ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ (SCAD)

Transcript

1 ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ (SCAD) 39 ο Πανελλήνιο Καρδιολογικό Συνέδριο Οκτωβρίου 2018 Ανδρέας Π. Καούκης Καρδιολόγος, Επιμελητής Α Καρδιολογική Κλινική ΓΝΑ «Γ. Γεννηματάς»

2 Δήλωση συμφερόντων Καμία

3 scad/επιδημιολογία scad/παθοφυσιολογία inside-out % όλων των CAGs 2-4% των CAGs επί ACS >> (γυναίκες = 92-95%) μέση ηλικία = έτη λίγοι ή κανένας ΠΚ για αθηροσκλήρωση 21-27% των ΕΜ στην κύηση 50% των ΕΜ στη λοχεία outside-in

4 scad/προδιαθεσικά αίτια-πυροδοτικοί παράγοντες ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΑ ΑΙΤΙΑ - ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΘΗΛΥ ΦΥΛΟ ΚΥΗΣΗ-ΛΟΧΕΙΑ ΙΝΟΜΥΙΚΗ ΔΥΣΠΛΑΣΙΑ ΕΛΙΚΩΣΗ-ΕΚΤΑΣΙΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΣΥΝΔΕΤΙΚΟΥ ΙΣΤΟΥ ΟΡΜΟΝΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ-ΟΡΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΠΥΡΟΔΟΤΙΚΟΙ (PRECIPITATING) ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ (> 50%) ΣΠΑΣΜΟΣ ΤΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΕΝΤΟΝΗ ΑΣΚΗΣΗ (ΙΣΟΜΕΤΡΙΚΗ, ΑΕΡΟΒΙΚΗ) (24%) ΕΝΤΟΝΟ ΣΥΝΑΙΣΘΗΜΑΤΙΚΟ STRESS (40%) ΚΟΚΑΪΝΗ-ΑΜΦΕΤΑΜΙΝΕΣ ΣΤΕΡΗΣΗ ΥΠΝΟΥ πολλαπλές κυήσεις, προεκλαμψία σ. Marfan, σ. Ehlers-Danlos IV, σ. Loeys-Dietz, κ.α. έμμηνος ρύση, μετά από έκτρωση, αντισυλληπτικά, κ.α. ΣΕΛ, φλεγμονώδη νοσήματα εντέρου, σαρκοείδωση, κ.α. ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ ΠΟΥ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΟΥΝ ΤΟ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟ VALSALVA (π.χ. sex,, βήχας, έμετος, αφόδευση, ερυγές) ΦΑΡΜΑΚΑ (αναστολείς calcineurin, 5-FU, fenfluramine, κορτικοειδή, methylphenidate, ergotamine, sumatriptan, dobutamine) ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ ΥΠΕΡΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ

5 scad/κύηση-λοχεία Faden MS, Heart 2016 scad/ινομυική δυσπλασία < 5% των περιπτώσεων SCAD μη αθηροσκληρωτική, μη φλεγμονώδης νόσος των μέσου μεγέθους αρτηριών μεσήλικες γυναίκες με λίγους ΠΚ πολυεστιακή ( string-of-beads ) >> μονοεστιακή (< 10%) νεφρικές, καρωτίδες, λαγόνιες 41-86% των περιπτώσεων SCAD Havakuk O, Circ Cardiovasc Interv περιπτώσεις/ κυήσεις πιο σοβαρή κλινική εμφάνιση STEMI 64% καρδιογενές shock 24% ανακοπή 14% θάνατος μητέρας 4.5% εγγύς τμήματα στεφανιαίων (LM/LAD)

6 scad/κλινική εικόνα οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου STEMI = 24-87% κοιλιακή αρρυθμία (3-10%) καρδιογενές shock (< 3%) αιφνίδιος θάνατος (< 1%) θωρακικός πόνος (96%) λόγω της ισχαιμίας & του εμφράκτου λόγω του ίδιου του διαχωρισμού Luong C, Catheter Cardiovasc Interv 2017

7 ΚΛΑΣΣΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ ενδοστεφανιαία απεικόνιση IVUS (axial resol = 150 μm) OCT (axial resol = 15 μm) CT-στεφανιογραφία (?) πλεονεκτήματα οριστική διάγνωση SCAD επιβεβαίωση της θέσης του οδηγού σύρματος στον αληθή αυλό επιλογή μεγέθους stent επιβεβαίωση της καλής εναπόθεσης του stent επιβεβαίωση της πλήρους κάλυψης του διαχωρισμού διάγνωση τυχόν υποκείμενης στεφανιαίας αρτηριοπάθειας μειονεκτήματα scad/διάγνωση απαιτείται αντιπηκτική αγωγή αυξημένο κόστος όχι διαθέσιμη παντού κίνδυνος επέκτασης του διαχωρισμού από: οδηγό καθετήρα, οδηγό σύρμα καθετήρα IVUS/OCT τη δυνατή χορήγηση σκιαγραφικού (OCT) κίνδυνος απόφραξης του αγγείου (καθετήρας, εμβολή υλικού)

8 scad/στεφανιογραφία ταξινόμηση κατά Saw τύπος 1 29% τύπος % τύπος 1/2 τύπος % τύπος 2Α τύπος 2Β 34.2% 25.9% Saw J, Catheter Cardiovasc Interv 2014 Saw J, Canadian SCAD study, ESC 2018

9 scad/στεφανιογραφία LM = 1.5% RCA = 23.2% LAD = 52.1% κατανομή ΤΙΜΙ 0 = 8.9% ΤΙΜΙ Ι = 18.5% LCx = 37.7% ΤΙΜΙ ΙΙ = 8.9% ΤΙΜΙ ΙΙΙ = 63.8% μέσα-άπω τμήματα > 90% πολυαγγειακός SCAD = 9-19% Saw J, Catheter Cardiovasc Interv 2014 Saw J, Canadian SCAD study, ESC 2018

10 scad/ενδοστεφανιαία απεικόνιση

11 scad/αντιμετώπιση ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ή ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ

12 scad/αντιμετώπιση οι περισσότεροι ασθενείς με SCAD σταθεροποιούνται στην οξεία φάση χωρίς παρέμβαση και μακροπρόθεσμα ο διαχωρισμός επουλώνεται πλήρως (restitutio ad integrum) στο 70-97% Saw J, Circ Cardiovasc Interv 2014

13 scad/αντιμετώπιση η PCI έχει χειρότερη έκβαση στον SCAD συγκριτικά με την αθηροσκληρωτική νόσο, τόσο άμεσα όσο και μακροπρόθεσμα Saw J, Canadian SCAD study, ESC 2018 author/ year number of pts revascularization % PCI % PCI success % Saw/ Tweet/ Lettieri/ total

14 scad/αντιμετώπιση ιατρογενής διαχωρισμός 3.4% vs < 0.2% (x 17) CAG: 2% PCI: 14.3% voda-type guide 33.3% vs 10.1% p deep catheter intubation (>10 mm) 66.7% vs 28% p radial artery access 50% vs 16.4% p 0.09 ad hoc PCI 50% vs 10.7% p x 3 x 2 x 3 x 5 Prakash R, JACC Intv 2016

15 scad/αντιμετώπιση πρώιμος κίνδυνος: επέκτασης του διαχωρισμού, ή de novo διαχωρισμού 5-10% AHA Scientific Statement 2018

16 scad/αγγειοπλαστική ιδιαίτερες προφυλάξεις/τεχνικές για την PCI στον SCAD μηριαία προσπέλαση προσεκτικοί χειρισμοί του οδηγού καθετήρα αποφυγή επιθετικών καθετήρων ομοαξονική και όχι βαθειά (< 10 mm) τοποθέτηση καθετήρα στο στόμιο του αγγείου αποφυγή δυνατών εγχύσεων μη εκλεκτικές εγχύσεις σε στομιακούς διαχωρισμούς καθοδήγηση με OCT/IVUS για τη θέση του οδηγού σύρματος (ή εγχύσεις μέσω OTW καθετήρα) και τη βελτιστοποίηση της εναπόθεσης του stent Dashwood AM, Can J Cardiol 2017 POBA με στόχο την αποκατάσταση ροής stents μεγάλου μήκους για να μειωθεί ο κίνδυνος επέκτασης του αιματώματος κεντρικότερα ή περιφερικότερα (κάλυψη του αιματώματος κατά 5-10 mm εγγύς και άπω) σφράγισμα των άκρων του διαχωρισμού με κοντά stents (πρώτα άπω) για να περιοριστεί το αιμάτωμα και ακολούθως τοποθέτηση stent στην ενδιάμεση περιοχή ("sequential stentsandwiching ) προσεκτική χρήση undersized cutting balloon για τη δημιουργία επικοινωνίας (fenestration) μέσω του flap και την αποσυμφόρηση του αιματώματος ως οριστική θεραπεία ή πριν την εμφύτευση stent

17 scad/φάρμακα θρομβόλυση αντιαιμοπεταλιακά αντιπηκτικά ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΗ o αναφορές για επέκταση διαχωρισμού και ρήξη αγγείου με συνοδό επιπωματισμό ΑΝΗΣΥΧΙΕΣ: o επέκταση ενδοτοιχωματικού αιματώματος??? o επιδείνωση μηνορραγίας PCI: DAPT (clopidogrel+aspirine) επί 12 μήνες SAPT (aspirine) δια βίου συντηρητική αντιμετώπιση: DAPT (clopidogrel+aspirine) επί 1-12 μήνες? SAPT (aspirine) μάλλον δια βίου? ΑΠΟΦΕΥΓΟΝΤΑΙ: ticagrelor, prasugrel, GP IIb/IIIa-inh μόνο στην οξεία φάση? και μάλλον μόνο στη διάρκεια PCI?

18 scad/φάρμακα β-αναστολείς μείωση του κινδύνου υποτροπής του SCAD Saw J, JACC 2017 α-μεα/σαρτάνες/ στατίνες με βάση τις συμβατικές ενδείξεις θεραπείας

19 κλασσική ή MSCT-στεφανιογραφία (?) επιβεβαίωση επούλωσης ή μη του αγγείου για τον καθορισμό της διάρκειας της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής (?) συμπτωματικοί ασθενείς με ασαφή διάγνωση (?) scad/screening & απεικόνιση στο follow-up Liang JJ, J Cardiovasc Comput Tomogr 2014 περιφερική αγγειογραφία εκλεκτική ή μη (?) κλασσική αγγειογραφία, CT- ή MR- αγγειογραφία (τράχηλος πύελος) o διάγνωση εξω-στεφανιαίας αγγειοπάθειας (FMD, ανευρύσματα, διαχωρισμοί, κλπ.)

20 scad/συστάσεις μετά τη νοσηλεία ΑΣΚΗΣΗ αποφυγή ισομετρικής ή γενικά πολύ έντονης άσκησης o άρση βάρους: < 9 kg, < 23 kg (?) return to full activity, including non-extreme sport ΑΝΤΙΣΥΛΛΗΠΤΙΚΑ-ΟΡΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ανησυχία για σχέση ορμονών του φύλου & SCAD ΑΠΟΦΥΓΗ pos ορμονικής αντισύλληψης ΚΥΗΣΗ υψηλού κινδύνου (κίνδυνος υποτροπής SCAD 14%) πολύ προσεκτικό monitoring

21 scad/πρόγνωση author/ year pts f/u (m) in-hosp death % in-hosp MI % in-hosp urgent revasc % f/u death % f/u MI % f/u SCAD % f/u revasc % Saw/ Tweet/ Lettieri/ f/u HF % total Tweet MS, Circ Cardiovasc Interv 2014 οι υποτροπές αφορούν συχνότερα διαφορετικές θέσεις από τις αρχικές η PCI στο αρχικό επεισόδιο δεν προστατεύει από την υποτροπή η σοβαρή στεφανιαία ελίκωση είναι παράγων κινδύνου για υποτροπή

22 scad/case, 70, ΑΥ, ΔΥΣΛΙΠ, FH έντονο ψυχικό stress NSTEMI ΗΚΓ (-) 2 η ημέρα νοσηλείας 400 μg NTG ic 6 η ημέρα νοσηλείας μετά από επεισόδο θωρακικής δυσφορίας και νέα hstni

23 scad/συμπεράσματα ο SCAD συνιστά μια όχι τόσο συχνή, αλλά σίγουρα συχνότερη από ό,τι πιστευόταν παλιότερα, αιτία ΟΣΣ ειδικά σε νέες γυναίκες με ΟΕΜ ο SCAD συχνά σχετίζεται με προδιαθεσικούς και πυροδοτικούς παράγοντες, όπως η ινομυική δυσπλασία, η ισομετρική άσκηση και το συναισθηματικό stress γενικά, προτιμάται η συντηρητική αντιμετώπιση η επαναιμάτωση έχει θέση στους ασθενείς με ασταθή συμπτώματα, αιμοδυναμική αστάθεια ή διαχωρισμό του στελέχους η πρώιμη και η όψιμη επιβίωση είναι καλές, αλλά τα όψιμα MACE είναι συχνά, συμπεριλαμβανομένης της υποτροπής του SCAD (5%/έτος) απαιτείται στενή μακροχρόνια παρακολούθηση των ασθενών με SCAD απαιτούνται περισσότερες προοπτικές και ει δυνατόν τυχαιοποιημένες μελέτες