Περιφερειακό Συνέδριο Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας

Transcript

1 Περιφερειακό Συνέδριο Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας Νεότερες Απόψεις στη Διαχείριση των Βαλβιδοπαθειών- Ανεπάρκεια Αορτής Ευάγγελος Μάτσακας Διευθυντής

2 Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease- Επίπτωση Βαλβιδοπαθειών- Ανεπάρκεια Αορτής Επίπτωση ΑΑ: - Γενική: 5-13% - µέσου βαθµού: 0.5% Παράγοντες κινδύνου: - Ηλικία (χ 2.3 ανά 10ετία), διάµετρος αορτικής ρίζας, φύλο (άνδρες); Lung B, et al: Eur Heart J 2003; 24: , Borer J and Bonow R: Circulation 2003; 108: , Bekeredjian R, Grayburn P: Circulation 2005; 112:

3 Μηχανισµός ΑΒ- Αορτική Συσκευή Χώρος εξώθησης ΑΚ Αορτικός δακτύλιος: - Βασικός (ινώδης, µυϊκός): πρόσφυση πτυχών - Κοιλιοαορτική σύνδεση (τοίχωµα ΑΚ εντός της αορτικής ρίζας) Αορτικές πτυχές Διαµεσοπτύχια τρίγωνα: - Αορτικό τοίχωµα εντός ΧΕΑΚ Κόλποι Valsalva (στεφανιαία αγγεία) Κολποσωληνωτή σύνδεση (STJ): - Διάµετρος: 81% της διαµέτρου των κόλπων Valsalva Ward C: Heart 2000; 83: 81-5, Fedak P, et al: Circulation 2002, 106: 900-4

4 Αιτιολογία ΑΑ Πρωτοπαθής βαλβιδική νόσος: - Εκφυλιστική (ασβέστωση κλπ.) - Ρευµατική - Συγγενής: δίπτυχη (22%) ή µονόπτυχη, σταθερή υποαορτική στένωση κλπ. - Ενδοκαρδίτιδα (17%) - Φλεγµονώδης - Τραυµατική κλπ. Δευτεροπαθής ΑΑ: > 50% - Διάταση αορτικής ρίζας (δίπτυχη ΑΒ, Marfan: 6%, νόσοι συνδετικού ιστού κλπ.) - Διαχωρισµός αορτής (10%) Άγνωστη: 34% Mauer G: Heart 2006; 92: , Schoen F: Circulation 2008; 118:

5 Παθοφυσιολογία ΑΑ Μηχανισµοί: - Αύξηση προφορτίου και µεταφορτίου - Υπερτροφία ΑΚ, µυοκαρδιακή ίνωση (µη αναστρέψιµη µετά AVR;) - Διαστολική (αύξηση µυοκαρδιακής stiffness) /συστολική δυσλειτουργία ΑΚ Όγκος παλινδρόµησης (RV): - Διαστολική PG Ao- LV - EROA - ΚΠ, µεταφορτίο Starling M, et al: JACC 1991; 17: , Villari B, et al: Circulation 2009; 120:

6 Εκτίµηση Ασθενών µε Ανεπάρκεια Αορτής- Σκοποί/Μέθοδοι Διάγνωση ΑΑ: - Κλινική εικόνα, ΗΚΓ, α/α θώρακα - Ηχωκαρδιογραφία- Doppler - cmr, αορτογραφία Αποκάλυψη µηχανισµού ΑΑ: - Ηχωκαρδιογραφία- Doppler - cmr, CT scanning Ποσοτικοποίηση ΑΑ: - Ηχωκαρδιογραφία- Doppler - cmr, CT scanning, αορτογραφία Διερεύνηση συνεπειών ΑΑ στη λειτουργικότητα της ΑΚ: - Ηχωκαρδιογραφία- Doppler - cmr, CT scanning, κοιλιογραφία Καθορισµός ενδείξεων για παρέµβαση (φαρµακευτική αγωγή, επιδιόρθωση, AVR): - Εκτίµηση πρόγνωσης - Εκτίµηση πιθανών αποτελεσµάτων παρέµβασης σύµφωνα µε τα χαρακτηριστικά της ΑΑ και των συνοδών νόσων Bonow R et al: Circulation 1998, 98: 1949, ACC/AHA/ASE Guidelines 2003, ACC/AHA Guidelines 2006

7 ΑΑ- Ηχωκαρδιογραφία- Doppler 2D- echo: Μορφολογία ΑΒ/αορτικής ρίζας: - Αιτιολογία, µηχανισµοί βαλβιδικής δυσλειτουργίας - Διαστάσεις αορτικής ρίζας/ανιούσας αορτής - Δυνατότητα επιδιόρθωσης Επίδραση στην ΑΚ (υπερτροφία, διαστάσεις και λειτουργικότητα) Συνοδοί βλάβες Doppler (PWD- CWD- CD- TDI- STE): Παρουσία και σοβαρότητα ΑΑ Νεότεροι δείκτες λειτουργικότητας ΑΚ (ιστικές ταχύτητες, strain/sr, torsion/untwisting κλπ.) Lancellotti P, et al: European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 1: aortic and pulmonary regurgitation. Eur J Echocardiogr 2010: 11:

8 Μηχανισµοί ΑΑ- Ταξινόµηση κατά Carpentier Τύπος Ι: Διάταση αορτικού δακτυλίου, ρίζας και ανιούσας αορτής µε φυσιολογικές πτυχές (κεντρικό jet AA) Τύπος ΙΙ: πρόπτωση/οπές πτυχών (έκκεντρο jet ΑΑ) Τύπος ΙΙa: - Πρόπτωση πτυχής ( flail, µερική ή πλήρης πρόπτωση) Τύπος IIb: - Γραµµικές οπές στα ελεύθερα χείλη (echo;) Τύπος ΙΙΙ: Κακή ποιότητα ή ποσότητα βαλβιδικού ιστού (συγγενής, ρευµατική νόσος, ενδοκαρδίτιδα, ασβέστωση κλπ.) Δυνατότητα επιδιόρθωσης: Τύποι Ι και ΙΙ de Waroux JB, et al: Circulation 2007; 116: I264 9, Pettersson G, et al: J Am Coll Cardiol 2008; 52: 40 9, García de Vinuesa P, et al: Rev Esp Cardiol 2010; 63:

9 Τύπος Ι- Λειτουργική ΑΑ (FAR)- Cusp Tenting Μηχανισµός FAR: - Διάταση αορτικής ρίζας ή/και ανιούσας αορτής - Διαστολικό tethering πτυχών - Ανεπαρκής διαστολική συναρµογή πτυχών - Κεντρική ανεπάρκεια βαλβίδας Παράµετροι σηµαντικής FAR: - Coaptation height (CH): 1.1 cm - Tenting area (TA): 1.0 cm 2 La Canna G, et al: Heart 2009; 95: , García de Vinuesa P, et al: Rev Esp Cardiol 2010; 63: Sinotubular junction/aortic annulus ratio (STJ/A): 1.66 ( mismatch )

10 Τύπος IIa- Πρόπτωση Πτυχής ( Flail )

11 Τύπος ΙΙΙ- Δίπτυχη ΑΒ PLA: - Τυπικό συστολικό doming, ασβέστωση πτυχών - Μέγεθος αορτικής ρίζας, ανιούσας αορτής PSA: - Μονήρης commissural line, µορφολογία, κινητικότητα, ραφές και διάνοιξη πτυχών ( oval )

12 Τύπος ΙΙΙ- Ενδοκαρδίτιδα ΑΒ Habib G, et al: Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009). The Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2009; 30:

13 Διαχωρισµός Αορτής- Μηχανισµοί Οξείας ΑΑ Τύπος A ΔΑ: Οξεία AΑ: 41-76% Μηχανισµοί: Οξεία διάταση αορτικής ρίζας: - Ατελής σύγκλειση βαλβίδας (κεντρική ΑΑ) Απώλεια στήριξης πτυχών: - Πρόπτωση πτυχής (έκκεντρη ΑΑ) Πρόπτωση κρηµνού µέσω της βαλβίδας: - Παρεµπόδιση ικανοποιητικής σύγκλεισης πτυχών (κεντρική ή έκκεντρη ΑΑ) Movsowitz et al. JACC Epperlein S et al: Eur Heart J 1994, 15:

14

15 Εκτίµηση Σοβαρότητας Ανεπάρκειας Αορτής- Echo- Doppler Lancellotti P, et al: European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 1: aortic and pulmonary regurgitation (native valve disease). European Journal of Echocardiography 2010; 11:

16 Συστάσεις Ηχωκαρδιογραφικής- Doppler Εκτίµησης Σοβαρότητας AA Έγχρωµη επιφάνεια jet: - Χρήση µόνο για ποιοτική εκτίµηση σοβαρότητας ΑΑ Vena contracta/pisa: - Συνιστώνται για ποσοτικοποίηση ΑΑ όταν είναι εφικτές Συµπληρωµατικές παράµετροι: - Πρέπει να χρησιµοποιούνται σε ασυµφωνία µεταξύ της βαρύτητας της ΑΑ και της κλινικής εικόνας Lancellotti P, et al: European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 1: aortic and pulmonary regurgitation. Eur J Echocardiogr 2010: 11:

17 Doppler- Εκτίµηση Σοβαρότητας ΑΑ Ήπια AR Σοβαρή AR Color Doppler AR CW Doppler AR Des Ao - PWD

18 Πρόγνωση Ασθενών µε Χρόνια ΑΑ 58% Ασυµπτωµατική ΑΑ µε φυσιολογική λειτουργικότητα ΑΚ: - 58%/11ετία των ασθενών χωρίς συµπτώµατα ή δυσλειτουργία ΑΚ Ασυµπτωµατική ΑΑ µε δυσλειτουργία ΑΚ: - 25%/y των ασθενών ανάπτυξη συµπτωµάτων Συµπτωµατική ΑΑ: Dujardin K, et al : Circulation. 1999;99: , Chaliki HP, et al: Circulation. 2002; 106: , Bhudia S, et al: J Am Coll Cardiol 2007; 49: , Kamath A, et al: Circulation 2009; 120[suppl 1]: S134 S138 - Θνητότητα: 10%/y

19 Παράµετροι Πρόγνωσης Ασθενών µε ΑΑ Σοβαρότητα ΑΑ: - EROA, RV, RF Κλινική κατάσταση: - NYHA FC - Δοκιµασία κόπωσης, stress echo Διαστάσεις και λειτουργικότητα ΑΚ: - LVEDD (> mm)/lvesd (> 25 mm/m 2 ), LVEDV/LVESV ( 45 ml/m 2 ), LVEF (< 50%) - TDI (S a, S/SR) Παθολογία αορτικής ρίζας Dujardin K, et al : Circulation. 1999;99: , Chaliki HP, et al: Circulation. 2002; 106: , Bhudia S, et al: J Am Coll Cardiol 2007; 49: , Kamath A, et al: Circulation 2009; 120[suppl 1]: S134 S138

20 Πρόγνωση Ασυµπτωµατικών Ασθενών µε Χρόνια ΑΑ- Συσχέτιση µε Σοβαρότητα ΑΑ- (Ποσοτικοποίηση µε Βάση τις Συστάσεις της Αµερικανικής Ηχωκαρδιογραφικής Εταιρείας- QASE) EROA > 0.30 cm 2 ή RV > 60 ml: - Αύξηση θνητότητας, καρδιακών συµβάντων και ανάγκης για AVR - Μεγάλη µείωση καρδιακών συµβάντων µετά AVR Detaint D, et al: J Am Coll Cardiol Img 2008; 1: 1 11

21 Πρόγνωση Ασυµπτωµατικών Ασθενών µε Χρόνια ΑΑ- Συσχέτιση µε Σοβαρότητα Δυσλειτουργίας ΑΚ ESVI 45 ml/m 2 : - Αύξηση καρδιακών συµβάντων, ιδίως σε σοβαρού βαθµού ΑΑ Detaint D, et al: J Am Coll Cardiol Img 2008; 1: 1 11

22 Μειονεκτήµατα Επιλεγµένων Δεικτών Συστολικής Λειτουργικότητας ΑΚ Carabello BA. Circulation 2002; 105:

23 Ανεπάρκεια Αορτής- TDI/STE Υποκλινική δυσλειτουργία ΑΚ κυρίως κατά τον επιµήκη άξονα: - Δυσλειτουργία υπενδοκαρδίου; - Afterload mismatch ; S a : - < 9 cm/s Μείωση peak longitudinal systolic S/ SR και peak longitudinal early diastolic SR: % vs. 19.0% (p= 0.02), 1.04 vs s -1, (p= 0.02) και 1.20 vs s -1 (p= 0.002) - Συσχέτιση µε όγκο παλινδρόµησης, εξέλιξη νόσου και κακή έκβαση µετά AVR Μείωση LV torsion Vinereanu D, et al: Heart 2001, 85: 30-6, Paraskevaidis J, et al: JASE 2006; 19: and Am J Cardiol 2007; 100: , Marciniak A, et al: Eur J Echocardiography 2009; 10: , Stefani L, et al: Eur J Echocardiography 2009; 10: , Olsen NT, et al: J Am Coll Cardiol Img 2011; 4: , Mizariene V, et al: J Am Soc Echocardiogr 2011; 24:

24 ΑΑ- Νατριουρητικά Πεπτίδια (ΒΝΡ/NTproBNP) Αιµοδυναµικό stress: - Υπερφόρτιση όγκου LV, LVH, LV sphericity index Συσχέτιση επιπέδων ΝΠ µε σοβαρότητα ΑΑ, συµπτώµατα και καρδιακά συµβάντα: - NT- probnp: > 600 pg/ml Αντίστροφη συσχέτιση προεγχειρητικών επιπέδων NT- probnp µε υποστροφή LVH Weber M, et al:. Eur Heart J 2005; b26:b1023 b30, Weber M, et al: Int J Cardiol. 2008; 127: 321-7, Della Corte A, et al: Interact CardioVasc Thorac Surg 2008; 7:

25 Στρατηγική Χειρισµού Ασθενών µε Χρόνια ΑΑ Διαστάσεις αορτής: - Δίπτυχη ΑΒ, σύνδροµο Marfan κλπ cm ή ανεύρυσµα ανιούσας αορτής 5.5 cm ανεξάρτητα από το βαθµό ΑΑ - Σε επιδιόρθωση ή αντικατάσταση ΑΒ κλπ.: 4.5 cm Σοβαρότητα ΑΑ (ποσοτικές παράµετροι) Συµπτωµατολογία Διαστρωµάτωση κινδύνου σε ασυµπτωµατική ΑΑ (EF, LVEDD/LVESD) Vahanian A, et al: Guidelines on the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2007; 28: , Bonow R, et al: 2008 focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. Circulation 2008; 118: e523- e661

26 Αλγόριθµος Χειρισµού Ασθενών µε Χρόνια Σοβαρή ΑΑ Vahanian A, et al: Guidelines on the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2007; 28: , Bonow R, et al: 2008 focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. Circulation 2008; 118: e523- e661

27 Αγγειοδιασταλτικά σε ΑΑ Αγγειοδιασταλτικά: - Μείωση ρυθµού εξέλιξης ΑΑ/AVR - Βελτίωση µεγέθους και λειτουργικότητας ΑΚ Ενδείξεις: (CCBs: nifedipine, felodipinehydralazine- ACEIs/ARBs: - Αρτηριακή υπέρταση (class I) - Σοβαρή συµπτωµατική ΑΑ και/ή δυσλειτουργία ΑΚ (no- AVR: class I, σταθεροποίηση: class IIa) - Σοβαρή ασυµπτωµατική ΑΑ µε φυσιολογική συστολική λειτουργία ΑΚ (class IIb ή unproved in ESC Guidelines 2007) Evangelista A, et al: N Engl J Med 2005; 353: Greenberg, et al: Circulation 1988, 78: 91, Lin M, et al: J ACCl 1994, 24:1046, Schon H, et al: J Heart Valve Dis 1994, 3:500, Wisenbaugh T, et al: J Heart Valve Dis 1994, 3:197, Scognamiglio R, et al: JAC C 1990, 16:424 και NEJ M 1994, 331:689, ACC/AHA Guidelines 2006, ESC Guidelines 2007, Elder D, et al: J Am Coll Cardiol 2011; 58:

28 Β- Αναστολείς σε ΑΑ ΑΑ: σχετική αντένδειξη χρήσης β- αναστολέων - Αύξηση σοβαρότητας ΑΑ (αύξηση χρόνου διαστολικής περιόδου) - Αρνητική ινότροπη δράση Πρόληψη LV adverse remodeling : - Μείωση υπερτροφίας και διάτασης ΑΚ και ίνωσης µυοκαρδίου Πρόληψη aortic adverse remodeling (Marfan syndrome/bicuspid AV): - Διάµετρος αορτικής ρίζας > 40 mm χωρίς σηµαντική ΑΑ Βελτίωση επιβίωσης σε σοβαρή ΑΑ: - Ανεξάρτητα από συνύπαρξη ή µη ΣΝ ή αρτηριακής υπέρτασης - Άριστη ΚΣ: bpm Plante E, et al: Circulation 2004; 110: , Sampat U, et al: J Am Coll Cardiol 2009; 54: 452 7

29 Συµπεράσµατα Η ανεπάρκεια αορτής είναι συνήθως αποτέλεσµα νόσου της αορτικής ρίζας και της ανιούσας αορτής ή εκφυλιστική Η ηχωκαρδιογραφία- Doppler αποτελεί σήµερα τη µέθοδο εκλογής για την αναίµακτη εκτίµηση των ασθενών µε ανεπάρκεια αορτής Ο χειρισµός των ασθενών µε ανεπάρκεια αορτής βασίζεται στην συµπτωµατολογία, στο µέγεθος της αορτής και στη σοβαρότητα της ανεπάρκειας αορτής και της δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας Η φαρµακευτική θεραπεία σε ασθενείς µε ανεπάρκεια αορτής παραµένει ακόµα αµφιλεγόµενη.