Από την αορτική διάταση στα οξέα

Transcript

1 Αναλύοντας ειδικές κλινικές παθήσεις. Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΗΣ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ. Από την αορτική διάταση στα οξέα Δημήτρης Τσιάπρας MD FESC Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο Σεμινάρια ΟΕ ΕΚΕ Ιωάννινα 26 Φεβρουαρίου 2015

2 Εισαγωγικά! 27% των ασθενών με ανευρύσματα της θωρακικής αορτής συνοδεύονται με ανευρύσματα της κοιλιακής αορτής.! Ασθενείς με διαχωριστικά ανευρύσματα θωρακικής αορτής έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ανευρυσμάτων κοιλιακής αορτής.! Ασθενείς με ανευρύσματα της αορτής έχουν αυξημένη πιθανότητα καρδιαγγειακής θνητότητας από κοινούς παράγοντες κινδύνου και συν-νοσηρότητες. AboyansV. Circulation 2012, Lee JJ. J Vasc Surg 2003, Diwan A. J Vasc Surg 2000, Karthikesalingam A, Eur J Vasc Endovasc Surg 2013

3 Οξύ Θωρακικό Αλγος

4 Οξύ Θωρακικό Αλγος

5 Ανευρύσματα Θωρακικής Αορτής! Συνήθως ασυμπτωματικά και τυχαίο εύρημα.! Ρυθμός αύξησης: 1mm/έτος στην ανιούσα,! μέχρι 3 mm/έτος στην κατιούσα,! μέχρι 2.1 mm/έτος (Marfan) και! μέχρι 10mm/έτος σε σύνδρομο Loeys-Dietz.! Κίνδυνος διαχωρισμού σε επίπεδα διαμέτρων >60mm στην ανιούσα και >70mm στην κατιούσα Kuzmik GA, J Vasc Surg 2012, Detaint Heart 2014, Elefteriades JA. J Thorac Cardiovasc Surg 2010, Kari FA, Eur J Cardiothorac Surg 2013

6 Δίπτυχη Αορτική Βαλβίδα Διάταση Ανιούσης Αορτής! Διάταση Ανιούσης Αορτής: >40mm ή 27.5 mm/m2.! Καταγραφή Ρυθμού διάτασης ανιούσης αορτής 0.2 to 1.2 mm/έτος.! Ποσοστό εμφάνισης διαχωρισμού 6% εντός 5ετίας. JACC Cardiovasc Imaging 2012, Della Corte A, Int J Cardiol 2006, Fazel SS, J Thorac Cardiovasc Surg 2008, Siu SC. J Am Coll Cardiol 2010

7 Αντιμετώπιση Ανευρυσμάτων Θωρακικής Αορτής ΑΝΙΟΥΣΑ ΚΑΤΙΟΥΣΑ 2014 ESC Guidelines. Erbel R et al. European Heart Journal 2014

8 Μελέτη Θωρακικής Αορτής

9 Μελέτη Θωρακικής Αορτής

10 Μελέτη Θωρακικής Αορτής

11 Μελέτη Θωρακικής Αορτής

12 Μελέτη Θωρακικής Αορτής

13 Μελέτη Θωρακικής Αορτής

14 Μελέτη Θωρακικής Αορτής

15 Κανόνες Απεικόνισης Αορτής 2014 ESC Guidelines. Erbel R et al. European Heart Journal 2014

16 ΕΠΙΛΟΓΗ ΥΠΟΨΗΦΙΩΝ ΓΙΑ! Contrast-enhanced CT η προτιμητέα απεικονιστική μέθοδος μελέτης των ασθενών.! Τομές 3 mm από την υπερξιφοειδή περιοχή μέχρι τις μηριαίες.! Διάμετρος <40 mm και μήκος αγγείου 20 mm στα τμήματα πρό και μετά την διάταση εξασφαλίζουν την δυνατότητα της εμφύτευσης.! Οι κλάδοι του αγγείου και η οδός πρόσβασης αποτελούν επίσης αντικείμενα μελέτης ESC Guidelines. Erbel R et al. European Heart Journal 2014

17 Εκτίμηση Ελαστικών Ιδιοτήτων Αορτής! Η Aortic stiffness είναι πρώιμη εκδήλωση δομικών και λειτουργικών μεταβολών του αγγείου.! Εχει προγνωστική αξία για την εκτίμηση κινδύνου από καρδιαγγειακή θνητότητα, έμφραγμα και ΑΕΕ.! Η ταχύτητα σφυγμικού κύματος (Carotid-femoral pulse wave velocity) είναι το gold standard.! Απλή και ακριβής μέτρηση, επαναλήψιμη με ισχυρή προγνωστική αξία στην πρόβλεψη επιπλοκών.! Εxpert Consensus Statement (2013) European Ben-Shlomo. J Am Coll Cardiol 2013, Vlachopoulos C. Eur Heart J 2010, Mancia G. Eur Heart J 2013

18 ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ! ΜΕΤΡΙΑ ΑΣΚΗΣΗ επιβραδύνει την εξέλιξη (πτωχά δεδομένα)! ΟΧΙ ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΙΚΑ ΑΘΛΗΜΑΤΑ!! ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ (<1140/90 mm Hg) σε Marfan syndrome με προφυλακτική χορήγηση beta-blockers, angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor, ή angiotensin II receptor blocke.r! Σε περιπτώσεις Οξέος Αορτικού Συνδρόμου μείωση αρτηριακής πίεσης σε επίπεδα συστολικής mm Hg 2014 ESC Guidelines. Erbel R et al. European Heart Journal 2014

19 Κατάταξη Οξέων Αορτικών Συνδρόμων 2014 ESC Guidelines. Erbel R et al. European Heart Journal 2014

20 Profile Ασθενούς με Οξύ Αορτικό Σύνδρομο! Ανδρας (65%)! Υπερτασικός (75%)! Μέσης Ηλικίας (mean age 63 years)! Ιστορικό ή υποψία Νόσων Κολλαγόνου! Πρόσφατος Τραυματισμός σε ατύχημα (20% των τροχαίων ατυχημάτων) ΥΨΗΛΗ ΥΠΟΨΙΑ!!

21 Χαρακτηριστικά Υψηλού ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Σύνδρομο MARFAN Oικογενειακό ιστορικό Αορτικής Πάθησης Πάθηση Αορτικής Βαλβίδος Γνωστό Ανεύρυσμα Αορτής Ιστορικό χειρισμών στην αορτή Θωρακικό ή Kοιλιακό Αλγος ή Αλγος Ράχης ΔΙΑΞΙΦΙΣΤΙΚΟ ΑΙΦΝΙΔΙΑΣ ΕΝΑΡΞΗΣ & ΥΨΗΛΗΣ ΕΝΤΑΣΗΣ Ευρήματα μειωμένης περιφερικής άρδευσης Αψηλάφητες σφύξεις Διαφορές αρτηριακής πίεσης στα άκρα Νευρολογικά σημεία Διαστολικό φύσημα Αορτής Υπόταση ή shock 2014 ESC Guidelines. Erbel R et al. European Heart Journal 2014

22

23 Αορτικός Διαχωρισμός Διοισοφαγική Μελέτη Θέτει τη διάγνωση Διαφοροποιεί τον αληθή από τον ψευδή αυλό Ανιχνεύει το σηµείο εισόδου

24 Αορτικός Διαχωρισμός Διοισοφαγική Μελέτη Θέτει τη διάγνωση Διαφοροποιεί τον αληθή από τον ψευδή αυλό Ανιχνεύει το σηµείο εισόδου

25 Αορτικός Διαχωρισμός Διοισοφαγική Μελέτη Θέτει τη διάγνωση Διαφοροποιεί τον αληθή από τον ψευδή αυλό Ανιχνεύει το σηµείο εισόδου

26 Αορτικός Διαχωρισμός Διοισοφαγική Μελέτη Εκτίµηση Αορτικής Ανεπάρκειας Μελέτη συµµετοχής αγγειακών κλάδων (στεφανιαία αγγεία)

27 Αορτικός Διαχωρισμός Διοισοφαγική Μελέτη Εκτίµηση Αορτικής Ανεπάρκειας Μελέτη συµµετοχής αγγειακών κλάδων (στεφανιαία αγγεία)

28 Αορτικός Διαχωρισμός Διοισοφαγική Μελέτη Εκτίµηση Αορτικής Ανεπάρκειας Μελέτη συµµετοχής αγγειακών κλάδων (στεφανιαία αγγεία)

29 Αορτικός Διαχωρισμός Διοισοφαγική Μελέτη Εκτίµηση Αορτικής Ανεπάρκειας Μελέτη συµµετοχής αγγειακών κλάδων (στεφανιαία αγγεία)

30 Αορτικός Διαχωρισμός Διοισοφαγική Μελέτη Ταχεία Εκτίµηση Λειτουργικότητος Αρ.Κοιλίας Ανίχνευση Περικαρδιακής συλλογής

31 Αορτικός Διαχωρισμός Διοισοφαγική Μελέτη Ταχεία Εκτίµηση Λειτουργικότητος Αρ.Κοιλίας Ανίχνευση Περικαρδιακής συλλογής

32 Αορτικός Διαχωρισμός Διοισοφαγική Μελέτη Ταχεία Εκτίµηση Λειτουργικότητος Αρ.Κοιλίας Ανίχνευση Περικαρδιακής συλλογής

33 Αορτικός Τοιχωματικό Αιμάτωμα

34 Αορτικός Τοιχωματικό Αιμάτωμα

35 Αορτικός Τοιχωματικό Αιμάτωμα

36 Απεικονιστικές Τεχνικές First Diagnostic method TTE/TEE 33% CT 61% MRI 2% Angio 4% Second method TTE/TEE 51% CT 18% MRI 9% Angio 17% Mean 1.8 methods per patient Nienaber C, N E J Med. 1993;328:1 9, Cigarroa J N E J Med. 1993;328:35 43

37 Triple-rule out Προπάθεια χρήσης σε επείγοντα περιστατικά ECGgated 64-detector για ανίχνευση ή αποκλεισμό! Στεφανιαίας νόσου! Οξέος Αορτικού Συνδρόμου! Πνευμονικής Εμβολής Πλεονέκτημα:! Ταχεία διερεύνηση Οξεός θωρακικού Αλγους με μεγάλη αρνητική προγνωστική αξία Μειονεκτήματα:! pulsation artefact! Καθετήρες, clips, (streak artefact), sέντονη σκιαγράφηση βραχειοκεφαλικών φλεβών. Johnson TR. AJR Am J Roentg 2007;188: Raptopoulos VD. AJR Am J Roentg 2006;186:S346 S356

38 Ανευρύσματα Κοιλιακής Αορτής! Θνητότητα χειρουργικής αντιμετώπισης ασθενών με ρήξη Ανευρυσμάτων Κοιλιακής Αορτής 60 70% έναντι 5% των χρονίων πασχόντων.! Eπίπτωση των ΑΚΑ στον πληθυσμό >65 ετών 5.5%! Το screening σε άνδρες άνω των 65 ετών μείωσε κατά 45% τη θνητότητα τη συσχετιζόμενη με ΑΚΑ στα 10 χρόνια και 2% την συνολική θνητότητα!!! Svensjo S, Circulation 2011, Macdonald AJ, Eur J Vasc Endovasc Surg 2008, Shreibati JB, Arch Intern Med 2012, Takagi H, J Vasc Surg 2010

39 Opportunistic screening! The most appealing situation for cardiologists is during echocardiography, since abdominal aorta imaging can be performed using the same probe.! Several single-centre studies reported detection of AAAs during TTE in % of cases.! In a recent nationwide survey in France, the prevalence of AAA screened immediately after TTE was 3.7%, at a low extra cost related to the time necessary for screening. Aboyans V. Arch Cardiovasc Dis 2010 Aboyans V. Am J Cardiol 2014

40

41

42

43

44

45

46 Ενδοαγγειακή θεραπεία Ανευρυσμάτων Κοιλιακής Αορτής! Προυπόθεση εφαρμογής TEVAR είναι η ανίχνευση μήκους υγιούς αγγείου >10 15 mm και διαμέτρου <32 mm.! Γωνίωση >600 αυξάνει τον κίνδυνο της αστάθειας.! Απαιτείται oversize κατά 10 20%.! Διχαλωτά stent-grafts χρησιμοποιούνται συνήθως.

47 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ! Ο ασθενής με πάθηση της Αορτής θα πρέπει να προσεγγίζεται και να διαχειρίζεται ως συνολικό αγγειακό πρόβλημα, συνήθως αθηρωμάτωσης.! Η σωστή διαγνωστική προσέγγιση καθορίζει εν πολλοίς την αντιμετώπιση και το προσδόκιμο του ασθενούς.! Υψηλός δείκτης υποψίας σε ασθενείς με οξύ αορτικό σύνρομο ΣΩΖΕΙ ΖΩΕΣ!!!

48 Ευχαριστώ!!