Η διαχεύριςη του Κινδύνου (Risk management) ωσ ζότημα Μϊνατζμεντ Νοςοκομεύων

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Η διαχεύριςη του Κινδύνου (Risk management) ωσ ζότημα Μϊνατζμεντ Νοςοκομεύων"

Transcript

1 Η διαχεύριςη του Κινδύνου (Risk management) ωσ ζότημα Μϊνατζμεντ Νοςοκομεύων Φρόςτοσ Μπουρςανύδησ Τπεύθυνοσ πουδών & Ϊρευνασ Εθνικόσ χολόσ Δημόςιασ Διούκηςησ Δημόςιο Μϊνατζμεντ Διούκηςη Τπηρεςιών Τγεύασ 3 η ΕΠΙΣΗΜΟΝΙΚΗ ΔΙΗΜΕΡΙΔΑ ΕΚΜΝ 1

2 Η διαχεύριςη του τριγώνου των Βερμούδων μεταξύ Κόςτουσ, Ποιότητασ και Κινδύνων: η διοικητικό προςϋγγιςη Αναςταςύα Μπαλαςοπούλου Επιςτημονική υνεργάτησ ΕΔΤ Ειςαγωγικϊ Μεταξύ τησ Κλινικόσ ορθολογικότητασ, που εςτιϊζει ςτην αντιμετώπιςη των Κινδύνων, τησ Διοικητικόσ ορθολογικότητασ, που εςτιϊζει ςτον ϋλεγχο του Κόςτουσ, και ςτο αύτημα των Αςθενών για Ποιότητα, ςυχνϊ δημιουργεύται ςύγκρουςη ςτόχων και δρϊςεων που οδηγεύ ςε πολλϋσ χαμϋνεσ προςπϊθειεσ. Μεταξύ των τριών ορθολογικοτότων προςεγγύςεων, η Ποιότητα εύναι το ζητούμενο καθώσ ςχετύζεται με την αποτελεςματικότητα του οργανιςμού, όπωσ απορρϋει από τον ςκοπό και τον ρόλο του, και εύναι η πλϋον ευαύςθητη καθώσ ςχετύζεται με τισ μεταβολϋσ των δύο ϊλλων. κοπόσ αυτόσ τησ παρουςύαςησ εύναι η αναζότηςη και η ςυζότηςη του ρόλου των διοικητικών ςτελεχών, τησ Διοικητικόσ Λειτουργύασ και ικανότητασ, όπωσ εκφρϊζεται μϋςω των υπηρεςιών διοικητικόσ υποςτόριξησ, ςτην μακρϊ διεργαςύα βελτύωςησ τησ ποιότητασ μϋςω τησ μεύωςησ των ςφαλμϊτων. Η εμπλοκό τησ Διοικητικόσ Τποςτόριξησ ςτο Νοςοκομεύο Η ποιότητα εύναι, όπωσ ϋχει γύνει παραδεκτό, πολυπαραγοντικό ζότημα. Όμωσ, η διαχεύριςη των κινδύνων, δηλαδό η πρόληψη και βϋλτιςτη αντιμετώπιςη των ςυμβαμϊτων, αποτελεύ ϋνα πεδύο πιο ςυγκεκριμϋνο παρότι ευρύ, που βρύςκεται ςτον πυρόνα τησ ϋννοιασ τησ ποιότητασ. Η αντύληψη που ϋχει εμπεδωθεύ από την πλευρϊ τησ Διοικητικόσ Τποςτόριξησ εύναι ότι τα ανεπιθύμητα ςυμβϊματα οφεύλονται μϊλλον ςε ςφϊλματα των επαγγελματιών τησ πρώτησ γραμμόσ εξυπηρϋτηςησ του αςθενούσ και επομϋνωσ αυτού οφεύλουν να φροντύςουν για την μεύωςό τουσ. Η καταγραφό όμωσ των αιτιών των ςυμβαμϊτων, ςτισ χώρεσ που λαμβϊνει χώρα, δεύχνει ότι ςοβαρό ποςοςτό αυτών οφεύλεται ςε Ανεπϊρκεια των Τποςτηρικτικών υπηρεςιών και τησ υλικοτεχνολογικόσ υποδομόσ. Εύναι αυτό αποτϋλεςμα του Σριγώνου των Βερμούδων, μεταξύ των δυναμικών των διαφορετικών ορθολογικοτότων; Η Διοικητικό Τποςτόριξη ςτο εςωτερικό του νοςοκομεύου μπορεύ να αναπτυχθεύ ςε τρύα λειτουργικϊ πεδύα για να προςεγγύςει και να υποςτηρύξει το ζότημα: χεδιαςμόσ, Οργϊνωςη, Ϊλεγχοσ. Ο χεδιαςμόσ θα πρϋπει να εμπεριϋχει: - αφό τοχοθεςία (με ςυμπληρωματικϋσ δρϊςεισ) για την αςφϊλεια των Αςθενών - αφό πολιτικό για τον βαθμό ενοχοποίηςησ ατόμων και επαγγελματιών, καθώσ το ζητούμενο δεν εύναι η τιμωρύα ατόμων αλλϊ η βελτύωςη διαδικαςιών - αφό πολιτικό ανϊπτυξησ όλων των δρϊςεων, με αναλυτικό προςδιοριςμό ενεργειών και υπευθύνων ατόμων, που θα υλοποιόςουν ςτον ςτόχο 3 η ΕΠΙΣΗΜΟΝΙΚΗ ΔΙΗΜΕΡΙΔΑ ΕΚΜΝ 2

3 - Μελϋτη και ανϊλυςη των μεταβολών του τεχνικού και μακρο οικονομικού Περιβάλλοντοσ, (π.χ. τησ τεχνολογύασ, των αλλαγών ςτην χρηματοδότηςη, των τϊςεων ςτην ΕΕ) Η Οργϊνωςη πρϋπει να περιλαμβϊνει: - Οργϊνωςη και αναςχεδιαςμό διαδικαςιών υποςτόριξησ τησ Πρώτησ Γραμμόσ, δηλαδό εξυπηρϋτηςησ του αςθενούσ και των λειτουργών που ϊμεςα τον φροντύζουν - Κανόνεσ, κριτόρια και μϋτρα καταγραφόσ των ςυμβαμϊτων - Ανταποκριςιμότητα ςτον Φρόνο των αναγκών τησ Πρώτησ Γραμμόσ - Εφοδιαςμό τησ πρώτησ γραμμόσ ςτον ςωςτό χρόνο με την ςωςτό ποιότητα και ποςότητα, δηλαδό εξορθολογιςμό των διαδικαςιών προμηθειών και εφοδιαςμού - Προςπϊθεια δημιουργύασ Κουλτούρασ αποδοχόσ των ςφαλμϊτων ωσ μύα ευκαιρύα μϊθηςησ και βελτύωςησ, μϋςω του αναςχεδιαςμού διαδικαςιών που θα χρηςι Ο Ϊλεγχοσ, που περιλαμβϊνει τον οικονομικό ϋλεγχο αλλϊ δεν περιορύζεται ςε αυτόν, πρϋπει να περιλαμβϊνει την ανϊπτυξη μηχανιςμών για: - Καταγραφή των ςυμβαμϊτων, με μϋτρα υποκύνηςησ των αναφορών και με διαφϊνεια - Μϋριμνα για την ανάλυςη των αιτίων, ςε εύλογο χρονικό διάςτημα, με οριςμϋνη και διαφανό διαδικαςύα, με προςδιοριςμό των αρμοδύων επιςτημόνων για την αξιολόγηςη των δεδομϋνων - Παρακολούθηςη δεικτών που ςχετύζονται με το ζότημα τησ αςφϊλειασ των αςθενών - Εικόνα του τι και πόςο κοςτύζει το ςφϊλμα ςτο νοςοκομεύο και ςτο ςύςτημα Όλα τα παραπϊνω εύναι τα πεδύα, ςτα οπούα τα Διοικητικϊ τελϋχη των Νοςοκομεύων καλούνται να λϊβουν θϋςη και να κατανοόςουν ότι η μη απόφαςη επύ αυτών αποτελεύ ϋνα ϊλλο εύδοσ απόφαςησ, με απρόβλεπτεσ ςυνϋπειεσ. Βεβαύωσ πϋραν των ςτελεχών τησ υπηρεςύασ Διοικητικόσ υποςτόριξησ, ωσ διοικητικϊ ςτελϋχη νοούνται ςτο εςωτερικό του νοςοκομεύου- και τα ςτελϋχη ϊλλων υπηρεςιών, που αςκούν διούκηςη, εύτε λόγω τησ θϋςησ τουσ ςτην ιεραρχύα τησ υπηρεςύασ τουσ εύτε λόγω λειτουργικόσ ςυντονιςτικόσ ευθύνησ (π.χ. διευθυντόσ τμόματοσ). Η ανϊπτυξη ςυνεργαςύασ μεταξύ αυτών και τησ διοικητικόσ υποςτόριξησ εύναι αναγκαύα, με ϋμφαςη ςτην λειτουργικό και όχι πρωτύςτωσ ςτην τυπικό προςϋγγιςη. Αυτό η ςυνεργαςύα θα ςυμβϊλλει ςτην αποκρυςτάλλωςη προτεραιοτήτων μεταξύ κόςτουσ, ρίςκου και ποιότητασ, για την αποφυγό τυπικού χαρακτόρα κωλυμϊτων που οδηγούν ςε ανεπϊρκειεσ που ενδϋχεται να προκαλϋςουν ςφϊλμα που δεν εύναι δυνατόν να καταλογιςθεύ μονομερώσ ςτουσ κλινικούσ επαγγελματύεσ την πρώτησ γραμμόσ. Η προςϋγγιςη και η κατανόηςη των παραμϋτρων χρόςησ τησ τεχνολογύασ, των αναγκαύων τεχνικών και λειτουργικών ςυνθηκών παροχόσ υπηρεςιών, του χρόνου που εύναι κρύςιμοσ για την κϊλυψη του αςθενούσ ςε ςυνδυαςμό με τουσ τυπικούσ περιοριςμούσ, μπορεύ να οδηγόςει ςτην ςύνθεςη απλουςτευμϋνων και ευϋλικτων και γι αυτό αποτελεςματικών διαδικαςιών, αποδεκτών επιςτημονικϊ και λειτουργικϊ από το ςύνολο των επαγγελματιών. Η υμβολό τησ Διούκηςησ ςτο μακρο -επύπεδο Ο χεδιαςμόσ και η Οργϊνωςη για το μϋλλον διαμορφώνεται και ςυντονύζεται κυρύωσ από το επύπεδο τησ Κεντρικόσ Διούκηςησ, ενώ βεβαύωσ παραμϋνει ιςχυρόσ ο ρόλοσ των ςτελεχών των νοςοκομεύων ςτην διατύπωςη θϋςεων και υλοπούηςη πολιτικών. Όμωσ η ανϊλυςη τησ εξϋλιξη των αναγκών, τησ εξϋλιξη τησ παραγωγικόσ διαδικαςύασ ςτα 3 η ΕΠΙΣΗΜΟΝΙΚΗ ΔΙΗΜΕΡΙΔΑ ΕΚΜΝ 3

4 νοςοκομεύα, τησ εξϋλιξη των τϊςεων των αςθενών ςτην αναζότηςη φροντύδασ αλλϊ και αυτών που πληρώνουν για την φροντύδα, πρϋπει να γύνει από την Κεντρικό Διούκηςη του ςυςτόματοσ υγεύασ, ώςτε να υπϊρξει ςχεδιαςμόσ ικανόσ να ανταποκριθεύ ςτισ ςύνθετεσ ςυνθόκεσ και ςτισ εξελύξεισ: α. Ο ϋλεγχοσ του Κόςτουσ μπορεύ να ςυνυπϊρξει με την Οργϊνωςη τησ Αποτελεςματικόσ παροχόσ υπηρεςιών. Η πρόκριςη τησ μύασ πλευρϊσ ϋναντι τησ ϊλλησ, κατϊ περύπτωςη, δεν ςυμβϊλλει ςτην διατύπωςη ςαφών κατευθύνςεων και οδηγιών προσ το επύπεδο των μονϊδων παροχόσ υπηρεςιών, των νοςοκομεύων. Αλλϊ και αν θεωρηθεύ κύρια παρϊμετροσ το Κόςτοσ, αυτό επιτυγχϊνεται με την καλύτερη υποςτόριξη τησ παραγωγόσ και την μεύωςη των παραγόντων ό ςημεύων κινδύνων, γιατύ αυτό ςημαύνει μεύωςη τησ ςπατϊλησ (επαναλόψεισ, παρϊταςη ακριβών νοςηλειών π.χ. μετϊ από λούμωξη, πληρωμό ακριβών επιδιορθώςεων βλαβών λόγω καθυςτϋρηςησ ςυντόρηςησ, ςπατϊλη προςωπικού λόγω κακόσ οργϊνωςησ, ςπατϊλη χρόνου ολοκλόρωςησ πρϊξεων κλινικών ό διοικητικών- λόγω κακόσ οργϊνωςησ). Επύςησ β. Η ςυμμετοχό τησ πλευρϊσ τησ χρηματοδότηςησ ςτον ποιοτικό ϋλεγχο των υπηρεςιών που καλεύται να αποζημιώςει, ςυμπεριλαμβανομϋνησ τησ διαχεύριςησ των κινδύνων (π.χ. των ςυμβαμϊτων), εύναι ϋνασ δυναμικόσ παρϊγοντασ και κρύςιμοσ κρύκοσ που δεν ϋχει αξιοποιηθεύ και τελεύ ςε καταςτολό. Ο αςθενόσ ρόλοσ του πληρώνοντοσ αςφαλιςτικού ταμεύου, δηλαδό η μη ϋκφραςη ϋνςταςησ πληρωμόσ λόγω κακόσ ιατρικόσ πρακτικόσ (και όχι κατϊχρηςησ) καλύπτει τον κύνδυνο. Η μη αναγνώριςη και ϊρα μη πληρωμό απαιτόςεων νοςοκομεύων που προϋκυψαν λόγω κακόσ κλινικόσ πρακτικόσ, εύναι μύα ςτρατηγικό και ϋνα εργαλεύο ςτην προςπϊθεια ϊλλων χωρών για τον περιοριςμό ταυτόχρονα των ςφαλμϊτων και του κόςτουσ. Αυτό εύναι κϊτι που ςτο μϋλλον πιθανόν θα υιοθετηθεύ και η ευθύνη τησ διοικητικόσ υπηρεςύασ ςτην ενημϋρωςη, ςυντονιςμό και ςτόριξη τησ παραγωγόσ χωρύσ λϊθη θα εύναι ςοβαρό και προφανόσ. γ. Η μετακύνηςη αςθενών ςτα πλαύςια τησ ΕΕ ςταδιακϊ οδηγεύ τα υςτόματα Τγεύασ των χωρών και την ύδια την ΕΕ ςτην θϋςπιςη standards, που διαπιςτώνονται με την αντιςτούχιςη δεικτών μετρόςιμων επιπϋδων φροντύδασ (και αρκετϊ από αυτϊ αφορούν ςυμβϊματα). Αυτό η εξϋλιξη επηρεϊζει την κινητικότητα των αςθενών και την κατεύθυνςη κύνηςησ, μεταξύ των χωρών, που τα ςυςτόματα μπορούν να δώςουν μϋςω τησ αςφαλιςτικόσ κϊλυψησ των αςθενών τουσ εκτόσ των δικών τουσ ςυνόρων. Η μη ϋλξη ςυμβολαύων για την παροχό υπηρεςιών ςε αςφαλιςμϋνουσ από τισ ϊλλεσ χώρεσ, λόγω μη αντιςτοιχιςμϋνων και μετρόςιμων επιπϋδων φροντύδασ ό λόγω περιςςότερων λαθών ςυγκριτικϊ, θα φϋρει και πϊλι την διοικητικό υπηρεςύα ςτο προςκόνιο τησ ευθύνησ αποτύπωςησ εικόνασ, λόψησ αποφϊςεων και χϊραξησ ςτρατηγικόσ για ϋλεγχο λαθών, ςυντονιςμό αυτόσ ςτην πρϊξη. Σην απϊντηςη ςτο ερώτημα του τριγώνου των Βερμούδων μπορεύ να δώςει η ςτόχευςη ςτον ςκοπό του οργανιςμού νοςοκομεύου και η ολικό και όχι μονομερόσ- αντιμετώπιςη των ζητημϊτων κόςτουσ ποιότητασ και κινδύνων, με ςκοπό την ςυνεχό βελτύωςη τησ αποτελεςματικότητασ και τησ αξύασ προσ τον αςθενό. Εδώ η ςυνεχόσ μεύωςη των κινδύνων για τον αςθενό αποτελεύ Αξύα και Αρχό, αποτελεύ κανόνα και μϋτρο και όχι παρϊπλευρη επιτυχύα ό απώλεια. Σότε η ολικό ςυςτημικό ςυγκρότηςη των προτεραιοτότων και των ρόλων και υπευθυνοτότων τησ διοικητικόσ υπηρεςύασ φαύνεται ωσ η μόνη ρεαλιςτικό προςϋγγιςη. 3 η ΕΠΙΣΗΜΟΝΙΚΗ ΔΙΗΜΕΡΙΔΑ ΕΚΜΝ 4

5 Ιατρικό φϊλμα και Ιατρικό Ευθύνη από την ϊποψη του Δημοςύου Δικαύου τησ Τγεύασ Καθηγητήσ Ξενοφών Κοντιϊδησ Επιςτημονικόσ Διευθυντήσ Κέντρου Ευρωπαΰκού υνταγματικού Δικαίου Η αποςαφόνιςη του όρου «ιατρικό ςφϊλμα» εύναι αναγκαύα για την οριοθϋτηςη τησ ιατρικόσ ευθύνησ. Σο ιατρικό ςφϊλμα ωσ ϋννοια ςυναρτϊται με δύο ϊλλεσ θεμελιώδεισ ϋννοιεσ του δικαύου τησ υγεύασ: την αποτυχημϋνη ό ακατϊλληλη ιατρικό πρϊξη και τον ιατρικό ό θεραπευτικό κύνδυνο. Η αντύληψη περύ ιατρικού ςφϊλματοσ και οι ςυνϋπειϋσ του αναπροςδιορύζονται όμωσ ανϊλογα με την προςϋγγιςη από τη ςκοπιϊ του ποινικού, του αςτικού ό του δημοςύου δικαύου. την ενότητα που ςυγκροτούν οι ειςηγόςεισ αυτού του τραπεζιού, η δικό μου ειςαγωγικό παρϋμβαςη αποςκοπεύ να αποςαφηνύςει τισ όψεισ και διαςτϊςεισ που μπορεύ να λϊβει η ϋννοια του ιατρικού ςφϊλματοσ, υπό διαφορετικϋσ νομικϋσ προςεγγύςεισ και κλϊδουσ και, εν ςυνεχεύα, να οριοθετόςει διαφορετικϋσ μορφϋσ ιατρικόσ ευθύνησ. Μϋςα από την ανϊλυςη αυτό θα επιχειρηθεύ να αναδειχθεύ πώσ η προςϋγγιςη τησ ϋννοιασ του ιατρικού ςφϊλματοσ από την πλευρϊ του δημοςύου δικαύου τησ υγεύασ οδηγεύ ςε ϊμβλυνςη τησ ατομικόσ ευθύνησ, ςε αντύθεςη με την οπτικό του αςτικού και ιδύωσ του ποινικού δικαύου, όπου η ατομικό ευθύνη κυριαρχεύ. Ϊτςι, επιτυγχϊνεται η ανακατανομό του βϊρουσ τησ ιατρικόσ ευθύνησ, καθιςτώντασ το δημόςιο δύκαιο τησ υγεύασ ςύμμαχο των εμπλεκομϋνων ςτισ ιατρικϋσ πρϊξεισ. 3 η ΕΠΙΣΗΜΟΝΙΚΗ ΔΙΗΜΕΡΙΔΑ ΕΚΜΝ 5

6 Διαχεύριςη και αντιμετώπιςη κριςύμων καταςτϊςεων ςτην Περιεγχειρητικό Ιατρικό Δημότρησ Βαλςαμύδησ Επιμελητήσ Αναιςθηςιολογικού τμήματοσ νοςοκομείου ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ Νόμοσ του Murphy: «Αν κάτι μπορεί να πάει ςτραβά, θα πάει!» 5 ο ςυνακόλουθο: «Αν αφήςεισ τα πράγματα ςτην τύχη τουσ, έχουν την τάςη να πηγαίνουν από το κακό ςτο χειρότερο» Σο να θυμηθεύ κϊποιοσ τουσ νόμουσ του Μϋρφυ ςε περύπτωςη καταςτροφικών καταςτϊςεων ςτην εξϊςκηςη τησ Περιεγχειρητικόσ Ιατρικόσ εύναι πολύ ςυχνό. Ση μεγαλύτερη ςημαςύα όμωσ ϋχει το 5 ο ςυνακόλουθο. Τπϊρχει μια ςημαντικό διαχωριςτικό γραμμό. Πριν και μετϊ το ατύχημα. Επύςησ, η διαχεύριςη τησ ανεπιτυχούσ ϋκβαςησ εύναι τμόμα τησ ςυνολικόσ διαχεύριςησ των κινδύνων. Η πρόληψη [το πριν] εύναι η ουςιαςτικότερη μϋθοδοσ αντιμετώπιςησ. Η εκπαύδευςη ςτην διαχεύριςη των γεγονότων [το μετϊ], δεν λύνει το πρόβλημα, απλώσ μειώνει την επύπτωςό των ςυνεπειών του. Πρωταρχικόσ ςτόχοσ μασ δεν εύναι να προγραμματύςουμε τισ ενϋργειεσ που πρϋπει να γύνουν όταν υπϊρχει κακό ϋκβαςη, αλλϊ να προλϊβουμε το ςύμβαμα. Σϋλοσ πρϋπει να δοθεύ προςοχό, ςτην προςϋγγιςη του προβλόματοσ τόςο από την πλευρϊ του αςθενούσ [ό των ςυγγενών ςτην περύπτωςη θανϊτου] όςο και από αυτόν του Ιατρού. ΣΟ ΤΜΒΑΜΑ ΚΑΙ Η ΤΦΝΟΣΗΣΑ ΣΟΤ Η εφαρμογό του νευρομυώκού αποκλειςμού, ςτο μϋςον του προηγούμενου αιώνα, εύχε ςαν αποτϋλεςμα την αύξηςη των αναιςθηςιολογικών θανϊτων. 1 Εκ των υςτϋρων αποδεύχθηκε ότι δεν ϋφταιγαν οι νευρομυώκού αποκλειςτϋσ, αλλϊ η κακό χρόςη τουσ και η αλλαγό τησ ςύνθεςησ τησ νοςηρότητασ των αςθενών που υποβλόθηκαν ςε χειρουργικό επϋμβαςη. Με την εξϋλιξη τησ ιατρικόσ, τησ φαρμακολογύασ και τησ τεχνολογύασ η χειρουργικό μπορεύ να εφαρμοςτεύ ςε αςθενεύσ με πολλαπλϊ παθολογικϊ προβλόματα και ςε δυςκολότερεσ τεχνικϊ περιπτώςεισ. ε αυτό πρϋπει να προςτεθεύ η γόρανςη του πληθυςμού που, ϋχοντασ αυξόςει τη μϋςη ηλικύα των αςθενών, ϋχει παραςύρει την νοςηρότητα. 2 Από την ϊλλη, η εξϋλιξη τησ παγκόςμιασ οικονομύασ ϋρχεται να αναδεύξει ςαν ςημαντικό πρόβλημα την ςπανιότητα των οικονομικών πόρων. Η «αςύμμετρη πληροφόρηςη» τϋλοσ μειώνεται με τουσ αςθενεύσ να ϋχουν περιςςότερεσ γνώςεισ όςον αφορϊ ςτουσ θεραπευτικούσ χειριςμούσ και τα αναμενόμενα αποτελϋςματα. Με ϊλλα λόγια υπϊρχει μια ςυνεχόσ πύεςη για υψηλού επιπϋδου αςφϊλεια και ποιότητα υγεύασ ςε αςθενεύσ με όλο και περιςςότερα προβλόματα υγεύασ. τισ μϋρεσ μασ, όλοι [αςθενεύσ, ςυγγενεύσ, χειρουργού και κοινωνύα] περιμϋνουν, και θεωρούν δεδομϋνο, η χορόγηςη αναιςθηςύασ να εύναι απολύτωσ αςφαλόσ, πολλϋσ φορϋσ και εκεύ που εύναι προφανϋσ ότι κϊτι τϋτοιο δεν εύναι δυνατόν να ιςχύει. Οποιαδόποτε διαφορετικό ϋκβαςη, εκτόσ από την ύαςη, αποτελεύ αιτύα απογοότευςησ, θυμού και ιατρονομικών εμπλοκών. 3 η ΕΠΙΣΗΜΟΝΙΚΗ ΔΙΗΜΕΡΙΔΑ ΕΚΜΝ 6

7 Σο θεωρόθηκε ότι η αναιςθηςύα όταν η κύρια αιτύα θανϊτου με ςυχνότητα 1:2.680 αςθενεύσ και κύρια ό/και ςυνοδόσ αιτύα θανϊτου ςε 1:560! τα τϋλη του 1980 οι αντύςτοιχοι αριθμού όταν 1: και 7:10.000, όταν η ςυνολικό θνητότητα μιασ χειρουργικόσ επϋμβαςησ όταν 83: Παρόλα αυτϊ υπϊρχει και ο αντύλογοσ, ότι τουλϊχιςτον τα τελευταύα 20 χρόνια η βελτύωςη δεν εύναι ορατό [αναιςθηςιολογικό θνητότητα 1: και περιεγχειρητικό θνητότητα 1:500], αν και πιθανόν αυτό να οφεύλεται ςτο ότι όλο και γηραιότεροι και με περιςςότερα προβλόματα αςθενεύσ οδηγούνται ςτην χειρουργικό αύθουςα. 5 Η NCEPOD (National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths Εθνικό Εμπιςτευτικό Αναφορϊ για τουσ Μετεγχειρητικούσ Θανϊτουσ) κατϋληξε ςτο ςυμπϋραςμα, ότι η ϋλλειψη επικοινωνύασ μεταξύ όςων ςυμμετϋχουν ςτην πραγματοπούηςη μιασ επϋμβαςησ δρα ςαν επιβαρυντικόσ παρϊγοντασ ςτην ανεπιθύμητη ϋκβαςη. 1 Ο ΒΗΜΑ: Η ΠΡΟΛΗΧΗ Όλεσ οι ανεπιθύμητεσ εκβϊςεισ [και ο θϊνατοσ] οφεύλονται ςε «λϊθη», εύτε ανθρώπινα [ακατϊλληλη τεχνικό, κακό χρόςη υλικού, παρϊβλεψη υπαρχόντων ςτοιχεύων, αποτυχύα ςυγκϋντρωςησ απαραύτητων ςτοιχεύων, ανεπαρκόσ γνώςη] εύτε ςυςτηματικϊ [τεχνικό ατύχημα, κακόσ ποιότητασ υλικό, λϊθοσ επικοινωνύασ, περιοριςμόσ θεραπευτικών μϋςων, περιοριςμόσ διαγνωςτικών μϋςων, περιοριςμόσ απαραύτητων πηγών πληροφόρηςησ, περιοριςμού επύβλεψησ από ϋμπειρο]. 6 Εύναι φανερό ότι τα περιςςότερα μπορούν να προβλεφθούν και προληφθούν. Σο μεγϊλο πρόβλημα με τη θνητότητα πλϋον εύναι ότι τα ποςοςτϊ τησ εύναι τόςο μικρϊ, που δύςκολα μπορούν να γύνουν μελϋτεσ, από τισ οπούεσ να μπορούν να εξαχθούν αςφαλό ςυμπερϊςματα, τόςο για τα αύτια, όςο και για τισ ενϋργειεσ που ϋγιναν ό δεν ϋγιναν. Η καλύτερη πρόληψη εύναι η ςυνεχόσ μετεκπαύδευςη και ενημϋρωςη. Οι επιςτημονικϋσ εταιρεύεσ ϋχουν το μεγϊλο βϊροσ τησ εκπόνηςησ εκπαιδευτικών προγραμμϊτων και ςύνταξησ/αναςύνταξησ κατευθυντόριων οδηγιών ενώ οι ςχεδιαςτϋσ πολιτικόσ πρϋπει να ςυνυπολογύςουν το κόςτοσ εκπαύδευςησ. Επιπλϋον μϋτρο πρόληψησ αποτελεύ ο ϋλεγχοσ ποιότητασ κλινικόσ πρακτικόσ. Αν ςε κϊθε ςύμβαμα [θανατηφόρο ό μη] υπϊρχει εςωτερικό ςύςτημα ελϋγχου, τότε αφενόσ θα αποκαλυφθούν τα αύτια, αφετϋρου θα δημιουργηθούν οι προώποθϋςεισ επιδιόρθωςησ ό ςυμπλόρωςησ των λειτουργιών που τα προκϊλεςαν. Εξύςου ςημαντικό εύναι η εμπιςτοςύνη ςτισ ςυςκευϋσ παρακολούθηςησ του αςθενό. Μεγϊλο ποςοςτό θανϊτων οφεύλεται ςτην απουςύα τϋτοιων ςυςκευών, 7 ςτην ϋλλειψη εμπιςτοςύνησ ό ςτην αδυναμύα εκτύμηςόσ των δεδομϋνων που μασ προςφϋρουν. Ϊνα ςημεύο που χρειϊζεται διαφορετικό προςϋγγιςη, εύναι οι ϋγγραφοι [κυρύωσ] κανόνεσ λειτουργύασ ενόσ τμόματοσ. Για τον κλινικό, ςτα πλαύςια τησ πρόληψησ περιλαμβϊνεται και η αςφϊλιςη του. 2 ο ΒΗΜΑ :ΣΟ ΤΜΒΑΜΑ Ατυχόματα δεν θεωρούνται μόνο τα επικύνδυνα περιςτατικϊ τα οπούα ϋβλαψαν κϊποιον αλλϊ και εκεύνα που θα μπορούςαν να ϋχουν βλϊψει. Ψσ ςύμβαμα ορύζεται η αποτυχύα ενόσ ανθρώπινου ςυςτόματοσ παροχόσ υπηρεςιών, απορρϋει ςυνόθωσ από πολλαπλϋσ αιτύεσ και όχι μόνο από μια (τεχνικό ό ανθρώπινη) και λαμβϊνει χώρα εύτε διεγχειρητικϊ, εύτε ϋωσ και 30 μϋρεσ μετϊ. 3 η ΕΠΙΣΗΜΟΝΙΚΗ ΔΙΗΜΕΡΙΔΑ ΕΚΜΝ 7

8 Σα ςυμβϊματα ταξινομούνται ανϊλογα με την εντόπιςη τησ βλϊβησ (αναπνευςτικό - καρδιαγγειακό - νευρικό ςύςτημα) και την αιτιολογικό ςυςχϋτιςη με: α) τον αςθενό (φυςικό κατϊςταςη κατϊ ASA) β) την αναιςθηςύα, τον αναιςθηςιολόγο και τον αναιςθηςιολογικό εξοπλιςμό, γ) τη χειρουργικό επϋμβαςη και τον χειρουργό. Η γενικό κατϊςταςη του αςθενούσ ςχετύζεται ϊμεςα με την περιεγχειρητικό νοςηρότητα και το εύδοσ τησ χειρουργικόσ επϋμβαςησ καθορύζει ςε ςημαντικό βαθμό την ϋκβαςη. Κύριοι παρϊγοντεσ που ςχετύζονται με κακό ϋκβαςη εύναι η προώπϊρχουςα παθολογύα, το επεύγον τησ χειρουργικόσ επϋμβαςησ και το ςύςτημα το οπούο επλόγει από το ςύμβαμα Η ςχεδύαςη ενόσ πλαιςύου αςφαλούσ χορόγηςησ αναιςθηςύασ προώποθϋτει κατ αρχόν την ςυςτηματικό εκτύμηςη τησ φυςικόσ κατϊςταςησ του αρρώςτου, του ιατρικού του ιςτορικού και τησ αναγκαιότητασ τησ χειρουργικόσ επϋμβαςησ ςε ςχϋςη με τουσ πιθανούσ περιεγχειρητικούσ κινδύνουσ. Η ενημϋρωςη προεγχειρητικϊ των αςθενών αλλϊ και των ςτενών ςυγγενών τουσ για τισ πιθανϋσ δυςκολύεσ και επιπλοκϋσ, εύναι απαραύτητο να γύνεται λεπτομερώσ. Πρϋπει όμωσ να ςημειωθεύ ότι η υπογραφό ειδικού εντύπου από τον αςθενό δεν εύναι δεςμευτικό και μπορεύ να αποςυρθεύ ανϊ πϊςα ςτιγμό. Για την αςφαλό χορόγηςη αναιςθηςύασ απαιτεύται επιπλϋον επιμελόσ διεγχειρητικό παρακολούθηςη και τεκμηριωμϋνη ιατρικό φροντύδα. Παρ όλα αυτϊ και πϊλι εύναι δυνατόν να υπϊρξουν απρόοπτα. Σα ςυμβϊματα τϋλοσ ταξινομούνται ςε απλό ςύμβαμα με απουςύα βλϊβησ, αναςτρϋψιμη βλϊβη ό λειτουργικό διαταραχό, μη αναςτρϋψιμη βλϊβη και θανατηφόρο ςύμβαμα 3 ο ΒΗΜΑ: ΑΛΓΟΡΙΘΜΟ ΕΝΕΡΓΕΙΨΝ Εϊν προκύψει απλό ςύμβαμα χωρύσ βλϊβη ό ςύμβαμα με αναςτρϋψιμη βλϊβη, ο αναιςθηςιολόγοσ εύναι υποχρεωμϋνοσ, μετϊ το πϋρασ του χειρουργεύου, να ενημερώςει αρχικϊ τον ύδιο τον αςθενό και ςτη ςυνϋχεια το ςυγγενικό του περιβϊλλον, λεπτομερώσ και ςαφώσ, για το ςυμβϊν και την προβλεπόμενη εξϋλιξη τησ πορεύασ του αρρώςτου. Η ενημϋρωςη εύναι προτιμότερο να γύνεται από κοινού με τον χειρουργό, όπωσ αναφϋρεται και ςτο 4 ο βόμα, γιατύ ϋτςι ενιςχύεται η αξιοπιςτύα αμφοτϋρων. Όταν απαιτεύται νοςηλεύα ςε ειδικό τμόμα, τότε η ανεύρεςό του και η ευθύνη αςφαλούσ μεταφορϊσ τού αςθενούσ βαρύνει αποκλειςτικϊ τουσ θερϊποντεσ. Από τη ςτιγμό που θα ςυμβεύ θϊνατοσ πρϋπει να ξεκινόςει μια διαδικαςύα διαχεύριςησ γεγονότων, που περιλαμβϊνει όχι μόνο τουσ ςυγγενεύσ, αλλϊ και το ιατρονοςηλευτικό προςωπικό. υνολικϊ η διαχεύριςη αυτό δεν διαφϋρει ςτα βόματα ςε ςχϋςη με όςςονοσ ςημαςύασ εκβϊςεισ, διαφϋρει όμωσ ςτην ταχύτητα που πρϋπει να γύνουν οι ενϋργειεσ και η αυξημϋνη προςοχό που πρϋπει να δοθεύ, ώςτε να μειωθεύ η πιθανότητα δυςϊρεςτων εξελύξεων. Σο να εύναι προετοιμαςμϋνοι το ιατρονοςηλευτικό προςωπικό ό και οι ςυγγενεύσ δεν ςημαύνει ότι δεν θα υπϊρξει θυμόσ, κατϊθλιψη ό εκνευριςμόσ. Θα μπορεύ όμωσ ϋγκαιρα να κατανοηθεύ η παρουςύα των ςυναιςθημϊτων αυτών, και να γύνει προςπϊθεια να αντιμετωπιςτούν ϊμεςα. 3 η ΕΠΙΣΗΜΟΝΙΚΗ ΔΙΗΜΕΡΙΔΑ ΕΚΜΝ 8

9 Η προετοιμαςύα για την ϊμυνα [ακόμα και νομικό] πρϋπει να ξεκινόςει αμϋςωσ. Κομβικόσ ςημαςύασ εύναι η διατόρηςη αρχεύων και καταγραφών. Η ςυμπλόρωςη ςτοιχεύων εκ των υςτϋρων δεν εύναι αδύκημα, αρκεύ να μην «εξαφανύζει» προηγούμενεσ εγγραφϋσ και να μην αποκρύπτει την χρονικό ςτιγμό που τϋθηκε. Πρϋπει να δοθεύ ιδιαύτερη προςοχό όμωσ ςτισ περιπτώςεισ αντιφατικών ςημειώςεων, ειδικϊ μεταξύ διαφορετικών ιατρικών ομϊδων [πχ Φειρούργων και Αναιςθηςιολόγων]. Η αναζότηςη βιβλιογραφύασ και «γνώμησ των ειδικών» [ιατρών και νομικών] θα βοηθόςουν τόςο ςτην διερεύνηςη των αιτιών όςο και ςτισ επόμενεσ κινόςεισ ςτισ οπούεσ πρϋπει να προβεύ ο εμπλεκόμενοσ. Αν τελικϊ «διαγνωςθεύ» αμϋλεια, τότε η ενημϋρωςη των ςυγγενών πρϋπει να γύνει με ιδιαύτερη προςοχό, αμερόληπτα και ϋγκαιρα. Η καθυςτϋρηςη ό η απόκρυψη θα επιφϋρουν μεγαλύτερα προβλόματα. Απώτερο βόμα εύναι η εξαςφϊλιςη «ηρεμύασ» ςτη προςωπικό ζωό. Ακόμα και αν δεν υπϊρξει νομικό εμπλοκό υπϊρχει ψυχολογικό επιβϊρυνςη, που πιθανότατα απαιτεύ αντιμετώπιςη από ειδικούσ. ε ατομικό επύπεδο μεγϊλη ςημαςύα ϋχει η εναςχόληςη με εξωεπιςτημονικϋσ δραςτηριότητεσ [πχ αθλητιςμό, κηπουρικό κα]. 4 ο ΒΗΜΑ: ΣΟ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ ΣΟΤ ΑΘΕΝΟΤ Οι ςυγγενεύσ [ςε περύπτωςη θανϊτου] πρϋπει να ενημερωθούν! Η ενημϋρωςη όμωσ δεν περιλαμβϊνει την «αμϋλεια» και το «ιατρικό ςφϊλμα», ούτε θα μειώςει την ςυναιςθηματικό αντύδραςη όταν θα ανακοινωθεύ το δυςϊρεςτο γεγονόσ. Αντύθετα θα αναμϋνεται «βύαια» αντύδραςη, που θα πρϋπει να αντιμετωπιςτεύ με ςεβαςμό και ευγϋνεια. Ιδιαύτερη προςοχό πρϋπει να δύνεται [προληπτικϊ] ςτο ςυγγενικό περιβϊλλον που εκ των προτϋρων εμφανύζει ςημεύα θυμού ό εκνευριςμού. ε περιπτώςεισ που αυτϊ τα ςημεύα δεν καταςταλούν θα πρϋπει να υπϊρξει μϋχρι και αναβολό τησ επϋμβαςησ. Οριςμϋνεσ φορϋσ υπϊρχουν ςυμβϊματα κατϊ τη διϊρκεια τησ χειρουργικόσ επϋμβαςησ που η ςυνϋπεια μπορεύ να εμφανιςτεύ αργότερα. Σο πρώτο που πρϋπει να αποφαςιςθεύ εύναι η ςυνϋχιςη ό όχι τησ επϋμβαςησ. Επύςησ, η ςτιγμό που θα ενημερωθούν οι ςυγγενεύσ [δι - ό μετεγχειρητικϊ] εύναι απόφαςη που πρϋπει να ληφθεύ μετϊ από ςκϋψη και ςυζότηςη, από κοινού και με ΑΠΟΛΤΣΗ ςυμφωνύα μεταξύ χειρουργικόσ και αναιςθηςιολογικόσ ομϊδασ. ε περύπτωςη που γύνει διεγχειρητικό ενημϋρωςη, τότε πρϋπει να υπϊρχουν εκπρόςωποι και των δύο ομϊδων [Φειρούργων-Αναιςθηςιολόγων]. ε κϊθε περύπτωςη πρϋπει να υπϊρχει κοινό ενημϋρωςη, με ταυτόςημεσ απόψεισ, που από πριν θα ϋχουν ςυμφωνηθεύ. Δεν πρϋπει να αναφερθούν πρόωρα ςυμπερϊςματα, των οπούων οι αναύρεςη αργότερα θα δημιουργόςει αμφιςβητόςεισ και μεύωςη τησ εμπιςτοςύνησ. Εύναι προτιμότερο ςε αυτϋσ τισ περιπτώςεισ να υπϊρξει πειςτικό διαβεβαύωςη ότι θα ελεγχθούν όλεσ οι πιθανότητεσ και ότι θα υπϊρξει ϊμεςη ενημϋρωςη όταν θα υπϊρχουν βϋβαια ςυμπερϊςματα. 5 ο ΒΗΜΑ[;]: ΔΙΚΑΣΙΚΗ ΚΑΣΑΛΗΞΗ ε περύπτωςη που υπϊρξει μόνυςη τότε το πρώτο μϋλημϊ εύναι ο ϋλεγχοσ των αντιδρϊςεων που θα βοηθόςει ςε όλα τα επόμενα ςτϊδια και κυρύωσ μϋςα ςτην αύθουςα του δικαςτηρύου. την ςύγχρονη εποχό, τα ΜΜΕ ϋχουν προςδώςει νϋο κύροσ ςτισ απόψεισ των απληροφόρητων [δημοςιογρϊφων ό πολιτών]. Και η ραδιοτηλεοπτικό κϊλυψη εύναι μια επιπλϋον πηγό ϊγχουσ και προβλημϊτων. Όςοι εύναι εργαζόμενοι ςε δημόςια νοςηλευτικϊ 3 η ΕΠΙΣΗΜΟΝΙΚΗ ΔΙΗΜΕΡΙΔΑ ΕΚΜΝ 9

10 ιδρύματα ϋχουν την υποχρϋωςη να μην αναφϋρονται ςε εςωτερικϊ γεγονότα, επειδό υπϊρχουν αρμόδια όργανα που πρϋπει να εκτελϋςουν το ϋργο αυτό και επομϋνωσ μπορούν να αποφύγουν την ψυχοφθόρα αυτό διαδικαςύα. Όςοι όμωσ εργϊζονται ωσ ελεύθεροι επαγγελματύεσ και δεν ϋχουν αυτό τη δυνατότητα, εύναι προτιμότερο να προετοιμαςτούν κατϊλληλα. Κϊθε γεγονόσ που περιλαμβϊνεται ςτη πορεύα προσ τη θανατηφόρο κατϊληξη πρϋπει να ϋχει αξιολογηθεύ, και η διεθνόσ βιβλιογραφικό επιβεβαύωςη να αναζητηθεύ και να εύναι εύκολα προςβϊςιμη. Ακόμα καλύτερα θα όταν να υπϊρχει τεκμηρύωςη και για τα «μελανϊ ςημεύα» που θα αποτελϋςουν την επιχειρηματολογύα του αντύδικου και εδώ υπειςϋρχεται ο ρόλοσ του καλού νομικού ςυμβούλου, που θα προβλϋψει τα ςημεύα αυτϊ. Ϊνα ϊλλο ςυχνό ςφϊλμα ςτην αύθουςα των δικαςτηρύων εύναι να επιχειρηθεύ να «αλλϊξει» γνώμη ο αντύδικοσ δικηγόροσ. Αντύθετα, μοναδικόσ ςκοπόσ και ςτόχοσ εύναι να πειςθεύ το δικαςτόριο. Σϋλοσ ιδιαύτερησ ςημαςύασ εύναι η διαχεύριςη των απαντόςεων κατϊ την κατϊθεςη μϋςα ςτο δικαςτόριο. Αυτϋσ πρϋπει να εύναι ςύντομεσ και ςαφεύσ. Μεγϊλεσ και μπερδεμϋνεσ απαντόςεισ κουρϊζουν και δημιουργούν την εντύπωςη ότι γύνεται προςπϊθεια απόκρυψησ ό ςυγκϊλυψησ. Ακόμα περιςςότερο δεν πρϋπει να γύνονται υποθϋςεισ για πραγματικϊ γεγονότα. Εύναι προτιμότερη η απϊντηςη «δεν θυμϊμαι» παρϊ να δοθεύ απϊντηςη αντιφατικό με ϊλλεσ τεκμηριωμϋνεσ καταθϋςεισ. ΕΠΙΛΟΓΟ Η λογικό του «φύγε κακό από τα μϊτια μου» δεν εύναι προφανώσ η λύςη ςτο πρόβλημα τησ διαχεύριςησ των ανεπιθύμητων ςυμβαμϊτων ςτην Περιεγχειρητικό Ιατρικό. Ο κύνδυνοσ εύναι υπαρκτόσ και ανεξϊρτητοσ από τον ανθρώπινο παρϊγοντα, τα λϊθη εύναι ανθρώπινα και δεν θα ςταματόςουν να γύνονται. Για να αντιμετωπιςθεύ, αν πρϋπει να ςυμπτυχθούν ςυμπεραςματικϊ οι ενϋργειεσ, χρειϊζονται τϋςςερα ρόματα: Ενημερωθεύτε, Προετοιμαςτεύτε, Οργανώςετε, Ενημερώςετε. 1 Beecher HK, Todd DP. A study of the deaths associated with anaesthesia and surgery. Annals of Surgery 1954; 140: Clergue F, Auroy Y, Pequignot F, Jougla E, Lienhart A, Laxenaire M: French survey of anesthesia in Anesthesiology 91(5): , Beecher HK, Todd DP. A study of the deaths associated with anesthesia and surgery. Ann Surg 140, 2-34, Lunn JN, Devlin HB. Lessons from the confidential enquiry into preoperative deaths in three NHS regions. Lancet 1987; 2: Lagasse RS: Anesthesia safety. Anesthesiology 97: , Lagasse RS, Steinberg ES, Katz RI, Saubermann AJ: Defining quality of perioperative care by statistical process control of adverse outcomes. Anesthesiology 82(5):1181 8, The 2000 Report of the National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths. NCEPOD, London, NOVEMBER η ΕΠΙΣΗΜΟΝΙΚΗ ΔΙΗΜΕΡΙΔΑ ΕΚΜΝ 10

11 1 Beecher HK, Todd DP. A study of the deaths associated with anaesthesia and surgery. Annals of Surgery 1954; 140: Clergue F, Auroy Y, Pequignot F, Jougla E, Lienhart A, Laxenaire M: French survey of anesthesia in Anesthesiology 91(5): , Beecher HK, Todd DP. A study of the deaths associated with anesthesia and surgery. Ann Surg 140, 2-34, Lunn JN, Devlin HB. Lessons from the confidential enquiry into preoperative deaths in three NHS regions. Lancet 1987; 2: Lagasse RS: Anesthesia safety. Anesthesiology 97: , Lagasse RS, Steinberg ES, Katz RI, Saubermann AJ: Defining quality of perioperative care by statistical process control of adverse outcomes. Anesthesiology 82(5):1181 8, The 2000 Report of the National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths. NCEPOD, London, NOVEMBER η ΕΠΙΣΗΜΟΝΙΚΗ ΔΙΗΜΕΡΙΔΑ ΕΚΜΝ 11

12 Κατευθυντήριεσ οδηγίεσ ςτην κλινική πράξη -clinical practice guidelines: Μεθοδολογικζσ προςεγγίςεισ και πρακτική εφαρμογή Διονύςησ Μητρόπουλοσ Αναπληρωτήσ Καθηγητήσ Ουρολογίασ, Ιατρική χολή Πανεπιςτημίου Αθηνών Οι κατευθυντόριεσ οδηγύεσ αποτελούν ϋνα εργαλεύο για να βοηθηθούν οι γιατρού ςτην καθημερινό κλινικό πρακτικό και εύναι βαςιςμϋνεσ ςτισ αρχϋσ τησ τεκμηριωμϋνησ ιατρικόσ πρακτικόσ (evidence-based medicine EBM). αν ΕΒΜ ορύζεται Η ευςυνεύδητη, ςαφόσ και ςυνετό χρόςη τησ καλύτερησ ςύγχρονησ τεκμηρύωςησ γιϊ την λόψη απόφαςησ ςχετικϊ με την φροντύδα ςυγκεκριμϋνων αςθενών (1). Η ΕΒΜ διαφϋρει, μεθοδολογικϊ, από τισ κατευθυντόριεσ οδηγύεσ γιατύ καλύπτει ϋνα περιοριςμϋνο/ειδικό πεδύο ό κλινικό ερώτηςη ενώ αντύθετα, οι κατευθυντόριεσ οδηγύεσ καλύπτουν ςαφώσ ευρύτερο γνωςτικό πεδύο και περιλαμβϊνουν όςο το δυνατόν ξεκϊθαρεσ ςυςτϊςεισ (recommendations) (2). Oι κατευθυντόριεσ οδηγύεσ δεν αποτελούν νόμο ό κανόνα και ςύγουρα ϋχουν εξαιρϋςεισ ςε κϊποιεσ περιπτώςεισ, γεγονόσ που εξαρτϊται από το πόςο ιςχυρϊ εύναι τεκμηριωμϋνεσ οι ςυςτϊςεισ. Eκτόσ από την βοόθεια ςτουσ γιατρούσ, οι κατευθυντόριεσ οδηγύεσ θεωρεύται ότι βοηθούν τόςο τουσ αςθενεύσ, μειώνοντασ τισ πιθανότητεσ μη ορθόσ αντιμετώπιςησ, όςο και το ςύςτημα παροχόσ υπηρεςιών υγεύασ, βελτιώνοντασ την αποτελεςματικότητϊ του (3,4). Η Ευρωπαώκό Ουρολογικό Εταιρεύα (European Association of Urology- EAU), υιοθετώντασ την λογικό αυτό εκδύδει από 10ετύασ τϋτοιεσ οδηγύεσ που καλύπτουν το ςύνολο των ουρολογικών παθόςεων δηλώνοντασ ότι: Δεν προδιαγρϊφουν τον τρόπο που ο κλινικόσ γιατρόσ αντιμετωπύζει τον ουρολογικό αςθενό αλλϊ βοηθούν ςτο να ϋχει πρόςβαςη ςτη πληροφορύα ςχετικϊ με τον καλύτερο δυνατό ςύγχρονο τρόπο αντιμετώπιςησ γιϊ τον οπούο υπϊρχει ομοφωνύα και ότι Δεν θα πρϋπει να θεωρούνται νομικϊ ϋγγραφα καθώσ ςκοπό ϋχουν να βοηθούν τουσ ουρολόγουσ ςτην καθημερινό πρακτικό. Ιςτορικϊ, η μεθοδολογύα παραγωγόσ των κατευθηντόριων οδηγιών τησ EAU εξελύχθηκε ωσ εξόσ: : ςυλλογό ςτοιχεύων με επαρκό (ςύμφωνα με την ομϊδα ςύνταξησ) αποδεικτικό ιςχύ, : υιοθϋτηςη των levels of evidence και grades of recommendation και : τυποπούηςη τησ διαδικαςύασ διαλογόσ ςτοιχεύων και ενςωμϊτωςησ ςτα guidelines. 3 η ΕΠΙΣΗΜΟΝΙΚΗ ΔΙΗΜΕΡΙΔΑ ΕΚΜΝ 12

13 Η παραγωγό διαγραμματικϊ ϋχει ωσ εξόσ: o Επιλογό του θϋματοσ o ύςταςη ομϊδασ εργαςύασ o υλλογό και επεξεργαςύα αποδεικτικών ςτοιχεύων o Παρουςύαςη των πληροφοριών. την επιλογό του θϋματοσ, η πολιτικό επιλογό όταν εκεύνη τησ ευρεύασ κϊλυψησ με αποτϋλεςμα την κϊλυψη όλων των πτυχών μύασ οντότητασ ςε ϋνα κεύμενο (π.χ. Καρκύνοσ του προςτϊτη). Η ομϊδα εργαςύασ περιλαμβϊνει 1 ςυντονιςτό και 4-8 μϋλη με χαρακτηριςτικϊ: ακαδημαώκό προςανατολιςμό και εμπειρύα επύ του θϋματοσ, ευρεύα γεωγραφικό κατανομό, ςυμμετοχό ϊλλων ειδικοτότων (όπου χρειϊζεται), ενώ προσ το παρόν δεν ςυμμετϋχουν γενικού γιατρού ό αςθενεύσ. Η θητεύα εύναι 4ετόσ, ανανεούμενη μιϊ φορϊ, η επιλογό δε των μελών γύνεται αριςτύδην, ενώ η αντικατϊςταςη από το office board μετϊ από πρόταςη του ςυντονιςτό. Η ευρεύα κϊλυψη καθιςτϊ ανϋφικτη την δομημϋνη αναςκόπηςη και ανϊλυςη τησ βιβλιογραφύασ. Μετϊ το 2007 υιοθετόθηκε η δομημϋνη αναζότηςη μόνον γιϊ τυχαιοποιημϋνεσ μελϋτεσ και μετα-αναλύςεισ ( EBMlight ), ενώ ιδιαύτερο βϊροσ πλϋον δύδεται ςτην αξιολόγηςη των πληροφοριών (level of evidence) και τον χαρακτηριςμό των ςυςτϊςεων (grade of recommendation) γιϊ τισ οπούεσ χρηςιμοποιόθηκε μιϊ ευρϋωσ χρηςιμοποιούμενη μεθοδολογικό κατϊταξη (5). την παρουςύαςη των πληροφοριών ιδαύτερο βϊροσ δύδεται ςτην ομοιομορφύα κειμϋνων, την ύπαρξη διαγραμμϊτων και πινϊκων και την περύληψη των ςυςτϊςεων. Η διϊδοςη των κατευθυντόριων οδηγιών εύναι ουςιαςτικό βόμα γιϊ την υιοθϋτηςό τουσ (6). χετικϊ «παθητικϋσ» μϋθοδοι όπωσ η δημοςύευςη ςε επιςτημονικϊ περιοδικϊ τησ αντύςτοιχησ ειδικότητασ ό η ταχυδρόμηςό τουσ ςτα μϋλη μιϊσ επιςτημονικόσ εταιρεύασ ςπϊνια οδηγεύ ςε αλλαγϋσ τησ ςυμπεριφορϊσ ςτην κλινικό πρακτικό. Παρ όλα αυτϊ, η ςυνηθϋςτερη πρακτικό εύναι η διανομό εντύπου υλικού. Οι οδηγύεσ τησ EAU εύναι διαθϋςιμεσ ςτισ εξόσ μορφϋσ: Πλόρεσ τυπωμϋνο κεύμενο υπό την μορφό βιβλύου, πλόρεσ κεύμενο ςε CD με την δυνατότητα link ςτισ περιλόψεισ των αναφορών ςτην pubmed on-line, pocket books, ϊρθρο ςτο European Urology και μϋςω διαδικτύου ςτο uroweb.org (γιϊ τα μϋλη τησ εταιρεύασ). Η αξιολόγηςη των οδηγιών εύναι πλϋον μιϊ απαραύτητη διαδικαςύα. Εργαλεύα γιϊ το ςκοπό αυτό εύναι το ςύςτημα GRADE γιϊ τον ϋλεγχο τησ ποιότητασ των παρεχομϋνων αποδεικτικών ςτοιχεύων αφού αυτό εύναι καθοριςτικό τησ βαρύτητασ των ςυςτϊςεων (7) και το ςύςτημα AGREE (8) με το οπούο αξιολογούνται 6 διαφορετικϊ ςημεύα: 3 η ΕΠΙΣΗΜΟΝΙΚΗ ΔΙΗΜΕΡΙΔΑ ΕΚΜΝ 13

14 κοπόσ και ςτόχοι, ςυμμετοχό των χρηςτών, ακολουθούμενη μεθοδολογύα, «καθαρότητα» του τρόπου παρουςύαςησ, δυνατότητεσ εφαρμογόσ και ανεξαρτηςύα τησ διαδικαςύασ. Η ενεργόσ υιοθϋτηςη των guidelines μετϊ την παραγωγό, δημοςύευςη και διϊδοςό τουσ θα πρϋπει να παρακολουθεύται προοπτικϊ με επαναλαμβανόμενεσ αξιολογόςεισ τησ ιατρικόσ πρακτικόσ και τησ αποκτηθεύςασ γνώςησ αλλϊ και των αλλαγών ςτα ςχετικϊ υγειονομικϊ μεγϋθη. Οι περιςςότερεσ ςχετικϋσ μελϋτεσ δεύχνουν ςημαντικϋσ βελτιώςεισ ςτισ διαδικαςύεσ παροχόσ υπηρεςιών και το τελικό αποτϋλεςμα μετϊ από την ειςαγωγό των guidelines (9).Ομωσ, υπϊρχει και ςειρϊ αναφορών που δεύχνουν ότι δεν επηρρεϊςθηκε η ιατρικό πρακτικό ούτε ςυγκεκριμϋνα υγειονομικϊ μεγϋθη (10-12). Ο ςκεπτικιςμόσ των ιατρών γιϊ την αξύα και τον ςκοπό των guidelines φαύνεται ότι αποτελεύ ςημαντικό εμπόδιο γιϊ την υιοθϋτηςό τουσ (13,14), παρϊ το γεγονόσ ότι η ςυςτηματικό αναςκόπηςη του φαινομϋνου εύναι περιοριςμϋνη (15,16). Η αλλαγό τησ καθημερινόσ ιατρικόσ πρακτικόσ θεωρεύται ιδιαύτερα δύςκολη και ϋχει αποτελϋςει αντικεύμενο πολλών μελετών που οδόγηςαν ςτην διατύπωςη διαφόρων θεωριών και ςυνακόλουθων ςτρατηγικών (17,18). ε οποιαδόποτε περύπτωςη, η παροχό πληροφοριών γιϊ την καλύτερη πρακτικό από «κϋντρα εξουςύασ» και πρόςωπα που θεωρούνται «clinical opinion leaders» εύναι η μϊλλον αποτελεςματικότερη μϋθοδοσ γιϊ την ευρύτερη υιοθϋτηςη των guidelines (19). υμπεραςματικϊ, οι αρχϋσ τησ ΕΒΜ θα πρϋπει να υιοθετηθούν ςτην ιατρικό εκπαύδευςη και κλινικό πρϊξη, οι κατευθυντόριεσ οδηγύεσ εύναι ϋνα ιδιαύτερα χρόςιμο εργαλεύο ςτην καθημερινό ιατρικό πρακτικό και οι υπηρεςύεσ υγεύασ οφεύλουν να εύναι ενόμερεσ των κατευθυντόριων οδηγιών και να δημιουργούν το κατϊλληλο πλαύςιο γιϊ την ορθό τόρηςη και εφαρμογό τουσ. Προτεινόμενη βιβλιογραφύα 1.Sackett DL et al. BMJ 1996; 312: Guyatt GH et al. BMJ 2008; 336: Woolf SH. Arch Intern Med 1990;150: Audet AM, et al. Ann Intern Med 1990;113: US Department of Health and Human Services. AHCRP 1992; pp Fretheim et al. Health Res Policy Syst 2006; 4:27 7.GRADE Working Group. BMJ 2004; 328: AGREE Collaboration. Qual Saf Health Care 2003; 12: Grimshaw JM et al. Lancet 1993;342: Lomas J et al. Am J Prev Med 1988;4: η ΕΠΙΣΗΜΟΝΙΚΗ ΔΙΗΜΕΡΙΔΑ ΕΚΜΝ 14

15 11.Kosecoff J et al. JAMA 1987;258: Lomas J et al. N Engl J Med 1989;321: Epstein AM et al. Am J Med 1986;80: Brook RH. JAMA 1989;262: Formoso G et al. Arch Intern Med 2001;161: Bennett CL et al. J Clin Oncol 2003;21: Grol R. BMJ 1997; 315(7105): Smith WR. Chest 2000; 118(2 suppl):8s-17s 19.Borbas C et al. Chest 2000; 118(2 suppl):24s-32s 3 η ΕΠΙΣΗΜΟΝΙΚΗ ΔΙΗΜΕΡΙΔΑ ΕΚΜΝ 15

16 Νοςηλευτικϊ Πρωτόκολλα Ένα εργαλεύο μεύωςησ του κλινικού κινδύνου Μαρύα Φατζοπούλου Νοςηλεύτρια ΠΕ, MSc, PhD(c), Γραφείο Εκπαίδευςησ ΓΝΑ ΛΑΙΚΟ Ιωϊννησ Μπϋνοσ ΣΑ, Τπεύθυνοσ Γραφείου Εκπαίδευςησ ΓΝΑ ΛΑΙΚΟ Ειςαγωγό: Σα νοςηλευτικϊ πρωτόκολλα ό πρωτόκολλα κλινικόσ πρακτικόσ περιγρϊφουν τον τρόπο που παρϋχεται η νοςηλευτικό φροντύδα, αποτελούν τυποπούηςη των νοςηλευτικών πρϊξεων & ενεργειών. Βαςύζονται ςε επιςτημονικϊ δεδομϋνα, παρουςιϊζουν με λεπτομϋρεια τα βόματα για τη φροντύδα των αςθενών και εύναι μετρόςιμα (Camacho, 2000). Με την εφαρμογό τουσ βελτιώνεται η αςφϊλεια των αςθενών και ελαχιςτοποιούνται τα λϊθη. κοπόσ Η παρουςύαςη τησ προςπϊθειασ ανϊπτυξησ και εφαρμογόσ πρωτοκόλλων κλινικόσ πρακτικόσ ςε ϋνα δημόςιο νοςοκομεύο τησ Αθόνασ. Περιεχόμενο Προκειμϋνου να υπϊρξει βελτύωςη και αναβϊθμιςη των νοςηλευτικών υπηρεςιών που παρϋχονται από το Νοςοκομεύο, θεωρόθηκε αναγκαύα η ανϊπτυξη ενόσ ςυςτόματοσ που θα εξαςφαλύςει την παροχό του ύδιου επιπϋδου φροντύδασ ςε κϊθε αςθενό, ανεξϊρτητα από το τμόμα ό τον επαγγελματύα που του παρϋχει τη ςυγκεκριμϋνη υπηρεςύα (O Neil, Dlufy, 2000). Για να επιτευχθεύ ο ςυγκεκριμϋνοσ ςτόχοσ, και με δεδομϋνη την ϋλλειψη "κεντρικόσ" δραςτηριοπούηςησ ςτο ςυγκεκριμϋνο ζότημα, απαιτόθηκε η εξ αρχόσ ανϊπτυξη Πρωτοκόλλων Νοςηλευτικόσ Κλινικόσ Πρακτικόσ. Σο 2005 δημιουργόθηκε ςτο ςυγκεκριμϋνο νοςοκομεύο η Επιτροπό Ανϊπτυξησ και Εφαρμογόσ Νοςηλευτικών Πρωτοκόλλων (Ε.Α.Ε.Ν.Π.), που αποτελεύται από ανώτερα ςτελϋχη τησ Νοςηλευτικόσ Διούκηςησ και το Γραφεύο Εκπαύδευςησ. κοπόσ τησ επιτροπόσ εύναι η υποςτόριξη τησ ανϊπτυξησ, τησ εφαρμογόσ και τησ αξιολόγηςησ των πρωτοκόλλων, καθώσ και η υποκύνηςη του προςωπικού για την ςυμμετοχό ςτην δημιουργύα και ςτην εφαρμογό τουσ. Η διαδικαςύα ανϊπτυξησ των πρωτοκόλλων ςτο νοςοκομεύο ακολούθηςε βόματα που προτεύνονται από τη διεθνό βιβλιογραφύα (Interhospital and Agency Clinical Pathways Group, 2002, SIGN, NICE): 1. Επιλογό ςυγκεκριμϋνου θϋματοσ / νοςηλευτικόσ παρϋμβαςησ Η ανϊπτυξη των πρωτοκόλλων και των ςυντακτικών ομϊδων θα εύναι ευθύνη του κϊθε αντύςτοιχου τομεϊρχη. Μϋχρι ςόμερα ϋχουν αναπτυχθεύ ~ 35 νοςηλευτικϊ πρωτόκολλα. 3 η ΕΠΙΣΗΜΟΝΙΚΗ ΔΙΗΜΕΡΙΔΑ ΕΚΜΝ 16

17 2. Διαμόρφωςη τησ ομϊδασ ςχεδιαςμού και ςυναντόςεισ μεταξύ των μελών τησ ομϊδασ Η ομϊδα κϊθε φορϊ αποτελεύται από Κλινικούσ εκπαιδευτϋσ Μϋντορεσ και νοςηλευτϋσ με ιδιαύτερο ενδιαφϋρον, με κλινικό εμπειρύα ςε αντύςτοιχα τμόματα με το κϊθε φορϊ θϋμα, με γνώςη αγγλικών, αναζότηςησ βιβλιογραφύασ και υπολογιςτών. 3. Διατύπωςη του ςκοπού ανϊπτυξησ του ςυγκεκριμϋνου πρωτοκόλλου ε κϊθε πρωτόκολλο κλινικόσ πρακτικόσ, και μϊλιςτα ςτην πρώτη ςελύδα του ϋντυπου υλικού, αναφϋρεται ο βαςικόσ ςτόχοσ του πρωτοκόλλου κλινικόσ πρακτικόσ, με γνώμονα την βελτύωςη τησ φροντύδασ του αςθενούσ, την πρόληψη των λοιμώξεων, τον περιοριςμό του κόςτουσ. 4. Ανϊπτυξη τησ ενημϋρωςησ και τησ δϋςμευςησ ςε όλουσ τουσ εργαζόμενουσ (Cheater, Closs, 1997). Γύνεται μϋςω τησ επιτροπόσ, και τησ ανακούνωςησ των ςχετικών μαθημϊτων μϋςω του ενημερωτικού δελτύου του Γραφεύου εκπαύδευςησ του Νοςοκομεύου. Παρϊλληλα, ϋχει εξαςφαλιςτεύ ςχετικόσ χώροσ ςτο δύκτυο του νοςοκομεύου για την μελλοντικό ηλεκτρονικό καταχώρηςη των πρωτοκόλλων, ώςτε να εύναι ϊμεςα διαθϋςιμα ενδοεπιχειρηςιακϊ ςε 24ωρη βϊςη. ημαντικό ςημεύο για την ανϊπτυξη τησ ενημϋρωςησ αποτελεύ και η διαδικαςύα των μαθημϊτων, ςυναντόςεων νοςηλευτικών τομϋων και ανϊπτυξη ημερύδασ. Σϋλοσ, για την ενύςχυςη τησ δϋςμευςησ των εργαζομϋνων ςπουδαύο ρόλο παύζει το γεγονόσ ότι οι ςυντακτικϋσ ομϊδεσ προϋρχονται από διϊφορα τμόματα του νοςοκομεύου. 5. υγκϋντρωςη πληροφοριών και αναςκόπηςη βιβλιογραφύασ για το ςυγκεκριμϋνο θϋμα που ϋχει επιλεγεύ. Αξιοποιούνται τα μϋςα που υπϊρχουν ςτο νοςοκομεύο, δηλαδό η βιβλιοθόκη και η αύθουςα διαδικτύου από την ςυντακτικό ομϊδα. 6. Εκτύμηςη τησ τρόπου εφαρμογόσ τησ διαδικαςύασ ςτο χώρο του νοςοκομεύο. Πραγματοποιεύται ςε ςυνεργαςύα από τη ςυντακτικό ομϊδα και την επιτροπό πρωτοκόλλων. Γύνονται ςυνεντεύξεισ με εργαζόμενουσ και προώςτϊμενουσ από αντύςτοιχα με το πρωτόκολλο τμόματα και παρϊλληλα αξιοποιούνται οι παρατηρόςεισ όλων των εμπλεκόμενων αφού τουσ δοθεύ το πρωτόκολλο ςε αρχικό μορφό. Σϋλοσ, ςημαντικό ρόλο ϋχει και η Επιτροπό Νοςοκομειακών Λοιμώξεων που δύνει και τισ τελικϋσ παρατηρόςεισ. 7. ύγκριςη παρούςασ πρακτικόσ με την αντύςτοιχη τεκμηριωμϋνη. Γύνεται προςπϊθεια για προςαρμογό του πρωτοκόλλου ςτισ διαδικαςύεσ που εφαρμόζονται ςτο ςυγκεκριμϋνο νοςοκομεύο 8. Ανϊπτυξη του πρωτοκόλλου κλινικόσ πρακτικόσ. 9. χεδιαςμόσ εργαλεύου ςυγκϋντρωςησ και μεθόδου ανϊλυςησ αποκλύςεων από το πρωτόκολλο. Ο ϋλεγχοσ τησ ςυμμόρφωςησ και τησ λειτουργύασ ενόσ πρωτοκόλλου εύναι δύςκολο να εφαρμοςτεύ. Μϋχρι ςόμερα ϋχουν ερευνηθεύ οι γνώςεισ για τα πρωτόκολλα που αφορούν ςε διαδικαςύεσ απολύμανςησ εργαλεύων, αναρρόφηςησ, υγραντόρων, επύςησ ϋγινε εφαρμογό και ϋλεγχοσ για το πρωτόκολλο φλεβοκϋντηςησ και καθετηριαςμού ουροδόχου κύςτεωσ. 3 η ΕΠΙΣΗΜΟΝΙΚΗ ΔΙΗΜΕΡΙΔΑ ΕΚΜΝ 17

18 10. Δημιουργύα αντύςτοιχου εκπαιδευτικού προγρϊμματοσ για κοινοπούηςη του πρωτοκόλλου ςε όλουσ τουσ εργαζόμενουσ. Σα πρωτόκολλα θα παρουςιϊζονται καταρχόν κϊθε 20 ημϋρεσ περύπου ςε αμφιθϋατρο του νοςοκομεύου, ςύμφωνα με ςχετικό πρόγραμμα που ϋχει καταρτιςθεύ. 11. Πιλοτικό Εφαρμογό του πρωτοκόλλου και καταγραφό των αποκλύςεων. τη ςυνϋχεια κϊθε τρύμηνο θα ςυγκεντρώνεται κϊθε τομϋασ (δηλαδό οι προώςτϊμενεσ ό οι υπεύθυνεσ κϊθε τμόματοσ, οι ςυντϊκτεσ κϊθε πρωτοκόλλου και οι Κλινικού Εκπαιδευτϋσ που ανόκουν ςε κϊθε τομϋα) και θα ςυζητούνται τα πιθανϊ προβλόματα ςχετικϊ με τα πρωτόκολλα που ϋχει αναπτύξει, την εφαρμογό τουσ και την αξιολόγηςό τουσ. 12. Ϊλεγχοσ Αποκλύςεων και βελτύωςη του πρωτοκόλλου. υγκεντρώνονται πιθανϋσ παρατηρόςεισ από τα τμόματα και γύνονται οι αναγκαύεσ αλλαγϋσ. Παρϊλληλα, υπϊρχει ςυνεργαςύα με το Επιςτημονικό υμβούλιο και τουσ Διευθυντϋσ τομϋων τησ Ιατρικόσ Τπηρεςύασ για την τελικό μορφό του πρωτοκόλλου. 13. Πλόρησ εφαρμογό του πρωτοκόλλου. Σο τελικό κεύμενο, αφού εγκριθεύ από την Επιτροπό Πρωτοκόλλων, θα διανϋμεται ςε όλα τα τμόματα, και θα καταχωρεύται ςτον ςχετικό φϊκελο, που ϋχει όδη διανεμηθεύ, ώςτε να υπϊρχει ενημϋρωςη όλου του νοςηλευτικού προςωπικού. 14. Ανϊλυςη και εκτύμηςη, Βελτύωςη, υνεχόσ ϋλεγχοσ. Σα όδη ανεπτυγμϋνα πρωτόκολλα, μϋςω τησ εφαρμογόσ τουσ, θα αναθεωρούνται ςύμφωνα με τισ παρατηρόςεισ και τισ ανϊγκεσ κϊθε ϋτοσ, μετϊ από ςχετικό απόφαςη τησ Επιτροπόσ. Η Επιτροπό ϋχει την αρμοδιότητα να ελϋγχει ςε τακτϊ χρονικϊ διαςτόματα την εφαρμογό των πρωτοκόλλων ςτα τμόματα, με επιτόπια παρατόρηςη. Ο μακροπρόθεςμοσ ςτόχοσ εύναι η περιγραφό όλων των διαδικαςιών που πραγματοποιούνται ςε νοςηλευτικϊ τμόματα με πρωτόκολλα κλινικόσ πρακτικόσ, ώςτε να εξαςφαλιςτεύ η καλύτερη αςφαλόσ νοςηλευτικό φροντύδα για τουσ αςθενεύσ ςε κϊθε τμόμα του νοςοκομεύου. Σα πρωτόκολλα κλινικόσ πρακτικόσ ενςωματώνονται ςε ςχϋδια νοςηλευτικόσ φροντύδασ (nursing care plans) που περιγρϊφουν τη φροντύδα μϋςω ςυγκεκριμϋνων ταξινομόςεων (NANDA Νοςηλευτικϋσ Διαγνώςεισ, NOC Νοςηλευτικϋσ Εκβϊςεισ και NIC- Νοςηλευτικϋσ Παρεμβϊςεισ) για ςυγκεκριμϋνεσ κατηγορύεσ αςθενών. Επεκτεύνοντασ τα ςχϋδια νοςηλευτικόσ φροντύδασ, γύνεται πλϋον ςυζότηςη για Κλινικϊ υνεργατικϊ Πρωτόκολλα (clinical pathways) που ενςωματώνουν τισ ενϋργειεσ όλων των επαγγελματιών υγεύασ για ςυγκεκριμϋνη ομϊδα αςθενών. υμπερϊςματα. Ο ςτόχοσ δεν θα πρϋπει να εύναι μόνο η ανϊπτυξη των πρωτοκόλλων, αλλϊ κυρύωσ θα πρϋπει να γύνει εςτύαςη ςτην εφαρμογό τουσ και ςτην ερευνητικό διερεύνηςη των αποτελεςμϊτων τησ εφαρμογόσ τουσ που τελικϊ οδηγούν ςτη ςυνεχό βελτύωςό τουσ. Για να επιτευχθεύ ο παραπϊνω ςτόχοσ θα πρϋπει το 3 η ΕΠΙΣΗΜΟΝΙΚΗ ΔΙΗΜΕΡΙΔΑ ΕΚΜΝ 18

19 ςύνολο των εργαζομϋνων που ϋχει εμπλακεύ ςτη διαδικαςύα των πρωτοκόλλων να υποςτηριχθεύ και να υποκινηθεύ ώςτε να ςυνεχύςει και να επεκτεύνει τα πρωτόκολλα. Η ανϊπτυξη των Νοςηλευτικών Πρωτοκόλλων, αν και εύναι μια διαδικαςύα επύπονη και χρονοβόρα, εύναι η μόνη αποτελεςματικό μϋθοδοσ για την αλλαγό, βελτύωςη, αξιολόγηςη και ςυνεχό αναβϊθμιςη τησ ποιότητασ τησ παρεχόμενησ Νοςηλευτικόσ Υροντύδασ (Κωςταγιόλασ και ςυν, 2008). Η ςυγκεκριμϋνη διαδικαςύα οδηγεύ ςε αλλαγό του ςυνόθουσ τρόπου εργαςύασ με αποτϋλεςμα να υπϊρχουν αντιδρϊςεισ κυρύωσ από τα μεςαύα ςτελϋχη τησ νοςηλευτικόσ διούκηςησ, αλλϊ παρϊλληλα και από το νοςηλευτικό προςωπικό που θεωρεύ ότι τα νοςηλευτικϊ πρωτόκολλα οδηγούν ςε αύξηςη του φόρτου εργαςύασ. Πρϋπει όμωσ να τονιςτεύ ότι οι Ϊλληνεσ νοςηλευτϋσ δουλεύουν με δύςκολεσ πολλϋσ φορϋσ ςυνθόκεσ που πηγϊζουν τόςο από την ϋλλειψη προςωπικού όςο και από την ϋλλειψη εξοπλιςμού. Οπότε αυτόματα γεννϊται το ερώτημα πωσ εύναι δυνατόν να εφαρμοςτούν τα πρωτόκολλα; Σο θϋμα εύναι ότι όδη κϊθε νοςηλευτόσ ςτο χώρο εργαςύασ του προςπαθεύ αποςπαςματικϊ και μόνοσ του να βελτιώςει τον τρόπο εργαςύασ του και να παρϋχει φροντύδα με το καλύτερο δυνατό αποτϋλεςμα. την Ελλϊδα, λοιπόν, γύνονται προςπϊθειεσ από όλουσ με όςο το δυνατό μεγαλύτερη ευςυνειδηςύα να κϊνουν ςωςτϊ τη δουλειϊ τουσ. Η διαφορϊ με τισ ϊλλεσ χώρεσ εύναι ότι εκεύνοι καταγρϊφουν, ανταλλϊςςουν απόψεισ και αναλύουν καταλόγοντασ ςε ςυμπερϊςματα. Μαθαύνουν με αυτό τον τρόπο ο ϋνασ από τον ϊλλο και αποφαςύζουν ποιοσ εύναι ο καλύτεροσ τρόποσ αντιμετώπιςησ κϊθε πιθανόσ περύπτωςησ και τον τυποποιούν μϋςα από διαδικαςύεσ πρωτόκολλα ώςτε να υπϊρξει εξοικονόμηςη χρόνου και κόπου και κυρύωσ μεύωςη του κινδύνου και βελτύωςη τησ αςφϊλειασ των αςθενών. Λϋξεισ κλειδιϊ: Νοςηλευτικό, Πρωτόκολλο, Αςφϊλεια, Ποιότητα Ενδεικτικό Βιβλιογραφύα 1. Camacho Carr K., Developing An Evidence-Based Practice Protocol: Implications For Midwifery Practice, Journal of Midwifery & Women s Health Vol. 45, No. 6, , November/December Cheater F, Closs S. 1997, The effectiveness of methods of dissemination and implementation of clinical guidelines for nursing practice: a selective review, Clinical Effectiveness in Nursing, 1, Interhospital and Agency Clinical Pathway Group, Clinical Pathway Educational Package, May O Neill E., Dluhy N., Utility of Structured Care Approaches in Education and Clinical Practice, 48, 3, 132-5, 2000, NURSING OUTLOOK 5. Κωςταγιόλασ Π., Καώτελύδου Δ., Φατζοπούλου Μ. (2008), Βελτιώνοντασ την ποιότητα ςτισ υπηρεςύεσ υγεύασ, εκδ. Παπαςωτηρύου 6. National Institute for Clinical Excellence (NICE) 7. Scottish Intercollegiate Guidelines 8. Agency for Healthcare Policy & Research, 3 η ΕΠΙΣΗΜΟΝΙΚΗ ΔΙΗΜΕΡΙΔΑ ΕΚΜΝ 19

20 Αποκλύνοντα Υαρμακευτικϊ ςυμβϊματα: ο ρόλοσ του νοςοκομειακού φαρμακοποιού. Ρηνϊκη Ελϋνη, MSc, PhD, Τπεύθυνη Υαρμακείου Γ. Ν. άμου «Άγιοσ Παντελεήμων» Νύκοσ Περύκοσ, Διευθυντήσ Υαρμακοποιόσ, Γενικό Νοςοκομείο Φίου «κυλίτςειο» Σο Υαρμακευτικό Σμόμα των Νοςοκομεύων του ΕΤ ανόκει ςτον εργαςτηριακό τομϋα και ςτισ αρμοδιότητϋσ του περιλαμβϊνεται μια πληθώρα δραςτηριοτότων που δικαιολογεύ το διατομεακό του χαρακτόρα: προμόθεια Ελϋνη Ρηνϊκη φαρμϊκων και αποςτειρωμϋνων αναλώςιμων υλικών για νοςηλευόμενουσ αςθενεύσ, ϋλεγχοσ και εκτϋλεςη αντύςτοιχων ςυνταγών, ϋλεγχοσ και εκτϋλεςη ςυνταγών αςφαλιςτικών ταμεύων φαρμϊκων υψηλού κόςτουσ ςε εξωτερικούσ αςθενεύσ, προμόθεια και διακύνηςη αντιδραςτηρύων για τα υπόλοιπα τμόματα του εργαςτηριακού τομϋα, καθώσ και ςτενό ςυνϊφεια με τισ οικονομικϋσ υπηρεςύεσ, ςυμβϊλλοντασ ςτη διαμόρφωςη τόςο των ειςπρϊξεων μϋςω νοςηλύων όςο και των δαπανών μϋςω αγορών για λογαριαςμό του νοςοκομεύου. ε κϊποια δε νοςοκομεύα ϋχουν αναπτυχθεύ και οι εργαςτηριακϋσ δραςτηριότητεσ: μϋτρηςη επιπϋδων φαρμϊκων ςτο αύμα, διαλύςεισ αναςυςτϊςεισ χημειοθεραπευτικών φαρμϊκων, παραςκευό διαλυμϊτων διατροφόσ, κλπ. Λόγω τησ ευρύτητασ των δραςτηριοτότων και τησ κριςιμότητϊσ τουσ για την επιτυχό αςφαλό και αποτελεςματικό θεραπευτικό αγωγό, η αξιολόγηςη του κινδύνου κατϊ την πραγματοπούηςη καθεμιϊσ από τισ διαδικαςύεσ αυτϋσ και η λόψη μϋτρων πρόληψησ ό διόρθωςησ των πιθανών ςφαλμϊτων και λαθών Risk Management εύναι πρωτεύουςασ ςημαςύασ για την παροχό ποιοτικών υπηρεςιών υγεύασ. Αναλύοντασ τα πιο κρύςιμα, ωσ προσ την επικινδυνότητϊ τουσ, ςημεύα των αναπτυςςόμενων ςτο χώρο του νοςοκομειακού φαρμακεύου δραςτηριοτότων, εντοπύζονται: o ςε πρώτο επύπεδο προβλόματα ςυνταγογρϊφηςησ: κακόσ γραφικόσ χαρακτόρασ του ιατρού που ςυνταγογραφεύ, ελλιπό ςτοιχεύα ςυνταγόσ δεν επιτρϋπουν το ςωςτό ϋλεγχο και ςτη ςυνϋχεια εκτϋλεςη τησ ςυνταγόσ για τη χορόγηςη αςφαλούσ φαρμακευτικόσ αγωγόσ. o Πολύ ςημαντικόσ παρϊγοντασ κινδύνου παραμϋνει η διακύνηςη τησ φαρμακευτικόσ πληροφορύασ, η ενημϋρωςη για νϋα δεδομϋνα αςφϊλειασ, αλληλεπύδραςησ φαρμϊκων, τόςο μεταξύ τουσ όςο και με διατροφικϋσ ό ϊλλεσ ςυνόθειεσ του αςθενούσ, ανεπιθύμητων ενεργειών, νϋα φϊρμακα και νϋεσ φαρμακοτεχνικϋσ μορφϋσ, που ςτην Ελλϊδα γύνεται με αργούσ ρυθμούσ και δεν υποςτηρύζεται κατϊλληλα από βϊςεισ δεδομϋνων, η χρόςη των οπούων θα επϋτρεπε τον ϋλεγχο τησ 3 η ΕΠΙΣΗΜΟΝΙΚΗ ΔΙΗΜΕΡΙΔΑ ΕΚΜΝ 20

21 θεραπευτικόσ αγωγόσ με βϊςη την τεκμηριωμϋνη ιατρικό προσ όφελοσ του αςθενούσ. o Η ανϊγκη αντικατϊςταςησ, κατϊ τη διϊρκεια τησ νοςηλεύασ, θεραπεύασ που ο αςθενόσ λαμβϊνει ςυςτηματικϊ για νόςημα ϊλλο από αυτό για το οπούο νοςηλεύεται εύναι ϋνα ακόμη κρύςιμο ςημεύο κινδύνου. o Κυρύαρχοσ παραμϋνει επύςησ ο ρόλοσ του νοςοκομειακού φαρμακεύου ςε περύπτωςη ανϊγκησ προςταςύασ τησ δημόςιασ υγεύασ (π.χ. επιδημύα, ςειςμόσ), καθώσ η επϊρκεια και η καταλληλότητα αποθεμϊτων και τυποποιημϋνων διαδικαςιών για τον τρόπο δρϊςησ παραμϋνει ςτα περιςςότερα νοςοκομεύα ζητούμενο. το ςημεύο αυτό θα πρϋπει κανεύσ να επιςημϊνει τον κύνδυνο για τουσ εργαζόμενουσ, για το περιβϊλλον, για τουσ αςθενεύσ και για τη δημόςια υγεύα, που ϊπτεται τησ διαχεύριςησ τοξικών αποβλότων (θραύςη εμβαλαγεύων κατϊ τη διακύνηςη, απόρριψη χρηςιμοποιημϋνων περιεκτών χημειοθεραπευτικών, καταςτροφό ληξηπρόθεςμων φαρμϊκων). Και φυςικϊ ϋνα καθοριςτικόσ ςημαςύασ ζότημα ανακύπτει ςε ςχϋςη με τισ υπϊρχουςεσ υποδομϋσ. o Αναφορικϊ με το ανθρώπινο δυναμικό, η υποςτελϋχωςη, τόςο ςε επιςτημονικό προςωπικό όςο και ςε βοηθητικό, η ϋλλειψη κινότρων επιμόρφωςησ, με ιδιαύτερη ςημαςύα για του βοηθούσ φαρμακεύου οι οπούοι ςε πολλϋσ περιπτώςεισ καλούνται να αναλϊβουν και τον επιςτημονικό ρόλο του νοςοκομειακού φαρμακοποιού, η ϋλλειψη ςαφούσ καταλόγου αρμοδιοτότων των εργαζόμενων ςτο νοςοκομειακό φαρμακεύο, το ςύνδρομο burnout του οπούου η ςυχνότητα εμφϊνιςησ εύναι ιδιαύτερα υψηλό ςτουσ επαγγελματύεσ του χώρου τησ υγεύασ, ςυνδρϊμουν ςτην επιςφαλό ανϊπτυξη δραςτηριότητασ που ςε ςυνδυαςμό με την ανυπαρξύα Πρότυπων Οδηγιών Λειτουργύασ καθιςτούν ακόμη και τη διαχεύριςη του πιθανού κινδύνου πολύ δύςκολη υπόθεςη. o Ψσ προσ τισ κτιριακϋσ και λοιπϋσ υποδομϋσ αξύζει να αναφερθεύ ότι κανϋνα νοςοκομειακό φαρμακεύο ΕΤ δεν ϋχει ϊδεια λειτουργύασ και ελϊχιςτα εύναι ςε θϋςη να καλύψουν τισ ςύγχρονεσ προδιαγραφϋσ κτιρύων, καθώσ και αποθόκευςησ και αςφαλούσ διακύνηςησ φαρμϊκων. τα πλαύςια εφαρμογόσ ενόσ ςυςτόματοσ Ολικόσ Ποιότητασ για την ελαχιςτοπούηςη του πιθανού κινδύνου υπϊρχουν μια ςειρϊ μϋτρων που μπορούν να ληφθούν και τα οπούα κατϊ περύπτωςη ϋχουν όδη εφαρμοςτεύ και αποδώςει. Ϊτςι: - η εφαρμογό ςυςτημϊτων ηλεκτρονικόσ ςυνταγογρϊφηςησ ϋχει βελτιώςει ςημαντικϊ την ταυτοπούηςη των αναγραφόμενων ςε μια ςυνταγό φαρμϊκων και των αντύςτοιχων δοςολογικών ςχημϊτων. 3 η ΕΠΙΣΗΜΟΝΙΚΗ ΔΙΗΜΕΡΙΔΑ ΕΚΜΝ 21

22 - Ιδιαύτερη βεβαύωσ ϋμφαςη πρϋπει να δοθεύ ςτον κύνδυνο νϋων τύπων λαθών προςοχό ςτην πληκτρολόγηςη ςτα παρεμφερό ονόματα φαρμϊκων, κλπ. - Καύριασ ςημαςύασ παραμϋνει η τυποπούηςη διαδικαςιών, με αποςαφόνιςη των ρόλων και των αρμοδιοτότων των εμπλεκόμενων ειδικοτότων ςε κϊθε περύπτωςη γεγονόσ που προλαμβϊνει τον κύνδυνο και όπου αυτό δεν εύναι εύκολα εφικτό αναδεικνύει τα κομβικϊ ςημεύα που χρόζουν ιδιαύτερου χειριςμού για την ελαχιςτοπούηςη των επιπτώςεων του κινδύνου. Για την τυποπούηςη των διαδικαςιών αλλϊ και μετϊ την εφαρμογό τουσ εύναι απαραύτητο να λειτουργούν ςε ςυνεχό βϊςη ομϊδεσ εργαςύασ που ανανεώνουν με νϋα δεδομϋνα τισ λειτουργύεσ, που ελϋγχουν από κοινού τισ αςφαλιςτικϋσ δικλύδεσ και την αποτελεςματικότητϊ τουσ, που ελϋγχουν του «ςύςτημα ςυναγερμού», που εκπαιδεύουν, που καθιςτούν ςαφό τη ςυνυπευθυνότητα παρϊ την ενοχό και την καταδύκη των εμπλεκόμενων ςυνεργατών. - Η αναβϊθμιςη των υποδομών ανθρώπινων και υλικών και η εφαρμογό ςύγχρονων προγραμμϊτων προςταςύασ τησ δημόςια υγεύασ εύναι βόματα απαραύτητα για τη διαχεύριςη που πιθανού κινδύνου ςτο χώρο του νοςοκομειακού φαρμακεύου. Η καθημερινότητα του νοςοκομειακού φαρμακοποιού ςόμερα εύναι αυτό του «πυροςβϋςτη» και αυτό αποτελεύ απόδειξη τησ μεγϊλησ ςυχνότητασ αποκλινόντων φαρμακευτικών ςυμβαμϊτων. Αναπόςπαςτο κομμϊτι του ρόλου του νοςοκομειακού φαρμακοποιού εύναι να ςυμμετϋχει ςτην εκπόνηςη και να προωθεύ επιτελικϊ ςχεδύα για τη διαςφϊλιςη τησ παρεχόμενησ υπηρεςύασ ςτον αςθενό μϋςω ορθόσ διαχεύριςησ των κινδύνων. 3 η ΕΠΙΣΗΜΟΝΙΚΗ ΔΙΗΜΕΡΙΔΑ ΕΚΜΝ 22

23 Ο ρόλοσ των φαρμακευτικών εταιρειών: πώσ μια φαρμακευτικό εταιρεύα μπορεύ να ςυμβϊλλει ςε ϋνα αςφαλϋςτερο κλινικό περιβϊλλον Μαρύα Πολυδώρου Διευθύντρια Ιατρικήσ Πληροφόρηςησ και Υαρμακοεπαγρύπνηςησ, Pfizer Hellas Για να θϋςουμε τη βϊςη πϊνω ςτην οπούα θα ξεκινόςουμε πρϋπει να ορύςουμε τι εύναι ανεπιθύμητο ςυμβϊν ανεπιθύμητη ενϋργεια. Αυτό ορύζεται ωσ οποιοδόποτε μη επιθυμητό ιατρικό ςυμβϊν ςε ϋναν αςθενό ςτον οπούο χορηγεύται ϋνα φαρμακευτικό προώόν, το οπούο δεν ϋχει απαραύτητα αιτιολογικό ςυςχϋτιςη με τη θεραπεύα του (Art 2 (m) Dir 2001/20/EC). Η ανεπιθύμητη ενϋργεια μπορεύ να εύναι κϊθε δυςμενϋσ ό ακούςιο ςημεύο (π.χ. μη φυςιολογικό εργαςτηριακό εύρημα), ςύμπτωμα ό αςθϋνεια που χρονικϊ ςυνδϋεται με τη χρόςη ενόσ φαρμακευτικού προώόντοσ εύτε ςυνδϋεται εύτε όχι με το φαρμακευτικό προώόν. Εύλογο εύναι το ερώτημα κατϊ πόςο αν εύναι δυνατόν να προβλεφθούν τα ανεπιθύμητα ςυμβϊντα που μπορεύ να προκύψουν κατϊ τη χρόςη ενόσ φαρμϊκου. Η απϊντηςη εύναι ύςωσ απογοητευτικό: Δεν μπορεύ να εύναι γνωςτού όλοι οι κύνδυνοι πριν ϋνα φϊρμακο κυκλοφορόςει ςτην αγορϊ. Εν μϋρει, το πρόβλημα εύναι θϋμα αριθμών. Ο μϋςοσ αριθμόσ των αςθενών που λαμβϊνουν μϋροσ ςε προεγκριτικϋσ κλινικϋσ μελϋτεσ από τισ οπούεσ προκύπτουν ςτοιχεύα αςφϊλειασ εύναι λύγο πϊνω από Οι αρχϋσ απαιτούν επιπλϋον ςτοιχεύα και ο αριθμόσ αυτόσ αυξϊνει, παρόλα αυτϊ, παραμϋνει χαμηλόσ για να αποκαλύψει τισ ςπϊνιεσ ανεπιθύμητεσ ενϋργειεσ, ακόμα κι αν αυτϋσ εύναι ςοβαρϋσ. Επομϋνωσ η αςφϊλεια του φαρμϊκου γύνεται περιςςότερο γνωςτό μετϊ την κυκλοφορύα του ςτην αγορϊ. Δεύτεροσ λόγοσ που δυςχεραύνει την ακριβό αποτύπωςη του προφύλ αςφϊλειασ του φαρμϊκου εύναι το γεγονόσ ότι οι αςθενεύσ που λαμβϊνουν το φϊρμακο μετϊ την κυκλοφορύα του ςτην αγορϊ εύναι διαφορετικού από τουσ υγεύσ εθελοντϋσ και τουσ αςθενεύσ που λαμβϊνουν το φϊρμακο ενώ ςυμμετϋχουν ςτισ προεγκριτικϋσ κλινικϋσ μελϋτεσ. Οι αςθενεύσ ςτισ κλινικϋσ μελϋτεσ ϋχουν ςτην πλειονότητϊ τουσ ϋνα μόνο νόςημα και λαμβϊνουν ϋνα μόνο φϊρμακο. Σο φϊρμακο όταν κυκλοφορόςει ςτην αγορϊ θα ςυνταγογραφηθεύ ςε αςθενεύσ που πιθανότατα πϊςχουν από περιςςότερεσ από μια νόςουσ και λαμβϊνουν ςυγχρόνωσ πολλϊ ϊλλα φϊρμακα. Επιπλϋον, υποομϊδεσ αςθενών με ςυγκεκριμϋνα χαρακτηριςτικϊ μπορεύ να εύναι πιο ευπαθεύσ ςε ςχϋςη με το γενικό πληθυςμό. Ϊνα τρύτο ζότημα εύναι ότι οι ιατρού οριςμϋνεσ φορϋσ αντιλαμβϊνονται αργϊ την ςύνδεςη ενόσ ανεπιθύμητου ςυμβϊντοσ με ϋνα φϊρμακο και ακόμα πιο 3 η ΕΠΙΣΗΜΟΝΙΚΗ ΔΙΗΜΕΡΙΔΑ ΕΚΜΝ 23

Ο ΟΓΙΚΟΣ ΦΑΡΤΗΣ ΤΟΥ ΣΑΚΦΑΡΩΓΗ ΓΙΑΒΗΤΗ ΣΤΗΝ ΔΛΛΑΓΑ

Ο ΟΓΙΚΟΣ ΦΑΡΤΗΣ ΤΟΥ ΣΑΚΦΑΡΩΓΗ ΓΙΑΒΗΤΗ ΣΤΗΝ ΔΛΛΑΓΑ Ο ΟΓΙΚΟΣ ΦΑΡΤΗΣ ΤΟΥ ΣΑΚΦΑΡΩΓΗ ΓΙΑΒΗΤΗ ΣΤΗΝ ΔΛΛΑΓΑ 1 Ο Σακχαρώδησ Διαβότησ (ΣΔ) εύναι μια μεταβολικό διαταραχό και αποτελεύ ϋνα από τα ςυχνότερα χρόνια νοςόματα και μια από τισ ςημαντικότερεσ αιτύεσ πρόωρησ

Διαβάστε περισσότερα

Οδηγόσ πουδών 2014-2015

Οδηγόσ πουδών 2014-2015 Οδηγόσ πουδών 2014-2015 ΕΞ ΑΠΟΣΑΕΨ ΕΠΙΜΟΡΥΨΣΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ «Νεοελληνικό Λογοτεχνύα & Χηφιακϋσ Σεχνολογύεσ» ΚΕΝΣΡΟ ΔΙΑ ΒΙΟΤ ΜΑΘΗΗ ΕΡΓΑΣΗΡΙΟ ΝΕΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΥΙΛΟΛΟΓΙΑ ΠΑΝΕΠΙΣΗΜΙΟ ΙΨΑΝΝΙΝΨΝ Ειςαγωγικϊ τοιχεύα

Διαβάστε περισσότερα

EETT Δημόςια Διαβούλευςη ςχετικά με την εκχώρηςη δικαιώματων χρήςησ ραδιοςυχνοτήτων ςτη Ζώνη 27,5 29,5 GHz

EETT Δημόςια Διαβούλευςη ςχετικά με την εκχώρηςη δικαιώματων χρήςησ ραδιοςυχνοτήτων ςτη Ζώνη 27,5 29,5 GHz EETT Δημόςια Διαβούλευςη ςχετικά με την εκχώρηςη δικαιώματων χρήςησ ραδιοςυχνοτήτων ςτη Ζώνη 27,5 29,5 GHz 1. Περί των Τύπων των Υπηρεςιών και των Δικτύων Η οικονομικώσ αποτελεςματικό χρόςη του φϊςματοσ

Διαβάστε περισσότερα

Τεχνικόσ Μαγειρικόσ Τϋχνησ Αρχιμϊγειρασ (Chef) Β Εξϊμηνο

Τεχνικόσ Μαγειρικόσ Τϋχνησ Αρχιμϊγειρασ (Chef) Β Εξϊμηνο Τεχνικόσ Μαγειρικόσ Τϋχνησ Αρχιμϊγειρασ (Chef) Β Εξϊμηνο 1 Οριςμοί Ζννοια τησ Λογιςτικήσ Εύναι μϋςο παροχόσ οικονομικών πληροφοριών προσ διϊφορεσ ομϊδεσ ενδιαφερομϋνων για την πορεύα μιασ επιχεύρηςησ που

Διαβάστε περισσότερα

ΑΝΑΛΤΕΙ / 12. Οικονομικό κρύςη και μϋθοδοι αναζότηςησ εργαςύασ

ΑΝΑΛΤΕΙ / 12. Οικονομικό κρύςη και μϋθοδοι αναζότηςησ εργαςύασ ΑΠΡΙΛΙΟ 2012 ΑΝΑΛΤΕΙ / 12 Οικονομικό κρύςη και μϋθοδοι αναζότηςησ εργαςύασ ΑΓΓΕΛΟ ΕΤΣΡΑΣΟΓΛΟΤ ΕΡΕΤΝΗΣΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΑΠΑΧΟΛΗΗ ΚΑΙ ΕΡΓΑΙΑΚΩΝ ΧΕΕΩΝ Περιεχόμενα 1. Ειςαγωγό... 2 2. Η θεωρητικό τεκμηρύωςη των μεθόδων

Διαβάστε περισσότερα

Ένασ άνθρωποσ που δεν ςτοχάζεται για τον εαυτό του δεν ςτοχάζεται καθόλου». Oscar Wilde

Ένασ άνθρωποσ που δεν ςτοχάζεται για τον εαυτό του δεν ςτοχάζεται καθόλου». Oscar Wilde Ένασ άνθρωποσ που δεν ςτοχάζεται για τον εαυτό του δεν ςτοχάζεται καθόλου». Oscar Wilde Σπανάκη Βιργινία Αναπληρώτρια Προϊςταμένη ΚΕ.Δ.Δ.Υ. Ν. Ηρακλείου Τι είναι το θμερολόγιο αναςτοχαςμοφ; Ο όροσ ημερολόγιο

Διαβάστε περισσότερα

23/4/2015: Νοςηλευτική παρέμβαςη ςε Μολυςματικό Χειρουργείο. (Μϊνιου Παναγιώτα, Δερλού Μαρύα). ΘΕΜΑΣΙΚΗ ΕΝΟΣΗΣΑ: ΣΕΦΝΙΚΗ ΦΕΙΡΟΤΡΓΕΙΟΤ

23/4/2015: Νοςηλευτική παρέμβαςη ςε Μολυςματικό Χειρουργείο. (Μϊνιου Παναγιώτα, Δερλού Μαρύα). ΘΕΜΑΣΙΚΗ ΕΝΟΣΗΣΑ: ΣΕΦΝΙΚΗ ΦΕΙΡΟΤΡΓΕΙΟΤ ΘΕΜΑΣΙΚΗ ΕΝΟΣΗΣΑ: ΣΕΦΝΙΚΗ ΦΕΙΡΟΤΡΓΕΙΟΤ 23/4/2015: Νοςηλευτική παρέμβαςη ςε Μολυςματικό Χειρουργείο. (Μϊνιου Παναγιώτα, Δερλού Μαρύα). ΝΟΗΛΕΤΣΙΚΗ ΤΠΗΡΕΙΑ Γ.Ν. ΑΜΥΙΑ κοπόσ αυτήσ τησ εργαςίασ είναι : Να πληροφορηθεύ

Διαβάστε περισσότερα

Παθήςεισ του θυροειδή ςε άτομα με ςύνδρομο Down: Πληροφορίεσ για γονείσ και δαςκάλουσ. Τι είναι ο θυροειδήσ αδένασ;

Παθήςεισ του θυροειδή ςε άτομα με ςύνδρομο Down: Πληροφορίεσ για γονείσ και δαςκάλουσ. Τι είναι ο θυροειδήσ αδένασ; Παθήςεισ του θυροειδή ςε άτομα με ςύνδρομο Down: Πληροφορίεσ για γονείσ και δαςκάλουσ Τι είναι ο θυροειδήσ αδένασ; Dr. jennifer Dennis, Ιατρική Σύμβουλοσ του Συλλόγου για το Σύνδρομο Down (1993) Ο αδϋνασ

Διαβάστε περισσότερα

Εγχειρίδιο Χρήσης των Εργαλείων Αναγνώρισης Χαρισματικών Μαθητών στα Μαθηματικά

Εγχειρίδιο Χρήσης των Εργαλείων Αναγνώρισης Χαρισματικών Μαθητών στα Μαθηματικά Εγχειρίδιο Χρήσης των Εργαλείων Αναγνώρισης Χαρισματικών Μαθητών στα Μαθηματικά ΕΓΦΕΙΡΙΔΙΟ ΦΡΗΗ ΕΡΓΑΛΕΙΨΝ ΑΝΑΓΝΨΡΙΗ ΕΙΑΓΨΓΗ Η ύπαρξη ϋγκυρων και αξιόπιςτων εργαλεύων αναγνώριςησ χαριςματικών μαθητών κρύνεται

Διαβάστε περισσότερα

Θεςμική Αναμόρφωςη τησ Προ-πτωχευτικήσ Διαδικαςίασ Εξυγίανςησ Επιχειρήςεων

Θεςμική Αναμόρφωςη τησ Προ-πτωχευτικήσ Διαδικαςίασ Εξυγίανςησ Επιχειρήςεων Ενημερωτικό ημείωμα Θεςμική Αναμόρφωςη τησ Προ-πτωχευτικήσ Διαδικαςίασ Εξυγίανςησ Επιχειρήςεων -Σι προβλέπει η νομοθετική ρύθμιςη για την προ-πτωχευτική διαδικαςία εξυγίανςησ επιχειρήςεων; Με την προτεινόμενη

Διαβάστε περισσότερα

Ενημερωτικό Σημεύωμα για το Ειδικό Καθεςτώσ τησ Επιχειρηματικότητασ των Νϋων του Επενδυτικού Νόμου 3908/2011, για το ϋτοσ 2011

Ενημερωτικό Σημεύωμα για το Ειδικό Καθεςτώσ τησ Επιχειρηματικότητασ των Νϋων του Επενδυτικού Νόμου 3908/2011, για το ϋτοσ 2011 Ενημερωτικό Σημεύωμα για το Ειδικό Καθεςτώσ τησ Επιχειρηματικότητασ των Νϋων του Επενδυτικού Νόμου 3908/2011, για το ϋτοσ 2011 Με το ειδικό καθεςτώσ ενιςχύςεων τησ Επιχειρηματικότητασ των Νϋων ενιςχύονται

Διαβάστε περισσότερα

Το παζάρι των λοιμώξεων ςτον 'κατεχόμενο' κόςμο των χρηςτών

Το παζάρι των λοιμώξεων ςτον 'κατεχόμενο' κόςμο των χρηςτών Το παζάρι των λοιμώξεων ςτον 'κατεχόμενο' κόςμο των χρηςτών "Η κρυμϋνη και ξεχαςμϋνη μϊςτιγα". Αυτόσ όταν ο τύτλοσ του εξαιρετικού ντοκυμαντϋρ που φτιϊχτηκε από το ουηδικό ωματεύο χρηςτών για να φϋρει

Διαβάστε περισσότερα

Επαγγελματικϋσ Δυνατότητεσ

Επαγγελματικϋσ Δυνατότητεσ Επαγγελματικϋσ Δυνατότητεσ Σχολή Θεηικών Επιζηημών Απόθοιηοι Τμήμαηος Μηχανικών Η/Υ και Πληροθορικής πουδϊζοντασ ςτο Σμόμα Μηχανικών Ηλεκτρονικών Τπολογιςτών & Πληροφορικόσ οι φοιτητϋσ αποκτούν γνώςεισ

Διαβάστε περισσότερα

ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΑ ΝΟΗΛΕΤΣΙΚΑ ΜΑΘΗΜΑΣΑ / Υεβρουϊριοσ Μϊιοσ 2015

ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΑ ΝΟΗΛΕΤΣΙΚΑ ΜΑΘΗΜΑΣΑ / Υεβρουϊριοσ Μϊιοσ 2015 ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΑ ΝΟΗΛΕΤΣΙΚΑ ΜΑΘΗΜΑΣΑ / Υεβρουϊριοσ Μϊιοσ 2015 ΘΕΜΑΤΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ: ΤΕΧΝΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ 24/2/2015: Μετεγχειρητικόσ πόνοσ / Φαρμακευτική & Ανακουφιςτική αντιμετώπιςη. (Μωραίτου Μαρία, Κηρύκου Ιωάννα,

Διαβάστε περισσότερα

Θεωρύεσ Μϊθηςησ και ΤΠΕ Εποικοδομιςμόσ

Θεωρύεσ Μϊθηςησ και ΤΠΕ Εποικοδομιςμόσ Θεωρύεσ Μϊθηςησ και ΤΠΕ Εποικοδομιςμόσ 3 ο Κεφϊλαιο - 4 ο Κεφϊλαιο Κόμησ, Β. (2004), Ειςαγωγό ςτισ Εφαρμογϋσ των ΤΠΕ ςτην Εκπαύδευςη, Αθόνα, Εκδόςεισ Νϋων Τεχνολογιών Σκοπόσ Η ςυνοπτικό παρουςύαςη των

Διαβάστε περισσότερα

τοιχεύα χεδιαςμού και υγκριτικόσ Αξιολόγηςησ Νοςοκομεύων (Hospital benchmarking)

τοιχεύα χεδιαςμού και υγκριτικόσ Αξιολόγηςησ Νοςοκομεύων (Hospital benchmarking) ΧΡΗΣΟ ΜΠΟΤΡΑΝΙΔΗ ΑΝΑΣΑΙΑ ΜΠΑΛΑΟΠΟΤΛΟΤ τοιχεύα χεδιαςμού και υγκριτικόσ Αξιολόγηςησ Νοςοκομεύων (Hospital benchmarking) Διδακτικό Τλικό ΕΠΙΣΗΜΟΝΙΚΟ ΚΕΝΣΡΟ MANAGEMENT ΝΟΟΚΟΜΕΙΩΝ ΑΘΗΝΑ 2009 Σο κεύμενο αποτελεύ,

Διαβάστε περισσότερα

ΜΕΣΑΠΣΤΦΙΑΚΗ ΕΡΓΑΙΑ ΕΠΕΞΕΡΓΑΙΑ ΒΙΝΣΕΟ ΜΕ ΦΡΗΗ DSP

ΜΕΣΑΠΣΤΦΙΑΚΗ ΕΡΓΑΙΑ ΕΠΕΞΕΡΓΑΙΑ ΒΙΝΣΕΟ ΜΕ ΦΡΗΗ DSP ΠΟΛΤΣΕΦΝΕΙΟ ΚΡΗΣΗ Σμόμα Ηλεκτρονικών Μηχανικών & Μηχανικών Η/Τ ΜΕΣΑΠΣΤΦΙΑΚΗ ΕΡΓΑΙΑ ΕΠΕΞΕΡΓΑΙΑ ΒΙΝΣΕΟ ΜΕ ΦΡΗΗ DSP ΜΟΙΡΟΓΙΨΡΓΟΤ ΚΨΝΣΑΝΣΙΑ Εξεταςτικό Επιτροπό: Καθ. Μιχϊλησ Ζερβϊκησ (επιβλϋπων) Αν. Καθ. Ευριπύδησ

Διαβάστε περισσότερα

ΤΜΒΑΗ ΔΙΑΝΟΜΗ ΤΛΙΚΟΤ ΣΟ ΔΙΚΣΤΟ ΠΡΑΚΣΟΡΩΝ ΣΗ ΟΠΑΠ

ΤΜΒΑΗ ΔΙΑΝΟΜΗ ΤΛΙΚΟΤ ΣΟ ΔΙΚΣΤΟ ΠΡΑΚΣΟΡΩΝ ΣΗ ΟΠΑΠ ΤΜΒΑΗ ΔΙΑΝΟΜΗ ΤΛΙΚΟΤ ΣΟ ΔΙΚΣΤΟ ΠΡΑΚΣΟΡΩΝ ΣΗ ΟΠΑΠ το Περιςτϋρι ςόμερα, την... μεταξύ των κϊτωθι ςυμβαλλομϋνων... ςυμφωνόθηκαν, ςυνομολογόθηκαν και ϋγιναν αμοιβαύα αποδεκτϊ τα εξόσ: ΠΡΟΟΙΜΙΟ Η Διεύθυνςη

Διαβάστε περισσότερα

ΘΕΜΑ ΕΡΓΑΙΑ: «ΕΠΙΛΗΨΙΑ»

ΘΕΜΑ ΕΡΓΑΙΑ: «ΕΠΙΛΗΨΙΑ» ΑΡΙΣΟΣΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΗΜΙΟ ΘΕΑΛΟΝΙΚΗ ΥΙΛΟΟΥΙΚΗ ΦΟΛΗ ΣΜΗΜΑ ΥΙΛΟΟΥΙΑ- ΠΑΙΔΑΓΨΓΙΚΗ ΜΑΘΗΜΑ: ΑΓΨΓΗ ΣΗ ΤΓΕΙΑ ΔΙΔΑΚΟΤΑ: Κα ΚΑΡΑΓΙΑΝΝΟΠΟΤΛΟΤ ΘΕΜΑ ΕΡΓΑΙΑ: «ΕΠΙΛΗΨΙΑ» Υοιτότρια: Κωνςταντύνα Μπαλτϊ ΚΑΡΠΕΝΗΙ 2012 Σι

Διαβάστε περισσότερα

Πίνακασ τεχνικών και λειτουργικών προδιαγραφών. Πλόρεσ ελληνικό περιβϊλλον (interface) για Διαχειριςτϋσ, Εκπαιδευτϋσ, Εκπαιδευόμενουσ

Πίνακασ τεχνικών και λειτουργικών προδιαγραφών. Πλόρεσ ελληνικό περιβϊλλον (interface) για Διαχειριςτϋσ, Εκπαιδευτϋσ, Εκπαιδευόμενουσ Τλοποίηςη προγραμμάτων με την μέθοδο τησ τηλεκατάρτιςησ 1 Τλοπούηςη προγραμμϊτων με την μϋθοδο τησ τηλεκατϊρτιςησ δύναται να λϊβει χώρα μετϊ από πλόρωσ αιτιολογημϋνο αύτημα του Κλαδικού Υορϋα (Αναδόχου),

Διαβάστε περισσότερα

ΘΕΜΑΣΙΚΗ ΕΝΟΣΗΣΑ: ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΝΟΗΛΕΤΣΙΚΗ

ΘΕΜΑΣΙΚΗ ΕΝΟΣΗΣΑ: ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΝΟΗΛΕΤΣΙΚΗ ΘΕΜΑΣΙΚΗ ΕΝΟΣΗΣΑ: ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΝΟΗΛΕΤΣΙΚΗ 3/3/2015 : Διαταραχές στη λήψη τροφής (Γούλα Αγγελικό, Μακρό οφύα, Αμαραντύδη Γεωργύα, Καραλό Μαρύα). ΝΟΗΛΕΤΣΙΚΗ ΤΠΗΡΕΙΑ Γ.Ν. ΑΜΥΙΑ Ψυχογενόσ διατροφικϋσ διαταραχϋσ

Διαβάστε περισσότερα

NetMasterII ςύςτημα μόνιμησ εγκατϊςταςησ επιτόρηςη και καταγραφό ςημϊτων από αιςθητόρια και μετατροπεύσ κϊθε εύδουσ ςύςτημα ειδοπούηςησ βλϊβη

NetMasterII ςύςτημα μόνιμησ εγκατϊςταςησ επιτόρηςη και καταγραφό ςημϊτων από αιςθητόρια και μετατροπεύσ κϊθε εύδουσ ςύςτημα ειδοπούηςησ βλϊβη NetMasterII Το NetMasterII εύναι ϋνα ςύςτημα μόνιμησ εγκατϊςταςησ (μό φορητό) για την επιτόρηςη και καταγραφό ςημϊτων από αιςθητόρια και μετατροπεύσ φυςικών μεγεθών κϊθε εύδουσ, καθώσ και γεγονότων που

Διαβάστε περισσότερα

A1. Να γρϊψετε την περύληψη του κειμϋνου που ςασ δόθηκε (100-120 λϋξεισ). Μονάδεσ 25

A1. Να γρϊψετε την περύληψη του κειμϋνου που ςασ δόθηκε (100-120 λϋξεισ). Μονάδεσ 25 ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΕ ΕΞΕΣΑΕΙ Γ ΣΑΞΗ ΗΜΕΡΗΙΟΤ ΚΑΙ Δ ΣΑΞΗ ΕΠΕΡΙΝΟΤ ΓΕΝΙΚΟΤ ΛΤΚΕΙΟΤ ΚΑΙ ΕΠΑΛ (ΟΜΑΔΑ Β ) ΔΕΤΣΕΡΑ 18 ΜΑΪΟΤ 2015 ΕΞΕΣΑΖΟΜΕΝΟ ΜΑΘΗΜΑ:ΝΕΟΕΛΛΗΝΙΚΗ ΓΛΩΑ ΓΕΝΙΚΗ ΠΑΙΔΕΙΑ ΚΕΙΜΕΝΟ: Εμείσ και οι αρχαίοι χώροι

Διαβάστε περισσότερα

ΒΑΙΛΙΚΗ ΚΟΣΙΝΗ ΕΙΔΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΟ

ΒΑΙΛΙΚΗ ΚΟΣΙΝΗ ΕΙΔΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΟ ΒΑΙΛΙΚΗ ΚΟΣΙΝΗ ΕΙΔΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΑΙ ΤΣΗΜΑΣΑ ΤΓΕΙΑ Ο καρκύνοσ αποτελεύ την κύρια θεραπευτικό πρόκληςη τησ κοινωνύασ μασ, ωσ μια από τισ πιο ςοβαρϋσ και θανατηφόρεσ αςθϋνειεσ ςε όλο τον κόςμο, αλλϊ

Διαβάστε περισσότερα

ΦΕΔΙΟ ΣΡΑΣΗΓΙΚΟΤ ΦΕΔΙΑΜΟΤ

ΦΕΔΙΟ ΣΡΑΣΗΓΙΚΟΤ ΦΕΔΙΑΜΟΤ ΔΗΜΟ ΥΛΨΡΙΝΑ ΦΕΔΙΟ ΣΡΑΣΗΓΙΚΟΤ ΦΕΔΙΑΜΟΤ ΣΡΑΣΗΓΙΚΗ ΣΟΤ ΔΗΜΟΤ ΚΑΙ ΑΝΑΠΣΤΞΙΑΚΕ ΠΡΟΣΕΡΑΙΟΣΗΣΕ 1. ΕΙΑΓΨΓΗ ύμφωνα με το υφιςτϊμενο θεςμικό πλαύςιο για την υλοπούηςη του επιχειρηςιακού ςχεδιαςμού απαιτεύται η

Διαβάστε περισσότερα

**************** Η ΤΓΧΡΟΝΗ ΜΟΤΙΚΗ ΠΑΙΔΕΙΑ ΣΗ ΔΕΤΣΕΡΟΒΑΘΜΙΑ ΕΚΠΑΙΔΕΤΗ:

**************** Η ΤΓΧΡΟΝΗ ΜΟΤΙΚΗ ΠΑΙΔΕΙΑ ΣΗ ΔΕΤΣΕΡΟΒΑΘΜΙΑ ΕΚΠΑΙΔΕΤΗ: Σελίδα1 ΚΑΝΕΛΛΑΣΟΤ ΒΙΒΗ Γ., 2009, «Η ςύγχρονη μουςικό παιδεύα ςτη δευτεροβϊθμια εκπαύδευςη, η περύπτωςη των μουςικών ςχολεύων», Πρακτικά 2 ου επιςτημονικού ςυνεδρίου «Μουςική Παιδεία & Μουςικά Σχολεία:

Διαβάστε περισσότερα

Απολυτόριεσ Εξετϊςεισ Ημερόςιων Γενικών Λυκεύων. Εξεταζόμενο Μϊθημα: Νεοελληνική Γλώςςα, Ημ/νύα: 14 Μαύου 2010. Ενδεικτικέσ Απαντήςεισ Θεμάτων

Απολυτόριεσ Εξετϊςεισ Ημερόςιων Γενικών Λυκεύων. Εξεταζόμενο Μϊθημα: Νεοελληνική Γλώςςα, Ημ/νύα: 14 Μαύου 2010. Ενδεικτικέσ Απαντήςεισ Θεμάτων Απολυτόριεσ Εξετϊςεισ Ημερόςιων Γενικών Λυκεύων Εξεταζόμενο Μϊθημα: Νεοελληνική Γλώςςα, Ημ/νύα: 14 Μαύου 2010 Ενδεικτικέσ Απαντήςεισ Θεμάτων Α1 Σε μια ανϊλυςη ςχετικϊ με την αυτομόρφωςη, η ςυγγραφϋασ πραγματεύεται

Διαβάστε περισσότερα

1.ΕΘΝΙΚΕ ΚΑΙ ΠΟΛΙΣΙΣΙΚΕ ΠΑΡΑΔΟΕΙ ΓΙΑ ΣΟΝ ΣΟΚΕΣΟ

1.ΕΘΝΙΚΕ ΚΑΙ ΠΟΛΙΣΙΣΙΚΕ ΠΑΡΑΔΟΕΙ ΓΙΑ ΣΟΝ ΣΟΚΕΣΟ 1.ΕΘΝΙΚΕ ΚΑΙ ΠΟΛΙΣΙΣΙΚΕ ΠΑΡΑΔΟΕΙ ΓΙΑ ΣΟΝ ΣΟΚΕΣΟ Ο τοκετόσ εύναι ϋνα ςημαντικό κοινωνικό και ςυναιςθηματικό γεγονόσ όχι μόνο για τη γυναύκα, αλλϊ και για την οικογϋνειϊ τησ και ύςωσ και για ολόκληρη την

Διαβάστε περισσότερα

ΚΕΥΑΛΑΙΟ Z ΜΕΣΡΑ ΓΙΑ ΣΗΝ ΟΛΙΚΗ ΑΠΑΓΟΡΕΤΗ ΣΟΤ ΚΑΠΝΙΜΑΣΟ ΣΟΤ ΔΗΜΟΙΟΤ ΦΩΡΟΤ ΣΡΟΠΟΠΟΙΗΗ ΣΩΝ ΝΟΜΩΝ 3730/2008 ΚΑΙ 3370/2005

ΚΕΥΑΛΑΙΟ Z ΜΕΣΡΑ ΓΙΑ ΣΗΝ ΟΛΙΚΗ ΑΠΑΓΟΡΕΤΗ ΣΟΤ ΚΑΠΝΙΜΑΣΟ ΣΟΤ ΔΗΜΟΙΟΤ ΦΩΡΟΤ ΣΡΟΠΟΠΟΙΗΗ ΣΩΝ ΝΟΜΩΝ 3730/2008 ΚΑΙ 3370/2005 ΚΕΥΑΛΑΙΟ Z ΜΕΣΡΑ ΓΙΑ ΣΗΝ ΟΛΙΚΗ ΑΠΑΓΟΡΕΤΗ ΣΟΤ ΚΑΠΝΙΜΑΣΟ ΣΟΤ ΔΗΜΟΙΟΤ ΦΩΡΟΤ ΣΡΟΠΟΠΟΙΗΗ ΣΩΝ ΝΟΜΩΝ 3730/2008 ΚΑΙ 3370/2005 Κωδικοπούηςη Άρθρο 17 Νόμου 3868/2010 (ΥΕΚ 129Α /3.8.2010): Όπωσ ιςχύει: Άρθρο 1 Προςταςύα

Διαβάστε περισσότερα

ΙΕΚ Πϊτρασ Σεχνικόσ Σουριςτικών Μονϊδων και Επιχειρόςεων Υιλοξενύασ & Διούκηςη Επιχειρόςεων

ΙΕΚ Πϊτρασ Σεχνικόσ Σουριςτικών Μονϊδων και Επιχειρόςεων Υιλοξενύασ & Διούκηςη Επιχειρόςεων ΙΕΚ Πϊτρασ Σεχνικόσ Σουριςτικών Μονϊδων και Επιχειρόςεων Υιλοξενύασ & Διούκηςη Επιχειρόςεων Διούκηςη Επιχειρόςεων Ι Α Εξϊμηνο 1 Ειςαγωγικϋσ Έννοιεσ Έννοια τησ Οργϊνωςησ Οργϊνωςη εύναι μια διακριτό κοινωνικό

Διαβάστε περισσότερα

Εννοιολογικόσ προςδιοριςμόσ εξωτερικόσ και εςωτερικόσ επικοινωνύασ Μορφϋσ εςωτερικόσ επικοινωνύασ Τρόποι επικοινωνύασ με τισ διϊφορεσ ομϊδεσ κοινού

Εννοιολογικόσ προςδιοριςμόσ εξωτερικόσ και εςωτερικόσ επικοινωνύασ Μορφϋσ εςωτερικόσ επικοινωνύασ Τρόποι επικοινωνύασ με τισ διϊφορεσ ομϊδεσ κοινού Εννοιολογικόσ προςδιοριςμόσ εξωτερικόσ και εςωτερικόσ επικοινωνύασ Μορφϋσ εςωτερικόσ επικοινωνύασ Τρόποι επικοινωνύασ με τισ διϊφορεσ ομϊδεσ κοινού Εννοιολογικόσ προςδιοριςμόσ τυπικόσ και ϊτυπησ επικοινωνύασ

Διαβάστε περισσότερα

Με τον όρο <<ΚΡΙΗ>>, περιγράφεται ςυνήθωσ μια απρόβλεπτη κατάςταςη, η οποία χαρακτηρίζεται από ένταςη και αναςφάλεια και μπορεί να αφορά το άτομο,

Με τον όρο <<ΚΡΙΗ>>, περιγράφεται ςυνήθωσ μια απρόβλεπτη κατάςταςη, η οποία χαρακτηρίζεται από ένταςη και αναςφάλεια και μπορεί να αφορά το άτομο, Με τον όρο , περιγράφεται ςυνήθωσ μια απρόβλεπτη κατάςταςη, η οποία χαρακτηρίζεται από ένταςη και αναςφάλεια και μπορεί να αφορά το άτομο, την οικογένεια, τον οργανιςμό, την κοινωνία, τουσ θεςμούσ,

Διαβάστε περισσότερα

Η αρρυθμιογόνοσ μυοκαρδιοπϊθεια τησ δεξιϊσ κοιλύασ εύναι πρωτοπαθόσ νόςοσ του μυοκαρδύου που προςβϊλλει τη δεξιϊ κοιλύα

Η αρρυθμιογόνοσ μυοκαρδιοπϊθεια τησ δεξιϊσ κοιλύασ εύναι πρωτοπαθόσ νόςοσ του μυοκαρδύου που προςβϊλλει τη δεξιϊ κοιλύα Η αρρυθμιογόνοσ μυοκαρδιοπϊθεια τησ δεξιϊσ κοιλύασ εύναι πρωτοπαθόσ νόςοσ του μυοκαρδύου που προςβϊλλει τη δεξιϊ κοιλύα Αποτελεύ νϋα ςχετικϊ κλινικό οντότητα με ςυχνότητα 1/5000 ςτο γενικό πληθυςμό και

Διαβάστε περισσότερα

Πωσ αλλάζει τη Μεςόγειο το ενεργειακό παζλ

Πωσ αλλάζει τη Μεςόγειο το ενεργειακό παζλ Πωσ αλλάζει τη Μεςόγειο το ενεργειακό παζλ Τουσ τελευταύουσ μόνεσ κυοφορούνται εξελύξεισ προσ την κατεύθυνςη επύλυςησ διαφόρων ζητημϊτων που ταλανύζουν την ανατολικό Μεςόγειο και τη Μϋςη Ανατολό. Η παρατεταμϋνη

Διαβάστε περισσότερα

Αρχϋσ του NCTM. Αρχϋσ του NCTM. Αρχϋσ του NCTM. Διδακτικό Μαθηματικών ΙΙ. Μϊθημα 9 ο Αξιολόγηςη

Αρχϋσ του NCTM. Αρχϋσ του NCTM. Αρχϋσ του NCTM. Διδακτικό Μαθηματικών ΙΙ. Μϊθημα 9 ο Αξιολόγηςη Διδακτικό Μαθηματικών ΙΙ Μϊθημα 9 ο Αξιολόγηςη 1. Μαθηματικϊ: περιεχόμενο ςχολικών Μαθηματικών διϊρθρωςη «ύλησ» η αξιολόγηςη ςυνόθωσ επικεντρώνεται ςε ανϊκληςη αςύνδετων πληροφοριών και λεπτομερειών. Αντύ

Διαβάστε περισσότερα

ΤΠΟΜΝΗΜΑ. Επεξήγηςη Συντμήςεων: Α.Φ.= Αυτιςτικό Φάςμα - Π.Σ.= Παράλληλη Στήριξη

ΤΠΟΜΝΗΜΑ. Επεξήγηςη Συντμήςεων: Α.Φ.= Αυτιςτικό Φάςμα - Π.Σ.= Παράλληλη Στήριξη www.asperger.gr Κωνσταντινοσπόλεως 29 155.62 Χολαργός Τηλ. 210.6535666 info@asperger.gr Α.Π. 7331/7-7-2010 Χολαργόσ, 28 Ιουνύου 2010 ΤΠΟΜΝΗΜΑ Θέμα: «Κατάργηςη τησ παράνομησ και αντιςυνταγματικήσ εγκυκλίου

Διαβάστε περισσότερα

1. ΕΙΑΓΩΓΗ ~ 1 ~ τυλιανού. 1 Σο ςχϋδιο μαθόματοσ ςυζητόθηκε με το ςύμβουλο του μαθόματοσ τησ Νϋασ Ελληνικόσ Γλώςςασ κ. Μϊριο

1. ΕΙΑΓΩΓΗ ~ 1 ~ τυλιανού. 1 Σο ςχϋδιο μαθόματοσ ςυζητόθηκε με το ςύμβουλο του μαθόματοσ τησ Νϋασ Ελληνικόσ Γλώςςασ κ. Μϊριο ΔΙΚΣΤΟ ΤΝΕΡΓΑΙΑ ΧΟΛΕΙΩΝ ΔΗΜΟΣΙΚΗ ΕΚΠΑΙΔΕΤΗ Οικείοσ επιθεωρητήσ: Δρ Ανδρέασ Κυθραιώτησ Α' ΔΗΜΟΣΙΚΟ ΧΟΛΕΙΟ ΓΕΡΙΟΤ ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΗ ΤΝΑΝΣΗΗ ΔΙΕΤΘΤΝΣΩΝ ΚΑΙ ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΩΝ ΓΝΩΣΤΙΚΟ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ: ΓΛΩΣΣΑ ΚΑΙ ΠΟΛΙΤΙΣΜΟΣ

Διαβάστε περισσότερα

Δίκτυα Η/Υ ςτην Επιχείρηςη

Δίκτυα Η/Υ ςτην Επιχείρηςη Δίκτυα Η/Υ ςτην Επιχείρηςη Βαςικϊ θϋματα δικτύων Γκϊμασ Βαςύλειοσ, Εργαςτηριακόσ υνεργϊτησ Δίκτυο Υπολογιςτών Δύκτυο: ςύςτημα επικοινωνύασ δεδομϋνων που ςυνδϋει δύο ό περιςςότερουσ αυτόνομουσ και ανεξϊρτητουσ

Διαβάστε περισσότερα

Case Studies. χρειάζεται να προςλάβουμε εμείσ άνθρωπο να ςυντηρεί τουσ servers». Επιτεύχθηκε μια επεκτϊςιμη λύςη με γρόγορη προςαρμογό των χρηςτών.

Case Studies. χρειάζεται να προςλάβουμε εμείσ άνθρωπο να ςυντηρεί τουσ servers». Επιτεύχθηκε μια επεκτϊςιμη λύςη με γρόγορη προςαρμογό των χρηςτών. Case Studies Εταιρεία: S&B Industrial Minerals Κλάδοσ: Εξόρυξη και Επεξεργαςύα ορυκτών και μεταλλευμϊτων Περιγραφή: Η S&B Industrial Minerals εύναι ϋνασ διεθνόσ όμιλοσ εταιρειών, που αξιοποιεύ τισ δυνατότητεσ

Διαβάστε περισσότερα

Κυκλοφορία και Ποιότητα Αέρα ςτη Θεςςαλονίκη Ν. Μουςιόπουλοσ

Κυκλοφορία και Ποιότητα Αέρα ςτη Θεςςαλονίκη Ν. Μουςιόπουλοσ Κυκλοφορία και Ποιότητα Αέρα ςτη Θεςςαλονίκη Ν. Μουςιόπουλοσ Laboratory Profile: 3 Faculty Members 7 Senior Researchers 2 Technicians 12 PhD candidates 7 Other Co-workers 11 Pre-graduate Courses Research

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΠΟΤΔΩΝ ΝΗΠΙΑΓΩΓΕΙΟΤ

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΠΟΤΔΩΝ ΝΗΠΙΑΓΩΓΕΙΟΤ 2011 ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΠΟΤΔΩΝ ΝΗΠΙΑΓΩΓΕΙΟΤ Σο παρόν ϋργο ϋχει παραχθεύ από το Παιδαγωγικό Ινςτιτούτο ςτο πλαύςιο υλοπούηςησ τησ Πρϊξησ «ΝΕΟ ΣΧΟΛΕΙΟ (Σχολεύο 21ου αιώνα) Νϋο πρόγραμμα ςπουδών, ςτουσ Άξονεσ Προτεραιότητασ

Διαβάστε περισσότερα

υλλογικέσ διαπραγματεύςεισ και προςδιοριςτικοί παράγοντεσ τησ ανταγωνιςτικότητασ

υλλογικέσ διαπραγματεύςεισ και προςδιοριςτικοί παράγοντεσ τησ ανταγωνιςτικότητασ ΕΠΣΕΜΒΡΙΟ 2011 ΑΝΑΛΤΕΙ / 7 υλλογικέσ διαπραγματεύςεισ και προςδιοριςτικοί παράγοντεσ τησ ανταγωνιςτικότητασ ΓΕΩΡΓΙΟ ΑΡΓΕΙΣΗ ΕΡΕΤΝΗΣΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΑΚΡΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΑΝΑΛΤΗ ΚΑΙ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΤ ΜΕΣΑΧΗΜΑΣΙΜΟΤ Ειςήγηςη

Διαβάστε περισσότερα

ΕΛΕΓΦΟ ΕΜΠΟΡΕΤΜΑΣΨΝ ΣΕΦΝΙΚΟ ΜΑΓΕΙΡΙΚΗ ΣΕΦΝΗ ΑΡΦΙΜΑΓΕΙΡΑ (CHEF)

ΕΛΕΓΦΟ ΕΜΠΟΡΕΤΜΑΣΨΝ ΣΕΦΝΙΚΟ ΜΑΓΕΙΡΙΚΗ ΣΕΦΝΗ ΑΡΦΙΜΑΓΕΙΡΑ (CHEF) ΕΛΕΓΦΟ ΕΜΠΟΡΕΤΜΑΣΨΝ ΣΕΦΝΙΚΟ ΜΑΓΕΙΡΙΚΗ ΣΕΦΝΗ ΑΡΦΙΜΑΓΕΙΡΑ (CHEF) 1 Oριςμόσ Προμόθειασ «Οι προμόθειεσ εύναι μια λειτουργύα που αφορϊ την ϋρευνα αγορϊσ, επιλογό, αγορϊ, παραλαβό, αποθόκευςη, και την τελικό

Διαβάστε περισσότερα

Ο τύτλοσ και μόνο, εύναι αρκετόσ για να δηλώςει την διαφορετικότητα τησ αναπτυςςόμενησ αλυςύδασ ZIO PEPPE Pizza al metro. Όλα ξεκύνηςαν το 1996 ςτη

Ο τύτλοσ και μόνο, εύναι αρκετόσ για να δηλώςει την διαφορετικότητα τησ αναπτυςςόμενησ αλυςύδασ ZIO PEPPE Pizza al metro. Όλα ξεκύνηςαν το 1996 ςτη 1 Ο τύτλοσ και μόνο, εύναι αρκετόσ για να δηλώςει την διαφορετικότητα τησ αναπτυςςόμενησ αλυςύδασ ZIO PEPPE Pizza al metro. Όλα ξεκύνηςαν το 1996 ςτη Ρόδο, όταν για πρώτη φορϊ η κα Κωνςταντύνα Θεοδωροπούλου,

Διαβάστε περισσότερα

ΖΑΝΝΟ ΔΡΑΚΟΠΟΥΛΟ & ΙΑ Ο.Ε.

ΖΑΝΝΟ ΔΡΑΚΟΠΟΥΛΟ & ΙΑ Ο.Ε. ΖΑΝΝΟ ΔΡΑΚΟΠΟΥΛΟ & ΙΑ Ο.Ε. ΕΡΓΟ: «ΠΑΡΑΓΨΓΗ ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟΤ ΤΛΙΚΟΤ ΓΙΑ ΣΙ ΑΝΑΓΚΕ ΚΑΣΑΡΣΙΗ 120 ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΣΙΨΝ ΤΓΕΙΑ» αρ. πρωτ. 53/2012 ΠΑΡΑΔΟΣΕΟ Π.1 - ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΤΛΙΚΟ ΘΕΜΑΣΙΚΗ ΕΝΟΣΗΣΑ 3 ΕΡΓΑΙΑ ΜΕ ΔΙΚΣΤΑ

Διαβάστε περισσότερα

Θεωρύεσ Μϊθηςησ και ΤΠΕ Συμπεριφοριςμόσ

Θεωρύεσ Μϊθηςησ και ΤΠΕ Συμπεριφοριςμόσ Θεωρύεσ Μϊθηςησ και ΤΠΕ Συμπεριφοριςμόσ 3 ο Κεφϊλαιο 5 ο Κεφϊλαιο Κόμησ, Β. (2004), Ειςαγωγή ςτισ Εφαρμογέσ των ΤΠΕ ςτην Εκπαίδευςη, Αθόνα, Εκδόςεισ Νϋων Τεχνολογιών Σκοπόσ Η ςυνοπτικό παρουςύαςη των βαςικών

Διαβάστε περισσότερα

ΕΡΩΣΗΜΑΣΟΛΟΓΙΟ SAIL AHEAD

ΕΡΩΣΗΜΑΣΟΛΟΓΙΟ SAIL AHEAD ΕΡΩΣΗΜΑΣΟΛΟΓΙΟ SAIL AHEAD Ερωτηματολόγιο για αξιωματικούσ γέφυρας/ Πλοιάρχους Ειςαγωγό Σο πρϐγραμμα Sail Ahead θα δημιουργόςει ϋνα online εργαλεύο για επαγγελματικϐ προςανατολιςμϐ, το οπούο θα εύναι ειδικϊ

Διαβάστε περισσότερα

Ανοικτό Πανεπιςτόμιο Κύπρου

Ανοικτό Πανεπιςτόμιο Κύπρου Ανοικτό Πανεπιςτόμιο Κύπρου χολό Θετικών και Εφαρμοςμϋνων Επιςτημών Μεταπτυχιακό Διατριβό ςτα Πληροφοριακϊ υςτόματα Προςταςύα προςωπικών δεδομϋνων ςτην Ευρωπαώκό Ένωςη και νϋεσ τεχνολογύεσ Mϊιδα Μερόπη

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΟΚΛΗΗ ΕΚΔΗΛΩΗ ΕΝΔΙΑΥΕΡΟΝΣΟ ΓΙΑ ΤΠΟΒΟΛΗ ΠΡΟΣΑΕΩΝ ΠΡΟ ΤΝΑΨΗ ΈΩ ΔΤΟ (2) ΤΜΒΑΕΩΝ ΜΙΘΩΗ ΕΡΓΟΤ ΙΔΙΩΣΙΚΟΤ ΔΙΚΑΙΟΤ (κωδ.: 61Μ)

ΠΡΟΚΛΗΗ ΕΚΔΗΛΩΗ ΕΝΔΙΑΥΕΡΟΝΣΟ ΓΙΑ ΤΠΟΒΟΛΗ ΠΡΟΣΑΕΩΝ ΠΡΟ ΤΝΑΨΗ ΈΩ ΔΤΟ (2) ΤΜΒΑΕΩΝ ΜΙΘΩΗ ΕΡΓΟΤ ΙΔΙΩΣΙΚΟΤ ΔΙΚΑΙΟΤ (κωδ.: 61Μ) 1 ΤΠΟΤΡΓΕΙΟ ΠΑΙΔΕΙΑ ΚΑΙ ΘΡΗΚΕΤΜΑΣΩΝ, ΠΟΛΙΣΙΜΟΤ ΚΑΙ ΑΘΛΗΣΙΜΟΤ ΚΕΝΣΡΟ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΓΛΩΑ Καραμαούνα 1, Πλατεύα κρα 55132 Καλαμαριϊ Θεςςαλονύκησ Σηλ.: +30 2310 459101 Υαξ: +30 2310 459107 e-mail: centre@komvos.edu.gr

Διαβάστε περισσότερα

ΘΕΜΑ: Ζγκριςη προγράμματοσ ΤΟΠΕΚΟ ΔΕΛΤΙΟ ΤΥΠΟΥ

ΘΕΜΑ: Ζγκριςη προγράμματοσ ΤΟΠΕΚΟ ΔΕΛΤΙΟ ΤΥΠΟΥ ΘΕΜΑ: Ζγκριςη προγράμματοσ ΤΟΠΕΚΟ ΔΕΛΤΙΟ ΤΥΠΟΥ Εγκρύθηκε η πρόταςη υποβολόσ προγρϊμματοσ με την ονομαςύα ΣΟΠΕΚΟ ΛΕΤΚΑΔΑ, ςυνολικού προώπολογιςμού 525.000,00. Η Πρϊξη χωροθετεύται ςτην Περιφερειακό Ενότητα

Διαβάστε περισσότερα

ΔΙΑΠΙΣΕΤΗ ΕΡΓΑΣΗΡΙΟΤ ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ ΤΜΥΩΝΑ ΜΕ ΣΟ ΠΡΟΣΤΠΟ ΕΛΟΣ ΕΝ ISO 15189 / 2007

ΔΙΑΠΙΣΕΤΗ ΕΡΓΑΣΗΡΙΟΤ ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ ΤΜΥΩΝΑ ΜΕ ΣΟ ΠΡΟΣΤΠΟ ΕΛΟΣ ΕΝ ISO 15189 / 2007 ΔΙΑΠΙΣΕΤΗ ΕΡΓΑΣΗΡΙΟΤ ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ ΤΜΥΩΝΑ ΜΕ ΣΟ ΠΡΟΣΤΠΟ ΕΛΟΣ ΕΝ ISO 15189 / 2007 Δρ. Ε. Φόνου, Ιατρόσ Βιοπαθολόγοσ, Διευθύντρια Μικροβιολογικού Εργαςτηρύου Νοςοκομεύου «ο Άγιοσ ϊββασ» 1 2 3 Σι

Διαβάστε περισσότερα

ςτην περύπτωςη που η μόνη αλλαγό αφορϊ ςτη Δημόςια Φρηματοδότηςη ανϊ ϋτοσ (2013, 2014).

ςτην περύπτωςη που η μόνη αλλαγό αφορϊ ςτη Δημόςια Φρηματοδότηςη ανϊ ϋτοσ (2013, 2014). Ειςαγωγή Για την ολοκλόρωςη μιασ πρϊξησ κρατικών ενιςχύςεων απαιτεύται το ςύνολο των δαπανών τησ να ςυμφωνεύ με την εγκεκριμϋνη δημόςια δαπϊνη όπωσ προκύπτει από το ςε ιςχύ Σεχνικό Δελτύο Πρϊξησ. ε περύπτωςη

Διαβάστε περισσότερα

ΖΑΝΝΟ ΔΡΑΚΟΠΟΥΛΟ & ΙΑ Ο.Ε.

ΖΑΝΝΟ ΔΡΑΚΟΠΟΥΛΟ & ΙΑ Ο.Ε. ΖΑΝΝΟ ΔΡΑΚΟΠΟΥΛΟ & ΙΑ Ο.Ε. ΕΡΓΟ: «ΠΑΡΑΓΨΓΗ ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟΤ ΤΛΙΚΟΤ ΓΙΑ ΣΙ ΑΝΑΓΚΕ ΚΑΣΑΡΣΙΗ 120 ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΣΙΨΝ ΤΓΕΙΑ» αρ. πρωτ. 53/2012 ΠΑΡΑΔΟΣΕΟ Π.1 - ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΤΛΙΚΟ ΘΕΜΑΣΙΚΗ ΕΝΟΣΗΣΑ 5 ΧΕΔΙΑΜΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΣΩΝ

Διαβάστε περισσότερα

κατανόηςη του περιβϊλλοντοσ ολοκληρωμϋνη ϊποψη του θϋματοσ, καθώσ την ύδια ώρα καταγρϊφονται οι πόροι και οι περιοριςμού τησ περιοχόσ, η γνώςη για το

κατανόηςη του περιβϊλλοντοσ ολοκληρωμϋνη ϊποψη του θϋματοσ, καθώσ την ύδια ώρα καταγρϊφονται οι πόροι και οι περιοριςμού τησ περιοχόσ, η γνώςη για το Για τη διεξοδικό εξϋταςη ςε θϋματα υγεύασ ςτην κοινότητα, χρειϊζονται αναλυτικϋσ πληροφορύεσ ςχετικϊ με τισ ανϊγκεσ των ατόμων και των οργανιςμών πουσ τουσ υπηρετούν, καθώσ επύςησ και τουσ πόρουσ που η

Διαβάστε περισσότερα

AΠΙΝΙΔΩΣΗ. Μημήκοσ τυλιανόσ*, Χαρούπα Στεργιανό** *Νοζηλεσηής ΚΧΜΕΘ ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ **Προϊζηαμένη ΚΧΜΕΘ ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ

AΠΙΝΙΔΩΣΗ. Μημήκοσ τυλιανόσ*, Χαρούπα Στεργιανό** *Νοζηλεσηής ΚΧΜΕΘ ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ **Προϊζηαμένη ΚΧΜΕΘ ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ AΠΙΝΙΔΩΣΗ Μημήκοσ τυλιανόσ*, Χαρούπα Στεργιανό** *Νοζηλεσηής ΚΧΜΕΘ ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ **Προϊζηαμένη ΚΧΜΕΘ ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ ΟΡΙΜΟ AΠΙΝΙΔΩΣΗ ή απινιδιςμόσ είναι, επίςησ γνωςτόσ και ωσ: ηλεκτρική εκκένωςη ςυνεχούσ ρεύματοσ,

Διαβάστε περισσότερα

Επιμέλεια: Σαλμάν Λέιλα Επιβλέποντεσ Καθηγητέσ: Γουδήρασ Δημήτριοσ Πλατςίδου Μαρία

Επιμέλεια: Σαλμάν Λέιλα Επιβλέποντεσ Καθηγητέσ: Γουδήρασ Δημήτριοσ Πλατςίδου Μαρία Επιμέλεια: Επιβλέποντεσ Καθηγητέσ: Σαλμάν Λέιλα Γουδήρασ Δημήτριοσ Πλατςίδου Μαρία Οριςμόσ επαγγελματικισ εξουκζνωςθσ Το ςύνδρομο τησ επαγγελματικόσ εξουθϋνωςησ (ΣΕΕ) ό αλλιώσ burn-out περιγρϊφεται ωσ

Διαβάστε περισσότερα

Κ Ι Ν Η Σ E Ε Π Ι Κ Ο Ι Ν Ψ Ν I Ε:

Κ Ι Ν Η Σ E Ε Π Ι Κ Ο Ι Ν Ψ Ν I Ε: Ίδρυμα Οικονομικών & Βιομηχανικών Ερευνών Κ Ι Ν Η Σ E Ε Π Ι Κ Ο Ι Ν Ψ Ν I Ε: Κ Α Σ Α Λ Τ Σ Η Σ Ο Ν E Ο Α Ν Α Π Σ Τ Ξ Ι Α Κ Ο Τ Π O Δ Ε Ι Γ Μ Α Σ Η Ε Λ Λ Η Ν Ι Κ Η Ο Ι Κ Ο Ν Ο Μ Ι Α Οκτώβριοσ 2010 Σο IOBE

Διαβάστε περισσότερα

OPOI YMMETOXH ΔIAΓΩNIMOY «ΠΡΩΣΗ ΓΡΑΜΜΗ»

OPOI YMMETOXH ΔIAΓΩNIMOY «ΠΡΩΣΗ ΓΡΑΜΜΗ» OPOI YMMETOXH ΔIAΓΩNIMOY «ΠΡΩΣΗ ΓΡΑΜΜΗ» Η ανώνυμη εταιρύα με την επωνυμύα «ΕΙΔΗΕΙ ΝΣΟΣ ΚΟΜ ΑΝΩΝΤΜΗ ΣΗΛΕΟΠΣΙΚΗ ΚΑΙ ΕΜΠΟΡΙΚΗ ΕΣΑΙΡΙΑ ΠΑΡΟΦΗ ΠΛΗΡΟΥΟΡΙΩΝ ΚΑΙ ΕΝΗΜΕΡΩΗ», που εδρεύει ςτο Ν. Υϊληρο Αττικόσ, οδόσ

Διαβάστε περισσότερα

ΠΟΛΙΣΙΣΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΦΙΛΑΝΑΓΝΩΙΑ «Νηπίων αναγνώσματα και βιβλιοκαμώματα»

ΠΟΛΙΣΙΣΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΦΙΛΑΝΑΓΝΩΙΑ «Νηπίων αναγνώσματα και βιβλιοκαμώματα» ΠΟΛΙΣΙΣΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΦΙΛΑΝΑΓΝΩΙΑ «Νηπίων αναγνώσματα και βιβλιοκαμώματα» Τπεύθυνη εκπαιδευτικόσ : ΕΤΘΤΜΙΑ ΣΑΤΡΟΘΕΟΔΩΡΟΤ υνεργαζόμενη εκπαιδευτικόσ: ΜΑΡΙΑ ΚΛΕΙΔΕΡΗ 28 ο ΝΗΠΙΑΓΩΓΕΙΟ τμόμα ολοόμερο ςχολ.

Διαβάστε περισσότερα

Διαμοιραςμόσ Υποδομών ΤΠΕ ωσ μοχλόσ τοπικόσ και περιφερειακόσ ανϊπτυξησ

Διαμοιραςμόσ Υποδομών ΤΠΕ ωσ μοχλόσ τοπικόσ και περιφερειακόσ ανϊπτυξησ Διαμοιραςμόσ Υποδομών ΤΠΕ ωσ μοχλόσ τοπικόσ και περιφερειακόσ ανϊπτυξησ Το Σεμινϊριο τησ Ερμούπολησ για την Κοινωνύα τησ Πληροφορύασ 2014 Τύτλοσ ςεμιναρύου: Ο ρόλοσ τησ τεχνολογύασ και τησ καινοτόμου επιχειρηματικότητασ

Διαβάστε περισσότερα

Η ΕΜΥΑΝΙΗ ΠΕΡΙΣΑΣΙΚΩΝ ΒΙΑ Ε ΠΑΙΔΙΑ ΦΟΛΙΚΗ ΚΑΙ ΕΥΗΒΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ Ω ΑΠΟΣΕΛΕΜΑ ΣΗ ΕΩΣΕΡΙΚΗ ΜΕΣΑΝΑΣΕΤΗ ΠΡΟΣΑΕΙ ΠΑΡΕΜΒΑΕΩΝ.

Η ΕΜΥΑΝΙΗ ΠΕΡΙΣΑΣΙΚΩΝ ΒΙΑ Ε ΠΑΙΔΙΑ ΦΟΛΙΚΗ ΚΑΙ ΕΥΗΒΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ Ω ΑΠΟΣΕΛΕΜΑ ΣΗ ΕΩΣΕΡΙΚΗ ΜΕΣΑΝΑΣΕΤΗ ΠΡΟΣΑΕΙ ΠΑΡΕΜΒΑΕΩΝ. Η ΕΜΥΑΝΙΗ ΠΕΡΙΣΑΣΙΚΩΝ ΒΙΑ Ε ΠΑΙΔΙΑ ΦΟΛΙΚΗ ΚΑΙ ΕΥΗΒΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ Ω ΑΠΟΣΕΛΕΜΑ ΣΗ ΕΩΣΕΡΙΚΗ ΜΕΣΑΝΑΣΕΤΗ ΠΡΟΣΑΕΙ ΠΑΡΕΜΒΑΕΩΝ Κων/νος Καλέμης Το φαινόμενο τησ εςωτερικόσ μετανϊςτευςησ ενδιαφϋρον για την χώρα. παρουςιϊζει

Διαβάστε περισσότερα

ΔΙΑΣΡΟΦΗ ΚΑΣΑ ΣΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΣΟΤ ΘΗΛΑΜΟΤ ΣΖΕΛΑΛΗ ΑΝΑΣΑΙΑ ΜΑΙΑ ΙΠΠΟΚΡΑΣΕΙΟ Γ.Π.Ν.Θ.

ΔΙΑΣΡΟΦΗ ΚΑΣΑ ΣΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΣΟΤ ΘΗΛΑΜΟΤ ΣΖΕΛΑΛΗ ΑΝΑΣΑΙΑ ΜΑΙΑ ΙΠΠΟΚΡΑΣΕΙΟ Γ.Π.Ν.Θ. ΔΙΑΣΡΟΦΗ ΚΑΣΑ ΣΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΣΟΤ ΘΗΛΑΜΟΤ ΣΖΕΛΑΛΗ ΑΝΑΣΑΙΑ ΜΑΙΑ ΙΠΠΟΚΡΑΣΕΙΟ Γ.Π.Ν.Θ. Σϐςο κατϊ τη διϊρκεια τησ εγκυμοςϑνησ ϐςο και κατϊ τη διϊρκεια του θηλαςμοϑ οι γυναύκεσ δϋχονται πολλϋσ ςυμβουλϋσ για τη

Διαβάστε περισσότερα

Μαθηματικϊ Γ' Ενιαύου Λυκεύου (μϊθημα κατεύθυνςησ)

Μαθηματικϊ Γ' Ενιαύου Λυκεύου (μϊθημα κατεύθυνςησ) Μαθηματικϊ Γ' Ενιαύου Λυκεύου (μϊθημα κατεύθυνςησ) : 1. ΤΝΑΡΣΗΕΙ Ορύζουν και να αναγνωρύζουν μια ςύνθετη ςυνϊρτηςη 2 1.1 Επανϊληψη Εκφρϊζουν μια ςύνθετη ςυνϊρτηςη ωσ ςύνθεςη ϊλλων ςυναρτόςεων Ορύζουν και

Διαβάστε περισσότερα

Δομή και ςτρατηγική των ελαιοκομικών ςυνεταιριςμών τησ Περιφέρειασ Κρήτησ. 1

Δομή και ςτρατηγική των ελαιοκομικών ςυνεταιριςμών τησ Περιφέρειασ Κρήτησ. 1 Δομή και ςτρατηγική των ελαιοκομικών ςυνεταιριςμών τησ Περιφέρειασ Κρήτησ. 1 Σχετικά με την Μελέτη H Ευρωπαώκό Επιτροπό, ςε μια προςπϊθεια να ενιςχύςει την ανταγωνιςτικότητα των επιχειρόςεων που ςυμμετϋχουν

Διαβάστε περισσότερα

Διαχείριςη απωλειών υγείασ κατϊ τη διϊρκεια κοινωνικών αναταραχών ςτην Ελλϊδα. Ένα χαρακτηριςτικό παρϊδειγμα.

Διαχείριςη απωλειών υγείασ κατϊ τη διϊρκεια κοινωνικών αναταραχών ςτην Ελλϊδα. Ένα χαρακτηριςτικό παρϊδειγμα. Διαχείριςη απωλειών υγείασ κατϊ τη διϊρκεια κοινωνικών αναταραχών ςτην Ελλϊδα. Ένα χαρακτηριςτικό παρϊδειγμα. Παναγϊκου Αγγελική, Κοιν. Ανθρωπολόγοσ MSc(c), Γιατρού Χωρύσ Σύνορα, Ελληνικό Τμόμα Δημητρίου

Διαβάστε περισσότερα

Διακόρυξη Διαγωνιςμού για το Έργο

Διακόρυξη Διαγωνιςμού για το Έργο Διακόρυξη Διαγωνιςμού για το Έργο Σηλεματικϋσ υπηρεςύεσ επϋκταςησ διαχεύριςησ Αςτικού ΚΣΕΛ Λϊριςασ Α.Ε. και εξυπηρϋτηςησ επιβατικού κοινού Αναθϋτουςα Αρχό: ΑΣΙΚΟ ΚΣΕΛ ΛΑΡΙΑ Α.Ε. Προώπολογιςμόσ: 869.179,50

Διαβάστε περισσότερα

Ειςαγωγό ςτο Ιnternet. χολό Θετικών Επιςτημών, Σμόμα Βιολογύασ, Πανεπιςτόμιο Πατρών

Ειςαγωγό ςτο Ιnternet. χολό Θετικών Επιςτημών, Σμόμα Βιολογύασ, Πανεπιςτόμιο Πατρών Ειςαγωγό ςτο Ιnternet χολό Θετικών Επιςτημών, Σμόμα Βιολογύασ, Πανεπιςτόμιο Πατρών Ιςτορικό Αναδρομό 1962: Ο Paul Baran τησ Rand Corporation ειςϊγει τη μεταγωγό πακϋτων. 1969: Σο DARPA (Department of Defense

Διαβάστε περισσότερα

Παραμετρικι Ανάλυςθ και φγκριςθ Μοντζλων υςτθμάτων Κυψελϊν Καυςίμου

Παραμετρικι Ανάλυςθ και φγκριςθ Μοντζλων υςτθμάτων Κυψελϊν Καυςίμου Σ Σ ΑΡΙΣΟΣΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΗΜΙΟ ΘΕΑΛΟΝΙΚΗ ΠΟΛΤΣΕΦΝΙΚΗ ΦΟΛΗ ΣΜΗΜΑ ΗΛΕΚΣΡΟΛΟΓΩΝ ΜΗΦΑΝΙΚΩΝ ΚΑΙ ΜΗΦΑΝΙΚΩΝ ΤΠΟΛΟΓΙΣΩΝ ΣΟΜΕΑ ΗΛΕΚΣΡΙΚΗ ΕΝΕΡΓΕΙΑ Παραμετρικι Ανάλυςθ και φγκριςθ Μοντζλων υςτθμάτων Κυψελϊν Καυςίμου

Διαβάστε περισσότερα

Το παιχνύδι, η αφόγηςη και η τεχνολογύα εμφανύζουν πολλαπλϋσ ςχϋςεισ και ςυνϋργιεσ.

Το παιχνύδι, η αφόγηςη και η τεχνολογύα εμφανύζουν πολλαπλϋσ ςχϋςεισ και ςυνϋργιεσ. Ημερύδα Παιχνύδι, αφόγηςη, τεχνολογύα αναζητώντασ το ψηφιακό ανϊλογο τησ ανθρώπινησ παραμυθύασ Κεντρικό Κτόριο Πανεπιςτημύου Αθηνών, Αμφιθϋατρο «Ι. Δρακόπουλοσ» Πϋμπτη 17 Ιουνύου 2010 διοργϊνωςη Ερευνητικό

Διαβάστε περισσότερα

ΔΙΑΚΗΡΤΞΗ ΣΑΚΣΙΚΟΤ ΑΝΟΙΚΣΟΤ (ΔΙΕΘΝΗ) ΔΙΑΓΨΝΙΜΟΤ

ΔΙΑΚΗΡΤΞΗ ΣΑΚΣΙΚΟΤ ΑΝΟΙΚΣΟΤ (ΔΙΕΘΝΗ) ΔΙΑΓΨΝΙΜΟΤ ΕΡΓΟ ΕΠΑ: «Χηφιακϋσ δρϊςεισ Επιμελητηρύου Δωδεκανόςου για την ενύςχυςη τησ ανταγωνιςτικότητασ των Επιχειρόςεων» Τποϋργα: Τποϋργο 1: «Ολοκληρωμϋνο περιβϊλλον δημιουργύασ ψηφιακών δρϊςεων για την μεύωςη

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΡΟΥ ΙΑ Η Franchise

ΠΑΡΟΥ ΙΑ Η Franchise ΠΑΡΟΥΙΑΗ Franchise Σι είναι το κατάςτημα La Croissanterie Σο La Croissanterie εύναι ϋνα νϋο concept καταςτημϊτων εςτύαςησ με υψηλόσ ποιότητασ προώόντα. Σο La Croissanterie δημιουργόθηκε τον Ιούλιο του

Διαβάστε περισσότερα

Χωπικέρ Ανιζόηηηερ Ειζοδήμαηορ, Ανάπηςξηρ και Φηώσειαρ ζηην Ελλάδα

Χωπικέρ Ανιζόηηηερ Ειζοδήμαηορ, Ανάπηςξηρ και Φηώσειαρ ζηην Ελλάδα ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΕΠΙΣΗΜΟΝΙΚΩΝ ΜΕΛΕΣΩΝ 2011 Χωπικέρ Ανιζόηηηερ Ειζοδήμαηορ, Ανάπηςξηρ και Φηώσειαρ ζηην Ελλάδα Επιζηημονικά Τπεύθσνος Σηαμάηηρ Καλογήπος Λέκηορας, Υαροκόπειο Πανεπιζηήμιο Μέλη Ερεσνηηικής Ομάδας

Διαβάστε περισσότερα

Κοινωνικά Προβλήματα (κ.π.) ςχετικά με το θεςμό τησ Οικογζνειασ

Κοινωνικά Προβλήματα (κ.π.) ςχετικά με το θεςμό τησ Οικογζνειασ Κοινωνικά Προβλήματα (κ.π.) ςχετικά με το θεςμό τησ Οικογζνειασ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΈΡΕΤΝΑ & ΚΟΙΝΩΝΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΣΑ Διδϊςκοντεσ: Φρ. Σςουραμϊνησ Ι. Γουςϋτη Ακαδ. Έτοσ: 2010-2011 Γιατί η οικογζνεια αποτελεί

Διαβάστε περισσότερα

ΑΝΑΡΣΗΣΕΑ ΣΟ ΔΙΑΔΙΚΣΤΟ ΕΞ. ΕΠΕΙΓΟN-ΠΡΟΘΕΜΙΑ. Αθήνα, 9 Οκτωβρίου 2015 Αριθ. Πρωτ.:Δ.ΟΡΓ.Β.1131645ΕΞ2015

ΑΝΑΡΣΗΣΕΑ ΣΟ ΔΙΑΔΙΚΣΤΟ ΕΞ. ΕΠΕΙΓΟN-ΠΡΟΘΕΜΙΑ. Αθήνα, 9 Οκτωβρίου 2015 Αριθ. Πρωτ.:Δ.ΟΡΓ.Β.1131645ΕΞ2015 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΣΙΑ ΤΠΟΤΡΓΕΙΟ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ ΓΕΝΙΚΗ ΓΡΑΜΜΑΣΕΙΑ ΔΗΜΟΙΩΝ ΕΟΔΩΝ ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΤΘΤΝΗ ΗΛΕΚΣΡΟΝΙΚΗ ΔΙΑΚΤΒΕΡΝΗΗ ΚΑΙ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΤ ΔΤΝΑΜΙΚΟΤ ΔΙΕΤΘΤΝΗ ΟΡΓΑΝΩΗ ΣΜΗΜΑ Β -ΤΛΛΟΓΙΚΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ ΑΝΑΡΣΗΣΕΑ ΣΟ ΔΙΑΔΙΚΣΤΟ

Διαβάστε περισσότερα

Πανεπιςτήμιο Πελοποννήςου Τμήμα Επιςτήμησ και Τεχνολογίασ Τηλεπικοινωνιών. Λειτουργικά Συςτήματα Προγραμματιςμόσ Συςτήματοσ. Μνήμη

Πανεπιςτήμιο Πελοποννήςου Τμήμα Επιςτήμησ και Τεχνολογίασ Τηλεπικοινωνιών. Λειτουργικά Συςτήματα Προγραμματιςμόσ Συςτήματοσ. Μνήμη Πανεπιςτήμιο Πελοποννήςου Τμήμα Επιςτήμησ και Τεχνολογίασ Τηλεπικοινωνιών Λειτουργικά Συςτήματα Προγραμματιςμόσ Συςτήματοσ Μνήμη Διαχείριςη Μνήμησ Σε ϋναν ιδανικό κόςμο... Η μνόμη θα όταν ϊπειρη ςε μϋγεθοσ

Διαβάστε περισσότερα

ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΑ Α ΤΑΞΗ ΓΥΜΝΑΣΙΟΥ. Β ΓΥΜΝΑΣΙΟΥ - ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΑ Σελίδα 1

ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΑ Α ΤΑΞΗ ΓΥΜΝΑΣΙΟΥ. Β ΓΥΜΝΑΣΙΟΥ - ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΑ Σελίδα 1 ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΑ Α ΤΑΞΗ ΓΥΜΝΑΣΙΟΥ Β ΓΥΜΝΑΣΙΟΥ - ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΑ Σελίδα 1 ΑΠΟ ΣΟ ΔΗΜΟΣΙΚΟ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ 4 Διϊγνωςη των γνώςεων και ικανοτότων των παιδιών που ϋρχονται από το Δημοτικό ςτο Γυμνϊςιο. Ο καθηγητόσ με διαγνωςτικϊ

Διαβάστε περισσότερα

ΘΕΜΑ: Ρυθμύςεισ επύ θεμϊτων αξιοπούηςησ ανθρώπινου δυναμικού του Ν. 4210/2013 (ΥΕΚ 254/Α )

ΘΕΜΑ: Ρυθμύςεισ επύ θεμϊτων αξιοπούηςησ ανθρώπινου δυναμικού του Ν. 4210/2013 (ΥΕΚ 254/Α ) ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΣΙΑ ΤΠΟΤΡΓΕΙΟ ΔΙΟΙΚΗΣΙΚΗ ΜΕΣΑΡΡΤΘΜΙΗΚΑΙ ΗΛΕΚΣΡΟΝΙΚΗ ΔΙΑΚΤΒΕΡΝΗΗ ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΤΘΤΝΗ ΚΑΣΑΣΑΗ ΠΡΟΩΠΙΚΟΤ Ταχ. Δ/νςη: Βας. Σοφύασ 15 106 74, Αθόνα Τηλϋφωνα: Α. Για θϋματα αδειών θϋςησ ςε αργύα

Διαβάστε περισσότερα

Ν.Π.Δ.Δ. ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΠΡΟΣΑΙΑ ΚΑΙ ΑΛΛΗΛΕΓΓΤΗ ΔΗΜΟΤ ΝΙΚΑΙΑ-ΑΓ. Ι. ΡΕΝΣΗ

Ν.Π.Δ.Δ. ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΠΡΟΣΑΙΑ ΚΑΙ ΑΛΛΗΛΕΓΓΤΗ ΔΗΜΟΤ ΝΙΚΑΙΑ-ΑΓ. Ι. ΡΕΝΣΗ Ν.Π.Δ.Δ. ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΠΡΟΣΑΙΑ ΚΑΙ ΑΛΛΗΛΕΓΓΤΗ ΔΗΜΟΤ ΝΙΚΑΙΑ-ΑΓ. Ι. ΡΕΝΣΗ ΚΟΙΝΩΥΕΛΗ ΕΠΙΦΕΙΡΗΗ ΤΠΗΡΕΙΩΝ ΝΕΑΠΟΛΗ ΤΚΕΩΝ Δράςθ 1.4/13 «Προαγωγι τθσ διαπολιτιςμικότθτασ ωσ κεμελιϊδουσ μθχανιςμοφ ζνταξθσ των νομίμωσ

Διαβάστε περισσότερα

Οδηγός Εκπαιδευτικού για το Πρόγραμμα Σπουδών του Νηπιαγωγείου

Οδηγός Εκπαιδευτικού για το Πρόγραμμα Σπουδών του Νηπιαγωγείου 2011 Οδηγός Εκπαιδευτικού για το Πρόγραμμα Σπουδών του Νηπιαγωγείου Το παρόν ϋργο ϋχει παραχθεύ από το Παιδαγωγικό Ινςτιτούτο ςτο πλαύςιο υλοπούηςησ τησ Πρϊξησ «ΝΕΟ ΣΧΟΛΕΙΟ (Σχολεύο 21ου αιώνα) Νϋο πρόγραμμα

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΟΚΛΗΗ ΕΚΔΗΛΩΗ ΕΝΔΙΑΥΕΡΟΝΣΟ ΓΙΑ ΤΠΟΒΟΛΗ ΠΡΟΣΑΕΩΝ ΠΡΟ ΤΝΑΨΗ EΩ ΠΕΝΣΕ (5) ΤΜΒΑΕΩΝ ΜΙΘΩΗ ΕΡΓΟΤ ΙΔΙΩΣΙΚΟΤ ΔΙΚΑΙΟΤ (κωδ.: 62Τ)

ΠΡΟΚΛΗΗ ΕΚΔΗΛΩΗ ΕΝΔΙΑΥΕΡΟΝΣΟ ΓΙΑ ΤΠΟΒΟΛΗ ΠΡΟΣΑΕΩΝ ΠΡΟ ΤΝΑΨΗ EΩ ΠΕΝΣΕ (5) ΤΜΒΑΕΩΝ ΜΙΘΩΗ ΕΡΓΟΤ ΙΔΙΩΣΙΚΟΤ ΔΙΚΑΙΟΤ (κωδ.: 62Τ) 1 ΤΠΟΤΡΓΕΙΟ ΠΟΛΙΣΙΜΟΤ, ΠΑΙΔΕΙΑ ΚΑΙ ΘΡΗΚΕΤΜΑΣΩΝ ΚΕΝΣΡΟ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΓΛΩΑ Καραμαούνα 1, Πλατεύα κρα 55132 Καλαμαριϊ Θεςςαλονύκησ Σηλ.: +30 2313331 500 Υαξ: +30 2313331 502 e-mail: centre@komvos.edu.gr Θεςςαλονύκη,

Διαβάστε περισσότερα

Μαθηματικϊ. Β' Ενιαύου Λυκεύου. (μϊθημα κοινού κορμού) Υιλοςοφύα - κοπού

Μαθηματικϊ. Β' Ενιαύου Λυκεύου. (μϊθημα κοινού κορμού) Υιλοςοφύα - κοπού Μαθηματικϊ Β' Ενιαύου Λυκεύου (μϊθημα κοινού κορμού) Υιλοςοφύα - κοπού Η διδαςκαλύα των Μαθηματικών Κοινού Κορμού επιδιώκει να δώςει ςτο μαθητό τα εφόδια για την αντιμετώπιςη καθημερινών αναγκών ςε αριθμητικϋσ

Διαβάστε περισσότερα

Αναφϋρεται ςτουσ μηχανιςμούσ ελϋγχου δϋςμευςησ των πόρων.

Αναφϋρεται ςτουσ μηχανιςμούσ ελϋγχου δϋςμευςησ των πόρων. Σιςμϊνογλου Ιωϊννησ Αναφϋρεται ςτουσ μηχανιςμούσ ελϋγχου δϋςμευςησ των πόρων. Παρϋχει διαφορετικό προτεραιότητα: ςτισ διαφορετικϋσ εφαρμογϋσ ςτουσ χρόςτεσ ςτισ ροϋσ δεδομϋνων Σημαντικό εϊν η ικανότητα

Διαβάστε περισσότερα

ΕΣΑΙΡΙΚΗ ΠΑΡΟΤΙΑΗ COMPANY PROFILE ΑΝΑΠΣΤΞΗ ΕΠΙΦΕΙΡΗΙΑΚΟΤ ΛΟΓΙΜΙΚΟΤ ΤΠΗΡΕΙΕ ΠΛΗΡΟΥΟΡΙΚΗ ΣΕΦΝΟΛΟΓΙΑ

ΕΣΑΙΡΙΚΗ ΠΑΡΟΤΙΑΗ COMPANY PROFILE ΑΝΑΠΣΤΞΗ ΕΠΙΦΕΙΡΗΙΑΚΟΤ ΛΟΓΙΜΙΚΟΤ ΤΠΗΡΕΙΕ ΠΛΗΡΟΥΟΡΙΚΗ ΣΕΦΝΟΛΟΓΙΑ ΕΣΑΙΡΙΚΗ ΠΑΡΟΤΙΑΗ COMPANY PROFILE ΑΝΑΠΣΤΞΗ ΕΠΙΦΕΙΡΗΙΑΚΟΤ ΛΟΓΙΜΙΚΟΤ ΤΠΗΡΕΙΕ ΠΛΗΡΟΥΟΡΙΚΗ ΣΕΦΝΟΛΟΓΙΑ ΠΕΡΙΕΦΟΜΕΝΑ Η BSN 3 Ανϊπτυξη Επιχειρηςιακού Λογιςμικού 4 Υπηρεςύεσ Πληροφορικόσ Τεχνολογύασ 6 Υπηρεςύεσ

Διαβάστε περισσότερα

Ελϋνη Βαβουρϊκη «Ηλιτϐμηνον»

Ελϋνη Βαβουρϊκη «Ηλιτϐμηνον» Ελϋνη Βαβουρϊκη «Ηλιτϐμηνον» Παρότι α) η πρόωρη γϋννηςη εύναι η μόνη, βαςικό αιτύα που ςυνδϋεται με την παιδικό θνητότητα και νοςηρότητα τόςο ςτισ αναπτυγμϋνεσ όςο και ςτισ αναπτυςςόμενεσ χώρεσ, και β)

Διαβάστε περισσότερα

Θϋμα: Άνιςη μεταχεύριςη των ανθρώπων με τετραπληγύα, απώλεια ακοόσ ό ϐραςησ ςτο νϋο νομοςχϋδιο ΕΑΕ.

Θϋμα: Άνιςη μεταχεύριςη των ανθρώπων με τετραπληγύα, απώλεια ακοόσ ό ϐραςησ ςτο νϋο νομοςχϋδιο ΕΑΕ. Αθόνα, 15 Μαύου 2014 Η παρακάτω επιςτολή, εςτάλη μέςω φαξ και μέςω email ςτον Προΰςτάμενο τησ Διεύθυνςησ Ειδικήσ Αγωγήσ κο Λολίτςα, την Τρίτη 14 Μααου 2014. Παρακαλούμε να ςτηρίξετε με την υπογραφή ςασ

Διαβάστε περισσότερα

Ελλά δά, Κυ προσ κάι Ιςράη λ: Μεςοπρο θεςμεσ Ευκάιρι εσ κάι Απειλε σ γιά την Ελληνικη Εξωτερικη Πολιτικη

Ελλά δά, Κυ προσ κάι Ιςράη λ: Μεςοπρο θεςμεσ Ευκάιρι εσ κάι Απειλε σ γιά την Ελληνικη Εξωτερικη Πολιτικη Ελλά δά, Κυ προσ κάι Ιςράη λ: Μεςοπρο θεςμεσ Ευκάιρι εσ κάι Απειλε σ γιά την Ελληνικη Εξωτερικη Πολιτικη Ιλζηηηνύην Δηεζλώλ Σρέζεσλ Τνκέαο Επξώ-Αηιαληηθώλ Μειεηώλ: Οκάδα Εηδηθώλ Θεκάησλ 2013 κοπόσ τησ

Διαβάστε περισσότερα

ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ ΔΗΜΟΠΟΥΛΟΥ ειδ. παιδοχειρουργόσ

ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ ΔΗΜΟΠΟΥΛΟΥ ειδ. παιδοχειρουργόσ ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ ΔΗΜΟΠΟΥΛΟΥ ειδ. παιδοχειρουργόσ Α ΦΕΙΡΟΤΡΓΙΚΗ ΠΑΙΔΨΝ ΚΛΙΝΙΚΗ Γ.Ν.Π. «Η ΑΓΙΑ ΟΥΙΑ» Α. Δημοπούλου 1, Γ. Κουρλαμπϊ 2,. Βλατϊκησ 1, Ε. Ιακωμύδησ 1, Δ. Υραγγύδη 1, Α. Χαρρόσ 1, Α. Κολοκυθϊ 1, Κ. Νύκασ

Διαβάστε περισσότερα

ERIC DE CORTE & LIEVEN VERSCHAFFEL Katholieke Universiteit Leuven - Belgium

ERIC DE CORTE & LIEVEN VERSCHAFFEL Katholieke Universiteit Leuven - Belgium ERIC DE CORTE & LIEVEN VERSCHAFFEL Katholieke Universiteit Leuven - Belgium Ερευνητικό Πρόγραμμα Ανϊπτυξη δεξιοτότων Διαδικαςύεσ ΣΧΗΜΑ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗΣ Σ.Λ.Π ( +, - ) Σημαςιολογικών Σχζςεων (Heller & Greeno1978,

Διαβάστε περισσότερα

Βαςιλεύα Καζούλλη, Επύκουρη καθηγότρια Παιδαγωγικό Τμόμα Δημοτικόσ Εκπαύδευςησ (ΠΤΔΕ) ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΙΓΑΙΟΥ

Βαςιλεύα Καζούλλη, Επύκουρη καθηγότρια Παιδαγωγικό Τμόμα Δημοτικόσ Εκπαύδευςησ (ΠΤΔΕ) ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΙΓΑΙΟΥ Βαςιλεύα Καζούλλη, Επύκουρη καθηγότρια Παιδαγωγικό Τμόμα Δημοτικόσ Εκπαύδευςησ (ΠΤΔΕ) ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΙΓΑΙΟΥ «Η ςυγγραφή πτυχιακήσ εργαςίασ υποβοηθά τον μεταπτυχιακό φοιτητή να οικοδομήςει την προςωπική

Διαβάστε περισσότερα

Δελτίο κρίςησ: Αύγουςτοσ- επτέμβριοσ 2012

Δελτίο κρίςησ: Αύγουςτοσ- επτέμβριοσ 2012 ΕΠΣΕΜΒΡΙΟ 2012 ΑΝΑΛΤΕΙ / 17 Δελτίο κρίςησ: Αύγουςτοσ- επτέμβριοσ 2012 ΓΙΑΝΗ ΒΑΡΟΤΥΑΚΗ, ΦΡΗΣΟ ΚΟΤΣΟΠΕΣΡΟ, ΣΑΟ ΠΑΣΩΚΟ ΚΑΙ ΛΕΤΣΕΡΗ ΣΕΡΚΕΖΗ ΕΡΕΤΝΗΣΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΚΡΙΗ 1. Ειςαγωγή Ο Αύγουςτοσ και ο Σεπτϋμβριοσ

Διαβάστε περισσότερα

ΣΕΦΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΙΔΡΤΜΑ ΚΑΒΑΛΑ χολό Διούκηςησ και Οικονομύασ Σμόμα Διούκηςησ & Οικονομύασ. Θϋμα πτυχιακόσ εργαςύασ:

ΣΕΦΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΙΔΡΤΜΑ ΚΑΒΑΛΑ χολό Διούκηςησ και Οικονομύασ Σμόμα Διούκηςησ & Οικονομύασ. Θϋμα πτυχιακόσ εργαςύασ: ΣΕΦΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΙΔΡΤΜΑ ΚΑΒΑΛΑ χολό Διούκηςησ και Οικονομύασ Σμόμα Διούκηςησ & Οικονομύασ Θϋμα πτυχιακόσ εργαςύασ: ΠΑΡΑΝΟΜΗ ΚΑΙ ΝΟΜΙΜΗ ΤΙΟΘΕΙΑ ΣΗΝ ΕΛΛΑΔΑ Τποβληθεύςα ςτην Καθηγότρια Φατζηφωτύου

Διαβάστε περισσότερα

Το Νέο Εκπαιδευηικό Σύζηημα

Το Νέο Εκπαιδευηικό Σύζηημα ελύδα1 Το Νέο Εκπαιδευηικό Σύζηημα Από το ςχολικό ϋτοσ 2013-2014 και για τουσ μαθητϋσ που φοιτούν ςτην Α Λυκεύου ϋχει τεθεύ ςε ιςχύ το νϋο αναλυτικό πρόγραμμα. τόχοσ των αλλαγών εύναι να ενδυναμωθούν τα

Διαβάστε περισσότερα

ΣΤΟΧΟΙ ΜΑΘΗΜΑΤΟΣ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΩΝ

ΣΤΟΧΟΙ ΜΑΘΗΜΑΤΟΣ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΩΝ [1] ΣΤΟΧΟΙ ΜΑΘΗΜΑΤΟΣ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΩΝ Η διδαςκαλύα των Μαθηματικών, ενταγμϋνη ςτουσ γενικότερουσ ςκοπούσ τησ Εκπαύδευςησ, ςτοχεύει ςτην ολοκλόρωςη του μαθητό ςε επύπεδο προςωπικότητασ και κοινωνικόσ του ϋνταξησ.

Διαβάστε περισσότερα

Η ΕΛΕΤΙΝΑ ΠΟΛΙΣΙΣΙΚΗ ΠΡΩΣΕΤΟΤΑ ΣΗ ΕΤΡΩΠΗ 2021

Η ΕΛΕΤΙΝΑ ΠΟΛΙΣΙΣΙΚΗ ΠΡΩΣΕΤΟΤΑ ΣΗ ΕΤΡΩΠΗ 2021 Η ΕΛΕΤΙΝΑ ΠΟΛΙΣΙΣΙΚΗ ΠΡΩΣΕΤΟΤΑ ΣΗ ΕΤΡΩΠΗ 2021 Πριν από τρεισ δεκαετύεσ, με εφαλτόριο την πρωτοβουλύα τησ ηθοποιού Μελύνασ Μερκούρη, που εκεύνη την εποχό όταν η Ελληνύδα Τπουργόσ Πολιτιςμού, η Ευρωπαώκό

Διαβάστε περισσότερα

Γρηγόριοσ Ρομπόπουλοσ 1, Μαγδαληνό Χατζύκου 2, Εραςμύα Κόςςιβα 1, Ιωϊννησ Τφαντόπουλοσ 3

Γρηγόριοσ Ρομπόπουλοσ 1, Μαγδαληνό Χατζύκου 2, Εραςμύα Κόςςιβα 1, Ιωϊννησ Τφαντόπουλοσ 3 Γρηγόριοσ Ρομπόπουλοσ 1, Μαγδαληνό Χατζύκου 2, Εραςμύα Κόςςιβα 1, Ιωϊννησ Τφαντόπουλοσ 3 1. Ενδοκρινολόγοσ, Ιατρικόσ ύμβουλοσ, Ιατρικό Σμόμα, Novartis Hellas ΑΕΒΕ 2. Οικονομολόγοσ υγεύασ, Σμόμα Οικονομικών

Διαβάστε περισσότερα

Αβεβαιότητεσ ςτον υπολογιςμό τησ δόςησ των επαγγελματικά εκτιθεμένων ςε ιοντίζουςα ακτινοβολία

Αβεβαιότητεσ ςτον υπολογιςμό τησ δόςησ των επαγγελματικά εκτιθεμένων ςε ιοντίζουςα ακτινοβολία Αβεβαιότητεσ ςτον υπολογιςμό τησ δόςησ των επαγγελματικά εκτιθεμένων ςε ιοντίζουςα ακτινοβολία Παναγιώτησ Αςκούνησ www.eeae.gr www.eeae.gr 1 Τμόμα Δοςιμετρύασ Προςωπικού Το Τμόμα Δοςιμετρύασ βρύςκεται

Διαβάστε περισσότερα

ΟΞΕΙΑ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΣΙΔΑ Γ.Ν.Θ. ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΤ Β ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ

ΟΞΕΙΑ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΣΙΔΑ Γ.Ν.Θ. ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΤ Β ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Γ.Ν.Θ. ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΤ Β ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΟΞΕΙΑ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΣΙΔΑ Μαςτορογιϊννη Όλγα -Σ.Ε. Νοςηλεύτρια Ντελλό Βϊώα Σ.Ε. Νοςηλεύτρια Θεοδωρύδου τυλιανό -Σ.Ε. Νοςηλεύτρια Μϊρκου Ζαφεύρω - Προώςταμϋνη Β Καρδιολογικόσ

Διαβάστε περισσότερα

Η Ελληνική Κοινωνία. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΈΡΕΤΝΑ & ΚΟΙΝΩΝΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΣΑ Διδϊςκοντεσ: Χρ. Σςουραμϊνησ Ι. Γουςϋτη Ακαδ.

Η Ελληνική Κοινωνία. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΈΡΕΤΝΑ & ΚΟΙΝΩΝΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΣΑ Διδϊςκοντεσ: Χρ. Σςουραμϊνησ Ι. Γουςϋτη Ακαδ. Η Ελληνική Κοινωνία ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΈΡΕΤΝΑ & ΚΟΙΝΩΝΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΣΑ Διδϊςκοντεσ: Χρ. Σςουραμϊνησ Ι. Γουςϋτη Ακαδ. Έτοσ: 2010-2011 «Προώποθέςεισ» μιασ επαρκούσ εξέταςησ ενόσ ή περιςςοτέρων κοινωνικών

Διαβάστε περισσότερα

Η ερευνητικό υποδομό CLARIN-EL. τϋλιοσ Πιπερύδησ, Ινςτιτούτο Επεξεργαςύασ του Λόγου Ε.Κ. "Αθηνϊ

Η ερευνητικό υποδομό CLARIN-EL. τϋλιοσ Πιπερύδησ, Ινςτιτούτο Επεξεργαςύασ του Λόγου Ε.Κ. Αθηνϊ Η ερευνητικό υποδομό CLARIN-EL τϋλιοσ Πιπερύδησ, υντονιςτόσ CLARIN-EL Ινςτιτούτο Επεξεργαςύασ του Λόγου Ε.Κ. "Αθηνϊ Aφθονία περιεχομϋνου ςτο διαδύκτυο Δεκ. 2008 : 487 δισ GB ψηφιακού περιεχομϋνου δημιουργημϋνου

Διαβάστε περισσότερα

ΕΠΙΜΟΡΥΩΗ Β ΕΠΙΠΕΔΟΤ ΕΠΙΜΟΡΥΩΗ ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΩΝ ΣΗ ΦΡΗΗ ΚΑΙ ΑΞΙΟΠΟΙΗΗ ΣΩΝ ΣΠΕ ΣΗΝ ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΗ ΔΙΔΑΚΣΙΚΗ ΔΙΑΔΙΚΑΙΑ ΣΙΣΛΟ ΔΙΔΑΚΣΙΚΟΤ ΕΝΑΡΙΟΤ

ΕΠΙΜΟΡΥΩΗ Β ΕΠΙΠΕΔΟΤ ΕΠΙΜΟΡΥΩΗ ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΩΝ ΣΗ ΦΡΗΗ ΚΑΙ ΑΞΙΟΠΟΙΗΗ ΣΩΝ ΣΠΕ ΣΗΝ ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΗ ΔΙΔΑΚΣΙΚΗ ΔΙΑΔΙΚΑΙΑ ΣΙΣΛΟ ΔΙΔΑΚΣΙΚΟΤ ΕΝΑΡΙΟΤ ΕΠΙΜΟΡΥΩΗ Β ΕΠΙΠΕΔΟΤ ΕΠΙΜΟΡΥΩΗ ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΩΝ ΣΗ ΦΡΗΗ ΚΑΙ ΑΞΙΟΠΟΙΗΗ ΣΩΝ ΣΠΕ ΣΗΝ ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΗ ΔΙΔΑΚΣΙΚΗ ΔΙΑΔΙΚΑΙΑ ΚΕ ΜΟΤΔΑΝΙΩΝ ΦΑΛΚΙΔΙΚΗ ΤΠΕΤΘΤΝΟ ΕΠΙΜΟΡΥΩΣΗ: ΒΑΙΛΗ ΜΙΑΗΛΙΔΗ ΕΠΙΜΟΡΥΟΤΜΕΝΗ ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ: ΒΑΙΛΙΚΗ

Διαβάστε περισσότερα