ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ

Transcript

1 ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ Β. Αθυρος, MD, FESC, FRSPH, FASA, FACS 2 η Πρ. Παθολογική Κλινική, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης

2 Η έκταση του προβλήματος

3

4

5

6 MRFIT Hypertension and Dyslipidemia and CAD Risk Age-adjusted CAD death rates Neaton JD, et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.

7 7

8 Η συνδυασμένη θεραπεία υπέρτασης και δυσλιπιδαιμίας ελαττώνει το Κ/Α κίνδυνο περισσότερο απότι η κάθε θεραπεία μόνη της Μετά από Μετά από Πριν τη θεραπεία αντιυπερτασικά στατίνες Και τα δύο Κ/Α κίνδυνος % 10 έτη % μείωση κινδύνου από τη συνδυασμένη αντιμετώπιση υπέρτασης - δυσλιπιδαιμίας Green R, et al. QJM. 2002;95:

9 People with concomitant hypertension & dyslipidemia Treated for both 10% Treated for neither 43% Treated for 1 47% Treated for neither Treated for 1 Treated for both Third National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES III.

10 People with concomitant hypertension & dyslipidemia 10% Treated For Hypertension & Dyslipidemia 3% at Goal Third National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES III.

11 11 ALLHAT U.S. Department of Health and Human Services National Institutes of Health Major Outcomes in High Risk Hypertensive Patients Randomized to Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or Calcium Channel Blocker vs Diuretic The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) The ALLHAT Collaborative Research Group National Heart, Lung, and Blood Institute Sponsored by the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) JAMA. 2002;288:

12 Hypertension Trial 42,418 high-risk hypertensive patients ALLHAT 90% previously treated, 10% untreated STEP 1 AGENTS Chlorthalidone mg Amlodipine mg Lisinopril mg Doxazosin 1-8 mg N=15,255 N=9,048 N=9,054 N=9,061 Atenolol 28.0% STEP 2 AND 3 AGENTS (5 years)* Clonidine 10.6% Reserpine 4.3% Hydralazine 10.9% * Of participants with data available for determination.

13 ALLHAT ALLHAT ALLHAT is the first study to report on the effect of antihypertensive regimens on clinical outcomes in hypertensives with the MetS. ALLHAT was designed to evaluate the effect of diuretics on clinical outcomes compared to agents without these adverse metabolic effects

14 ALLHAT- LLT www. Clinical trial results.org 10,355 patients with moderate hypercholesterolemia All patients enrolled in the ALLHAT antihypertensive trial Fasting LDL-C level of mg/dl with no known CHD or mg/dl with known CHD Fasting triglyceride levels <350 mg/dl NHLBI funded trial Pravastatin 40 mg/day (n=5,170) Endpoints: Primary All-cause mortality Fatal coronary heart disease and nonfatal MI Secondary Fatal coronary heart disease and nonfatal MI, stroke, CHF, cancer Mean follow-up 4.8 years Usual Care at discretion of primary care physician (n=5,185) JAMA 2002;288:

15 ALLHAT- LLT: Clinical Endpoints 20% All Cause Mortality RR = 0.99 p = % Fatal Heart Disease or Nonfatal MI RR = 0.91 p = % Stroke RR = 0.91 p = % 14,9% 15,3% 10% 9,3% 10,4 % 8% 6% 5,3% 5,8% 10% 4% 5% 5% 2% 0% Pravastatin Usual Care 0% Pravastatin Usual Care 0% Pravastatin Usual Care www. Clinical trial results.org JAMA 2002;288:

16 ALLHAT- LLT: Summary Despite moderate reduction in cholesterol with pravastatin, there was no difference in mortality, CHD or stroke compared with usual care for moderate hypercholesterolemia High crossover rate from usual care to statin treatment (8% at year 2 and 17% at year 4) may explain the only moderate difference in cholesterol reduction and the lack of clinical benefit between the two arms A greater benefit was observed in blacks than in nonblacks with pravastatin for fatal heart disease or nonfatal MI endpoint (RR 0.73 vs 1.02, p=0.03) Lack of clinical benefit with statin therapy contrasts with other large statin trials (4S, CARE, LIPID, and PROSPER) Meta-analysis of 9 large statin trials including ALLHAT-LLT shows CHD events 27% and mortality 14% with statin therapy www. Clinical trial results.org

17 Υπερτασικοί ασθενείς Μέχρι σήμερα η προσπάθεια ελάττωσης της ολικής και καρδιαγγειακής θνητότητας και νοσηρότητας σε υπερτασικούς ασθενείς με ελάττωση της αρτηριακής πίεσης μόνο δεν ήταν ιδιαίτερα επιτυχής.

18 P Sever, B Dahlöf, N Poulter, H Wedel, G Beevers, M Caulfield, R Collins,SE Kjeldsen, A Kristinsson, J Mehlsen, G McInnes, M Nieminen, E O Brien, J Östergren. Εκ μέρους των ερευνητών της μελέτης ASCOT Sever PS, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:

19 ASCOT: Σχεδιασμός υπερτασικοί ασθενείς ASCOT-BPLA υπερτασικό σκέλος ατενολόλη ± μπεντροφλουμεθειαζίδη αμλοδιπίνη ± περινδοπρίλη ατορβαστατίνη 10 mg ασθενείς TC 250 mg/dl Διπλά τυφλή placebo ASCOT-LLA λιπιδαιμικό σκέλος Sever PS, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:

20 ASCOT-LLA Sever PS, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:

21 ASCOT LLA : Ασθενείς που Συμμετείχαν στην Μελέτη 19,342 ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε αντιυπερτασική θεραπεία ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν στο υπολιπιδαιμικό σκέλος ατορβαστατίνη placebo 4928 εν ζωή με πλήρεις πληροφορίες 185 θάνατοι με πλήρεις πληροφορίες 4861εν ζωή με πλήρεις πληροφορίες 212 θάνατοι με πλήρεις πληροφορίες Ατελή στοιχεία για 55 ασθενείς (κάποιοι χάθηκαν στην παρακολούθηση, άλλοι αποσύρθηκαν κτλ.) Ατελή στοιχεία για 64 ασθενείς (κάποιοι χάθηκαν στην παρακολούθηση, άλλοι αποσύρθηκαν κτλ) Πλήρεις πληροφορίες συγκεντρώθηκαν στο 98.8% των ασθενών Sever PS, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:

22 Υπολιπιδαιμικό Σκέλος της Μελέτης ASCOT: Αντικείμενο της Μελέτης Η σύγκριση της επίδρασης της Ατορβαστατίνης 10 mg ημερησίως έναντι placebo μη θανατηφόρα εμφράγματα μυοκαρδίου καρδιαγγειακή θνητότητα σε υπερτασικούς ασθενείς με OX 250 mg/dl Sever PS, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:

23 Εισαγωγή Ασθενών στην Μελέτη: Φεβρουάριος 1998 Μάιος Φιλανδία, Iσλανδία, Νορβηγία και Σουηδία και 32 περιφερειακά κέντρα σε Ιρλανδία και στο Ηνωμένο Βασίλειο Σύνολο = ασθενείς Sever PS, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:

24 Ο Πληθυσμός Ασθενών της ASCOT : Παράγοντες Κινδύνου που Συνυπάρχουν Όλοι οι ασθενείς στην ASCOT έχουν υπέρταση συν 3 παράγοντες κινδύνου για ΣΝ Όλοι οι ασθενείς στην μελέτη είχαν υπέρταση + 3 παράγοντες κινδύνου ΣΝ Υπέρταση Ηλικία 55 ετών Φύλο Μικροαλβουμιν/πρωτεινουρία Κάπνισμα Οικογενειακό ιστορικό Αθηρωματικό δείκτη 6 Διαβήτη τύπου 2 ΗΚΓραφικές ανωμαλίες Υπερτροφία αρ. κοιλίας ΑΕΕ Περιφερική αγγειακή νόσο Ποσοστό ασθενών με παράγοντες κινδύνου (%) Sever PS, et al, for the ASCOT investigators. J Hypertens. 2001;19:

25 ASCOT-LLA Διάρκεια Το λιπιδαιμικό σκέλος της μελέτης ASCOT είχε προγραμματιστεί να διαρκέσει 5 χρόνια Sever PS, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:

26 ASCOT LLA Η επιτροπή συλλογής των στοιχείων της μελέτης το Σεπτέμβριο του 2002 ανέφερε ότι στο λιπιδαιμικό σκέλος της ASCOT υπήρχε μία πολύ σημαντική μείωση στα πρωτεύοντα τελικά καταληκτικά σημεία, όπως επίσης και σημαντική μείωση στα ΑΕΕ. Η επιτροπή συλλογής των στοιχείων της μελέτης συνέστησε να σταματήσει το διπλό-τυφλό υπολιπιδαιμικό σκέλος της θεραπείας, καθώς τα αποτελέσματα επέβαλαν την άμεση διακοπή της μελέτης για ηθικούς λόγους. Sever PS, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:

27 ASCOT LLA Η ανεξάρτητη επιτροπή παρακολούθησης της μελέτης αποφάσισε ότι το λιπιδαιμικό σκέλος (LLA) ολοκληρώθηκε μετά από μία μέση περίοδο παρακολούθησης 3.3 ετών Sever PS, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:

28 ASCOT-LLA Αποτελέσματα Sever PS, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:

29 ASCOT LLA: Μείωση της ΑΠ ΣΑΠ (mm Hg) ΔΑΠ (mm Hg) Sever PS, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361: Atorvastatin 10 mg Placebo Αρχική ΑΠ 164/95 Υπό αγωγή ΑΠ 138/ Xρόνια

30 LDL-χοληστερόλη (mmol/l) (mg/dl) Ολική-χοληστερόλη (mmol/l) (mg/dl) Μείωση της ΤC και της LDL Χοληστερόλης 6 Atorvastatin 10 mg Placebo 50 mg/dl 24% 40 mg/dl 19% mg/dl 35% 40mg/dl 29% Έτη Sever PS, Dahlöf B, Poulter N, Wedel H, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:

31 Sever PS, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361: ASCOT LLA: Επίπεδα LDL-Χ Εναρξη μελέτης Μέση τιμή LDL-Χ= 130 mg/dl Τέλος μελέτης Μέση τιμή LDL-Χ= 90 mg/dl

32 ASCOT: Πρωτεύον Τελικό Σημείo: Μη Θανατηφόρα Έμφραγμα Μυοκαρδίου - Θανατηφόρα Στεφανιαία Συμβάματα 4 Aτορβαστατίνη 10 mg Αριθμός επεισοδίων 100 Placebo Αριθμός επεισοδίων 154 Aθροιστική συχνότητα HR = 0.64 ( ) 0 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 Έτη 36% Μείωση p= Sever PS, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:

33 ASCOT: Πρωτεύον Τελικό Σημείo: Μη Θανατηφόρα Έμφραγμα Μυοκαρδίου - Θανατηφόρα Στεφανιαία Συμβάματα Στην περίπτωση που η μελέτη είχε συνεχισθεί για 5 χρόνια, όπως είχε αρχικά σχεδιασθεί, εκτιμάται ότι η ατορβαστατίνη θα είχε μειώσει τη συχνότητα της ΣΝ κατά 50% Sever PS, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:

34 Δευτερεύον Τελικό Σημείο : Όλα τα Καρδιαγγειακά Επεισόδια και οι Επεμβατικές Διαδικασίες Αθροιστική συχνότητα (%) Ατορβαστατίνη 10 mg Αριθμός επεισοδίων 389 Placebo Αριθμός επεισοδίων 486 HR= 0.79 ( ) p= % Μείωση 0 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 Έτη Sever PS, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:

35 ASCOT: Δευτερεύον Τελικό Σημείο: Θανατηφόρο και μη Θανατηφόρο ΑΕΕ Αθροιστική συχνότητα (%) Ατορβαστατίνη10 mg Αριθμός επεισοδίων 89 Placebo Αριθμός επεισοδίων 121 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 Eτη HR = 0.73 ( ) 27% Μείωση p= Sever PS, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:

36 ASCOT: Δευτερεύον Τελικό Σημείο Όλα τα Στεφανιαία Συμβάματα Ατορβαστατίνη 10 mg Αριθμός επεισοδίων Placebo Αριθμός επεισοδίων 247 Aθροιστική συχνότητα (%) HR=0.71 ( ) 1 0 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 Έτη 29% Μείωση p= Sever PS, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:

37 Συμπεράσματα ASCOT-LLA Σε καλά ρυθμιζόμενους υπερτασικούς ασθενείς με μέτριο κίνδυνο ΣΝ και με φυσιολογικά ή ελαφρά αυξημένα επίπεδα χοληστερόλης, η ατορβαστατίνη συσχετίστηκε με : Σημαντική μείωση στο πρωτεύον τελικό σημείο της Καρδιαγγειακής Νόσου (36%, P=0.0005) Σημαντικές μειώσεις στα δευτερεύοντα τελικά σημεία : στα ΑΕΕ (27%, P=0.0236) στα καρδιαγγειακά επεισόδια και διαδικασίες επαναγγείωσης (21%, P=0.0005) και στα συνολικά στεφανιαία επεισόδια (29%, P=0.0005) Sever PS, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:

38 Συμπεράσματα ASCOT-LLA Αυτές οι μειώσεις στα μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα χαρακτηρίζονται ιδιαίτερα σημαντικές, αν ληφθεί υπόψη ο σχετικά μικρός χρόνος παρακολούθησης (3.3 χρόνια) και παρατηρήθηκαν πιο γρήγορα σε σύγκριση με άλλες μελέτες με στατίνες Δεν υπήρξε διαφοροποίηση των αποτελεσμάτων μεταξύ των υποπληθυσμών της μελέτης Η μείωση της εμφάνισης στεφανιαίων επεισοδίων ήταν ανεξάρτητη των αρχικών επιπέδων χοληστερόλης Sever PS, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:

39 Ποσοστό συμβαμάτων ΣΝ Kastelein JJP. Atherosclerosis 1999;143(suppl 1):S17-S21 Μελέτες Ορόσημα : Συμβάματα σε σχέση με τα επίπεδα LDL-X WOSCOPS-S WOSCOPS-P AFCAPS-S ASCOT-S AFCAPS-P ASCOT-P Πρωτογενής πρόληψη Πραβαστατίνη Λοβαστατίνη Ατορβαστατίνη LDL-C mg/dl 210 S = χορήγηση στατίνης, P = χορήγηση placebo

40 Οι συνδτασμοί των αντιυπερτασικών στις δύο ομάδες θεραπείας 1ος Χρόνος Όλη τη μελέτη Ομάδα Αμλοδιπίνης % % Αμλοδιπίνη Περινδοπρίλη Αμλοδιπίνη + Περινδοπρίλη Ομάδα Ατενολόλης % % Ατενολόλη Θειαζίδη Ατενολόλη + Θειαζίδη Bjφrn Dahlφf, Peter S Sever, Neil R Poulter, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2005;366:

41 Υπερτασικοί ασθενείς Όταν η αρτηριακή πίεση ρυθμίζεται αποτελεσματικά με CCB και εάν χρειαστεί ACE-I + στατίνη έχουμε ελάττωση των θανάτων, ΑΕΕ και ΕΜ στο μισό σε σύγκριση με την ίδια ρύθμιση της υπέρτασης με β-αποκλειστές και εάν χρειαστεί διουρητικά. Bjφrn Dahlφf, Peter S Sever, Neil R Poulter, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2005;366:

42 Ατιυπερτασικό και Υπολιπιδαιμικό Σκέλος : Βέλτιστη πρόληψη Κ/Α Συμβαμάτων Κ/Α Θνητότητα - Μη θανατηφόρο ΕΜ 0-10 % Ατορβαστατίνη -53 Ατορβαστατίνη + Αμλοδιπίνη Ατορβαστατίνη + Ατενολόλη Peter S Sever, et al for the ASCOT Investigators. AHA Dallas 15 Nov 2005.

43 Ατιυπερτασικό και Υπολιπιδαιμικό Σκέλος : Βέλτιστη πρόληψη Κ/Α Συμβαμάτων 0 Όλα τα Κ/Α συμβάματα -10 % Ατορβαστατίνη -42 Ατορβαστατίνη + Αμλοδιπίνη Ατορβαστατίνη + Ατενολόλη Peter S Sever, et al for the ASCOT Investigators. AHA Dallas 15 Nov 2005.

44 Ατιυπερτασικό και Υπολιπιδαιμικό Σκέλος : Βέλτιστη πρόληψη Κ/Α Συμβαμάτων Όλα τα Κ/Α συμβάματα + Επαναιμάτωση 0-5 % Ατορβαστατίνη Ατορβαστατίνη + Αμλοδιπίνη Ατορβαστατίνη + Ατενολόλη Peter S Sever, et al for the ASCOT Investigators. AHA Dallas 15 Nov 2005.

45 Ατιυπερτασικό και Υπολιπιδαιμικό Σκέλος : Βέλτιστη πρόληψη Κ/Α Συμβαμάτων 0 Θανατφόρο και μη ΑΕΕ -10 % Ατορβαστατίνη Ατορβαστατίνη + Αμλοδιπίνη Ατορβαστατίνη + Ατενολόλη Peter S Sever, et al for the ASCOT Investigators. AHA Dallas 15 Nov 2005.

46 Curves of cumulative incidence of new-onset diabetes mellitus Dahlφf, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet [Epublication ahead of Print]

47 Ασθενείς (%) Η συμμόρφωση στη φαρμακευτική αγωγή μειώνεται εάν συνταγογραφηθεί και δεύτερο σκεύασμα Αντιυπερτασική θεραπεία Υπολιπιδαιμική θεραπεία Και τα δυο Μήνες 1-2 Μήνες 3-4 Μήνες 5-6 Μήνες 7-8 Μήνες 9-10 Schwartz JS et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41(6 suppl A):526A. Abstract

48 Jewel II Study: Υπερτασικοί ασθενείς 255 κέντρα στον Καναδά και 13 Ευρωπαϊκές χώρες ασθενείς με υπέρταση και ταυτόχρονα ήπια δυσλιπιδαιμία

49 % Jewel II Study: Υπερτασικοί ασθενείς CADUET, 255 centers across Canada and 13 European countries Σταθερός συνδυασμός αμλοδιπίνη + ατορβαστατίνη 92 Υπέρταση Στο στόχο* Hobs et al, Int J Cardiol Jun 16;110(2): LDL-X *62% των ασθενών έπαιρναν και άλλο αντιυπερτασικ

50 Τότε, βάσει των αποτελεσμάτων της μελέτης ASCOT-LLA: Η προσθήκη 10 mg Ατορβαστατίνης στη συνήθη αγωγή των υπερτασικών ασθενών σας θα επιφέρει επιπλέον καρδιαγγειακά οφέλη βοηθώντας στην ελάττωση του καρδιαγγειακού κινδύνου 1 Αμλοδιπίνη και εάν χρειαστεί περινδοπρίλη συν χαμηλή δόση στατίνης (10 mg Ατορβαστατίνη), σε υπερτασικούς ασθενείς με οριακά αυξημένα επίπεδα λιπιδίων, συμβάλει στο να καρπώνονται αυτοί τα σημαντικά καρδιαγγειακά οφέλη της μελέτης ASCOT-LLA 1 Sever PS, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:

51 ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ Οι δύο παθήσεις συχνά συνυπάρχουν. Η συνύπαρξη αυξάνει τον ΚΑ κίνδυνο εκθετικά. Η αποτελεσματική αντιμετώπιση και των δύο με μια αποτελεσματική στατίνη και με συνδυασμό ΑΑ και αποκλειστή του άξονα ΡΑΑ δίνει πολύ σημαντικά κλινικά οφέλη.