Έκδοση του Ελληνικού Κολλεγίου Καρδιολογίας

Transcript

1

2

3

4 Έκδοση του Ελληνικού Κολλεγίου Καρδιολογίας EKΔOTΗΣ: Σάββας Τουμανίδης ΣΥΝΕΡΓΑΤΕΣ: Κωνσταντίνος Παπαδόπουλος Ηλίας Τσούγκος Δημήτριος Φαρμάκης ΓΡΑΜΜΑΤΙΚΗ ΚΑΙ ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ: Ίνα Καπάτου ΓPAMMATEIA: Θεοδώρα Πανακούλια Mέλη Δ.Σ.: ΠΡΟΕΔΡΟΣ: Γεώργιος Ν. Θεοδωράκης ΕΠΙΤΙΜΟΣ ΠΡΟΕΔΡΟΣ: Σπυρίδων Μουλόπουλος ΕΚΛΕΓΕΙΣ ΠΡΟΕΔΡΟΣ: Ιωάννης Λεκάκης ΓΕΝΙΚΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Δημήτριος Κρεμαστινός ΓΕΝΙΚΟΣ ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ: Σάββας Τουμανίδης ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΣ ΣΥΜΒΟΥΛΟΣ: Γενοβέφα Κολοβού ΜΕΛΗ: Θωμάς Αποστόλου Ηλίας Τσούγκος Δημήτριος Φαρμάκης Κωνσταντίνος Παπαδόπουλος ΔHMIOYPΓIA-EKTYΠΩΣH-ΔIAΦHMIΣEIΣ: Μαραθωνομάχων 26, Mαρούσι, Tηλ.: , , Fax: IΔΙΟΚΤΗΣIA: Ελληνικό Κολλέγιο Καρδιολογίας, Μιχαλακοπούλου 93, Αθήνα

5 Tόμος 8, Τεύχος 1, Ιανουάριος-Φεβρουάριος-Μάρτιος 2013 ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ Γράμμα από τη σύνταξη Σ.Θ. Τουμανίδης... 7 Συνέντευξη Συνέντευξη Kαθηγητή Aκαδημαϊκού κυρίου Γρηγόρη Σκαλκέα... 8 Tο άρθρο Σύγχρονη ταξινόμηση και αντιμετώπιση των μυοκαρδιοπαθειών Δ.Θ. Κρεμαστινός Eξειδικευμένα κέντρα Ιατρείο Μυοκαρδιοπαθειών Α Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής Νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ Γ.Κ. Ευθυμιάδης Εκτός Αθηνών Καρδιολογικό Tμήμα Γ.Π.Ν. Τρίπολης Δ. Χρυσός Τα μοντέλα κινδύνου εκδήλωσης καρδιαγγειακής νόσου Χ. Πίτσαβος, Δ. Β. Παναγιωτάκος, Χ. Χρυσοχόου Ο ρόλος της συνδυασμένης αντιυπερτασικής αγωγής στην καθ ημέρα κλινική πράξη Ε. Aνδρίκου, Ι. Μπαφάκης, Χ. Γράσσος Διατήρηση φλεβοκομβικού ρυθμού ή έλεγχος συχνότητας; Η διαμάχη έληξε ή συνεχίζεται; Π. Φλεβάρη Η φαρμακευτική αντιαρρυθμική θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής Γ. Θεοδωράκης Αντιπηκτική αγωγή. Νεώτερα αντιπηκτικά Ν. Δαγρές Επεμβατικές θεραπείες στην κολπική μαρμαρυγή: πότε χρειάζονται; Δ. Λευθεριώτης Παρουσίαση ενδιαφέροντος περιστατικού υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας Ά. Κωστοπούλου Περιστατικό κοιλιακής ταχυκαρδίας χωρίς οργανικό υπόστρωμα Ι.Α. Ρασσιάς Κατάλυση κοιλιακής ταχυκαρδίας σε ασθενείς με δομική καρδιοπάθεια Κ.Π. Λέτσας Αιφνίδιος καρδιακός θάνατος επί στεφανιαίας νόσου. Φάρμακα ή απινιδωτής Σ.Γ. Ρόκας Αιφνίδιος θάνατος στις μυοκαρδιοπάθειες Γ.Κ. Ευθυμιάδης Διαυλοπάθειες Κ. Ριτσάτος, Α. Αναστάσακης, Χ. Στεφανάδης... 78

6 Η πρόληψη του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου στην κοινότητα.ο ρόλος του απινιδωτού Ε. Αρκολάκη, Ε. Σημαντηράκης Για τον Γενικό γιατρό Διαχείριση ασθενών με θωρακικό πόνο Η. Τσούγκος Καρδιολογικό Quiz Η. Τσούγκος Eπικαιρότητα Με μια «Ματιά» στη Βιβλιογραφία K. Παπαδόπουλος Γράμμα του Προέδρου Μήπως πρέπει να αλλάξει πορεία η χώρα; Γ. Θεοδωράκης Οδηγίες προς τους συγγραφείς

7 Γράμμα από τη σύνταξη Αγαπητέ αναγνώστη, Τα ενθαρρυντικά σχόλια που εκφράστηκαν για την αισθητική και ποιοτική αναβάθμιση του περιοδικού μας αποτέλεσαν δικαίωση των προσπαθειών που κατέβαλε η συντακτική ομάδα. Συνάμα προσέδωσε αυτοπεποίθηση και διάθεση για βελτιστοποίηση στην ερασιτεχνική μεν, αλλά ενθουσιώδη δε, προσπάθεια της σύνταξης του περιοδικού. Παρά την ευρεία διάδοση του ηλεκτρονικού τύπου, το έντυπο περιοδικό δεν έχει χάσει το αναγνωστικό του κοινό. Η πλειονότητα των συναδέλφων εξακολουθεί να αρέσκεται στην ανάγνωση του έντυπου περιοδικού. Το ηλεκτρονικό περιοδικό πλεονεκτεί έναντι του έντυπου στην ευκολότερη και ταχεία πρόσβαση στο αναγνωστικό κοινό και μάλιστα με ελάχιστο έως μηδενικό κόστος παραγωγής, διάθεσης και αναπαραγωγής μέσω του διαδικτύου. Επιπλέον, είναι οικολογικό, άφθαρτο και δίνει τη δυνατότητα επισύναψης οπτικοακουστικού υλικού. Ωστόσο, το έντυπο περιοδικό μεταφέρεται και διαβάζεται εύκολα χωρίς να απαιτείται σταθερός ή φορητός υπολογιστής και έχει μεγαλύτερη διεισδυτικότητα. Το πιο σημαντικό ίσως είναι ότι το έντυπο περιοδικό απευθύνεται σε επιστήμονες με αναγνωστική παιδεία. Κατά κοινή ομολογία, η αισθητική απόλαυση ενός περιοδικού δεν περιλαμβάνει μόνο την ανάγνωση του άρθρου αλλά και την αναζήτησή του, την απόκτηση, ακόμη και την αφή και οσμή του χαρτιού. Είναι γεγονός ότι τα ηλεκτρονικά περιοδικά έχουν αποστερήσει σημαντικό ποσοστό αναγνωστικού κοινού από τα έντυπα περιοδικά. Αυτό βέβαια δεν σημαίνει ότι το έντυπο περιοδικό θα εξαφανιστεί. Χώρος υπάρχει και για τα δύο. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί η ραγδαία αύξηση των λεγόμενων «open access» ηλεκτρονικών περιοδικών, που δεν περιόρισε τη δημιουργία νέων έντυπων περιοδικών. Καλή ανάγνωση. Σάββας Θ. Τουμανίδης Αναπληρωτής Καθηγητής Θεραπευτικής Υπεύθυνος σύνταξης Καρδιολογικής γνώμης

8 Καρδιολογική Γνώμη (2013) 8(1):8-10 Συνέντευξη Συνέντευξη Kαθηγητή Aκαδημαϊκού κυρίου Γρηγόρη Σκαλκέα 1. Υπήρξατε από τους πρωτοπόρους της καρδιοχειρουργικής στην Ελλάδα. Πώς κρίνετε την εξέλιξή της στη χώρα μας; Η καρδιοχειρουργική στην Ελλάδα ξεκίνησε με παντελή έλλειψη επιστημονικών μέσων, ούτε καν τεχνητής καρδιάς και βέβαια χωρίς ΜΕΘ. Η πρώτη τεχνητή καρδιά, την οποία εμείς στο Λαϊκό Νοσοκομείο χρησιμοποιήσαμε, είχε κατασκευαστεί σε βιοτεχνία της Ελλάδος με τη χρησιμοποίηση ενός μόνο disc oxygenator από την Αμερική. Την καρδιοχειρουργική σταματήσαμε βιαίως διότι το ΕΣΥ στην έναρξή του μας κατήργησε τη μονάδα που είχαμε εις το Σωτηρία, πλήρως εξοπλισμένη και με επαρκέστατη μονάδα εντατικής θεραπείας και μετέφερε τα μηχανήματά μας για να εξοπλίσει τον Ευαγγελισμό, παρότι ο τότε διευθυντής της μονάδος συνεργάτης μου καθηγητής καρδιοχειρουργός Φώτης Παναγόπουλος είχε απόλυτον επιτυχία και Ιπποκρατική αφιλοκέρδεια. Οι νεότεροι συνάδελφοι που πήραν στα χέρια τους τη δύσκολη αυτή προσπάθεια υπήρξαν όλοι επιτυχείς με αποτέλεσμα να εξελιχθεί η ειδικότητα και να βρίσκεται σήμερα εις τα υψηλότερα επιστημονικά επίπεδα. Ιδιαίτερη υπήρξε η συμβολή του καρδιοχειρουργικού κέντρου του Ιδρύματος Αλέξανδρος Ωνάσης. 2. Το Πρόγραμμα των μεταμοσχεύσεων, το οποίο είχε ξεκινήσει επί των ημερών σας, εξακολουθεί να καρκινοβατεί. Τι νομίζετε ότι φταίει και πώς θα μπορούσε να αντιμετωπισθεί; Προφανώς δεν ομιλούμε για τη μεταμόσχευση νεφρού, η οποία εις την μονάδα της κλινικής μου και των συνεργατών μου που με διαδέχτηκαν απέδωσε σημαντικό έργο αλλά τα μισά περίπου από τα μοσχεύματα προέρχονταν από ζώντες και τα άλλα μισά από πάσχοντες από εγκεφαλικούς θανάτους. Η μεταμόσχευση της καρδιάς ξεκίνησε με τον κύριο Γιώργο Τόλη, συνεχίστηκε με τον κύριο Χρήστο Λόλα, τον αείμνηστο Παναγιώτη Σπύρου και κυρίως με τον κύριο Πέτρο Αλιβιζάτο οποίος υπήρξε επιτυχέστατος εις το Ωνάσειο. Μεγάλο όμως πρόβλημα της μεταμόσχευσης της καρδιάς υπήρξε η έλλειψις μοσχευμάτων που παρατηρείται στη χώρα μας, διότι οι Έλληνες αδιαφορούν πολλές φορές για τους ζώντες αλλά συμπεριφέρονται με μεγάλο σεβασμό προς το πτώμα, επηρεασμένοι από δεισιδαιμονίες και προκαταλήψεις που ξεκινούν από τα χρόνια της ειδωλολατρίας. Από το 1971 που εκτελέσαμε την πρώτη μεταμόσχευση νεφρού στην Αθήνα με τους συνεργάτες μου κύριο Ιωάννη Χωματά και τον κύριο Αλκιβιάδη Κωστάκη κατ επανάληψιν διασχίσαμε την Ελλάδα, πολλές φορές με τη συνεργασία της Εκκλησίας και των τοπικών κοινωνικών φορέων, με σκοπό να πείσουμε ότι ορισμένα όργανα αντί να παραδοθούν εις την σήψη έπρεπε να παραδοθούν εις τη μεταμόσχευσην προκειμένου να σωθεί ένας μεγάλος αριθμός πασχόντων συνανθρώπων μας. Παρόλα αυτά ελάχιστα επηρεάσαμε το κοινό και εμείς αλλά και πολλοί άλλοι συνάδελφοι που κατέβαλαν παρόμοιες προσπάθειες. Σε πολλές χώρες της Ευρώπης (όπως λόγου χάρη στην Ισπανία και την Αυστρία) επικρατεί η άποψις ότι όταν ένας άνθρωπος δεν έχει δηλώσει ότι δεν επιθυμεί να είναι μεταθάνατον δότης αυτό θεωρείται ως εικαζομένη συναίνεσις για την αφαίρεση των οργάνων του και η χορήγησις μοσχευμάτων δεν απαιτεί τη σύμφωνη γνώμη των συγγενών. Η άποψις αυτή της εικαζομένης συναινέσεως θεσμοθετήθηκε από τον πρώην Υπουργό Υγείας κύριο Λοβέρδο αλλά αυτή τη στιγμή βρίσκεται εν υπνώσει. 3. Το Ίδρυμα Ιατροβιολογικών Ερευνών υπήρξε τομή στο χώρο της έρευνας στην Ελλάδα. Πώς αντιμετωπίζετε την εξέλιξή του ενόψει της υφιστάμενης οικονομικής δυσπραγίας; Η οικονομική δυσπραγία μας έπληξε σε μεγάλο βαθμό. Οι χορηγίες του Κράτους μειώθηκαν κατά 75-80% και βέβαια αντιμετωπίζουμε δυσχέρειες. Παρά ταύτα, η δυνατότητα μας να προσφέρουμε υψηλής στάθμης ιατρικές υπηρεσίες και ιδιαίτερα τα χρήματα που εισπράττουμε από ανταγωνιστικά προγράμματα μας επιτρέπουν να λειτουργούμε πλήρως. Πιστεύουμε ότι όρθιοι θα επιβιώσουμε προσφέροντας υπηρεσίες προς τον πάσχοντα και κυρίως υψηλής στάθμης έρευνα και καινοτομία.

9 Συνέντευξη Kαθηγητή Aκαδημαϊκού κυρίου Γρηγόρη Σκαλκέα 9 Θα παρέχουμε επίσης τη δυνατότητα ασκήσεως για την απόκτηση μεταπτυχιακών τίτλων master και PhD σε 200 περίπου νέους επιστήμονες καθώς και σε 67 νέους μεταδιδακτορικούς, τους οποίους μισθοδοτούμε από κονδύλια προερχόμενα εκ των οικονομικών μας δυνατοτήτων χωρίς να επιβαρύνουμε τον κρατικό προϋπολογισμό. Έχουμε αποφασίσει να σταθούμε όρθιοι αγωνιζόμενοι μέχρις ότου η πατρίδα μας αντιμετωπίσει την κοινωνική και οικονομική κρίση. 4. Ποιές νομίζετε ότι θα είναι οι επιπτώσεις στη λειτουργία του Πανεπιστημίου από τον διαφορετικό τρόπο διοίκησης που εισάγει ο νέος νόμος; Ως γνωστόν έχω αποχωρήσει πολλά χρόνια από το Πανεπιστήμιο και παρά το ενδιαφέρον και την αγάπη μου δεν μου δίδεται η ευκαιρία να παρακολουθώ τις εξελίξεις λόγω πολλαπλών απασχολήσεων. Θεωρώ ως μεγάλο επίτευγμα την κατάργηση του κατ ευφημισμόν ασύλου το οποίον αντί να εγγυάται την ελευθέρα διακίνηση ιδεών και την απόλυτο ελευθερία του λόγου προστάτευε την αναρχία, την ανομία, τους βανδαλισμούς και τους προπηλακισμούς του διδακτικού προσωπικού και κάλυπτε και προστάτευε εξωπανεπιστημιακά αναρχικά πρόσωπα. Μεγάλη επιτυχία υπήρξε επίσης η κατάργησις των διατάξεων του νόμου σύμφωνα με τον οποίο οι εκλογές των πρυτανικών αρχών εξηρτώντο κατά μέγιστο ποσοστό από συνδικαλιζόμενους φοιτητές. Η κατάργησις των δύο αυτών ανασταλτικών παραγόντων θα επιτρέψει καλυτέρα διοίκηση η οποία είναι απαραίτητος παράγων για την πρόοδο και την εύρυθμη λειτουργία των ανωτάτων εκπαιδευτικών Ιδρυμάτων. Γι αυτό η πρώην Υπουργός Παιδείας κυρία Διαμαντοπούλου αλλά και η τότε αξιωματική αντιπολίτευση υπό τον κύριο Σαμαρά που απεδέχθησαν αυτό το νόμο είναι άξιοι συγχαρητηρίων. Δεν έχω επαρκή πληροφόρηση για το σχέδιο Αθηνά αλλά πιστεύω ότι οι εμπνευστές του, διακεκριμένοι Πανεπιστημιακοί, ο Υπουργός Παιδείας κύριος Αρβανιτόπουλος, ο Γενικός Γραμματέας κύριος Κυριαζής και άλλοι, σε συνεργασία με την πανεπιστημιακή κοινότητα θα οδηγήσουν στην ορθή λύση του προβλήματος. Αρνούμαι να παραδεχθώ όμως ότι εκπρόσωποι των πανεπιστημίων μπορεί να δηλώνουν ότι δεν θα επιτρέψουν να εφαρμοσθεί ένα νομικό πλαίσιο το οποίο έχει εγκριθεί από τη Βουλή των Ελλήνων. Αυτό θα έλεγα ότι δεν συνάδει με τη Δημοκρατία. Άλλωστε, κάθε νομικό πλαίσιο κατά την εφαρμογή του επιδέχεται βελτιώσεων. 5. Πολλοί διερωτώνται γιατί η Ακαδημία Αθηνών, που αποτελεί το ανώτατο πνευματικό ίδρυμα της χώρας, δεν εκφράζει την άποψή της ενεργά στα τεκταινόμενα στο δημόσιο βίο της χώρας μας; Αυτή είναι μια ερώτηση η οποία επαναλαμβάνεται συνεχώς κατά τη διάρκεια των ετών που εγώ βρίσκομαι στην Ακαδημία. Πράγματι, η Ακαδημία θα έπρεπε να παίρνει θέση υπεύθυνη σε όλα τα ενδιαφέροντα θέματα και ιδιαίτερα στα εθνικά που απασχολούν τη χώρα μας. Το καταστατικό όμως της Ακαδημίας ορίζει ότι η Ακαδημία είναι σύμβουλος της Κυβερνήσεως και ότι πρέπει να εκφράσει τις απόψεις της όταν ερωτηθεί. Αυτό και πράττει. Ιδιαίτερα για τα εθνικά θέματα δεν μπορεί να εκφραστεί διεθνώς διότι πρέπει να μην δημιουργήσει διπλωματικό πρόβλημα αγνοώντας την επίσημη Πολιτεία. Όσες φορές θυμάμαι στείλαμε τις διαμαρτυρίες μας σε όλες τις Ακαδημίες της Ευρώπης αλλά και των άλλων χωρών ή δεν πήραμε απάντηση, ή λάβαμε την απάντηση ότι οι Ακαδημίες είναι επιστημονικά και ερευνητικά κέντρα τα οποία δεν ασχολούνται με την πολιτική. Αυτή είναι η εξήγηση όσον εγώ γνωρίζω. 6. Τι θυμάστε με νοσταλγία και τι σας λείπει από την ενεργό ιατρική δραστηριότητα; Ένας ιατρός και ιδιαίτερα χειρουργός μπορεί να έχει ζήσει πολλών ειδών συγκινήσεις, εθνικές, ερωτικές και άλλες, αλλά οι συγκινήσεις που τον επηρεάζουν ιδιαίτερα είναι αυτές που προέρχονται από το λειτούργημά του. Σας αναφέρω, το 1956 ειδικευόμενος εις τη χειρουργική βοηθούσα αείμνηστον διακεκριμένον χειρουργό υφηγητή σε επεμβάσεις κλειστής καρδιοχειρουργικής. Είχα ανοίξει το θώρακα και περίμενα το χειρουργό να προχωρήσει εις την επέμβαση. Χειρουργούσε όμως σε ιδιωτική κλινική και καθυστερούσε πολύ. Τότε η διευθύντρια αναισθησιολόγος κυρία Σόνια Καμβύση με παρακάλεσε να προχωρήσω εις την επέμβασιν, όπερ και έπραξα. Όταν άνοιξα το ωτίο του αριστερού κόλπου και έβαλα το δάχτυλό μου για να διαστείλω τη στενωμένη βαλβίδα (δεν υπήρχαν τότε βαλβιδοτόμοι) και ένιωσα το δάχτυλό μου να βρέχεται από το κυκλοφορούν αίμα, αισθάνθηκα συγκλονιστικά. Όταν η επέμβαση έληξε επιτυχώς πίστεψα ότι είμαι κάποιος!!! Πολλά χρόνια αργότερα μεγάλη συγκίνηση ένιωσα όταν για πρώτη φορά τοποθέτησα τεχνητή βαλβίδα σε στενωμένη μιτροειδή και όταν με defibrillation άρχισε να πάλλεται η καρδιά και να ακούγεται ο χτύπος της βαλβίδος, αισθανόμουν και τη δική μου καρδιά να πάλλεται με ταχυκαρδία. Την τρίτη μου συγκίνηση την ένιωσα στην πρώτη μεταμόσχευση νεφρού. Ο νεφρός λαμβάνεται από ζώντα ή πτωματικό δότη και αναστομώνονται τα αγγεία του με τα λαγόνια αγγεία. Για να καταλάβει κανείς ότι η εγχείρησις υπήρξε επιτυχής πρέπει να περιμένει την έξοδο ούρων από τον ουρητήρα, πριν τον αναστομώσει με την ουροδόχο κύστη. Όταν είδα τις σταγόνες των ούρων να εξέρχονται ένιωσα όπως προφανώς νιώθουν εκείνοι οι οποίοι ανακαλύπτουν να αναβλύζει πετρέλαιο σε γεώτρηση. Την τέταρτη συγκίνησή μου την ένιωσα στο νοσοκομείο Brompton της Αγγλίας, το παλαιότερο θωρακοχειρουργικό κέντρο διεθνώς όπου στεγάζεται και το postgraduate medical federation του Πανεπιστημίου του Λονδίνου. Μια ημέρα, κατά τη διάρκεια πρωινής διδασκαλίας, διδαχθήκαμε την κλειστή μέθοδο ανατάξεως του καρδιακού arrest που είχε επιτευχθεί εις τις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής. Εφημερεύοντας το βράδυ συνέπεσε να έχω την ευκαιρία να ανατάξω το arrest και να αποκαταστήσω τη φυσιολογική κυκλοφορία με τη νέα μέθοδο την οποία μόλις είχα μάθει. Τολμώ να πω ότι αισθάνθηκα ως υπέρτατο ον που ανέστησε νεκρό.

10 10 Συνέντευξη Kαθηγητή Aκαδημαϊκού κυρίου Γρηγόρη Σκαλκέα Όλα αυτά με το πέρασμα του χρόνου έχουν απλοποιηθεί και αντιμετωπίζονται επιτυχώς στην καθημερινή πράξη. Είναι βέβαιον ότι οι σύγχρονοι νέοι γιατροί δεν συγκινούνται με παρόμοιες περιπτώσεις που αντιμετωπίζουν στην καθημερινότητά τους. Όλα στη ζωή βέβαια έχουν ένα τέλος. Πιστεύω ότι η ιατρική πρέπει να ασκείται μέχρι την ηλικία που ο γιατρός αισθάνεται υγιής σωματικά και πνευματικά. Αλλιώς μπορεί ακούσια να καταστεί επικίνδυνος για τους ασθενείς του. Κάθε χειρουργός είναι φυσικό να νοσταλγεί τις συγκινήσεις του χειρουργείου. Εγώ όταν τελείωσα τη χειρουργική ανέλαβα την προεδρία του Ιδρύματος Ιατροβιολογικών Ερευνών της Ακαδημίας Αθηνών. Η ενασχόληση με την οργάνωση της έρευνας τολμώ να πω ότι είναι τόσο γοητευτική ώστε να αναπληρώνει το κενό που δημιουργεί η απουσία της χειρουργικής.

11 Καρδιολογική Γνώμη (2013) 8(1):11-14 Tο άρθρο Σύγχρονη ταξινόμηση και αντιμετώπιση των μυοκαρδιοπαθειών Δημήτριος Θ. Κρεμαστινός Καθηγητής Καρδιολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών Λέξεις ευρετηρίου: Μυοκαρδιοπάθειες, Φαινότυπος, Γονότυπος Οι μυοκαρδιοπάθειες κλασσικά θεωρούνται παθήσεις του μυοκαρδίου άγνωστης κατά βάση αιτιολογίας. Όμως η πρόοδος της γενετικής σε συνδυασμό με την αποκάλυψη του γονιδιώματος οδηγούν σε νέα κατάταξη των μυοκαρδιοπαθειών με βάση την γονιδιακή ταυτότητα σε συνδυασμό με το φαινότυπο. Στο παρόν άρθρο επιχειρείται με βάση τα σύγχρονα δεδομένα μία νέα ταξινόμηση των μυοκαρδιοπαθειών της συμπτωματολογίας τους και της θεραπευτικής αντιμετώπισης τους. Οι μυοκαρδιοπάθειες, σύμφωνα με τον ορισμό του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, κλασσικά κατατάσσονται στις παθήσεις του μυοκαρδίου αγνώστου κατά βάση αιτιολογίας. Η κλασσική ταξινόμηση των μυοκαρδιοπαθειών γίνεται με βάση το φαινότυπο δηλαδή την παθολοανατομική και την παθοφυσιολογική τους εικόνα 1-3. Με βάση το φαινότυπο οι μυοκαρδιοπάθειες κατατάσσονται σε 4 κατηγορίες (Πίνακας 1). Εντούτοις, η παθολογοανατομική και παθοφυσιολογική εικόνα των μυοκαρδιοπαθειών αποτελεί συνάρτηση του γονιδιακού τους υποστρώματος. Έτσι, με την πάροδο του χρόνου και την ανακάλυψη του γονιδιώματος άρχισε να διαφαίνεται ότι διάφοροι εκλυτικοί παράγοντες επιδρούν πάνω σε συγκεκριμένο γονιδιακό υπόστρωμα και είναι υπεύθυνοι για την εκδήλωση των διαφόρων μορφών μυοκαρδιοπαθειών, της κλινικής τους εικόνας, της πρόγνωσης, ακόμα και του χρόνου της εκδηλώσεώς τους. Χαρακτηριστικά παραδείγματα αποτελούν οι μυοκαρδιοπάθειες τοξικού τύπου π.χ. από ανθρακυκλίνες, η μυοκαρδιοπάθεια υπερφόρτισης σιδήρου καθώς και η οικογενής μυοκαρδιοπάθεια που οφείλεται σε μετάλλαξη της φωσφολαμπάνης 1,4. Η λήψη αντιμιτωτικών φαρμάκων όπως οι ανθρακυκλίνες (doxorubicin), είναι δυνατόν να προκαλέσουν μυοκαρδιοπάθεια διατατικού τύπου σε δοσολογία άνω των 450 mg/m 2. Όμως σε συνδυασμό με ακτινοβολία ακόμη και μι- Πίνακας 1. Μυοκαρδιοπάθειες. Μορφές Ορισμοί Ι. Διατατική ΤΔΟ ΤΣΟ ΚΕ 1. Πρωτοπαθής 2. Δευτεροπαθής Βαλβιδική Υπερτασική Ανθρακυκλίνης Αλκοολική Αιμοσιδήρωσης Αμυλοείδωσης Κύησης Takotsubo Ισχαιμική II. Αρρυθμιογόνος της Ινολιπώδης διήθηση του δεξιάς κοιλίας μυοκαρδίου δεξιάς κοιλίας Κληρονομείται με επικρατούντα ή υπολειπόμενο χαρακτήρα ΙΙI. Υπερτροφική Πάχυνση ΜΚΔ κληρονομείται με επικρατούντα χαρακτήρα ΟΤ ΙV. Περιοριστική ΤΔΟ ΤΔΠ ΤΣΟ και ΚΕ οριακά φυσιολογικό ΤΔΟ: Τελοδιαστολικός όγκος, ΤΣΟ: Τελοσυστολικός όγκος ΤΔΠ: Τελοδιαστολική πίεση, ΚΕ: Κλάσμα Εξώθησης ΜΚΔ: Μεσοκοιλιακό διάφραγμα, ΟΤ: Οπίσθιο τοίχωμα * Διεύθυνση Επικοινωνίας: Δημήτριος Θ. Κρεμαστινός, Χατζηγιάννη Μέξη 2, Ιλίσια dimkrem@gmail.com

12 12 Δ.Θ. Κρεμαστινός Πίνακας 2. Φαινοτυπικά χαρακτηριστικά των ασθενών με διατατική μυοκαρδιοπάθεια με βάση το γονίδιο όπου εντοπίζεται η υπεύθυνη μετάλλαξη. Γονίδιο Χρωμόσωμα Πρωτεΐνη Φαινοτυπικά χαρακτηριστικά (γενετικός τόπος) LMNA 1p1-q21 Λαμίνη A/C ΔΜΚ, ΜΜΣΜ, ΝΜΔ, ΑΘ, ΔΚΑ, ΑΑΣ TNNT2 1q32 Τροπονίνη Τ ΔΜΚ, ΚΜ, ΔΚΑ, ΚΜ TNT 2q31 Τιτίνη ΔΜΚ, ΚΤ, ΔΚΑ DES 2q35 Δεσμίνη ΔΜΚ, ΜΔ, πρώιμη έναρξη εκδηλώσεων TNNC1 3p21 Τροπονίνη C ΔΜΚ, δυσμενής πρόγνωση SCN5A 3p22-p25 Υπομονάδα Α ταχέως διαύλου ΔΜΚ, ΚΜ, ΔΚΑ Νατρίου SGCD 5q33 δ-σαρκογλυκάνη ΔΜΚ, ΑΘ, πρώιμη έναρξη εκδηλώσεων PLN 6q22.1 Φωσφολαμβάνη ΔΜΚ, ΚΤ VCL 10q22-q23 Μεταβινκουλίνη ΔΜΚ LDB3 10q Cypher/ZASP ΔΜΚ, ΜΜΣΜ, ΔΚΑ MYBPC3 11p11 Πρωτεΐνη C συνδεόμενη με μυοσίνη ΔΜΚ, ΑΘ CSRP-3 11p15 LIM ΔΜΚ, πρώιμη έναρξη εκδηλώσεων MYH7 14q12 Βαριά άλυσος β-μυοσίνης ΔΜΚ ACTC 15q14 Ακτίνη ΔΜΚ TPM1 15q22 α-τροπομυοσίνη ΔΜΚ, ΑΘ TCAP 17q12 Τελεθονίνη ΔΜΚ, ΑΘ, πρώιμη έναρξη εκδηλώσεων TNNI3 19q13 Τροπονίνη I ΔΜΚ DMD Xp21 Δυστροφίνη ΔΜΚ, ΝΜΔ, ΑΘ, πρώιμη έναρξη εκδηλώσεων G4.5 Xq28 Ταφαζίνη ΔΜΚ, ΜΜΣΜ, ΝΜΔ ΔΜΚ: Διατατική μυοκαρδιοπάθεια, ΜΜΣΜ: Μυοκαρδιοπάθεια μη συμπαγούς μυοκαρδίου, ΑΘ: Αιφνίδιος θάνατος, ΝΜΔ: Νευρομυϊκές διαταραχές, ΚΜ: Κολπική μαρμαρυγή, ΔΚΑ: Διαταραχές κολποκοιλιακής αγωγής, ΜΔ: Μυϊκή δυστροφία. κρότερη δόση ανθρακοκυκλίνων είναι αρκετή για πρόκληση μυοκαρδιοπάθειας. Η καρδιακή βιοψία απεικονίζει χαρακτηριστική κενοτοπιώδη εκφύλιση των μυοκαρδιακών κυττάρων, εικόνα η οποία είναι διαγνωστική της μυοκαρδιοπάθειας από ανθρακυκλίνες 1. Η εναπόθεση σιδήρου στο μυοκάρδιο, είτε πρόκειται περί ιδιοπαθούς αποχρωμάτισης είτε περί β-μεσογειακής αναιμίας λόγω των πολλαπλών μεταγγίσεων, μπορεί να οδηγήσει σε περιοριστικού τύπου μυοκαρδιοπάθεια ή μικτού τύπου μυοκαρδιοπάθεια, ιδιαίτερα όταν πρόκειται περί β-μεσογειακής αναιμίας 1. Στην περίπτωση της β-μεσογειακής αναιμίας ο σίδηρος αποτελεί το εκλυτικό παράγοντα που οδηγεί κυρίως σε διατατικού τύπου μυοκαρδιοπάθεια 5. Όμως η μυοκαρδιοπάθεια του τύπου αυτού δεν οφείλεται αποκλειστικά στην εναπόθεση σιδήρου στο μυοκάρδιο. Ο σίδηρος σε συνδυασμό με άλλους εκλυτικούς παράγοντες (ιώσεις, ανοσογενετικό υπόστρωμα) δημιουργούν τις ειδικές συνθήκες ανάπτυξης διατατικής μυοκαρδιοπάθειας 6-8. Αντίθετα η αμιγής εναπόθεση σιδήρου δημιουργεί συνθήκες διαστολικής δυσλειτουργίας του μυοκαρδίου, που καταλήγει σε περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια της αριστερής κοιλίας, πνευμονική υπέρταση με διάταση και ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας 9. Όσον αφορά τη γενετική των μυοκαρδιοπαθειών, οι μυοκαρδιοπάθειες κληρονομούνται με αυτόσωμο επικρατούντα χαρακτήρα ή αυτόσωμο υπολειπόμενο σε ποσοστό μικρότερο του 5%. Η διατατική μυοκαρδιοπάθεια έχει γονιδιακό υπόστρωμα που αναφέρεται στον Πίνακα 2. Οι οικογενείς μυοκαρδιοπάθειες εκδηλώνονται με διαφορετικό τρόπο ανάλογα με την υπεύθυνη μετάλλαξη Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί η μετάλλαξη της πρωτεΐνης φωσφολαμπάνης. Η φωσφολαμπάνη είναι πρωτεΐνη που αποτελείται από 52 αμινοξέα. Η μετάλλαξη της φωσφολαμπάνης στη θέση 39 δημιουργεί σύνθεση μικρότερης πρωτεΐνης με 38 αμινοξέα, η οποία δεν μπορεί να συνδεθεί με την SERCA, με την οποία συνδέεται η πρωτεΐνη των 52 αμινοξέων 4. Κατά συνέπεια η απουσία του ρυθμιστικού ρόλου της SERCA στη διαστολή και συστολή του μυοκαρδίου δημιουργεί συνθήκες ανάπτυξης κλασσικού τύπου διατατικής μυοκαρδιοπάθειας. Αντίθετα, η μετάλλαξη της φωσφολαμπάνης στη θέση 14 δημιουργεί διατατική μυοκαρδιοπάθεια με αρρυθμιογόνο αριστερά κοιλία με εκδηλώσεις κυρίως κοιλιακής ταχυκαρδίας ή κοιλιακής μαρμαρυγής 13. Με βάση τα νεότερα δεδομένα οι μυοκαρδιοπάθειες μπορεί να καταταγούν στις κατωτέρω κατηγορίες, μέχρις ότου η ονοματολογία τους θα είναι ένας συνδυασμός της γονιδιακής ταυτότητας και της φαινοτυπικής τους έκφρασης (Πίνακας 3).

13 Σύγχρονη ταξινόμηση και αντιμετώπιση των μυοκαρδιοπαθειών 13 Πίνακας 3. Νεότερη κατάληξη των μυοκαρδιοπαθειών. Πρωτοπαθείς/Ενδογενείς μυοκαρδιοπάθειες Γενετικές - Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια - Αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια της δεξιάς κοιλίας - Μυοκαρδιοπάθεια του μη συμπαγούς μυοκαρδίου - Μυοκαρδιοπάθεια μιτοχονδριακής δυσλειτουργίας Μικτού Τύπου - Διατατική μυοκαρδιοπάθεια - Περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια Επίκτητες - Takotsubo (Μυοκαρδιοπάθεια του Stress) - Loeffler ενδομυοκαρδιοπάθεια Δευτεροπαθείς/Εξωγενείς μυοκαρδιοπάθειες Μεταβολικές/εναποθέσεων - Αμυλοείδωσης - Αιμοχρωμάτωσης Φλεγμονώδεις - Νόσος Chagas Ενδοκρινικές - Διαβητική - Υπερθυρεοειδισμού - Μεγαλακρίας Τοξικές - Χημειοθεραπείας - Αλκοολική Νευρομυϊκές - Μυϊκής δυστροφίας Διαιτητικές - Παχυσαρκίας Διάφορες - Η ισχαιμικού τύπου μυοκαρδιοπάθεια κατατάσσεται από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας στις Δευτεροπαθείς/ Εξωγενείς μυοκαρδιοπάθειες Συμπτώματα Τα συμπτώματα των μυοκαρδιοπαθειών ποικίλουν 14. Από τον τελείως ασυμπτωματικό ασθενή μέχρι τα σοβαρότερα συμπτώματα της καρδιακής ανεπάρκειας, όταν εκδηλωθεί καρδιακή ανεπάρκεια. Άτυπα προκάρδια ενοχλήματα, ή στηθαγχοειδή ενοχλήματα είναι συνήθη στις υπερτροφικού τύπου μυοκαρδιοπάθειες. Συμπτώματα από διαταραχή στην παραγωγή και αγωγή του ηλεκτρικού ερεθίσματος είναι συνήθη, όταν εκδηλώνονται αρρυθμίες ή κολποκοιλιακός αποκλεισμός (κολπική μαρμαρυγή ή κοιλιακές αρρυθμίες). Έτσι, λιποθυμικά ή συγκοπτικά επεισόδια μπορεί να παρατηρηθούν κυρίως σε υπερτροφικού αποφρακτικού τύπου μυοκαρδιοπάθεια. Τέλος, συστηματικές εμβολές είναι δυνατόν να παρατηρηθούν συχνότερα σε διατατικού ή περιοριστικού τύπου μυοκαρδιοπάθειες. Θεραπεία Η θεραπεία των μυοκαρδιοπαθειών ποικίλει ανάλογα με την κλινική εκδήλωση της νόσου 15. Θεραπεία καρδιακής ανεπάρκειας εφαρμόζεται μόνο όταν οι μυοκαρδιοπάθειες εκδηλώνονται με εικόνα καρδιακής ανεπάρκειας. Βηματοδότηση ή απινίδωση με εμφυτεύσιμο απινιδωτή επιχειρείται, μόνον όταν υπάρχουν εκδηλώσεις κολποκοιλιακού αποκλεισμού ή θανατηφόρων αρρυθμιών. Κατάλυση της υπερτροφίας του μεσοκοιλιακού διαφράγματος επιχειρείται, όταν η απόφραξη στο χώρο εξόδου της αριστερής κοιλίας είναι συμπτωματική με κλίση πιέσεως άνω των 80 mmhg υδραργύρου ή όταν η απόφραξη δημιουργεί κλινικά συμπτώματα. Τα αντιαρρυθμικά φάρμακα και ιδιαίτερα οι β-αναστολείς χορηγούνται ανάλογα με τη μορφή της αρρυθμίας που εκδηλώνεται (υπερκοιλιακή ή κοιλιακή). Η χορήγηση αντιπηκτικών ενδείκνυται όταν υπάρχουν χαμηλό κλάσμα εξώθησης της αριστεράς κοιλίας ή κολπική μαρμαρυγή. Συνηθεστέρα χορηγούνται στις διατατικού τύπου μυοκαρδιοπάθειες. Τέλος, η υποστήριξη της καρδιακής λειτουργίας με LVAD επιχειρείται στα τελικά στάδια και μόνο όταν υπάρχει προοπτική μεταμόσχευσης καρδιάς. Βιβλιογραφία 1. Κρεμαστινός Δ. Μυοκαρδιοπάθειες Επίτομη Κλινική Καρδιολογία. Εκδ. Πασχαλίδης. 2. Richardson P, McKenna W, Bristow M, et al. Report of the 1995 World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force on the Definition and Classification of cardiomyopathies. Circulation 1996; 93(5): Elliott P, Anderson B, Arbustini E, et al. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the European society of cardiology working group on myocardial and pericardial diseases. Eur Heart J 2008; 29(2): Haghighi K, Kremastinos D, Kranias E, et al. Human phospolamban null results in lethal dilated cardiomyopathy revealing a critical difference between mouse and human. J Clin Invest 2003; 111: Kremastinos DΤ, Farmakis D. Iron Overload cardiomyopathy in clinical practice. Circulation 2011; Kremastinos DT, Toutouzas PK, Vyssoulis GP, Venetis CA. Avgoustakis DG. Global and segmental left ventricular function in beta-thalassemia. Cardiology 1985; 72: Kremastinos DT, Tiniakos G, Theodorakis GN, Katritsis DG, Toutouzas PK. Myocarditis in β-thalassemia major: a cause of heart failure. Circulation 1995; 91: Kremastinos DT, Flevari P, Spyropoulou M, Vrettou H, Tsiapras D, Stavropoulos-Giokas CG. Association of heart failure in homozygous beta-thalassemia with the major histocompatibility complex. Circulation 1999; 100: Kremastinos DT, Tsiapras DP, Tsetsos GA, Rentoukas EI, Vretou HP, Toutouzas PK. Left ventricular diastolic Doppler characteristics in beta-thalassemia major. Circulation 1993; 88: Kumarapeli AR, Wany X. Genetic modification of the Heart: charones and the cytoskeletus. J Med Cell Cardiol 2004; 37: Shonbergec J, Seidman CE. Many roads lead to a broken heart: the genetics of dilated cardiomyopathies. J Hum Genet 2001; 69: Miroynki M, Seidma J, Seidman C. Genetic causes of human heart Failure. J Clin Invest 2005; 115:

14 14 Δ.Θ. Κρεμαστινός 13. Haghighi K, Kremastinos DT, Kranias E, et al. A mutation in the human phospholamban gene, deleting arginine 14, results in lethal, hereditary cardiomyopathy. Proc Nati Acad Sci USA 2006;103: Kρεμαστινός Δ. Μυοκαρδιοπάθειες Κλινική Καρδιολογία τόμος ΙΙ. Γ.Πασχαλίδης (εκδ) Αθήνα doi: /circulation AHA. (2006) PMID edit 15. Braunwald E. Cardiomyopathies In Heart disease 2012, 9 th ed. D. Zipls, P Libby (eds), Philadelphia Saunders.

15 Καρδιολογική Γνώμη (2013) 8(1):15 Eξειδικευμένα κέντρα Ιατρείο Μυοκαρδιοπαθειών Α Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής Νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ Γεώργιος Κ. Ευθυμιάδης Ιατρείο Μυοκαρδιοπαθειών, Α Καρδιολογική Κλινική ΑΠΘ, Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ Το ιατρείο Μυοκαρδιοπαθειών της Α Καρδιολογικής Κλινικής του ΑΠΘ, στο Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ της Θεσσαλονίκης, ιδρύθηκε το έτος 2002, όταν διευθυντής της κλινικής ήταν ο καθηγητής κ. Γεώργιος Λουρίδας. Στόχοι του ιατρείου ήταν: 1. Η κάλυψη του κενού που υπήρχε στη διαγνωστική και θεραπευτική των μυοκαρδιοπαθειών στην περιοχή της Βορείου Ελλάδος. 2. Η εκπαίδευση νέων καρδιολόγων στο αντικείμενο. 3. Η κατά το δυνατόν ανάπτυξη της έρευνας. Στον τομέα της διάγνωσης και θεραπείας, στο ιατρείο παρακολουθούνται πέραν των 450 ασθενών με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, περίπου 200 ασθενείς με διατατική μυοκαρδιοπάθεια και μικρός αριθμός ασθενών με περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια, αρρυθμιογόνο μυοκαρδιοπάθεια και μη συμπαγές μυοκάρδιο. Βεβαίως ο συνολικός αριθμός των ασθενών και των συγγενών τους που έχουν ελεγχθεί, κατά το διάστημα αυτό, υπερβαίνει τους Το πρωτόκολλο παρακολούθησης περιλαμβάνει πλήρη κλινικό έλεγχο και λήψη ιστορικού του πάσχοντος και των συγγενών πρώτου βαθμού, ΗΚΓ, υπερηχογράφημα καρδιάς, 24-ωρο Holter, καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης και μαγνητική τομογραφία καρδιάς. Επιλεκτικά διενεργείται και βιοψία μυοκαρδίου. Δυστυχώς επί του παρόντος για λόγους οικονομικούς δεν γίνεται γενετικός έλεγχος. Από το σύνολο των ασθενών που παρακολουθούνται, 25 έχουν υποβληθεί σε χειρουργική μυεκτομή, 2 σε κατάλυση διαφραγματικού κλάδου με έγχυση αλκοόλης, ενώ εμφύτευση διαφλέβιου απινιδωτή για πρωτογενή ή δευτερογενή πρόληψη του αιφνιδίου θανάτου έχει γίνει σε 34 ασθενείς. Σημαντική δραστηριότητα του ιατρείου είναι η εκπαίδευση * Διεύθυνση Επικοινωνίας: Γεώργιος Κ. Ευθυμιάδης, Αλεξάνδρου Σβώλου 1, TK Θεσσαλονίκη efthymos@med.auth.gr νέων ιατρών στο αντικείμενο των μυοκαρδιοπαθειών. Νέοι ιατροί ευρισκόμενοι συνήθως λίγο διάστημα πριν την έναρξη της ειδικότητας έχουν θητεύσει με επιτυχία στο ιατρείο και μεταξύ αυτών αναφέρω την κ. Δέσποινα Παρχαρίδου, τον κ. Βασίλειο Καμπερίδη, τον κ. Ευστάθιο Παγκουρέλια, και τον κ. Θωμά Γκόσιο. Πιστεύω ότι το ιατρείο τους έχει εμφυσήσει την αγάπη προς το αντικείμενο των μυοκαρδιοπαθειών και ότι έχουν όλες τις προϋποθέσεις να σταδιοδρομήσουν με επιτυχία στον τομέα αυτό. Το ιατρείο είναι επίσης ο βασικός πυλώνας του ειδικού μεταπτυχιακού μαθήματος New Insights in Cardiomyopathies, ενταγμένου στο μεταπτυχιακό πρόγραμμα σπουδών της Ιατρικής Σχολής του ΑΠΘ. Στον τομέα της έρευνας, ήδη έχουν ολοκληρωθεί 2 διδακτορικές διατριβές και ευρίσκονται σε εξέλιξη 3 ακόμη. Σημαντικός επίσης αριθμός πρωτότυπων εργασιών έχουν δημοσιευθεί σε peer-reviewed περιοδικά που περιλαμβάνονται στο pubmed. Το ιατρείο μυοκαρδιοπαθειών έχει διοργανώσει επίσης, σε συνεργασία με άλλους επιστημονικούς φορείς, τα παρακάτω διεθνή σεμινάρια: 1. Cardiomyopathies: Current knowledge and challenges for the future. Organized by the Cardiological Society of Northern Greece and the 1 st Cardiology Department, AHEPA Hospital, Thessaloniki, Greece. Endorsed by the European Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases, Elounda, Crete, 4-5 June New Insights in Cardiomyopathies, Thessaloniki June 10-11, 2011, Organized by the Hellenic Cardiological Society. Συμπερασματικά, το Ιατρείο Μυοκαρδιοπαθειών της Α Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής, από την ίδρυσή του έως σήμερα, παρά τις σημαντικές ελλείψεις σε υλικοτεχνική υποδομή, έχει αναδείξει αφενός τη σημασία του τομέα μυοκαρδιοπαθειών στην κλινική καρδιολογία και αφετέρου έχει βοηθήσει πολλούς ασθενείς με μυοκαρδιοπάθειες, παρέχοντας προς αυτούς την ενδεδειγμένη θεραπεία και παρακολούθηση.

16 Καρδιολογική Γνώμη (2013) 8(1):16 Εκτός Αθηνών Καρδιολογικό Tμήμα Γ.Π.Ν. Τρίπολης Δημήτριος Χρυσός Συντονιστής Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής, Γ.Π.Ν. Τρίπολης Το Γενικό Παναρκαδικό Νοσοκομείο Τρίπολης «Η Ευαγγελίστρια» κτίστηκε στα τέλη της δεκαετίας του 1940 από τη Παναρκαδική Ομοσπονδία Αμερικής, εγκαινιάστηκε τον Ιούλιο του 1950 και ήταν από τα πιο σύγχρονα νοσοκομεία για την εποχή του. Σήμερα το νοσοκομείο είναι δυναμικότητας 230 κλινών. Το Καρδιολογικό Τμήμα διαθέτει συνολικά 17 κλίνες (14 στην πτέρυγα και 3 στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας). Το Τμήμα χορηγεί δύο (2) χρόνια ειδικότητας Καρδιολογίας, στελεχώνεται από έξι (6) καρδιολόγους ιατρούς, έχει τέσσερις (4) θέσεις ειδικευομένων, που είναι μόνιμα συμπληρωμένες, ενώ η αναλογία νοσηλευτικού προσωπικού προς ασθενή είναι 1/10 στην πτέρυγα και 1/3 στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Εφημερεύει καθημερινά και υποστηρίζει όλα τα τμήματα του Νοσοκομείου στην καθημερινή τους λειτουργία. Επίσης δέχεται διακομιδές ασθενών από τα νοσοκομεία όμορων νομών, επειδή λόγω της παθογένειας του ΕΣΥ δεν καλύπτονται όλες οι ημέρες του μήνα από εφημερεύοντες ιατρούς καρδιολόγους στα νοσοκομεία αυτά. Το 2012 νοσηλεύθηκαν στο Καρδιολογικό Τμήμα συνολικά 1087 ασθενείς (882 στην πτέρυγα με μέση διάρκεια νοσηλείας 4.55 ημέρες και 205 στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας με μέση διάρκεια νοσηλείας 3.8 ημέρες). Λειτουργεί σε καθημερινή βάση Εξωτερικό Τακτικό Καρδιολογικό Ιατρείο, στο οποίο το 2012 εξετάσθηκαν 1943 ασθενείς. Διαθέτει Τμήμα Υπερήχων, Δοκιμασία κόπωσης και Holter. Από τα υπάρχοντα στοιχεία (log book) το 2012 πραγματοποιήθηκαν οι ακόλουθες εξετάσεις: 1) Τμήμα Υπερήχων - Διαθωρακικές μελέτες: Διοισοφάγειες μελέτες: 48 - Δυναμικές ηχωκαρδιογραφικές μελέτες: 28 - Μελέτες με φορητό υπερηχοκαρδιογράφο: 200 * Διεύθυνση Επικοινωνίας: Δημήτριος Χρυσός, Γενικό Παναρκαδικό Νοσοκομείο Τρίπολης, Τέρμα Ερυθρού Σταυρού, Τρίπολη dimchrissos@yahoo.gr 2) Δοκιμασία κόπωσης σε κυλιόμενο τάπητα: 46 3) 24ωρη καταγραφή ΗΚΓ (Holter): 86 Επίσης στο Τμήμα έχει καταρτισθεί ετήσιο πρόγραμμα εκπαίδευσης, ενώ παράλληλα είναι διαδικτυακά συνδεδεμένο με όλες τις επιστημονικές εκδηλώσεις (Συνέδρια, Συμπόσια, Ημερίδες, Μετεκπαιδευτικά Μαθήματα), που διοργανώνονται από τους διάφορους επιστημονικούς φορείς. Μετέχει σε Συνέδρια με ομιλητές και παρουσίαση εργασιών, ενώ έχουν δημοσιευθεί επιστημονικές εργασίες σε Ελληνικά και διεθνή περιοδικά. Ο ειδικευόμενος ιατρός κατά τη διάρκεια της διετούς εκπαίδευσής του συμμετέχει σε όλες τις δραστηριότητες της Κλινικής (θάλαμοι ασθενών, εφημερίες, εκπαιδευτικό πρόγραμμα, βιβλιογραφική ενημέρωση και εργαστήριο). Πιο συγκεκριμένα μετέχει - κατά μέσον όρο - σε 500 υπερηχοκαρδιογραφικές μελέτες (καταρχάς ως παρατηρητής, ακολούθως διενεργεί υπό επίβλεψη και στη συνέχεια εκτελεί και γνωματεύει σε συνεργασία με τον εξειδικευμένο καρδιολόγο). Επιπλέον πραγματοποιεί δοκιμασίες κόπωσης, αναλύει και γνωματεύει μελέτες Holter. Σε συνεργασία με την Ομάδα Εργασίας της Καρδιοπνευμονικής Αναζωογόνησης, το Τμήμα έχει διοργανώσει στη Τρίπολη πέντε (5) Σεμινάρια BLS και AED, ενώ έχει δημιουργηθεί στο Νοσοκομείο Ομάδα Εκπαιδευτών ΚΑΡΠΑ (full instructors), που αποτελείται από γιατρούς και νοσηλεύτριες(-τές), και έχει εκπαιδεύσει όλο το νοσηλευτικό προσωπικό του Νοσοκομείου. Επίκειται η δημιουργία αιμοδυναμικού εργαστηρίου μετά από δωρεά. Η δημιουργία του αιμοδυναμικού εργαστηρίου θα έχει ως αποτέλεσμα τη σημαντική αναβάθμιση του νοσοκομείου, θα εξυπηρετεί ένα πολύ μεγάλο τμήμα του πληθυσμού της Πελοποννήσου (Αρκαδία, Λακωνία, Αργολίδα, Κορινθία) και θα παρέχει τις υπηρεσίες του σε όλους ανεξαιρέτως τους ανθρώπους που έχουν ανάγκη.

17 Καρδιολογική Γνώμη (2013) 8(1):17-24 Τα μοντέλα κινδύνου εκδήλωσης καρδιαγγειακής νόσου Χρήστος Πίτσαβος 1, Δημοσθένης Β. Παναγιωτάκος 2, Χριστίνα Χρυσοχόου 1 1 Α Καρδιολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών 2 Τμήμα Επιστήμης Διαιτολογίας-Διατροφής του Χαροκόπειου Πανεπιστήμιου Αθηνών Λέξεις ευρετηρίου: Επιδημιολογία, Προληπτική καρδιολογία, Στατιστική Τα μοντέλα εκτίμησης του καρδιαγγειακού κινδύνου είναι ένα ευρέως διαδεδομένο εργαλείο στην πρακτική των επιστημόνων υγείας και των στρατηγικών πρόληψης. Παρόλα αυτά, η εφαρμογή τους έχει πολλά προβλήματα και δεν είναι ευρέως αποδεκτή. Το πρώτο ιστορικά και πιο γνωστό στο δυτικό κόσμο είναι το Framingham risk score, που προέκυψε από δείγμα αμερικανών της επιδημιολογικής μελέτης Framingham, ενώ το σημαντικότερο ευρωπαϊκό εργαλείο είναι το SCORE, το οποίο προέκυψε από ευρωπαϊκό δείγμα 12 μελετών από διάφορες χώρες της Ευρώπης. Πρέπει να τονισθεί ότι διάφορες μελέτες έχουν δείξει ότι η εφαρμογή ενός μοντέλου κινδύνου είναι αναξιόπιστη όταν εφαρμοστεί σε πληθυσμό άλλον από αυτόν από τον οποίο προήλθε. Για το λόγο αυτό στην Ελλάδα δημιουργήθηκε, περί τα μέσα της προηγούμενης δεκαετίας, το HellenicSCORE. Εισαγωγή H στε φα νιαί α νό σος α πο τε λεί μια α πό τις κύ ριες αι τί ες νο ση ρό τη τας και θνη σι μό τη τας, τό σο στον α να πτυγ μέ νο ό - σο και στον α να πτυσ σό με νο κό σμο. Τις τε λευ ταί ες δε κα ε - τί ες πολ λές διε θνείς ε πι δη μιο λο γι κές με λέ τες έ χουν διε ρευ - νή σει το αι τιο λο γι κό σύ μπλεγ μα της στε φα νιαί ας νό σου α - να δει κνύ ο ντας διά φο ρους πα ρά γο ντες κιν δύ νου, με ρι κοί εκ των ο ποί ων συν δέ ο νται ά με σα με το σύγ χρο νο τρό πο ζω ής, ό πως η αν θυ γιει νή δια τρο φή, η πα χυ σαρ κί α, τα αυ - ξη μέ να ε πί πε δα λι πι δί ων, η έλ λει ψη σω μα τι κής δρα στη ριό - τη τας, το ψυ χο κοι νω νι κό άγ χος, η κα τά θλι ψη κα θώς ε πί σης και το χα μη λό κοι νω νι κό-οι κο νο μι κό ε πί πε δο των αν θρώ - πων. Με βά ση τις με λέ τες αυ τές έ χουν α να πτυ χθεί στο χα - στι κά μο ντέ λα, που ε κτι μούν τον α πό λυ το ή το σχε τι κό κίν - δυ νο εκ δή λω σης της νό σου, λαμ βά νο ντας υ πό ψη το σύ νο - λο των πα ρα γό ντων κιν δύ νου που ε πι πο λά ζουν στους υ πό με λέ τη πλη θυ σμούς (global risk models). Δεν εί ναι υ περ βο λή να λε χθεί ό τι η α να γνώ ρι ση και η συ νο - λι κή α πο τί μη ση με τρή σι μων με γε θών, που σχε τί ζο νται με τη στε - φα νιαί α νό σο, α πο τε λούν μί α α πό τις ση μα ντι κό τε ρες προ ό - δους στη σύγ χρο νη καρ διο λο γί α. Τα με τρή σι μα με γέ θη, οι πα - ρά γο ντες κιν δύ νου δη λα δή, εί ναι ση μα ντι κοί για δύ ο λό γους: * Διεύθυνση Επικοινωνίας: Χρήστος Πίτσαβος, Α Καρδιολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Πέλλης 86, ΤΚ 15234, Χαλανδρι cpitsavo@med.uoa.gr Εί ναι κα θο ρι στι κοί για την ε κτί μη ση του βαθ μού του κιν - δύ νου που δια τρέ χει έ να ά το μο για τη μελ λο ντι κή εμ φά - νι ση στε φα νιαί ας νό σου και Α πο τε λούν στό χο θε ρα πευ τι κών πα ρεμ βά σε ων. Τα στο χα στι κά μο ντέ λα κιν δύ νου Κα τά τη διάρ κεια του δεύ τε ρου μι σού το προ η γού με νου αιώ να δη μο σιεύ θη καν διά φο ρες ερ γα σί ες σχε τι κά με μο - ντέ λα που προ έρ χο νταν α πό την έ ρευ να και α φο ρού σαν την αι τιο λο γί α και τις στρα τη γι κές για την πρό λη ψη της καρ - διο αγ γεια κής νό σου, ει δι κό τε ρα της στε φα νιαί ας νό σου. Τα μο ντέ λα κιν δύ νου έ χουν ση μα ντι κό ρό λο στην πρω το - βάθ μια αλ λά και στη δευ τε ρο βάθ μια πρό λη ψη και χρη σι - μο ποιού νται συ χνά στην κα θη με ρι νή πρά ξη. Το μο ντέ λο της με λέ της Framingham Heart Study Η με λέ τη Framingham Heart Study ξε κί νη σε στια αρχές της δε κα ε τί ας του 1950 στην πό λη Framingham των Η.Π.Α. Στο ε πί ση μο website ( της με λέ της δια βά ζου με «For 50 years (1950s), the Framingham Heart Study and the residents of Framingham, MA, have been synonymous with the remarkable advances made in the prevention of CHD in the US and throughout the world. Identifying and understanding the factors that increase the risk for cardiovascular disease has been one of Framingham s major

18 18 Χ. Πίτσαβος και συν. Γράφημα 1. Παράδειγμα των πινάκων του μοντέλου της Framingham Heart Study. contributions to improving America s «Heart Health». Εί ναι γε - γο νός ό τι η με λέ τη αυ τή α πο τέ λε σε την πρω το πό ρο ε πι δη - μιο λο γι κή με λέ τη α να φο ρι κά με την καρ διο αγ γεια κή νό σο και συ νει σέ φε ρε στην α πο τί μη ση και κα τα νό η ση των πα ρα - γό ντων κιν δύ νου εκ δή λω σης της νό σου. Στις αρ χές της δε κα ε τί ας του 1980 μια ο μά δα ε ρευ νη τών α πό το Πα νε πι στή μιο του Harvard πρό τει ναν έ να μο ντέ λο ε - κτί μη σης του 10ε τούς κιν δύ νου εκ δή λω σης στε φα νιαί ας νό - σου με βά ση κλασ σι κούς πα ρά γο ντες κιν δύ νου, ό πως η χο - λη στε ρό λη, η αρ τη ρια κή πί ε ση, ο σακ χα ρώ δης δια βή της, το κά πνι σμα κ.ά. Ο υ πο λο γι σμός του στε φα νιαί ου κιν δύ νου βα - σί ζε ται στους πί να κες του Framingham Sheet, που α να φέ - ρο νται σε πλη θυ σμό λευ κών Α με ρι κα νών της δε κα ε τί ας του Πα ρά δειγ μα των Πι νά κων αυ τών φαί νο νται στο Γρά - φη μα 1. Για πα ρά δειγ μα με βά ση αυ τό το μο ντέ λο άν δρας 55 ε τών, με ο λι κή χο λη στε ρό λη 250 mg/dl, HDL-χο λη στε ρό λη 39 mg/dl, συ στο λι κή/δια στο λι κή αρ τη ρια κή πί ε ση 146/88 mmhg, δια βη τι κός και μη κα πνι στής έ χει 31% 10ε τή α πό λυ - το κίν δυ νο για εκ δή λω ση στε φα νιαί ας νό σου. Αν λά βου με υ - πό ψη ό τι έ να ά το μο της ί δια η λι κί ας και φύ λου, με φυ σιο λο - γι κά τα υ πό λοι πα χα ρα κτη ρι στι κά έ χει 7% 10ε τή α πό λυ το κίν - δυ νο για εκ δή λω ση της νό σου, εύ κο λα συ μπε ραί νου με ό τι ο σχε τι κός κίν δυ νος εί ναι 31% δια 7%, δη λα δή 4.4, που ση - μαί νει ό τι ο άν δρας που πε ρι γρά φη κε δια τρέ χει πε ρί που 4πλά - σιο κίν δυ νο εκ δή λω σης της νό σου στην ε πό με νη 10ε τί α σε σύ γκρι ση με έ ναν άλ λο άν δρα με φυ σιο λο γι κή χο λη στε ρό λη, αρ τη ρια κή πί ε ση, σακ χα ρώ δη δια βή τη και δεν εί ναι κα πνι στής. Το μο ντέ λο αυ τό έ χει και άλ λο έ να ση μα ντι κό πλε ο νέ κτη μα, ε κτι μά συ νο λι κά των κίν δυ νο και ό χι με μο νω μέ να α νά πα ρά - γο ντα κιν δύ νου. Ας θε ω ρή σου με το α κό λου θο πα ρά δειγ μα: Άν δρας 50 ε τών, με δεί κτη μά ζας σώ μα τος 25 kg/m 2, μέ - τρια σω μα τι κή ά σκη ση (4-7 kcal/min), συ στο λι κή πί ε ση 120 mmhg και δια στο λι κή πί ε ση 70 mmhg, ο λι κή χο λη - στε ρό λη 300 mg/dl, HDL χο λη στε ρό λη 50 mg/dl, μη κα - πνι στή, και μη δια βη τι κός, έ χει 10ε τή α πό λυ το κίν δυ νο εκ - δή λω σης της καρ διο αγ γεια κής νό σου 9/1000. Άλ λος άν δρας 50 ε τών, με δεί κτη μά ζας σώ μα τος 25 kg/m 2, μέ τρια σω μα τι κή ά σκη ση (4-7 kcal/min), συ στο -

19 Τα μοντέλα κινδύνου εκδήλωσης καρδιαγγειακής νόσου 19 Πίνακας 1. Αποτελέσματα από την εκτίμηση του 10ετή κινδύνου εκδήλωσης στεφανιαίας νόσου με βάση το μοντέλο του πληθυσμού των Η.Π.Α. όταν εφαρμοσθεί σε άλλους πληθυσμούς. Μοντέλο από: Εκτίμηση για θανάτους από στεφανιαία νόσο στην: Παρατηρηθέντες/εκτιμηθέντες θάνατοι ΗΠΑ Βόρεια Ευρώπη 1.04 ΗΠΑ Νότια Ευρώπη 1.92 ΗΠΑ Ιαπωνία 4.54 Ιαπωνία ΗΠΑ 0.09 Ιαπωνία Βόρεια Ευρώπη 0.06 Ιαπωνία Νότια Ευρώπη 0.20 λι κή πί ε ση 140 mmhg και δια στο λι κή πί ε ση 85 mmhg, ο - λι κή χο λη στε ρό λη 200 mg/dl, HDL χο λη στε ρό λη 50 mg/dl, κά πνι σμα 5 τσι γά ρων την η μέ ρα, και μη δια βη τι - κός, έ χει 10ε τή α πό λυ το κίν δυ νο εκ δή λω σης της καρ διο - αγ γεια κής νό σου 9/1000. Εί ναι γε γο νός ό τι ο πρώ τος άν δρας α πο τε λεί στό χο για την κα θη με ρι νή κλι νι κή πρά ξη, ε νώ ο δεύ τε ρος δεν θα α πο - τε λού σε μια και τα ε πί πε δα ό λων των πα ρα μέ τρων του είναι «φυ σιο λο γι κά». Δια τρέ χει ό μως και αυ τός τον ί διο κίν δυ νο με τον πρώ το και θα έ πρε πε να α πο τε λεί στό χο πα - ρέμ βα σης. Το πα ρά δειγ μα αυ τό α να δει κνύ ει τη χρη σι μό τη - τα των μο ντέ λων συ νο λι κής ε κτί μη σης του κιν δύ νου στον πλη θυ σμό αφού διευ ρύ νει το δείγ μα των αν θρώ πων που α πο τε λούν στό χο πα ρέμ βα σης. Τη δε κα ε τί α του 1990 η Ευ ρω πα ϊ κή Καρ διο λο γι κή Ε ται - ρεί α υ ιο θέ τη σε το μο ντέ λο του Framingham και πα ρου σί α - σε στο ε πί ση μο πε ριο δι κό της (European Heart Journal) τον πί να κα ε κτί μη σης του στε φα νιαί ου κιν δύ νου με βά ση το φύ - λο, το κά πνι σμα, τη συ στο λι κή/δια στο λι κή πί ε ση και τις τιμές της χο λη στε ρό λης Η ε φαρ μο γή ό μως του Framingham Sheet σε Ευ ρω πα ϊ κούς πλη θυ σμούς έ γει ρε το ε ρώ τη μα της ε γκυ ρό τη τας του μο ντέ - λου. Διά φο ρες ε ρευ νη τι κές προ σπά θειες α πό τις Η.Π.Α. έ - δει ξαν ό τι οι ο μά δες στις ο ποί ες η ε φαρ μο γή του Framingham sheet δεν ε φαρ μό ζε ται α ξιό πι στα εί ναι οι Ιά πω νες κά τοι κοι των Η.Π.Α., οι Ι σπα νό φω νοι και οι γυ ναί κες. Στους πλη θυ - σμούς αυ τούς η ε φαρ μο γή του Framingham score υ πε ρε κτι μά το 5ε τή κίν δυ νο εμ φά νι σης καρ διαγ γεια κού ε πει σο δί ου. Ε τε ρο γέ νεια με τα ξύ των πλη θυ σμών στην ε κτί μη ση του καρ διο αγ γεια κού κιν δύ νου (Με λέ τη των Ε πτά Χω ρών) Στα τέ λη της δε κα ε τί ας του 1950 μια ο μά δα ε ρευ νη τών α πό τη Minnesota υ πό τις ο δη γί ες του Ancel Keys υ λο ποί η - σαν έ να ό ρα μα; τη διε ξα γω γή μιας πο λυε θνι κής ε πι δη μιο - λο γι κής με λέ της για την ε κτί μη ση του ε πι πο λα σμού και της ε πί πτω σης της στε φα νιαί ας νό σου. Στη με λέ τη συ μπε ρι λή - φθη σαν άν δρες α πό 7 κρά τη (Η.Π.Α., Ελ λά δα, Ια - πω νί α, πρώ ην Γιου γκο σλα βί α, Ι τα λί α, Φιν λαν δί α, Ολ λαν - δί α). Η με λέ τη αυ τή ε κτί μη σε τη σχέ ση δια φό ρων πα ρα γό - ντων, ά γνω στους για την ε πο χή (π.χ. χο λη στε ρό λη, υ πέρ - τα ση κ.λπ.), με τον κίν δυ νο εκ δή λω σης καρ διο αγ γεια κής νό σου. Δη μιουρ γή θη καν μο ντέ λα κιν δύ νου, τα ο ποί α συ - νει σέ φε ραν στην κα λύ τε ρη κα τα νό η ση της αι τιο λο γί ας της νό σου, αλ λά και α νέ δει ξαν τις δια φο ρές με τα ξύ των κρατών α να φο ρι κά με τον καρ διο αγ γεια κό κίν δυ νο. Με βά ση το μο ντέ λο της με λέ της των 7 κρα τών α να δεί - χθη κε για πρώ τη φο ρά το πρό βλη μα της ε κτί μη σης του καρ - διο αγ γεια κού κιν δύ νου σε έ να πλη θυ σμό, ό ταν το μο ντέ λο έ χει ε κτι μη θεί α πό άλ λο πλη θυ σμό. Έ να πα ρά δειγ μα στο προ η γού με νο εί ναι ό τι, το μο ντέ λο κιν δύ νου που δη μιουρ - γή θη κε α πό στοι χεί α του πλη θυ σμού των Η.Π.Α. υ πε ρε κτι - μά έ ως και 92% την 10ε τή ε πί πτω ση της στε φα νιαί ας νόσου αν ε φαρ μο σθεί σε πλη θυ σμούς της Νο τί ου Ευ ρώ πης και έ ως 4.5 φο ρές την ε πί πτω ση της νό σου στην Ια πω νί α. Στον Πί να κα 1 πα ρου σιά ζο νται συ γκε ντρω τι κά α πο τε λέ - σμα τα που προ έ κυ ψαν α πό το προ α να φερ θέν μο ντέ λο, που ε φαρ μό σθη κε σε δε δο μέ να των Η.Π.Α. και ε κτι μή θη καν οι θά να τοι στη Νό τιο, Βό ρεια Ευ ρώ πη και την Ια πω νί α. Στον Πί να κα 2 πα ρου σιά ζο νται συ γκε ντρω τι κά α πο τε λέ - σμα τα, που προ έ κυ ψαν α πό το προ α να φερ θέν μο ντέ λο, που ε φαρ μό σθη κε σε δε δο μέ να της Βό ρειας και Νό τιας Ευ ρώ - πης και ε κτι μή θη καν οι θά να τοι στις Η.Π.Α., στη Νό τιο, Βό - ρεια Ευ ρώ πη και την Ια πω νί α. Πα ρα τη ρού με πάλι ό τι ο α - ριθ μός των θα νά των α πό το μο ντέ λο της Βό ρειας Ευ ρώ πης προ σεγ γί ζει τον α ριθ μό των θα νά των στις Η.Π.Α. και υ πε - ρε κτι μά τον α ριθ μό των θα νά των στη Νό τια Ευ ρώ πη και την Ια πω νί α. Α ντί στοι χα, το μο ντέ λο α πό τη Νό τια Ευ ρώ πη υ - πο ε κτι μά τους θα νά τους στις Η.Π.Α. και τη Βό ρεια Ευ ρώ πη και υ πε ρε κτι μά τους θα νά τους στην Ια πω νί α (Πί να κας 2). Πι θα νές ερ μη νεί ες του προ η γού με νου ευ ρή μα τος δεν βρέ θη κε να α πο δί δο νται στις δια φο ρές στον ε πι πο λα σμό των κλασ σι κών πα ρα γό ντων κιν δύ νου. Πο λυ πα ρα γο ντι κές α να λύ σεις έ δει ξαν ό τι ού τε τα ε πί πε δα χο λη στε ρό λης, ού τε τα ε πί πε δα αρ τη ρια κής πί ε σης, ού τε οι κα πνι στι κές συ νή - θειες παί ζουν ρό λο στις δια φο ρές που πα ρα τη ρή θη καν στην ε κτί μη ση των καρ δια κών ε πει σο δί ων με τα ξύ των πλη θυ - σμών της με λέ της. Πι θα νόν ό μως οι νε ώ τε ροι πα ρά γο ντες κιν δύ νου, ι διαί τε ρα αυ τών που εκ φρά ζο νται α πό το σύγ - χρο νο τρό πο ζω ής και τις κα θη με ρι νές α σχο λί ες των αν - θρώ πων, να παί ζουν κά ποιο ρό λο στην ε τε ρο γέ νεια των ε -

20 20 Χ. Πίτσαβος και συν. Πίνακας 2. Αποτελέσματα από την εκτίμηση του 10ετή κινδύνου εκδήλωσης στεφανιαίας νόσου. Μοντέλο από: Εκτίμηση για θανάτους από στεφανιαία νόσο στην: Παρατηρηθέντες/εκτιμηθέντες θάνατοι Βόρεια Ευρώπη ΗΠΑ 0.99 Βόρεια Ευρώπη Νότια Ευρώπη 1.89 Βόρεια Ευρώπη Ιαπωνία 4.54 Νότια Ευρώπη ΗΠΑ 0.76 Νότια Ευρώπη Βόρεια Ευρώπη 0.53 Νότια Ευρώπη Ιαπωνία 2.17 Γρά φη μα 2. Τυ πο ποι η μέ νη καρ διο αγ γεια κή θνη σι μό τη τα κα τά η λι κί α στην Ευ ρώ πη. κτι μή σε ων. Ε πί σης, οι πα ρα τη ρη θεί σες δια φο ρές μπο ρεί να α πο δο θούν και σε πο λι τι σμι κές ι διαι τε ρό τη τες των πλη θυ - σμών που με λε τή θη καν αλ λά και στα διά φο ρα κοι νω νι κά χα ρα κτη ρι στι κά της δε κα ε τί ας του Ε πί σης, έ νας άλλος πα ρά γο ντας που μπο ρεί να παί ζει ρό λο στις πα ρα τη ρη θεί σες δια φο ρές εί ναι και η δια φο ρε τι κή ε πί πτω - ση της στε φα νιαί ας νό σου με τα ξύ των πλη θυ σμών. Στο Γρά - φη μα 2 πα ρου σιά ζε ται η ε πί πτω ση της στε φα νιαί ας νό σου στις αρ χές της δε κα ε τί ας του 1990 στην Ευ ρώ πη. Εί ναι εμ - φα νές ό τι ό σο με τα βαί νου με α πό την Α να το λι κή Ευ ρώ πη στη Δυ τι κή και α πό τη Βό ρεια στη Νό τιο Ευ ρώ πη η ε πί πτω - ση της νό σου τεί νει να ε λατ τω θεί. Έ νας άλ λος πα ρά γο ντας, που θα μπο ρού σε να ε ξη γή σει τις πα ρα τη ρη θεί σες δια φο ρές στα μο ντέ λα κιν δύ νου, εί ναι η δια φο ρά στη κλι νι κή έκ φρα ση της νό σου. Η με λέ τη των Ε πτά Χω ρών έ δει ξε ό τι ο α ριθ μός των πα ρα τη ρη θέ ντων προς α να με νό με νων θα νά των α νά κλι νι κό σύν δρο μο ή ταν πα ρό μοιος σε ό λα τα μο ντέ λα, και συ νε πώς δεν ε ξη γεί τις δια φο ρές στην ε κτί μη ση. Ό μως, ε κτός α πό τις α διαμ φι σβή τη τες πο λι τι σμι κές, κοι - νω νι κές και οι κο νο μι κές με τα βο λές που έ χουν ε πέλ θει στη δο μή των προ α να φερ θέ ντων πλη θυ σμών με το πέ ρα σμα του χρό νου, πολ λά έ χουν αλ λά ξει και στις συ νή θειες των α τό μων, τις συν θή κες δια βί ω σής τους, αλ λά και στην πρω - το βάθ μια καρ διαγ γεια κή φρο ντί δα. Αν και οι καρ διο αγ γεια - κοί πα ρά γο ντες δεν φαί νε ται να δια φο ρο ποιού νται με τα ξύ των πλη θυ σμών, α πό πολ λούς ε ρευ νη τές θε ω ρεί ται βέ βαιο ό τι αλ λά ζουν οι στο χα στι κές σχέ σεις με τα ξύ των πα ρα γό - ντων κιν δύ νου και της στε φα νιαί ας νό σου και κα τά συ νέ - πεια οι προ τε ραιό τη τες για πρω το βάθ μια φρο ντί δα. Για αυτό το λό γο τα τε λευ ταί α χρό νια κρί νε ται σκό πι μη η δη μιουρ γί α το πι κών ε πι δη μιο λο γι κών με λε τών έ τσι ώ στε