Διαδερμική αντικατάσταση αορτικής

Transcript

1 Διαδερμική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας. Κλινικές ενδείξεις Κωνσταντίνος Τούτουζας Αναπληρωτής Καθηγητής Καρδιολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών

2 Διαδερμική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας. Κλινικές ενδείξεις Εκτίμηση βαρύτητας και συμπτωμάτων Εκτίμηση εγχειρητικού κινδύνου Εκτίμηση κλινικής και ανατομικής καταλληλότητας για TAVI Νεότερες ενδείξεις για TAVI το 2018 (Οngoing Trials)

3

4 Aortic Valve Stenosis Severity Assessment Baumgartner et al. ESC/EACTS VHD Guidelines, Eur Heart J 2017

5 Low Gradient Aortic Valve Stenosis Subtypes Clavel, Magne, Pibarot, Eur Heart J 2016

6 LG AS Stress Echo Stress echo Pseudosevere AS is defined by an increase to an AVA >1.0cm 2 with flow normalization. Pibarot et al, J Am Coll Cardiol 2012;60:

7 LG AS Stress Echo Stress echo Severe AS Moderate AS Mild AS Normal Flow rate=250 ml/s Grayburn et al, Circulation.2006;113:

8 Κριτήρια Βαρύτητας της Αορτικής Στένωσης σε ασθενείς με AVA <1.0 cm 2 και μέση κλίση πίεσης <40 mmhg με διατηρημένο ΚΕ Κλινικά κριτήρια Συμπτώματα Ηλικία (70 ετών) Ποιοτικά απεικονιστικά χαρακτηριστικά Υπερτροφία Αρ. κοιλίας Μειωμένη επιμήκης συσπαστικότητα της αρ. κοιλίας Ποσοτικά απεικονιστικά χαρακτηριστικά Χαμηλή ροή (Svi<35 ml/m 2 ) AVA < 0,8 cm 2 Ασβέστιο (> 3000 ανδρες, 1600 γυναίκες) Baumgartner et al. ESC/EACTS VHD Guidelines, Eur Heart J 2017

9 AS-MR Paradoxical LF-LG AS

10 AS-MR Paradoxical LF-LG AS

11 Εκτίμηση βαρύτητας και συμπτωμάτων Εκτίμηση εγχειρητικού κινδύνου Εκτίμηση κλινικής και ανατομικής καταλληλότητας για TAVI Νεότερες ενδείξεις για TAVI το 2018 (Οngoing Trials)

12 Patient Selection TAVI Algorithm EuroSCORE II EuroSCORE II <8% 10% >8% Inoperable patients

13 European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE) II Nashef et al. EJCTS, 2012

14 Euroscore II Nashef et al. EJCTS, 2012

15 Euroscore II External validation To logistic Euroscore υπερεκτιμά τον κίνδυνο σε χαμηλού, μετρίου και υψηλού κινδύνου ασθενείς Το Εuroscore II υπερεκτιμά τον κίνδυνο σε υψηλού κινδύνου ασθενείς Barili et al. EHJ, 2012

16 Society of Thoracic Surgeon (STS) Score Το STS score υπερεκτιμά τον κίνδυνο σε πολύ υψηλού κινδύνου ασθενείς Shahian et al. Part 3, ATS, 2009

17 EuroSCORE II vs STS Score Stahli et al., Cardiology, 2013

18 K. Toutouzas, C. Stefanadis., Cardiology, 2013

19 EuroSCORE II Vs. STS Score Meta-Analysis Biancari et al., J CTV Anesthesia, in press

20 Δείκτης Ασθενικότητας-Frailty score Δείκτης Μάζας Σώματος (BMI) <20 kg/m 2 Αλβουμίνη ορού <3.5 g/dl Δείκτης Katz ανεξαρτησίας στις καθημερινές δραστηριότητες <4/6 Μειωμένη δύναμη λαβής Μειωμένος χρόνος βαδίσματος 5 μέτρων Η ασθενικότητα ορίζεται ως η παρουσία οποιωνδήποτε 3 από τα 5 ανωτέρω κριτήρια

21 Δείκτης Katz ανεξαρτησίας στις καθημερινές δραστηριότητες

22 Δείκτης Ασθενικότητας Frailty score Buellesfeld L., Latsios G.,. Grube E. Eur Heart J Apr;31(8):984-91

23 Kaplan-Meier curves based on STS and frailty status Ο δείκτης ασθενικότητας σχετίζεται με αυξημένη θνησιμότητα σε όλες τις κατηγορίες του STS score. T. Rogers et al., Am J Cardiol 2018;121:

24 STS score and frailty score better predict long-term outcomes post TAVI T. Rogers et al., Am J Cardiol 2018;121:

25 Transapical TAVI in a Frail Patient with no Peripheral Vascular Access 56 age, female CKD (RRT), COPD, HTN CAD (PCI->LAD) NYHA class III Low Flow-Low Gradient AS EF=35%, PASP=60mmHg

26 Transapical approach

27 Transapical TAVI

28 Ανεγχείρητοι και υψηλού κινδύνου ασθενείς

29 PARTNER B: 5 Years Μέσος χρόνος επιβίωσης Samir Kapadia, TCT 2014

30 PARTNER A Trial: 5 Years Μέσος χρόνος επιβίωσης M. Mack, ACC 2015

31 U.S. CoreValve High Risk Study Ανώτερη η TAVR σε σχέση με το χειρουργείο Adams et al, NEJM, 2014

32 Ενδιαμέσου κινδύνου ασθενείς

33 PARTNER 2 TAVI vs SAVR σε ενδιαμέσου κινδύνου ασθενείς Ανώτερη η TF-TAVI για θάνατο και ΑΕΕ TAVI: 1011 SAVR: 1021 μέσο STS score 5.8% M. Leon et al, NEJM, 2016

34 PARTNER 2 Περισσότερες αγγειακές επιπλοκές αιμορραγίες, ΟΝΑ, ΚΜ M. Leon et al, NEJM, 2016

35 PARTNER 2 TAVI Υψηλά ποσοστά θνησιμότητας σε moderate/severe PVL M. Leon et al, NEJM, 2016

36 NOTION Trial Τυχαιοποίηση σε CoreValve ή χειρουργείο Average STS score was about 3.0 and more than 80% had a score of less than 4

37 NOTION Trial Αποτελέσματα στα 2 χρόνια TAVI: Αυξημένα ποσοστά βηματοδότη SAVR: Αυξημένα ποσοστά ΚΜ Søndergaard L et al, Circ Cardiovasc Interv, 2016

38 SURTAVI Trial CoreValve/Evolut vs SAVR ACC 2017

39 SURTAVI 2-Years Ολική θνησιμότητα ACC 2017

40 SURTAVI 2-Years ΑΕΕ ACC 2017

41 SURTAVI 2-Years Αιμοδυναμικές παράμετροι ACC 2017

42 SURTAVI 2-Years Total AR ACC 2017

43 Εκτίμηση βαρύτητας και συμπτωμάτων Εκτίμηση εγχειρητικού κινδύνου Εκτίμηση κλινικής και ανατομικής καταλληλότητας για TAVI Νεότερες ενδείξεις για TAVI το 2018 (Οngoing Trials)

44 Patient Selection for TAVI Clinical Suitability Anatomical Suitability Piazza et al, Ann Cardiothorac Surg 2012;1(2):

45

46

47

48

49

50

51

52 Εκτίμηση βαρύτητας και συμπτωμάτων Εκτίμηση εγχειρητικού κινδύνου Εκτίμηση κλινικής και ανατομικής καταλληλότητας για TAVI Νεότερες ενδείξεις για TAVI το 2018 (Οngoing Trials)

53

54 ViV TAVI in a regurgitant bioprosthesis

55 Coronary occlusion post TAVI

56 Ασυμπτωματικοί ασθενείς με σοβαρή στένωση

57 Αποφεύγουμε το χειρουργείο λόγω αυξημένης θνησιμότητας P. Genereux et al, JACC, 2016

58 Severe asymptomatic AS Mortality: AVR vs no AVR Ν= 533 Masri et al, Circ Card Imaging, 2016

59 Ασυμπτωματικοί με στένωση αορτικής βαλβίδας σοβαρού βαθμού Οι ασυμπτωματικοί με σοβαρού βαθμού στένωση αορτικής βαλβίδας και ταχύτητ > 5.0 m/s ή LVEF < 60% έχουν αυξημενο κίνδυνο για ολική και καρδιαγγειακή θνησιμότητα ακόμα και μετά από επιτυχημένη AVR. Lancelotti et al, JAMA Cardiology 2018

60 EARLY TAVR Trial n= 1109 ασθενείς με Sapien 3

61 Μετρίου βαθμού AS

62 TAVR UNLOAD Trial Μετρίου βαθμού AS

63 Pre-dilatation versus no Pre-dilatation for the Implantation of a Self-Expanding Valve in all Comers Undergoing TAVI. A Prospective, Randomized, Multicenter Trial: The DIRECT (Trial) K. Toutouzas, MD, G. Benetos, MD, M. Drakopoulou, MD, K. Stathogiannis, MD, G. Latsios, MD, E. Vavouranakis, MD, V. Voudris, MD, E. Kosmas, MD, S. Thomopoulou, MD, G. Katsimagklis, MD, H. Danenberg, MD, V. Zeniou, MD, D. Tousoulis, MD First Department of Cardiology, Hippokration Hospital, Athens, Greece Department of Cardiology, Onassis Cardiac Surgery Center, Athens, Greece Naval Hospital of Athens, Greece Heart Institute, Hadassah Hebrew University Medical Center, Israel

64 The DIRECT Trial Design Patient evaluation by Heart Team 4 International TAVI Centers Hippokration Hospital: Core Lab TAVI 1:1 Randomization N= 170 randomized patients BAV No-BAV Primary endpoint: Device success based on VARC-2 Secondary endpoint: In-hospital death, stroke, PPM, mortality

65 Device success Primary Endpoint favors pre-bav favors no-bav VARC 1 NI margin -Δ 15% Mean (90%CIs) 1.0 (-7.3 to 9.4) VARC (-8.9 to 13.0) % Treatment difference (no-bav pre-bav) Boxplots as mean [90%CI]

66 Primary Endpoint - VARC 2 65/ % for no-bav versus 64/ % for pre-bav 2 patients valve-in-valve 36 patients (21.1%) with PPM (18 patients in each group) 9 patients (5.3%) with more than mild PVL (4 patients in no-bav group and 5 patients in pre-bav group) 2 patients (2.1%) with high post-tavi velocities (1 patient in each group)

67 Conclusions Direct, without balloon pre-dilatation transcatheter aortic valve implantation with a self-expanding prosthesis system is non-inferior to the pre-dilatation procedure Direct implantation does not adversely affect the safety of the procedure Less post dilatation rates were encountered in the group of pre-dilatation

68

69 4 η ΗΜΕΡΙΔΑ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ 2-3 ΝΟΕΜΒΡΙΟΥ 2018 ΑΜΦΙΘΕΑΤΡΟ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ