ΜΟΝΟ ΜΕ ΑΞΟΝΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ ; (Σε ασθενείς µε ιστορικό CABG) Οι λειτουργικές δοκιµασίες του µυοκαρδίου είναι περισσότερο σηµαντικές από τη βατότητα των µοσχευµάτων και θεωρούνται ως µέθοδοι πρώτης επιλογής. Consensus'statement'from'the'Society'of'Cardiovascular'Computed'Tomography'' and'the'north'american'society'for'cardiac'imaging'2007'

25 ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΛΗΦΘΕΙ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΦΑΣΗ ΜΟΝΟ ΜΕ ΑΞΟΝΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ; 1. Ασθενείς µε στεφανιαία νόσο και µόνο χωρίς συνοδά καρδιοχειρουργικά προβλήµατα. 2. Ασθενείς χωρίς γνωστή στεφανιαία νόσο, που πρόκειται να υποβληθούν σε εγχείρηση ανοικτής καρδιάς.

26 ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΛΗΦΘΕΙ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΦΑΣΗ ΜΟΝΟ ΜΕ ΑΞΟΝΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ; Ασθενείς χωρίς γνωστή στεφανιαία νόσο, που πρόκειται να υποβληθούν σε εγχείρηση ανοικτής καρδιάς ΒΑΛΒΙΔΟΠΑΘΕΙΕΣ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΙ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ

27 Αξιοπιστία CT Στεφανιογραφίας Ασθενείς χωρίς γνωστή στεφανιαία νόσο, που πρόκειται να υποβληθούν σε εγχείρηση ανοικτής καρδιάς Ευαισθησία ανίχνευσης στεφανιαίας νόσου 100% Ειδικότητα ανίχνευσης στεφανιαίας νόσου: 92% Μπορεί να ληφθεί καρδιοχειρουργική απόφαση στο 69% ' των ασθενών που υπεβλήθησαν σε CT Στεφανιογραφία. ' Catalán'P,'Leta'R,'Hidalgo'A,'Mon2el'J,'Alomar'X,'Viladés'D,'Barros'A,'Pujadas'S,'Carreras'F,'Padró'JM,' Cinca'J,'PonsKLladó'G.'Ruling'out'coronary'artery'disease'with'noninvasive'coronary'mul>detector' CT'angiography'before'noncoronary'cardiovascular'surgery.'Radiology.'2011';258(2):426K34'

28 Ανεύρυσµα ανιούσης αορτής 64-MDCT for Diagnosis of Aortic Regurgitation in Patients Referred to CT Coronary Angiography. GM Feuchter et all, Bicuspid valve (false-negative) in 52-year-old man with ascending aortic aneurysm (6.1 cm) in whom mild aortic regurgitation was missed on CT because no central valvular leakage area (arrow) was visible. AA = ascending aorta, LAD = left anterior descending coronary artery, RCA = right coronary artery. AJR 2008 vol. 191 no. 1 W1-W7 ' ' '

29 Ανώµαλη έκφυση στεφανιαίων 'Eugene'C'Lin,'Coronary'CT'Angiography' ' '

30 Διαχωρισµός Ανιούσης Αορτής µε στεφανιαία νόσο ''Eugene'C'Lin,''Coronary'CT'Angiography' ' '

31 Αρτηριοφλεβική επικοινωνία µεταξύ ΠΚ και Πνευµονικής αρτηρίας 'Eugene'C'Lin,''Coronary'CT'Angiography' '' Fistula'from'the'lea'anterior'descending'(LAD)'artery'(arrow)'to'the'right'ventricular'ouclow'tract'(RVOT)'(arrowhead).'' Coronal'CT'image'(B)'demonstrates'a'small'jet'of'contrast'in'the'region'of'the'shunt'entrance'(arrow)'into'the'RVOT.'' ' '

32 Αξιοπιστία Αξονικής στεφανιογραφίας σε ασθενείς µε µεταµόσχευση καρδιάς Ευαισθησία ανίχνευσης στεφανιαίων βλαβών: 70% Ειδικότητα: 92%. q2y Rohnean A, Houyel L, Sigal-Cinqualbre A, To NT, Elfassy E, Paul JF. Heart transplant patient outcomes: 5-year mean follow-up by coronary computed tomography angiography. Transplantation Mar 15;91(5):583-8

33 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η αρνητική CT Στεφανιογραφία αποκλείει την ανάγκη επαναιµάτωσης του µυοκαρδίου Η µη αρνητική CT Στεφανιογραφία συναξιολογείται στη τελική απόφαση

34