Η ΑΣΚΗΣΗ ΣΤΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ. Χρήστος Ραΐδης Α. Επίκ. Καθηγητής Καρδιολογίας ΑΠΘ

Transcript

1 Η ΑΣΚΗΣΗ ΣΤΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ Χρήστος Ραΐδης Α. Επίκ. Καθηγητής Καρδιολογίας ΑΠΘ

2 Η ΑΣΚΗΣΗ ΣΤΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ 1. Πρέπει να ασκείται ο καρδιοπαθής και πώς; 2. Υπάρχει κίνδυνος;

3 Η ΑΣΚΗΣΗ ΣΤΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ 1. Πρέπει να ασκείται ο καρδιοπαθής και πώς; 2. Υπάρχει κίνδυνος;

4 ΣΩΜΑΤΙΚΗ ΑΣΚΗΣΗ ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ 1. Ελάττωση σωµατικού βάρους, κατανοµή. 2. Προλαµβάνει ανάπτυξη Αρτηρ. Υπέρτ. 3. Βελτιώνει τον µεταβολισµό της γλυκόζης. 4. Βελτιώνει το λιπιδαιµικό προφίλ. 5. Ευνοεί τις διαδικασίες θρόµβωσης 6. Βελτιώνει την ενδοθηλιακή λειτουργία ( Αναδιαµόρφωση αγγειακού τοιχώµατος) 7. Βελτιώνει την λειτουργία του αυτόν. ΝΑ 8. Βελτιώνει τον ψυχισµό του ατόµου ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ

5 Event-free survival after 12 months was significantly superior in exercise training group versus PCI group (P=0.023 by log-rank test) Hambrecht, R. et al. Circulation 2004;109: Copyright 2004 American Heart Association

6 ΑΣΚΗΣΗ ΣΤΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΑΣΚΗΣΗ Κέρδος επιβίωσης 21-34% Μετά 10ετία κέρδος μέχρι και 44%! Pack et al, ACC 2012

7 Over a decade ago, the 1995 clinical practice guideline Cardiac Rehabilitation from the U.S. Department of Health and Human Services, Agency for Healthcare Policy and Research (AHCPR), and the National Heart, Lung, and Blood Institute (1) characterized cardiac rehabilitation as the provision of comprehensive long-term services involving medical evaluation; prescriptive exercise; cardiac risk factor modification; and education, counseling, and behavioral interventions. Class I Wegner,JACC 2008

8 ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕΤΑ ΟΕΜ, BYPASS ΣΤΕΦΑΝ., PTCA 85% Στηθάγχη Καρδιακή ανεπάρκεια Αρρυθμίες + Απινιδωτής Καρδιακή μεταμόσχευση Σακχαρώδη διαβήτη Περιφ. Αρτηριακή νόσος British National Framework for CHD EACPR Committee for Science Guidelines Bethel et al, Heart 2009 Piepoli MF et al, Eur H J 2010

9 ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΦΑΣΗ Ι: Πρό της εξόδου από το νοσοκομείο + σταθερή κλινική κατάσταση ΦΑΣΗ ΙΙ: Περίοδος ανάρρωσης πρίν την φάση ΙΙΙ (οδηγίες και βαθμιαία αύξηση σωματικήςδραστηριότητας) ΦΑΣΗ ΙΙΙ: Βασική περίοδος καρδιακής αποκατάστασης (Επίκεντρο πρόγραμμα ομαδικής σωματικής άσκησης υπο επίβλεψη) ΦΑΣΗ VI: Συνέχιση διά βίου των νέων συνηθειών διαβίωσης Bethell et al, Heart 2009

10 ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΦΑΣΗ ΙΙΙ 1.Εποπτευόμενη +σκηση ΔΙΑΡΚΕΙΑ 4εβδ. Για νεαρά γυμνασμένα άτομα 6 μήνες για ηλικιωμένους 2 εβδ. Μετά αγγειοπλαστική 4 εβδ. Μετά ΟΕΜ 6 εβδ. Μετά καρδ. επέμβαση 2.Διαιτητική Καθοδήγηση 3..λεγχος Λιπιδίων Αίματος 4..λεγχος Σακχαρώδη Διαβήτη 5..λεγχος Αρτηρ. Υπέρτασης 6..λεγχος Σωματικού Βάρους (ΒΜΙ,ΠΜ) 7.Διακοπή Καπνίσματος 8.Ψυχοκοινωνική Υποστήρηξη Mαθήματα ενημέρωσης ασθενών Balady et al, Circulation 2000 Bethell et al, Heart 2009

11 ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΣΚΗΣΗΣ Ιστορικό Κλινική εκτίμηση Δοκιμ. Κόπωσης (signs and/or symptom limited) κσ,ρυθμός,σημεία, συμπτώματα, ST-μεταβολές, ΑΠ, ικανότητα. Εξατομικευμένη συνταγή άσκησης, F,I,D,M,R. Αερ/κή άσκηση F=3-5 d/w, I= 50-80% ex. capac., D=20-60 min, M= w,treadm.,cycl.,stair clim., κλπ. # Warm up, cool down. Balady et al,circulation 2007

12 Η ΑΣΚΗΣΗ ΣΤΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ Προγρ. 0σκησης ( Καρδ. Αποκατάσταση) Class I 5λοι οι κατάλληλοι ασθενείς με: ACS,CABG,PCI (μετά την έξοδο του Νοσοκομείου) ev Α Από έτους με τα ανωτέρω + χ.στηθάγχη evβ και/ή περ. αρτηριοπάθεια ev Α Χαμηλού κινδύνου οίκοι καρδ.αποκατάσταση ev A Σταθεροποιημένη Καρδιακή Ανεπάρκεια Class IIA ev B guidelines ACC/AHA 2011

13 Proposed algorithm for functional evaluation in exercise prescription in coronary artery disease (CAD) patients not treated with cardiac surgery. Piepoli et al. Eur Heart J 2010;31:

14 Proposed algorithm for functional evaluation in exercise prescription after cardiac surgery, i.e. Piepoli et al. Eur Heart J 2010;31:

15 ΦΑΣΗ ΙΙΙ

16 Effects of Exercise-Based Cardiac Rehabilitation on Study End Points* Total mortality 20 7% to 32% P=0.005 Cardiac mortality 26 10% to 29% P=0.002 Nonfatal MI 21 43% to 9% P=0.150 CABG 13 35% to 16% P=0.400 PTCA 19 51% to 34% P=0.400 Mean difference is the percentage of difference between exercise-trained and usual-care control group. MI indicates myocardial infarction; CABG, coronary artery bypass graft; and PTCA, percutaneous coronary angioplasty. * Taylor et al,am J Med 2004

17 Κ. ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ (ΑΣΚΗΣΗ) ΣΤΗΝ ΚΑΡΔ. ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ 1. Παράταση χρόνου προθέρμανσης 2. 40% - 60% μεγίστης VO2 3. Διάρκεια άσκησης 2-6 λ, 1-2 λ ανάπαυση 4. Βαθμιαία αύξηση χρόνου συνεχούς άσκησης στα 30 λ 5. Συχνότητα 5 φορές /εβδομ,( αποφυγή Ισομετρικής άσκησης) Wegner NK, JACC 2008

18 ΑΣΚΗΣΗ ΚΑΙ ΧΚΑ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΑ!σκηση σταθερού επιπέδου: Συχνότητα: 5-10λ πολλές φορές 24ωρο (Βαρεiά) 20-30λ, 3-5 φορές Εβδομαδιαία (καλύτερ.ικανοτ.) Gνταση: αρχικά 40-50% peak VO2, X 15λ Βελτίωση 50-80% peak VO2 X 30λ Συντήρηση: μετά 6 μήνες και συνέχιση!! Διαλείπουσα άσκηση: Ποδήλατο: 30 sec,ανάπαυση 60sec (50% μέγ. Δυνατότ.) ESC Guidelines,Eur Heart J 2001

19 ΑΣΚΗΣΗ ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ExTraMATC H Williams M et al Am Heart J 2006

20 From: Efficacy and Safety of Exercise Training in Patients With Chronic Heart Failure: HF-ACTION Randomized Controlled Trial JAMA. 2009;301(14): doi: /jama HF- ACTION rand. trial Figure Legend: ACE indicates angiotensin-converting enzyme; CI, confidence interval; LVEF, left ventricular ejection fraction; MI, myocardial infarction; NYHA, New York Heart Association. O Connor et al, JAMA 2009

21 HF- ACTION Rand. Trial ( Eficacy and safety of exercise in CHF) O Connor et al, JAMA 2012

22 Κ. ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ( (σκηση) ΜΕΤΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ 1.60% -70% μεγίστης VO2 Ι (Β) 2. Μεγαλύτερη περίοδος προθέρμανσης και αποκατάστασης. EACPR Guidelines 2010 Wegner NK, JACC 2008 Piepoli et al, Eur H J 2010

23 Η ΑΣΚΗΣΗ ΣΤΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ 1. Πρέπει να ασκείται ο καρδιοπαθής και πώς; 2. Υπάρχει κίνδυνος;

24 Σωµατική Άσκηση ΦΟΡΤΙΟ

25 ΚΙΝΔΥΝΟΙ ΣΩΜΑΤΙΚΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ

26 ΚΙΝΔΥΝΟΙ ΑΠΟ ΤΗΝ ΣΩΜΑΤΙΚΗ ΑΣΚΗΣΗ ΤΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ Κ Α ü Κοιλιακή μαρμαρυγή : 1/111,996 ασθ-ώρες θνησιμότητα μετά καρδ.απινίδωση : 1/783,972 ασθ-ώρες ü ΟΕΜ : 1/ 294,118 ασθ-ώρες ü Κοιλ/Υπερκοιλ. Αρρυθμίες : Συχνές/όχι πρόβλημα ü Στηθάγχη/ Σιωπηρή ισχαιμία : συχνές/ασθ ü Ορθοστατ. Υπόταση : πλέον συχνή β-blockers, νιτρώδη ( υποχώρηση σε 30 min) Bethell et al, Heart 2009

27 ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ 1.ΟΕΜ 13.9% 2.Μετά Χειρουργ. Επέμβαση Επαναγγείωσης 31% 3.Δεν συμμετέχουν ηλικιωμένοι >70 ετ, παχύσαρκοι(bmi>30), καπνιστές, χαμηλού μορφωτικού επιπέδου. Suaya et al, Circulation 2007 Cardiovascular news, Circulation 2008

28 Μικρός αριθμός ασθενών προωθείται σε πρόγραμμα καρδιακής αποκατάστασης 60% των ασθενών κατάλληλων για ΚΑ δεν προσκλήθηκαν. British Healthcare Commission 2004 Bethell et al, Heart 2009

29 ΣΧΕΣΗ ΚΟΣΤΟΥΣ /ΩΦΕΛΟΥΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Κόστος /όφελος ανα ζωή ασθενή /έτος (pounds) Καρδ. Αποκατάσταση: 1957 Ασπιρίνη & β-αποκλειστές 1000 ΜΕΑ 3398 Στατίνες 4601 Στεφαν. Bypass 3239 Αγγειοπλαστική Στατίνες σε πρωτογενή πρόληψη Fidan et al, QJM 2007

30 ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΣΚΗΣΗΣ ΑΥΞΗΣΗ ΦΥΣΙΚΗΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ Κινήσεις σώματος μέσω σύσπασης σκελετικών μυών ( αύξηση της κατανάλωσης ενέργειας πάνω από τον βασικό μεταβολισμό). Επάγγελμα, ελεύθερος χρόνος, μετακίνηση κλπ.

31 Η ΑΣΚΗΣΗ ΣΤΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ Φυσική Δραστηριότητα Class I!λοι οι ασθενείς 30-60λ μέτρια αεροβική άσκηση 5-7ημ/εβδ. + αύξηση των οικείων καθημερινών δραστηριοτήτων ev B Απαραίτητη η κλιν. Εκτίμηση (ιστορ. + Τεστ κόπωσης) ev B?μεση αναφορά ενοχλημάτων στην άσκηση ev C guidelines ACC/AHA 2011

32 ΦΥΣΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΚΑΙ ΕΠΙΒΙΩΣΗ Myers et al, NEJM 2002

33 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η άσκηση αποτελεί θεμελιώδη συνιστώσα της δευτερογενούς πρόληψης των καρδιοπαθειών. Η καρδιακή αποκατάσταση αποτελεί διαδικασία που βασίζεται στην εποπτευόμενη άσκηση. =μως δύσκολη η γενικευμένη εφαρμογή της. Η καθιέρωση της αύξησης της φυσικής δραστηριότητας στους καρδιοπαθείς μπορεί εν μέρει να βοηθήσει.

34 HF- ACTION O Connor CM et all, JAMA 2009

35 Clark et al, Ann Int Med 2005

36 Physical activity Class I AHA / ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease; 2011 Update Goal: At least 30 minutes, 7 days per week (minimum 5 days per week) Smith SC et al, JACC For all patients, the clinician should encourage 30 to 60 minutes of moderate-intensity aerobic activity, such as brisk walking, at least 5 days and preferably 7 days per week, supplemented by an increase in daily lifestyle activities (eg, walking breaks at work, gardening, household work) to improve cardiorespiratory fitness and move patients out of the least fit, least active high-risk cohort (bottom 20%) (54-55,58). (Level of Evidence: B)2For all patients, risk assessment with a physical activity history and/or an exercise test is recommended to guide prognosis and prescription (47-52,58). (Level of Evidence: B)3The clinician should counsel patients to report and be evaluated for symptoms related to exercise. (Level of Evidence: C)

37 ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ (ΑΣΚΗΣΗ- ΦΥΣΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ) 1.Φυσική δραστηριότητα λ />5 ημ.εβδ. 1.Μέτρια ένταση, Δραστηριότητες οικίες 3.Βαθμιαία αύξηση έντασης ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ -Αύξηση συμμετοχής σε οικιακές, επαγγελματικές δραστηριότητες, και δραστηριότητες αναψυχής -Ψυχοκοινωνική ευεξία, ελάττωση stress -Βελτίωση φυσικής κατάστασης, ελάττωση παραγόντων κινδύνου. Balady et al, Circulation 2007

38 Kokkinos et al, Circulation 2010

39 Proposed algorithm for functional evaluation in exercise prescription after heart transplantation. Piepoli et al. Eur Heart J 2010;31:

40 HF-ACTION Rand. Trial Pts III, IV New York O Connor et al, JAMA 2012

41 All parts of the body, if used in moderation and exercised in labors to which each is accustomed, become thereby healthy and well developed and age slowly; but if they are unused and left idle, they become liable to disease, defective in growth and age quickly. Hippocrates, Greek Phycisian, Fifth cent. BC

42 ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ 1η Φάση. Υπό επίβλεψη, 3 εβδομ. Μετά την έξοδο από το νοσοκομείο. 2η Φάση. Διά βίου εφαρμογή νέου τρόπου ζωής. (2003 >13 εκατ. CHD θάνατος AMI <65 ετ> ) Suaya et al, Circulation 2007