Η θεραπεία ως μέτρο πρόληψης και προφύλαξης

Transcript

1 Η θεραπεία ως μέτρο πρόληψης και προφύλαξης Βησσαρία Σακκά Παθολόγος - Λοιμωξιολόγος Επιμελήτρια Β ΕΣΥ Γ Παθολογική Κλινική και Μονάδα Λοιμώξεων ΓΝΑ Κοργιαλένειο-Μπενάκειο ΕΕΣ

2 Κατακόρυφη πτώση της θνητότητας στην μετά HAART εποχή CDC.gov. Epidemiology of HIV infection.

3 UNAIDS: Στόχος Σημαντική απόκλιση σε παγκόσμια κλίμακα People (%) million 53% Breakpoint 1: 13.4 million undiagnosed 19.8 million 41% 32% Breakpoint 2: 14.9 million not treated Breakpoint 3: 15.3 million not virally suppressed 15.0 million 11.6 million 0 HIV Positive People Diagnosed On ART Viral Suppression* Levi J, et al. IAS Abstract MOAD0102. Reproduced with permission. *HIV-1 RNA < 1000 copies/ml.

4

5 ΚΕΕΛΠΝΟ, 2014

6 Συστάσεις για έναρξη ART ART συνιστάται για θεραπεία: "ART συνιστάται σε όλα τα άτομα μολυσμένα με HIV για να μειώσει τον κίνδυνο εξέλιξης της νόσου." Η ισχύς της παρούσας σύστασης ποικίλλει με βάση τον αριθμό των CD4 (ισχυρότερη σε χαμηλότερα επίπεδα CD4) ART συνιστάται για την πρόληψη: "ART επίσης συνιστάται για άτομα μολυσμένα με HIV για την πρόληψη μετάδοσης του HIV." DHHS 2015

7 Προ της έκθεσης Αλλαγή συμπεριφοράς Προφυλακτικό Θεραπεία ΣΜΝ Πρόσβαση σε αποστειρωμένες σύριγγες Στρατηγικές πρόληψης HIV λοίμωξης Τη στιγμή της έκθεσης Θεραπεία HAART Κολπικά μικροβιοκτόνα Καλή φροντίδακαι θρέψη Αντιρετροϊικήαγωγή για πρόληψη μετάδοσης από μητέρα σε νεογνό Θεραπεία καιροσκοπικών λοιμώξεων Pre-exposure prophylaxis Περιτομή Εμβόλια Post-exposure prophylaxis

8 Η ΑντιρετροϊκήΘεραπεία στην Πρόληψη της Μετάδοσης Η προληπτική χρήση των αντιρετροϊκών φαρμάκων περιλαμβάνει την προφύλαξη μετά την έκθεση (post-exposure prophylaxis - PEP) δηλ. μετά από μια μεμονωμένη, σημαντική έκθεση σε βιολογικά υγρά που μπορεί να περιέχουν τον ιό HIV την προφύλαξη προ της έκθεσης (pre-exposure prophylaxis - PrEP), εάν η έκθεση στον ιό είναι συχνή την έγκαιρη θεραπεία της HIV λοίμωξης πολύ γρήγορα μετά την μόλυνση (Treatment as prevention -TasP).

9 Post-exposure Prophylaxis -PEP

10

11 ΚΕΕΛΠΝΟ, 2014

12 Χορήγηση PEP Έναρξη: όσο το δυνατόν γρηγορότερα ιδανικά < 4 ώρες μείωση αποτελεσματικότητας PEP regimens: μετά από 36 ώρες όχι μετά από 48/72ώρες TDF/FTC (alternative: ZDV/3TC) + RAL bid, or + DRV/r qd or + LPV/r bid. TDF/FTC + DTG qd may be also considered as an alternative. Διάρκεια: 4 εβδομάδες Προτεινόμενα σχήματα: EACS 2015 TFV/FTC (εναλλακτικά ZDV/3TC) + LOP/rit Εξατομίκευση επιλογής εάν η πηγή είναι γνωστό οροθετικό άτομο με προηγούμενο ιστορικό θεραπειών αντοχής ΚΕΕΛΠΝΟ, 2014

13 PEP: Παρακολούθηση Ορολογικός έλεγχος HIV, HBV, HCV, τεστ κύησης εντός 48 ωρών από την έκθεση Εκτίμηση ανοχής του σχήματος προφύλαξης Έλεγχος τρανσαμινασών, HCV-RNAμεPCR και anti-hcv τον πρώτο μήνα, εάν η πηγή είναι HCV+ Επανάληψη ορολογικού ελέγχου HIVμετά από 2 και 4 μήνες Ορολογικός έλεγχος για σύφιλη μετά από ένα μήνα από τη σεξουαλική έκθεση ΚΕΕΛΠΝΟ, 2014 EACS 2015

14 Ενδεχόμενοι κίνδυνοι από PEP Επίπτωση στη σεξουαλική συμπεριφορά 17% ζήτησε ένα δεύτερο κύκλο PEP κατά τη διάρκεια του έτους μετά τον πρώτο κύκλο Ανεπιθύμητες ενέργειες και τοξικότητα από αντιρετροϊκάφάρμακα Επιλογή ανθεκτικών στελεχών του HIV ART με δράση έναντι του HBV: κίνδυνος αναζωπύρωσης ηπατίτιδος Β με τη διακοπή Συμμόρφωση:70-80%

15 Pre-exposure Prophylaxis - PrEP

16 Προφυλακτική αγωγή Το 2012, το FDA στηριζόμενο στις μελέτες iprex και Partners PrEP ενέκρινε τη χρήση του TDF/FTC για μείωση του κινδύνου σεξουαλικής μετάδοσης του HIV σε ενήλικες υψηλού κινδύνου με την προϋπόθεση συλλογής από τη φαρμακευτική εταιρεία των δεδομένων: 1. Αντοχής στις περιπτώσεις αποτυχίας 2. Έκβασης των κυήσεων σε περιπτώσεις εγκυμοσύνης υπό PrEP

17 Oral PrEP Topical PrEP Μελέτη Αποτελεσματικότητα PrEP: 2015 IPERGAY on demand Truvada (MSM France & Canada) PROUD daily oral Truvada (MSM United Kingdom) Partners PrEP daily Truvada (Discordant couples Kenya, Uganda) Partners PrEP daily oral Tenofovir (Discordant couples Kenya, Uganda) TDF2 daily Truvada (Heterosexuals men and women- Botswana) iprex daily Truvada (MSM - America s, Thailand, South Africa) FEMPrEP daily Truvada (Women Kenya, South Africa, Tanzania) MTN003/VOICE daily Truvada (Women South Africa, Uganda, Zimbabwe) MTN003/VOICE daily Viread (Women - South Africa, Uganda, Zimbabwe) CAPRISA 004 coital Tenofovir gel (Women South Africa) MTN003/VOICE daily Tenofovir gel (Women South Africa, Uganda, Zimbabwe) FACTS 001 coital Tenofovir gel (Women South Africa) Αποτελεσματικότητα (%) Effect size (CI) 86% (39; 99) 86% (62; 96) 75% (55; 87) 67% (44; 81) 62% (22; 84) 44% (15; 63) 6% (-52; 41) -4% (-49; 27) -49% (-129; 3) 39% (6; 60) 15% (-21; 40) 0% (-40, 30)

18 ANRS Ipergay: Κατ' επίκλιση PrEPσε MSMμε υψηλού κινδύνου συμπεριφορά Τυχαιοποιημένη διπλή τυφλή μελέτη με λήψη TDF/FTC*από το στόμα σε κάθε σεξουαλική επαφή (n = 199) vs placebo (n = 201) στη Γαλλία 2 χάπια2-24 ώρες πριν το σεξ 1 χάπι24 ώρες μετά το σεξ 1 χάπι48 ώρες μετά το σεξ 86% μείωση κινδύνου στο σκέλος της PrEP(95% CI: 40% to 99%, P=0.002) Αριθμός ατόμων που χρειάζεται να λάβουν θεραπεία για 1 έτος ώστε να αποφευχθεί 1 μόλυνση: 18 ΜΟ 16 χάπια λήφθησαν ανα μήνα Molina JM, et al. CROI Abstract 23LB Probability of HIV Infection infections; Placebo incidence 6.6/100 PY P = infections; TDF/FTC incidence 0.94/100 PY Pts at Risk, n Mos Placebo TDF/FTC Kaplan-Meier Estimate of Time to HIV Infection Στους ασθενείς που διαπιστώθηκε λοίμωξη, δεν ανιχνεύθηκε TFV στον ορό τους στις τελευταίες 2 επισκέψεις Η μελέτη τερματίστηκε πρώιμα και έγινε σύσταση για έναρξη PrEPσε όλους τους συμμετέχοντες 41 43

19 PROUD: ΆμεσηvsΚαθυστερημένη έναρξηprepσε MSM με υψηλού κινδύνου συμπεριφορά σε μια μελέτη "στον πραγματικό κόσμο" Τυχαιοποιημένη ανοιχτή μελέτη με καθημερινή λήψη PrEPμε TDF/FTC* από το στόμα σεhivαρνητικούςmsm σε13 κλινικές στο Λονδίνο Άμεση έναρξη (n = 267) vs Έναρξη μετά από12 μήνες (n = 256) 86% μείωση κινδύνου σε διάστημα 60 εβδστο σκέλος της άμεσης έναρξης PrEP(90% CI: 58% to 96%, P= ) Διαφορά επίπτωσης: 7.6 (90% CI: ) Αριθμός ατόμων που χρειάζεται να λάβουν θεραπεία ώστε να αποφευχθεί 1 μόλυνση: 13 (90% CI: 9-25) Group HIV Incidence Infected, n Incidence/100 PY (90% CI) Immediate ( ) Deferred ( ) 2 από 3 άτομα που μολύνθηκαν στο σκέλος της άμεσης έναρξης εμφάνισαν ορομετατροπή κατά την έναρξη της μελέτης ή λίγο μετά από την πρώτη δόση της PrEP M184V / I παρατηρήθηκε σε 3/6 ασθενείς που εμφάνισαν ορομετατροπή Δεν παρατηρήθηκε K65R Υψηλό ποσοστό των σεξουαλικώς μεταδιδόμενων νοσημάτων και στις δύο ομάδες DMSB διέκοψε την μελέτη και έδωσε σύσταση να προσφέρεται σε όλους τους συμμετέχοντες PrEP McCormack S, et al. CROI Abstract 22LB.

20 Bangkok Tenofovir Study : Άμεσα επιτηρούμενη PrEP μεtdf σε IDUs Τυχαιοποιημένη διπλή τυφλή μελέτη φάσης III, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο HIV-οροαρνητικοί IDUs (N = 2413) έλαβαν TDF ή placebo άμεσα επιτηρούμενοι 2005 έως 2010 Σημαντικά λιγότερες νέες λοιμώξεις με TDF vs placebo (0.35/100 PY vs0.68/100 PY; P=.01) Ολική αποτελεσματικότητα: 49% Ανιχνεύσιμα επίπεδαtdf στο τέλος της μελέτης: 74% Καλύτερη αποτελεσματικότητα με υψηλότερη Efficacy (%) συμμόρφωση 20 0 mitt > 67 > 75 > 90 > 95 > 97.5 Adherence (%) Choopanya K, et al. IAS Abstract WELBC05., The Lancet 2013;381:

21 CDC PrEPGuidelines: Σε ποιους ασθενείς συνιστάται η PrEP; Η PrEPσυνιστάται ως μια επιλογή πρόληψης για τους εξής ενήλικες με ουσιαστικό κίνδυνο απόκτησης του ιού HIV* Σεξουαλικά ενεργοί MSM Σεξουαλικά ενεργοί ετεροφυλόφιλοι άνδρες και γυναίκες Χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών MSM Εετεροφυλόφιλοι άνδρες και γυναίκες Χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών Πιθανοί δείκτες της σημαντικού κίνδυνο της απόκτησης του ιού HIV λοίμωξης HIV + σεξουαλικός σύντροφος Πρόσφατες βακτηριακές ΣΜΝ Μεγάλος αριθμός των ερωτικών συντρόφων Ασυνεπής ή μη χρήση προφυλακτικού Επαγγελματίες του σεξ HIV + σεξουαλικός σύντροφος Πρόσφατες βακτηριακές ΣΜΝ Μεγάλος αριθμός των ερωτικών συντρόφων Ασυνεπής ή μη χρήση προφυλακτικού Επαγγελματίες του σεξ Στην περιοχές υψηλού επιπολασμού ή δικτύου HIV+ σύντροφος κατά τη χρήση Κοινή χρήση εξοπλισμού έγχυσης Πρόσφατη θεραπεία απεξάρτησης (αλλά επί του παρόντος σε ενεργό χρήση) CDC. PrEP Guideline * HIV επίπτωση υψηλότερη από 3/100 άτομα-έτη χωρίς τη χρήση του PrEP

22 EACS Guidelines 2015

23 Ενδείξεις Προσφοράς PrEP: Τα άτομα με υψηλό κίνδυνο με βάση Επίπτωση HIV > 2% Πρόσφατη διάγνωση ενός ΣΜΝ Χρήση PEP πάνω από 2 φορές το χρόνο Χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών Που μοιράζονται τον εξοπλισμό έγχυσης Ενδοφλέβια χρήση 1 /ημέρα Ενδοφλέβια χρήση κοκαΐνης ή μεθαμφεταμίνης

24 Προτεινόμενο σχήμα PrEP Σταθερή δόσης TDF / FTC είναι η συνιστώμενη αγωγή για PrEP σε MSM, σε ετεροφυλοφιλους ανδρες και γυναικες, και χρήστες ενέσιμων ναρκωτικών TDFμόνη του μπορεί να θεωρηθεί ως εναλλακτική λύση για τη ΧΕΝ και ετεροφυλόφιλων ατόμων (αλλά όχι MSM) TDF / FTC 300 * / 200 mg 1 δισκίο ημερησίως. Για MSM με υψηλού κινδύνου σεξουαλική συμπεριφορά, η PrEP μπορεί να χορηγείται «κατά παραγγελία» (διπλή δόση του φαρμάκου 2-24 ώρες πριν από κάθε σεξουαλική επαφή, που ακολουθείται από δύο μονές δόσεις φάρμακου, 24 και 48 ώρες μετά την πρώτη λήψη του φαρμάκου). Εάν δόση «κατά παραγγελία», η συνολική δόση ανά εβδομάδα δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 7 δισκία. CDC. PrEP Guideline EACS Guidelines 2015

25 CDC: Προαπαιτούμενα για PrEP ΑρνητικόHIV test * Απουσία συμπτωμάτων οξείας HIV λοίμωξης Φυσιολογική νεφρική λειτουργία Όχι χρήση φαρμάκων που αντενδείκνυνται HBV κατάσταση/εμβολιασμός *Να εξετάζεται ποικιλία δοκιμαστικών μεθόδων, συμπεριλαμβανομένων 4ης γενιάς HIV Ag / Ab ή HIV-1 RNA. Κατ 'ελάχιστον, θα πρέπει να τεκμηριώνεται αρνητικό τεστ αντισωμάτων, κατά την εβδομάδα πριν από την έναρξη τηςprep. Όχι δεκτά αποτελέσματα αναφερόμενα από τους ασθενείς. Να αποφεύγεται η χρήση του ταχείας διάγνωσης σιελου του HIV καθώς έχει χαμηλότερη ευαισθησία CDC. PrEP Guideline. 2014

26 CDC Guideline: Follow-up and Monitoring Follow-up At Least Every 3 Mos After 3 Mos and at Least Every 6 Mos Thereafter All patients HIV test Medication adherence counseling Behavioral risk reduction support Adverse event assessment STI symptom assessment Assess renal function At Least Every 6 Mos Test for bacterial STIs At Least Every 12 Mos Evaluate need to continue PrEP Women HBsAg+ Pregnancy test (where appropriate) HBV DNA by quantitative assay* *Every 6-12 mos. CDC. PrEP Guideline

27 Guideline on pre-exposure prophylaxis for HIV Η PrEPμε χορήγηση TDFαπό το στόμα θα πρέπει να προσφέρεται ως επιπλέον προληπτική στρατηγική σε άτομα σε ουσιαστικό κίνδυνο μόλυνσης από τον HIV ως μέρος του συνδυασμού προσεγγίσεων πρόληψης του HIV (ισχυρή σύσταση, υψηλής ποιότητας στοιχεία). Δώδεκα μελέτες έχουν αποδείξει την αποτελεσματικότητα της από του στόματος PrEP σε serodiscordant ζευγάρια, ετεροφυλόφιλους άνδρες, γυναίκες, οι άνδρες που έχουν σεξουαλικές σχέσεις με άνδρες, χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών και τρανσέξουαλ γυναίκες. Η υψηλή συμμόρφωση οδήγησε σε σημαντικά επίπεδα αποτελεσματικότητας, αποδεικνύοντας την αξία της παρέμβασης αυτής, ως μέρος του συνδυασμού προσεγγίσεων πρόληψης. Αυτή η νέα σύσταση αντικαθιστά τις προηγούμενες συστάσεις του WHO και συστήνει την προσφορά της PrEP σε ανθρώπους σε ουσιαστικό κίνδυνο της απόκτησης του ιού HIV και όχι τον περιορισμό της σύστασης σε συγκεκριμένους πληθυσμούς. September Guideline on w hen to start antiretroviral therapy and on pre-exposure prophylaxis for HIV

28 Αντοχή κατά τη χρήση PrEP 3 από6 άτομααπό τη μελέτη Proud 1 και 2 από2 άτομα από τη μελέτη iprex 2 που εμφάνισαν ορομετατροπήπολύ σύντομα μετά την έναρξη της PrEPεμφάνισαν την μετάλλαξη M184V/I Τονίζει την ανάγκη για αποκλεισμό οξείαςλοίμωξης πριν από την έναρξη PrEPσε πληθυσμούς υψηλού κινδύνου 1. McCormack t al. CROI Abstract 22LB.. 2. Liegler, T., et al. JID. 2014;210:

29 Η συμμόρφωση κατά τη λήψη PrEPείναι πολύ σημαντική Study Efficacy Overall, % Blood Samples With TFV Detected, % Efficacy By Blood Detection of TFV, % iprex [1] iprex OLE [2] NR Partners PrEP [3] 67 (TDF) 75 (TDF/FTC) (TDF) 90 (TDF/FTC) TDF2 [4] Thai IDU [5] Fem-PrEP [6] No efficacy < 30 NR VOICE [7] No efficacy < 30 NR 1. Grant RM, et al. N Engl J Med. 2010;363: Grant RM, et al. Lancet Infect Dis. 2014; 14: Baeten JM, et al. N Engl J Med. 2012;367: Thigpen MC, et al. N Engl J Med. 2012;367: Choopanya K, et al. Lancet. 2013;381: Van Damme L, et al. N Engl J Med. 2012;367: Marrazzo J, et al. CROI Abstract 26LB.

30 ΗPrEPμειώνειτην επίπτωση της HIV λοίμωξης σε MSM, ακόμη και με μικρότερη συμμόρφωση iprexole: ανοιχτή μελέτη επέκταση της iprexμε καθημερινή χορήγησηtdf/ftc από του στόματοςl PrEP σε MSM και τρανσέξουαλ γυναίκες (N = 1603) Όχι απαραίτητη 100% συμμόρφωση Το όφελος με λήψη 4-6 tablets/εβδπαρόμοιο με 7 tablets/εβδ 2-3 tablets/εβδ επίσης συνδυάστηκε με σημαντική μείωση του κινδύνου Υψηλότερα επίπεδα επικίνδυνης σεξουαλικής συμπεριφοράς στην αρχή της μελέτης σχετίστηκαν με υψηλότερα επίπεδα συμμορφωσης στην PrEP HIV Incidence per 100 Person-Yrs Follow-up Risk Reduction 95% Cl < 2 Tablets/Wk LLOQ 26% 44% -31 to 77% HIV Incidence and Drug Concentrations Tablets/Wk 4-6 Tablets/Wk TFV-DP in fm ol/punch 12% 84% 21 to 99% Tablets/Wk Off PrEP On PrEP 21% 12% 100% 100% 86 to 100% (combined) Grant R, et al. IAC Abstract TUAC0105LB. 2. Grant R, et al. Lancet Infect Dis. 2014;14:

31 Οι μελέτεςprepδείχνουν μείωση συμπεριφορών ψηλού κινδύνου με την πάροδο του χρόνου Subjects Reporting Unprotected Receptive Anal Sex (%) iprex [1] Partners PrEP [2] Placebo TDF/FTC Subjects Reporting Unprotected Sex (%) Placebo TDF/FTC TDF Wks Since Randomization Follow-up Time (Mos) 1. Grant RM, et al. N Engl J Med. 2010;363: Baeten JM, et al. N Engl J Med. 2012;367:

32 Ανεπιθύμητες ενέργειες iprex: ναυτία σημαντική αλλά όχι συχνήκαι απώλεια βάρους Πιθανή τοξικότητα οστική και νεφρική (TDF) Πιθανότητα άλλων AE επί μακροχρόνιας λήψης Πιθανότητα λοίμωξης από ανθεκτικό ιό 1. CDC. PrEP Guideline Grant RM, et al. N Engl J Med. 2010;363:

33 PrEP στην πράξη: Εμπόδια στη χορήγηση ΥΠΟΨΗΦΙΟΙ PrEP Άγνοια κινδύνουhiv, δυνατότητας PrEPή πρόσβασης σε αυτή Δυσχερήςπρόσβαση σε τμήμα προληπτικής ιατρικής Ανασφάλιστοι ή μη δυνάμενοι να πληρώσουν Προβλήματα συμμόρφωσης Αποκάλυψη και στιγματισμός ΙΑΤΡΟΙ Άγνοια της παρέμβασης Αβεβαιότητα για τον τρόπο χορήγησης Αβεβαιότητα για την πολυπλοκότητα της διαδικασίας και το χρόνο που χρειάζεται Δυσφορία για την επιλογή των υποψηφίων Αβεβαιότητα για τον τρόπο χρέωσης

34 Πως επιλέγονται οι υποψήφιοι για PrEP? Είναι σε ουσιώδη κίνδυνο για HIV λοίμωξη; Μπορούν να συμμορφωθούν; Ανέχονται πιθανές ΑΕ; Μπορούν να προσέρχονται στα ραντεβού παρακολούθησης; Υπάρχουν οικονομικά ή άλλα προβλήματα;

35 Treatment as Prevention (TasP)

36 Θεραπεία ως Πρόληψη Treatment as Prevention (TasP) Περιγεννητική μετάδοση Συνιστάται σε όλες τις HIV + έγκυες γυναίκες (AI) Σεξουαλική μετάδοση Συνιστάται σε όλους όσους έχουν κίνδυνο μετάδοσης του HIV στους σεξουαλικούς τους συντρόφους (AI για τους ετεροφυλόφιλους, ΑΙΙΙ για άλλες ομάδες κινδύνου μετάδοσης) DHHS Guidelines

37 Θεραπεία στην κύηση Στόχος της θεραπείας σε έγκυες γυναίκες Πλήρης ιικήκαταστολή τουλάχιστον στο τρίτο τρίμηνο και κυρίωςκατά τη στιγμή του τοκετού Γυναίκα που μένει έγκυος, ενώ είναι ήδη σε θεραπεία Συνεχίζει ART εκτός αν υπό EFV: αλλαγή σε ένα άλλο αν πριν από 8 η εβδ κύησης (λόγω του κινδύνου των βλαβών του νευρικού σωλήνα) Γυναίκα που μένει έγκυος, ενώ δεν λαμβάνει θεραπεία Συνιστάται να ξεκινά ART στην αρχή του 2ου τριμήνου (ανεξαρτήτως CD4 Κατά τη διάρκεια του τοκετού: IV ZDV(αβέβαιο όφελος εάν HIV-VL <50 αντίγραφα/ml) Καισαρική τομή: Αβέβαιο όφελος εάν HIV-VL <50 αντίγραφα /ml την εβδομάδα Σε αυτή την περίπτωση, δεν αντενδείκνυται ο φυσιολογικός τοκετός Κατευθυντήριες Οδηγίες ΚΕΕΛΠΝΟ 2014

38 Αντιρετροϊικά φάρμακα στην κύηση Guideline Categorization NRTI NNRTI PI Entry Inhibitor INSTI Fusion Inhibitor Preferred ABC/3TC* TDF/FTC or 3TC ZDV/3TC EFV ATV/RTV DRV/RTV RAL Alternative RPV LPV/RTV Insufficient data FPV/RTV MVC Not recommended ABC/3TC/ZDV d4t ddl NVP ETR SQV/RTV** IDV/RTV NFV RTV TPV DTG EVG/COBI *Should not be used in pts who are HLA-B*5701 positive. TDF combinations should be used with caution in pts with renal insufficiency. Most experience for use in pregnancy but potential f or hematologic toxicity. After first 8 wks of pregnancy. Preferred when potential for drug drug interactions with PI a problem. Once-daily administration not recommended for pregnant pts. Use with caution in pts with CD4+ counts > 250 cells/mm 3 due to potential for liver toxicity; use with caution with ABC since both associated with potential for HSR. **Baseline EKG recommended; contraindicated in pts with preexisting cardiac condition. Limited data on use in pregnancy, but may be considered when drug drug interactions with PI regimens are a concern. Because of toxicity, lower rates of virologic suppression or lack of data in naive pts. T20 DHHS Perinatal Guidelines. August 2015.

39 Θεραπεία ως πρόληψη Χαμηλότερα επίπεδα του RNA του HIV στο πλάσμα έχουνέχουν συσχετιστεί με μειώση στη συγκέντρωση του ιού και στις γεννητικές εκκρίσεις Μελέτες παρατήρησης έχουν αποδείξει τη συσχέτιση μεταξύ του χαμηλού HIV RNA ορού ή των γεννητικών εκκρίσεων και μειωμένου ρυθμού μετάδοσης του HIV μεταξύ ετεροφυλόφιλων serodiscordant ζευγαριών Αυτά τα στοιχεία δείχνουν ότι ο κίνδυνος της μετάδοσης του HIV είναι χαμηλός όταν το ιικό φορτίο ενός ατόμου είναι κάτω από 400 αντίγραφα / ml, αλλά το όριο κάτω από το οποίο η μετάδοση του ιού καθίσταται εντελώς αδύνατη είναι άγνωστο. Έχει τεκμηριωθεί η ανίχνευση HIV RNA σε γεννητικές εκκρίσεις σε άτομα με κατεσταλμένο ιικό φορτίο πλάσματος ενώ υπάρχουν δεδομένα που περιγράφουν διαφορετική συγκέντρωση των περισσότερων αντιρετροϊκών φαρμάκων στο αίμα και στις γεννητικές εκκρίσεις

40 Θεραπεία ως πρόληψη Treatment as Prevention (TasP) All receiving HIV prevention services Montaner Lancet 2010

41 Το ιικό φορτίο της κοινότητας καθρεπτίζει μειωμένη επίπτωση νέων μολύνσεων από HIV στο Σαν Φρανσίσκο Retrospective analysis of relationship between community viral load (mean of summed individual HIV-1 RNA results per yr) and new HIV diagnoses Mean Community Viral Load (copies/ml) 30,000 25,000 20,000 15,000 10, P =.005 for association* 798 Das-Douglas M, et al. CROI Abstract Mean CVL Newly diagnosed and reported HIV cases Yr *Data insufficient to prove significant association with reduced HIV incidence Number of Newly Diagnosed HIV Cases

42 Θεραπεία ως πρόληψη Treatment as Prevention (TasP) Προϋποθέσεις για να είναι αποτελεσματική στην πρόληψη της μετάδοσης : Αποτελεσματική ART σε διάρκεια και που επιτυγχάνει πλήρη καταστολή της ιαιμίας Υψηλή συμμόρφωση σε ένα αποτελεσματικό αντιρετροϊικό σχήμα Απουσία ταυτόχρονου ΣΜΝ. Κίνδυνος για αύξηση συμπεριφορών κινδύνου μετάδοσης του HIV -Σε ορισμένες περιπτώσεις σχεδόν διπλασιασμός σε σύγκριση με τα ποσοστά στην εποχή πριν από την HAART Μια μετα-ανάλυσηέδειξε ότι η συχνότητα των απροφύλακτων σεξουαλικών πράξεων αυξήθηκε σε HIV+ασθενείς που πιστεύουν ότι η λήψη ART και η καταστολή του ιικού φορτίου προστατεύει από τη μετάδοση HIV Ιδιαίτερα σημαντικό να επισημαίνεται στους ασθενείς ότι μια παρατεταμένη καταστολή του ιικού φορτίου μειώνει δραματικά αλλά δεν εξασφαλίζει απόλυτα την απουσία του κινδύνου μετάδοσης Crepaz N, et al. JAMA. 2004;292:

43 HPTN 052: Σχεδόν μηδενική μετάδοση του HIV 1763 HIV discordant couples (HIV+ partner CD ) Total HIV-1 Transmission Events: 39 Immediate HAART HAART delayed until CD 250 Linked Transmissions: 28 Unlinked or TBD Transmissions: 11 1 endpoint: HIV infection in HIV-negative partner Co- 1 endpoint: HIV disease progression in HIV+ partner Immediate Arm: 1 p < Delayed Arm: 27 96% μείωση του κίνδυνου μετάδοσης τουhiv μεταξύ ζευγαριών με διαφορετικό HIV (95% CI 73-99%) Cohen et al NEJM 2011 and IAS 2011

44 Oral PrEP + ART σαν Πρόληψη σε Serodiscordant ζευγάρια Partners Demonstration Project στην Αφρική καθημερινή λήψη PrEP με TDF/FTC* από το στόμα από HIV αρνητικούς συντρόφους ενός serodiscordant ζευγαριού που συνέχιζε έω ς και 6 μήνες μετά την έναρξη ART από τον HIVθετικό συντρόφο Ενδιάμεση ανάλυση > 95% των HIV-αρνητικών συντρόφων έλαβαν PrEP 80% των HIV-θετικών συντρόφων έλαβανart; Από αυτούς > 90% με καταστολή του ιικού φορτίου 96% μείωση των αναμενόμενων λοιμώξεων IRR, expected vs observed: 0.04 (95% CI: ; P <.0001) Group HIV Incidence, Actual vs Expected Infected, n Στους ασθενείς με ορομετατροπή, δεν βρέθηκε ανιχνεύσιμο TFV στο πλάσμα κατά τη στιγμή της ορομετατροπής σε 1 ζευγάρι HIV-θετικός σύντροφος χωρίς ART (υψηλός αριθμςό CD4 +) 1 ζευγάρι διαλύθηκε και ο HIV-αρνητικός σύντροφος συνέχισε σε άλλη σχέση Incidence/100 PY (95% CI) Expected ( ) Actual (0-0.9) Baeten J, et al. CROI Abstract 24

45 Οδηγίες τεκνοποίησης: Συνδυασμός TasP και PrEP OHIV θετικός σύντροφος θα πρέπει να λαμβάνει συνδυασμένη αντιρετροϊκή θεραπεία και να επιτύχει παρατεταμένη καταστολή του ιϊκού φορτίου στο πλάσμα (AI). Χορήγηση PrEPστον HIV-αρνητικό σύντροφο προ και μετά τη σύλληψη πιθανό να αποτελεί ένα επιπλέον εργαλείο για να μειωθεί ο κίνδυνος σεξουαλικής μετάδοσης (CIII). Η χρησιμότητα της PrEPγια τον HIV-αρνητικό σύντροφο όταν o HIV θετικός σύντροφος λαμβάνει αντιρετροϊκή θεραπεία με τη μέγιστη καταστολή του ιού δεν έχει μελετηθεί. Perinatal Guidelines. DHHS 2015

46 Συμπεράσματα Η PrEPσυνιστάται ως προληπτική τακτική σε MSM, ετεροφυλόφιλους άνδρες και γυναίκες και σε IDUs με σημαντικό κίνδυνο λοίμωξης HIVαφού έχει αποκλειστεί οξεία ή χρόνια HIV λοίμωξη Στενή παρακολούθηση ανά 3 μήνες και επιτήρηση της συμμόρφωσης για επίτευξη υψηλής αποτελεσματικότητας Η θεραπεία σαν πρόληψη για να λειτουργήσει απαιτεί πρώιμη διάγνωση, πρόσβαση στη θεραπεία και συμμόρφωση Συνδυασμός διαφορετικών στρατηγικών πρόληψης HIV λοίμωξης κρίνεται απαραίτητος

47 ARV prophylaxis Abdool Karim Q, Science 2010 Microbicides for women Male circumcision AuvertB, PloSMed 2005 Gray R, Lancet 2007 Bailey R, Lancet 2007 Treatment of STIs Grosskurth H, Lancet 2000 Female Condoms Oral pre-exposure prophylaxis Grant R, NEJM 2010 (MSM) BaetenJ, NEJM 2012 (Couples) Paxton L, NEJM 2012 (Heterosexuals) Choopanya K, Lancet 2013 (IDU) Post Exposure prophylaxis (PEP) ScheckterM, 2002 HIV PREVENTION Treatment for prevention Cohen M, NEJM, 2011 Donnell D, Lancet 2010 Tanser, Science 2013 Male Condoms HIV Counselling and Testing Coates T, Lancet 2000 Sweat M, Lancet 2011 Behavioural Intervention - Abstinence - Be Faithful Note: PMTCT, Screening transfusions, Harm reduction, Universal precautions, etc. have not been included this is on sexual transmission

48 painting by Desta Hagos, Ethiopian artist