Πρωτοπαθή αδενοκαρκινώματα της ουροδόχου κύστεως (UB)

Transcript

1 Πρωτοπαθή αδενοκαρκινώματα της ουροδόχου κύστεως (UB) Ορισμός: είναι ουροθηλιακό καρκίνωμα με αμιγή αδενικό φαινότυπο. Το αδενοκαρκίνωμα στην UB μπορεί να είναι πρωτοπαθές συχνότερα όμως είναι τα κατ επέκτασιν από άλλα γειτονικά όργανα. Αποτελούν το 0,5-2% όλων των πρωτοπαθών όγκων κύστης. Διακρίνουμε 2 υποτύπους με βάση την προέλευση: τα κολονικού τύπου και τα αδενοκαρκινώματα σε υπολείμματα ουραχού. Παθογένεση. Οι περισσότεροι ερευνητές συμφωνούν ότι προέρχονται από μεταπλαστικό μετασχηματισμό σε αδενικό επιθήλιο που οδηγεί σε κακοήθη μετασχηματισμό και αδενοκαρκίνωμα. Τα στοιχεία που ενισχύουν αυτή την άποψη είναι: Η στενή εμβρυολογική σχέση της κύστης με το τελικό έντερο, η απουσία εντερικής διαφοροποίησης στο φυσιολογικό ουροθήλιο, η παρουσία κολονικών αντιγονικών παραγόντων στην κύστη και αδενικών όγκων ουραχού, η συχνότητα χρόνιου βλενογονικού ερεθισμού με τα αδενοκαρκινώματα και η κοινή συνύπαρξη εντερικής μετάπλασης σε ουροθηλιακά καρκινώματα. Εναντίον αυτής της θεωρίας θεωρούνται τα εξής στοιχεία: 1. Μερικά αδενοκαρκινώματα της κύστης ξεκινούν κατ ευθείαν από το βλεννογόνο (χωρίς μετάπλαση ή χρόνιο ερεθισμό) 2. Αδενοκαρκινώματα σε έδαφος εντερικής μετάπλασης είναι σπάνια και όλα τα καρκινώματα σε έδαφος εντερικής μετάπλασης δεν είναι αδενοκαρκινώματα. 3. Μικρής έκτασης εντερική μετάπλαση (αδενική κύστη) δεν θεωρούνται προκαρκινογόνα. 4. Δεν είναι συνήθης η σοβαρή ατυπία στην εντερική μετάπλαση. Από κλινικής πλευράς είναι απαραίτητη η διάκριση μεταξύ των κολονικού τύπου και των αδενοκαρκινωμάτων του ουραχού λόγω της διαφορετικής θεραπευτικής αντιμετώπισης. Η συχνότητα των όγκων στα κυλονικού τύπου αδενοκαρκινώματα είναι : = 3:1 ενώ στου ουραχού 1:1. Αδενοκαρκινώματα ουραχού. Δεν υπάρχουν σαφή παθολογοανατομικά κριτήρια διάκρισης των αδενοκαρκινωμάτων ουραχού και μη. Έμεσα στοιχεία όπως : (Wheeler Hill 1954) Σαφής διαχωρισμός μεταξύ όγκου και φυσιολογικού ουροθηλίου Παρουσία υπερπυελικής μάζας Πρωτοπαθής προσβολή τοιχώματος Εντόπιση στο τοίχωμα της UB με επέκταση στο χώρο του Retzius Άθικτο ή εξελκώμενο ουροθήλιο Απουσία κυστικής ή αδενικής κυστίτιδος Αποδεδειγμένη παρουσία υπολειμμάτων ουραχού Πιο πρακτικά είναι τα κριτήρια του Johanson: Εντόπιση του όγκου στο πρόσθιο τοίχωμα ή θόλο Σαφής διάκριση μεταξύ όγκου και ουροθηλίου Απουσία πρωτοπαθούς όγκου αλλού

2 Κλινικά στοιχεία Το 1/3 όλων των αδενοκαρκινωμάτων ανήκουν στον ουραχό είναι συχνά στη δεκαετία ετών και περίπου κατά μια 10ετία μικρότερη σε σχέση με τα υπόλοιπα. Συμπτώματα: αιματουρία 71% πόνος 4,2% ερεθισμός 40% βλεννουρία 25% ομφαλικό έκκριμα 2% Παθογένεση Υπάρχουν 3 θεωρίες παθογένεσης: 1 Pund et al. Η θεωρία της επιθηλιακής καταπλασίας κατά την οποία το επιθήλιο χάνει τη λειτουργικότητά του και αποκτά ιδιότητες που έχει σε προηγούμενα εμβρυολογικά στάδια. 2 Wright, Mcfarlane: υπολείμματα κλοάκης ή φωλεών εντερικού βλεννογόνου στην κύστη 3 εντερική μετάπλαση του επιθηλίου του ουραχού. Παθολογική ανατομική Συνήθως σχηματίζουν διακριτές μάζες στο θόλο της κύστης. Φαίνεται να είναι ανεξάρτητες του ουροθηλίου (άθικτο ή εξελκώμενο). Η επιφάνεια διατομής του είναι βλενώδης και πιο σπάνια συμπαγής με αποτιτανώσεις. Ιστολογικά διακρίνουμε: βλεννώδη (50%), εντερικού τύπου (30%), μικτά (15%) signet ring (4%). Σε ποσοστό 25%, τα βλεννώδη παρουσιάζουν βλεννουρία. Στα βλεννώδη ή κολλοειδή, νεοπλασματικές αθρήσεις κολυμπούν σε λίμνες βλέννης, ουδέτερης ή όξινης. Ανοσοϊστοχημικά: CI, CEA, Len-Mi, EMA, CK 20+ Vimentin, Her2/new- PSA; Διαφορική διάγνωση: από αδενοκαρκινώματα μη ουραχού από ουροθηλιακά καρκινώματα με αδενοειδή διαφοροποίηση από νεφρογενή μετάπλαση από μεταστατικά Θεραπεία Τμηματική αφαίρεση του όγκου με on block εξαίρεση ουραχού ομφαλού, μερική κυστεκτομή, συμπληρωματική θεραπεία. Η πρόγνωση σχετίζεται με το στάδιο και σύμφωνα με τους Grignon et al σε 72 περιπτώσεις. 5ετής επιβίωση για τα αδενοκαρκινώματα ουραχού 61%, 5ετής επιβίωση για τα κλασικά 31%. Σταδιοποίση αδενοκαρκινωμάτων ουραχού κατά Sheldon Stage I (ουραχού βλεννογόνο) ΙΙ διηθητικό του ουραχού ΙΙΙ ΙΙΙ A τοίχωμα κύστης ΙΙΙ B κοιλιακό τοίχωμα ΙΙΙ C περιτοναίο

3 III D άλλα σπλάχνα Αδενοκαρκίνωμα μη ουραχού Ιστογενετικά φαίνεται να προέρχονται από μετάπλαση. Το επιθήλιο της κύστης έχει υψηλή μεταπλαστική δυνατότητα. Ο θόλος και τα πλάγια τοιχώματα από το ενδόδερμα της κλοάκης και το τρίγωνο από μεσοδερμικούς πόρους του Wolf. Αδενική κυστίτις συνυπάρχει στο 14-60%. Σε έδαφος συστροφής επίσης (κίνδυνος 14,1-7,1%) Σε σχιστόσωμα και ενδομητρίωση Κλινικά Αποτελούν το 61-80% των πρωτοπαθών αδενοκαρκινωμάτων κύστης Μέση ηλικία 59 έτη, : = 3:1 Συμπτώματα: Αιματουρία 88% Ευερεθιστότητα 4,8% Σπάνια βλεννουρία Επίσης στο 40% εμφανίζεται με μεταστατική νόσο Παθολογική ανατομική Μακροσκοπικά: εξωφυτικός, θηλώδης, συμπαγής, άμισχος, ελκωτικός, διηθητικός. Στην περίπτωση του Signet ring η βιοψία μπορεί να είναι αρνητική λόγω διηθητικής ανάπτυξης. Η διάκριση αμιγούς αδενοκαρκινώματος από το ουροθηλιακό καρκίνωμα με αδενοειδή διάταξη γίνεται με βάση του άν υπάρχει κλάσμα ουροθηλιακού, τότε υπάγεται στη β κατηγορία του ουροθηλιακού καρκινώματος με αδενοειδή διαφοροποίηση. Υποτύποι (Grignon et al): Μη ειδικός Εντερικός Κολλοειδής ή βλεννώδης Signet ring Clear cell Mixed In Situ (συνήθως είναι CIS με αδενική ή ψευδοαδενική μορφή) Γενετικές διαταραχές Παρατηρείται απώλεια χρωμοσωματικού βραχίονος 9p (50%), 9q(17%), 17p(50%), 8p(51%), 11p(43%), σημειακές μεταλλάξεις σε p53. Ανοσοϊστοχημικά η έκφραση AgNor, Ki67, PCNA σχετίζεται με υψηλό grade stage και υποτροπή. Διαφορική διάγνωση από καλοήθη νοσήματα κυστική αδενική κυστίτιδα από κακοήθη: όταν υπάρχει μόνο βλέννη χωρίς κύτταρα. Θηλώδες αδένωμα: σπάνιο Νεφρογενές αδένωμα Clear Cell type Ενδομητρίωση

4 Υπολείμματα Muller Μεταστατικά Τα κολονικού τύπου εκφράζουν CK 20, Villin, b-catenin Ειδικά η b-catenin μπορεί να βοηθήσει στη διαφορική διάγνωση από πρωτοπαθή του εντέρου (δεν εκφράζεται) Η CK7 είναι αρνητική. Θρομβομοντουλίνη: θετική στα πρωτοπαθή αδενοκαρκινώματα της κύστης, αρνητική στα μεταστατικά. Θεραπεία Ριζική κυστεκτομή ή κυστεοπροστατεκτομή. Η πρόγνωση είναι κακή: 5ετής 10ετής επιβίωση σε σειρά 48 ασθενών από τους Grignon et al: 32% - 28% αντίστοιχα. Τα πρώιμα στάδια έχουν καλύτερη πρόγνωση. Υποτύποι αδενοκαρκινώματος Signet ring. Είναι σπάνιος τύπος και για να χαρακτηρισθεί ως Signet ring καρκίνωμα, σύμφωνα με τους Grignon et al, δεν θα πρέπει να υπάρχει στοιχείο ουροθηλιακού καρκινώματος αφ ενός και αφ ετέρου να υπάρχει στοιχείο διάχυτης πλαστικής λινίτιδας. Τα κυστεοσκοπικά ευρήματα είναι οίδημα ή φυσαλλιδώδης εικόνα. Ιστολογικά διακρίνονται 2 υποτύποι: αμιγές Signet ring Signet ring σε βλέννη Ανοσοϊστοχημικά εκφράζει Cam 5.2, CK 20, EMA, CEA. Η διαφορική διάγνωση θα γίνει από μεταστατικό Signet ring καρκίνωμα ιδιαίτερα από προστατικό αδενοκαρκίνωμα με στοιχείο Signet ring, στο οποίο είναι θετικό το PSA και η PAP. Η ηλικία που προσβάλλει είναι ετών και η αναλογία ανδρών : γυναικών = 11:2. Πρόγνωση κακή, 77% των ασθενών πεθαίνουν σε 20 μήνες από τη νόσο. Clear Cell Carcinoma Αποτελεί χωριστό τύπο αδενοκαρκινώματος που μοιάζει με τα αντίστοιχα του Muller στο γυναικείο γεννητικό σωλήνα. Είναι σπάνιο στην ουροδόχο, συχνότερο στην ουρήθρα, ειδικά γυναικών. Η παθογένεση είναι άγνωστη. Η εντόπιση στο τρίγωνο του αυχένα της κύστης και την ουρήθρα καταδεικνύουν προέλευση από μεσονεφρικούς πόρους. Σε άλλες θέσεις εντόπισης ερμηνεύεται με εξαλλαγή εκτόπων πόρων του Muller. Παρατηρείται στις ηλικίες έτη με μέσο όρο τα 57. Τα συμπτώματα είναι συνήθως αιματουρία ή δυσουρία. Μακροσκοπικά : -- θηλώδης -- συμπαγής -- σωληνώδης (κυστικά διατεταμένα αδένια) Ιστολογικά Διακρίνονται 2 υποτύποι: -- θηλώδες κλάσμα hobnail -- διαυγοκυτταρικό σε αδενοκυψέλες ή σωλήνες Παρατηρείται πυρηνικός πλειομορφισμός και μιτώσεις. Χρώσεις: θετικά σε βλέννη και γλυκογόνου

5 Ανοσοϊστοχημικά CK7+, CK20+, CEA+, CA125+, CD15+, PSA-, estr-, Prog-, Ki67+, P53-. Η διαφορική διάγνωση γίνεται από νεφρογενές αδένωμα και μεταστατικό διαυγοκυτταρικό. Στη διαφορική διάγνωση από το μεσονεφρικό αδένωμα χρήσιμος είναι ο δείκτης κυτταρικού πολλαπλασιασμού Ki67 (>30 / 200 κύτταρα θετικός, υποστηρίζει τη διάγνωση διαυγοκυτταρικού καρκινώματος), ενώ και ανοσοϊστοχημικά τα νεφρογενή αδενώματα είναι EMA+, CEA- ενώ τα διαυγοκυτταρικά καρκινώματα CEA+. Θεραπεία: διουρηθρική εκτομή του όγκου θεωρείται θεραπευτική. Ηπατοειδές Είναι εξαιρετικά σπάνιος υπότυπος, παρατηρείται συχνότερα σε ηλικιωμένους και συνήθως παρουσιάζει μετάσταση σε λεμφαδένες. Μοιάζει μορφολογικά με το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα χωρίς να περιέχει χολή. Ανοσοϊστοχημικά: AFP, A1AT, Albumin, CAM 5.2, EMA, CEA, hfg, C-met θετικά. Θηλώδες αδένωμα (Villous adenoma) Δεν είναι καρκίνωμα, είναι καλόηθες αδενικό νεόπλασμα της κύστης όμοιο με το εντερικό αντίστοιχο. Σπάνιο σε συχνότητα στην ουροδόχο κύστη, είναι συχνότερο σε ηλικιωμένους με εντόπιση στον ουραχό, το θολό ή το τρίγωνο. Πλακώδες καρκίνωμα Είναι κακόηθες νεόπλασμα ουροθηλίου με γνήσιο πλακώδη φαινότυπο. Μπορεί να συνυπάρχει με κλάσμα ουροθηλιακού καρκινώματος και για να χαρακτηρισθεί ως πλακώδες απαιτείται ποσοστό >80% του συνολικού όγκου, είναι σχετικά σπάνιο στις Δυτικές Χώρες (3-5% όλων των όγκων της κύστης) ενώ εμφανίζει ενδημική κατανομή στη Β. Αφρική, Μ. Ανατολή σχετιζόμενο με τη σχιστοσωμίαση. Η αναλογία : είναι 1,7:1 με φάσμα ηλικίας έτη. Στις ενδημικές περιοχές η συχνότητα είναι ίδια στα δυο φύλα. Κλινικά: συνήθως εμφανίζουν υπερασβεστιαιμία, δυσουρικά ενοχλήματα και σπάνια υπερσβεσκαλία. Παθογένεση. Δυο θεωρίες υπάρχουν: είτε από πλακώδη διαφοροποίηση ουροθηλιακού καρκινώματος, είτε άμεση εξαλλαγή από πλακώδη μετάπλαση. Συνήθως υπάρχει ιστορικό καθετηριασμού φλεγμονής ή λιθίασης. Υψηλός παράγοντας κινδύνου η παρουσία κερατινοποιούμενης πλακώδης μετάπλασης του ουροθηλίου. Επίσης έχει αναπτυχθεί σε έδαφος εκκολπωμάτωσης. Σαν αιτιολογικός παράγοντας έχει ενοχοποιηθεί ο HPV6. Πλακώδες καρκίνωμα και σχιστοσωμίαση Υπάρχουν 3 παθογόνα είδη σχιστοσωμίασης: S mausoni, S japonicum, S haematobium. Το τελευταίο (S.H.) προκαλεί πολύπωση, εξέλκωση, υπερπλασία, μετάπλαση, δυσπλασία ή καρκίνωμα μέσω του μηχανισμού της χρόνιας φλεγμονής (παραγωγή ηλεκτρικών οξειδίων από φλεγμονώδη κύτταρα ενεργοποιημένα μικροφάγα και τροποποίηση του μεταβολισμού των μεταλλαξιογόνων παραγόντων.). Κλινικά έχουν ανευρεθεί νεοπλασματικοί δείκτες στον ορό για το πλακώδες καρκίνωμα της κύστης όπως η Psorasin (Calcium binding protein) καθώς και το SCC- Ag στον ορό και τον όγκο αποτελεί αξιόπιστο δείκτη παρακολούθησης των ασθενών.

6 Μακροσκοπικά είναι ογκώδεις μάζες, πολυποειδείς, συμπαγείς ή νεκρωτικές, επίπεδες με ανώμαλο περίγραμμα ή εξελκωση και διηθητική ανάπτυξη με αποφολίδωση κερατίνης και νεκρωμάτων. Ιστολογικά είναι όγκος που εξαρτάται από το επιθήλιο και σχηματίζει νησίδες πλακωδών κύτταρων με κερατινοποίηση, γέφυρες, ελάχιστο πυρηνικό πλειοφορφισμό ή ατυπία, ακάνθωση με ομαλά όρια. Τα χαμηλής διαφοροποίησης παρουσιάζουν πυρηνικό πλειομορφισμό και σε ποσοστό 17-60% πλακώδη μετάπλαση. Η διαφοροποίηση του όγκου γίνεται με βάση την κερατινοποίηση και τον πλειομορφισμό. Η DNA πλοειδικότητα στον όγκο σχετίζεται με την πρόγνωση. Η διαφορική διάγνωση γίνεται από πλακώδη μετάπλαση, οξυτενή κονδυλώματα, ακροχορδονώδες καρκίνωμα, από ουροθηλιακό καρκίνωμα με πλακώδη διαφοροποίηση (περίπου 20% σε υψηλής κακοήθειας ουροθηλιακού καρκίνωμα) καθώς και από επέκταση από παρακείμενα όργανα. Στη διαφορική διάγνωση από το ουροθηλιακό καρκίνωμα με πλακώδη διαφοροποίηση, βοηθάει η ύπαρξη In Situ ουροθηλιακού καρκινώματος που παρατηρείται σ αυτό ενώ η κερατινοποιούμενη πλακώδης μετάπλαση συνυπάρχει συχνότερα με το πλακώδες καρκίνωμα. Πρόγνωση θεραπεία Η πρόγνωση θεωρείται πολύ κακή και ποσοστό 10% των ασθενών κατά τη διάγνωση έχουν λεμφαδενικές μεταστάσεις. Σύμφωνα με μια σειρά ασθενών από το MD Anderson Cancer Center η 5ετής και 10ετής επιβίωση ήταν 13,5 και 5,3% αντίστοιχα. Συχνές οι μεταστάσεις στα οστά. Θεραπεία: το στάδιο αποτελεί τον σπουδαιότερο προγνωστικό δείκτη. Εκτιμάται ότι η επιβίωση φτάνει το 56% για Τ1 Τ2 και 19% για Τ3 Τ4. Υποτύποι πλακώδους καρκινώματος Α. Ακροχορδονώδες καρκίνωμα (verrucous) είναι σπάνιος όγκος, συνοδεύεται συνήθως με bilharzial Cystitis. Η ονομασία του προέρχεται από τη μακροσκοπική εμφάνιση, ακροχορδονώδης εξωφυτική μάζα. Μικροσκοπικά είναι καλά διαφοροποιημένο υπερκερατασικό πλακώδες επιθήλιο με θηλωμάτωση και ακάνθωση που εκτείνεται στον υποβλεννογόνο σε μεγάλες, ευρείες λοβωτές προεξοχές που αναπτύσσονται απωθητικά χωρίς ιδιαίτερη ατυπία, πυρηνική ή αρχιτεκτονική. Ισχύουν για τη διάγνωσή του τα κριτήρια τα Arkermann (από τα αντίστοιχα της στοματικής κοιλότητας) Εξωφυτικές, ακροχορδονώδεις μάζες από καλά διαφοροποιημένο πλακώδες επιθήλιο Στερείται χαρακτήρων αναπλασίας Όρια απωθητικά όχι διηθητικά Πρόγνωση: είναι καλή χωρίς εξέλιξη ή μετάσταση Β. Θήλωμα από πλακώδη επιθήλια: είναι σπάνια καλοήθης υπερπλαστική αλλοίωση σε ηλικιωμένους που δε σχετίζεται με HPV λοίμωξη, έχει θηλώδη αρχιτεκτονική και καλόηθες πλακώδες επιθήλιο χωρίς κοιλοκυτταρική ατυπία. Γ. Βασικοκυτταρικό καρκίνωμα Σπανιότατος τύπος πρόσφατα ενσωματωθής στην κατηγορία των υποτύπων του πλακώδους καρκινώματος.

7 Μακροσκοπικά Καστανόφαιος άμισχος και πολυλοβωτός όγκος που προσβάλλει το οπίσθιο τοίχωμα. Μικροσκοπικά: Φωλεές από μικρά βασικοκυτταροειδή κύτταρα με λίγο κυτταρόπλασμα, περιφερική πασαλλοειδή διάταξη, πιθανή κεντρική νέκρωση. Οι μικρές φωλεές έχουν ψευδοαδενική διάταξη. Ο όγκος διηθεί και σχηματίζει δεσμοπλαστικό στρώμα. Κυτταρολογικά εμφανίζουν υψηλή σχέση πυρήνα κυτταρόπλασμα. Οι πυρήνες είναι υπερχρωματικοί και οι μιτώσεις πολυάριθμες με αποπτωτικά σωμάτια. Συνήθως υπάρχει ιστορικό καθετηριασμού, επεμβάσεων πλακώδους μετάπλασης ή και δυσπλασία. Πρόγνωση. Λόγω της σπανιότητας του όγκου δεν υπάρχουν στατιστικά στοιχεία πλήν όμως βιβλιογραφικά είναι πιο επιθετικά καρκινώματα. Μικροκυτταρικό καρκίνωμα Είναι κακόηθες νευροενδοκρινές νεόπλασμα που προέρχεται από το ουροθήλιο και μιμείται ιστολογικά το αντίστοιχο του πνεύμονα. Η 1 η περίπτωση περιγράφηκε το 1981 από τους Cramer et al. Η συχνότητα είναι 0,5 1%. Η σχέση : = 4:1 και κυρίως σε μεγάλες ηλικίες ετών με μέση ηλικία 66 έτη. Κλινικά εμφανίζεται συνήθως με αιματουρία, δυσουρία ή κοιλιακό άλγος. Συχνά παρατηρείται τοπικά προχωρημένη νόσος με μετάσταση στους λαγόνιους λεμφαδένες ή και μεταστάσεις στα οστά, το ήπαρ, τον πνεύμονα. Δεν παρουσιάζουν συχνά παρανεοπλασματικό σύνδρομο. Παθογένεση 1. Από το πολυδύναμο αδιαφοροποίητο κύτταρο του ουροθηλίου που εντοπίζεται στη βάση του. Η συχνή συνύπαρξη με άλλους τύπους το επιβεβαιώνει (CK έντονα θετική.) 2. ΝΕ κύτταρα σε φυσιολογικό ή μεταπλαστικό επιθήλιο 3. Από υποβλεννογόνια ΝΕ κύτταρα Παθολογική ανατομική Πολυποειδείς, συμπαγείς όγκοι εξελκωμένοι που εντοπίζονται στο θόλο, τα πλάγια τοιχώματα ή σε εκκόλπωμα μεγ. διάμ εκατοστά. Μικροσκοπικά κύτταρα με λίγο κυτταρόπλασμα molding, υπερχρωματικούς πυρήνες με αδρή χρωματίνη χωρίς πυρήνιο και νέκρωση. Συχνά περιβάλλουν θρομβώμενα αγγεία (phenomenon Azzopardi). Σε ποσοστό 23-67% συνυπάρχουν και με άλλους τύπους όπως ουροθηλιακό, In Situ, πλακώδες. Σε αντίθεση με τα πλακώδη και τα αδενοκαρκινώματα, τα μικροτυτταρικά καρκινώματα ακόμη κι αν αποτελούν μικρό κλάσμα ενός μικτού καρκινώματος, χαρακτηρίζονται ως μικροκυτταρικά. Ανοσοϊστοχημικά εκφράζουν NSE (συχνότερα), Chromograuin (2/3) και Synaptophycin, CK+- με dot-like κατανομή στο κυτταρόπλασμα, EMA+. Τέλος το CD44V6 μόριο προσκόλλησης εκφράζεται στα μικροκυτταρικά καρκινώματα. Η διάγνωση του μικροκυτταρικόυ καρκινώματος δεν απαιτεί απαραίτητα έκφραση ανοσοϊστοχημικών δεικτών. Χρωμοσωματικά είναι ασταθής γενετικά όγκος και παρουσιάζει: αναδιατάξεις χρωμοσωμάτων 6,9,11,13,15, ελλείψεις 10q, 5q, 4q και 13q. Διαφορική διάγνωση: από μικροκυτταρικό άλλων οργάνων π.χ. προστάτη (συνήθως συνυπάρχει με αδενοκαρκίνωμα ή λέμφωμα ή λεμφοεπιθηλιωματώδες ουροθηλιακό

8 καρκίνωμα ή πλασματοκυτταροειδές ουροθηλιακό καρκίνωμα). Σπανιότερα μπορεί να είναι μεταστατικό από τον πνεύμονα. Στη διαφορική διάγνωση βοηθάει η συνύπαρξη In Situ ουροθηλιακού καρκινώματος (υπέρ του πρωτοπαθούς). Θεραπεία: Η συνδιασμένη ακτινο-χημειοθεραπεία έχει πολύ καλύτερα αποτελέσματα παρά την κακή γενικά πρόγνωση. Τα καρκινοειδή είναι σπανιότατα και παρουσιάζουν πιο οργανοειδή διάταξη σε σχέση με τα μικροκκυτταρικά και περισσότερο κυτταρόπλασμα. Η διαφορική διάγνωση θα γίνει από το παραγαγγλίωμα, τον nested type ουροθηλιακό καρκίνο και το μεταστατικό από προστάτη αδενοκαρκίνωμα. Στο ΗΜ: έχει άφθονα ΝΕ κοκκία. ΥΠΟΤΥΠΟΙ ΟΥΡΟΘΗΛΙΑΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΟΣ Είναι νεοπλάσματα που διαφοροποιούνται προς ουροθήλιο με ασυνήθιστα ιστολογικά χαρακτηριστικά και διαφοροδιαγνωστικά προβλήματα. Το ουροθήλιο έχει την ικανότητα ποικίλης μορφολογικής διαφοροποίησης και οι μορφές καρκινώματος που προκύπτουν δημιουργούν πρόβλημα διαφορικής διάγνωσης ή απαιτούν επιθετικότερη θεραπεία. 1. Ουροθηλιακό καρκίνωμα με μικτή διαφοροποίηση. Συνηθέστερα συμμετέχουν το πλακώδες (20%) και το αδενοκαρκίνωμα (μέχρι 6%) με σχηματισμό κερατίνης γεφυρών ή αδένων με βλενοκύτταρα και συνοδεύουν τα υψηλής κακοηθείας ουροθηλιακά καρκινώματα. Η διαφορική διάγνωση απαιτεί αμιγές στοιχείο πλακώδους ή αδενικής αντίστοιχα διαφοροποίησης για τον χαρακτηρισμό τους. Ανοσοϊστοχημικά ουροθηλιακά καρκινώματα εκφράζουν uroplakins. Η πρόγνωσή τους θεωρείται χειρότερη από των αμιγών ουροθηλιακών. 2. Μικροκυστικός τύπος με αδενοειδείς αυλούς (gland like lumens). Είναι κυστικοί και σωληνώδεις χώροι διάφορου μεγέθους που επενδύονται από νεοπλασματικά ουροθηλιακά κύτταρα σε τυπικό ουροθηλιακό καρκίνωμα. Τα κύτταρα έχουν ήπια ατυπία, είναι κυλινδρικά ή κυβοειδή, αποπλατισμένα με πιθανή ενδοκυττάρια βλέννη ή ηωσινόφιλο έκκριμα. Οι αυλοί είναι συνήθως μικρού μεγέθους και συχνά παρατηρούνται σε υψηλής κακοήθειας ουροθηλιακά καρκινώματα. Η διαφορική διάγνωση θα γίνει από κυστική ή αδενική κυστίτιδα, νεφρικό αδένωμα (βοηθούν σ αυτό η ατυπία και η συνύπαρξη με τυπικό ουροθηλιακό καρκίνωμα). Επίσης από αδενοκαρκίνωμα. Το επιθήλιο του μικροκυστικού είναι ουροθηλιακό. 2. Φωλεών τύπος (nested) Αναφέρθηκε στη βιβλιογραφία το 1992 από τους Murphy-Deana. Είναι σπάνιος τύπος. Αποτελείται από μικρές φωλεές με μορφολογία καλοήθων ουροθηλιακών κυττάρων που διηθούν το χόριο και μοιάζουν με τις φωλεές Brunn. Η συνύπαρξη CIS βοηθά στη διαφορική διάγνωση, έχουν επιθετική κλινική πορεία και απαντούν συχνότερα σε άντρες περίπου 68 ετών. Τα συμπτώματα είναι αιματουρία και υδρονέφρωση σε >55% (εντόπιση στο περιουρητηρικό στόμιο). Ιστολογικά παρατηρούνται μικρές φωλεές με ελάχιστη ατυπία στις επιπολής θέσεις και εντονότερη στις εν τω βάθει θέσεις. Διαφορική διάγνωση: Από υπερπλαστικούς αδένες Brunns, κυστική κυστίτιδα, αδενική κυστίτιδα, ανάστροφο θήλωμα, νεφρογενές αδένωμα, παραγαγγλίωμα, προστατικό καρκίνωμα. Χαρακτηριστικά του: η διηθητική παρυφή και ατυπία. Το παραγαγγλίωμα έχει αύξηση των αγγείων του στρώματος και θετικούς ΝΕ δείκτες ενώ η CK είναι αρνητική. Το νεφρογενές αδένωμα έχει θηλώδες τμήμα και αδενοειδές.

9 3. Ουροθηλιακό καρκίνωμα με ανάστροφο τρόπο ανάπτυξης. Χαρακτηρίζεται από ανάστροφη ανάπτυξη που μιμείται ανάστροφο θήλωμα. Έχει όμως πυρηνικό πλειομορφισμό, μιτώσεις και στερείται την προσανατολισμένη ωρίμανση και την περιφερική πασαλλοειδή διάταξη που παρουσιάζει το ανάστροφο θήλωμα. Από την άλλη πλευρά, ένα εξωφυτικό, θηλώδες ή συμβατικό διηθητικό καρκίνωμα συνοδεύεται συχνά από ανάστροφα στοιχεία. Ελάχιστα έχουν περιγραφεί στη βιβλιογραφία γι αυτό και δεν είναι εύκολο να εξαχθούν προγνωστικά συμπεράσματα. 4. Ουροθηλιακό καρκίνωμα με τροφοβλάστες Αμιγές χοριοκαρκίνωμα της ουροδόχου κύστης έχει περιγραφεί το 1904 από τον Djentzaki. Συνυπάρχουν συνήθως συγκιτιοτροφοβλαστικά και τροφοβλαστικά στοιχεία με ουροθηλιακό καρκίνωμα. Συνηθέστερα παρατηρούνται σε άντρες περίπου 63 ετών με πιο συχνή εντόπιση το τρίγωνο. Κλινικά παρουσιάζουν αιματουρία, γυναικομαστία με αυξημένη h. C. G. Έχουν χειρότερη πρόγνωση από τα ουροθηλιακά καρκινώματα. Ενδείκνυται χειρουργική θεραπεία σε πρώιμα στάδια. Η χημειοθεραπεία είναι η θεραπεία εκλογής. Ταχεία υποτροπή είναι συχνή. Οι μεταστάσεις είναι επίσης συχνές και πρώιμες. Η διαφορική διάγνωση θα γίνει από ουροθηλιακό καρκίνωμα με θετικά κύτταρα στην HCG, στοιχείο το οποίο δεν επηρεάζει κατά κανόνα την πρόγνωση. 5. Μικροθηλώδης Η 1 η περίπτωση ανακοινώθηκε από τους Amin et al το1994. αποτελούν το 0,7% των καρκινωμάτων της κύστης. Κυτταρολογικά αποτελούνται από κακοήθη κύτταρα σε μικρές αθροίσεις θηλωδών σχηματισμών μέσα σε κενούς χώρους. Οι χώροι αυτοί δεν είναι αγγεία, αλλά αποτελούν artifacts. Μερικοί πιστεύουν ότι αποτελούν ποικιλία αδενοκαρκινώματος. Μοιάζουν με ορώδη-θηλώδη καρκινώματα ωοθήκης. Μπορεί να συνυπάρχει με In Situ ή συμβατικό ουροθηλιακό καρκίνωμα. Είναι επιθετικά καρκινώματα και κατά κανόνα διηθητικά τη στιγμή της διάγνωσης, για το λόγο αυτό αν σε διουρηθρική βιοψία κύστης διαπιστωθεί μη διηθητική ανάπτυξη, σκόπιμο είναι να ζητηθεί επανάληψη για την εκτίμηση διηθητικότητας του μυϊκού. 6. Λεμφοεπιθηλιωματώδης τύπος (lymphoepitheliomatosis) Μοιάζει με λεμφοεπιθηλίωμα ή αδιαφοροποίητο καρκίνωμα ρινοφάρυγγα. Κυτταρολογικά αποτελείται από χαμηλής διαφοροποίησης επιθηλιακά κύτταρα με ασαφή κυτταρικά όρια και συγκυτιακό τρόπο ανάπτυξης που διηθείται από πυκνή λεμφοκυτταρική διήθηση και πλασματοκύτταρα, ιστοκύτταρα, ουδετερόφιλα και ηωσινόφιλα λευκοκύτταρα. Μπορεί να είναι αμιγές ή να αποτελεί κλάσμα ουροθηλιακού καρκινώματος. Είναι πιθανή επίσης αδενική ή πλακώδης διαφοροποίηση. Η συνήθης εντόπιση αφορά το θολό, το οπίσθιο τοίχωμα ή τρίγωνο με άμισχο τρόπο ανάπτυξης. Οι περισσότεροι όγκοι αυτού του τύπου διηθούν το μυϊκό κατά τη διάγνωση. Παρατηρούνται συχνότερα σε μεγαλύτερες ηλικίες. Κλινικά εμφανίζουν αιματουρία. Παθογένεση: Δεν καταδείχθηκε EBR λοίμωξη. Διαφορική διάγνωση: το λέμφωμα ή χρόνια κυστίτιδα. Διαγνωστικά βοηθούν η παρουσία συγκυτιακών πολύμορφων κυττάρων με φλεγμονώδες υπόστρωμα θετικών στην CK.

10 Θεωρείται ότι έχει καλύτερη πρόγνωση σε σχέση με τα αμιγή ουροθηλιακά, και ότι αυτά ανταποκρίνονται στη χημειοθεραπεία. 7. Πλασματοκυτταροειδής τύπος Οι Zukerberg et al περιέγραψαν 2 περιπτώσεις με διηθητικό καρκίνωμα με μονότονη ανάπτυξη που έμοιαζε με λέμφωμα ενώ ακολούθησαν και άλλες με μεταστάσεις που θεωρήθηκαν λέμφωμα. Ιστολογικά αποτελούνται από κύτταρα μονόμορφα σε άφθονο ηωσινόφιλο κυτταρόπλασμα με έκκεντρο πυρήνα και πλασματοκυτταροειδή όψη. Ανοσοϊστοχημικά παρουσιάζουν CK+, LCA-, κ, λ Σπάνια συνοδεύονται με κλασικό ουροθηλιακό καρκίνωμα. Διαφορική διάγνωση: μυέλωμα, λέμφωμα. 8. Γιγαντοκυτταρικός τύπος Μορφολογικά μοιάζει με γιγαντοκυτταρικό καρκίνωμα όπως το αντίστοιχο του πνεύμονα και αποτελείται από χαλαρές αθροίσεις πλειόμορφων κυττάρων με άφθονο αμφίφιλο ή ηωσινόφιλο κυτταρόπλασμα και πολλούς πυρήνες. Η CK είναι θετική, έχουν πολύ κακή πρόγνωση. Η διαφορική διάγνωση θα γίνει από ουροθηλιακό καρκίνωμα με τροφοβλαστική διαφοροποίηση καθώς και από όγκους με οστεοκλαστικού τύπου γιγαντοκύτταρα (ιστορικό προηγηθείσης βιοψίας και BCG θεραπεία) 9. Σαρκωματοειδές καρκίνωμα Ο όρος χρησιμοποιείται για όλα τα διφασικά κακοήθη νεοπλάσματα με μορφολογικούς και ανοσοϊστοχημικούς χαρακτήρες επιθηλιακής και μεσεγχηματικής διαφοροποίησης. Είναι σπάνιο. Συνηθέστερα απαντούν μικτά καρκινώματα με σαρκωματώδη διαφοροποίηση. Η ορολογία ποικίλλει: καρκινοσάρκωμα, σαρκωματοειδές καρκίνωμα, κακοήθης μεσοδερμικός μικτός όγκος, ατρακτοκυτταρικό και γιγαντοκυτταρικό καρκίνωμα ή καρκινοσάρκωμα. Στη βιβλιογραφία αρκετοί μελετητές προτιμούν τον όρο σαρκωματοειδές καρκίνωμα για τους όγκους χωρίς, ετερόλογα στοιχεία στο αρτακτόμορφο στοιχείο και καρκινοσάρκωμα γι αυτά με ετερόλογα στοιχεία. Παρατηρούνται συχνότερα στους άνδρες 70 ετών. Τα κλινικά συμπτώματα είναι αιματουρία, δυσουρικά ενοχλήματα και αποφρακτικά φαινόμενα. Το σαρκωματοειδές καρκίνωμα αναπτύσσεται σε έδαφος υποτροπιάζοντος ουροθηλιακού καρκινώματος ή κυστίτιδας, διαβήτη, νευρογενούς κύστης και εκκολπωμάτων. Μακροσκοπικά έχουν εξωφυτική πολυποειδή ανάπτυξη με εξέλκωση, αιμορραγία και διήθηση στο τοίχωμα της κύστης. Πρακτικά καλά τη διάγνωση θεωρούνται προχωρημένα σταδίου νεοπλάσματα. Ιστολογικά το επιθηλιακό στοιχείο είναι ουροθηλιακό στο 85% με πλακώδες ή αδενικό ή μικροκυτταρικό στοιχείο. Το στρωματικό στοιχείο είναι δεσμιδωτό. Όταν υπάρχουν ετερόλογα στοιχεία αυτά συνήθως είναι: χονδροσάρκωμα (47%), οστεοσάρκωμα (31%), ραβδομυοσάρκωμα (24%). Ανοσοϊστοχημικά η CK+. και σε μικρή έκταση EMA+, actin+, desmin +. Διαφορική διάγνωση: ουροθηλιακό καρκίνωμα με ψευδοσαρκωματώδες στρώμα. Το σαρκωματώδες διαφοροδιαγιγνώσκεται επίσης από οστική μετάπλαση και σάρκωμα το οποίο είναι εξαιρετικά σπάνιο στην ουροδόχο κύστη. Η συνύπαρξη CIS βοηθάει στη διαφορική διάγνωση. Θεραπεία: χειρουργική εξαίρεση με συνοδό ακτινοθεραπεία. Η διετής επιβίωση εκτιμάται στο 25% και η 5ετής γενικά <30% 10. Lipid rich variant. Σπανιότατα μοιάζει με Signet ring αλλά περιέχει λιποειδή στο

11 κυτταρόπλασμα. Ουροθηλιακό καρκίνωμα με ασυνήθεις στρωματικές αντιδράσεις. Σπάνια το VCC έχει κυτταροβριθές στρώμα ύποπτο για σάρκωμα. Το στρώμα αυτό είναι μυελοειδές με πολυπύρηνα κύτταρα όπως στη γιγαντοκυτταρική κυστίτιδα. Οι πυρήνες εδώ είναι εκφυλισμένοι όχι άτυποι. Δεν παρατηρούνται μιτώσεις. Δεν εκφράζουν actin, vimentin, ούτε CK. Οστική και χονδρική μετάπλαση: ιστολογικά έχουν καλοήθη χαρακτηριστικά με φυσιολογική πεταλιώδη όψη συνήθως γύρω από αιμορραγικές περιοχές και οστεοκλαστικού τύπου γιγαντοκύτταρα. Το γιγαντοκυτταρικό αναγεννητικό κοκκίωμα αποτελεί προφανώς στρωματική απάντηση σε όγκο και δεν έχει επιθετικότερη συμπεριφορά. Τέλος οι Zukerberg et al έχουν περιγράψει 2 περιπτώσεις UCC με οστεοκλαστικού τύπου γιγαντοκύτταρα, υψηλής κακοήθειας, διηθητικά με ατρακτοκυτταρικό στρώμα. Τα γιγαντοκύτταρα έχουν άφθονο ηωσινόφιλο κυτταρόπλασμα και πολυάριθμους μικρούς στρογγύλους, ομαλούς πυρήνες θετικούς στη vimentin και αρνητικούς στο EMA. Άλλα σπάνια νεοπλάσματα 1. Παραγαγγλίωμα: είναι νεόπλασμα αποτελούμενο από παραγαγγλιακά κύτταρα του τοιχώματος της κύστης συνώνυμο του φαιοχρωμοκυττώματος. Είναι όγκος σπάνιος (0,06-0,1%) με μέση ηλικία τα 40 έτη και αναλογία : = 1,4:1. Κλινικά μπορεί να παρουσιάσουν: παροξυσμική υπέρταση, διαλείπουσα αιματουρία, κρίσεις με πονοκέφαλο, ρίγη, αίσθημα βάρους, ιδρώτες λόγω αύξησης των κατεχολαμινών στα ούρα. Μακροσκοπικά: Τα παραγάγγλια παρατηρούνται οπουδήποτε στην κύστη και ειδικά στη βλεννογόνα μυϊκή στοιβάδα. Είναι περίγραπτοι, πολυοζώδες όγκοι <4cm. Μικροσκοπικά: Σχηματίζουν διακριτές φωλεές Zellballey που χωρίζονται με έντονη αγγείωση. Τα κύτταρα είναι στρογγύλα με διαυγές ή οξύφιλο κυτταρόπλασμα, ωοειδείς πυρήνες ή μεγαλύτερους bizarre. Σπάνιες είναι οι μιτώσεις. Ανοσοϊστοχημικά είναι αρνητικά στους επιθηλιακούς δείκτες, θετικά στους ΝΕ όπως Chromogranin, Synaptophycin και τα αποπλατυσμένα κύτταρα S- 100 θετικά. Στο Η.Μ. έχουν πυκνά ΝΕ κοκκία. Πρόγνωση Είναι δυνητικά κακοήθη νεοπλάσματα. Για να χαρακτηρισθούν ως κακοήθη πρέπει να δώσουν μεταστάσεις και τοπικά εκτεταμένη νόσο. Παράγοντας σχετιζόμενος με δυνητική κακοήθεια Νεαρότερη ηλικία Υπέρταση Κρίσεις από αύξηση κατεχολαμινών Στάδιο 2. Ραβδομυοσάρκωμα: είναι σάρκωμα UB με μορφολογικά και χρωμοσωματικά χαρακτηριστικά σκελετικών μυών. Είναι συχνότερο σε παιδιά εφήβους με δυο ιστολογικούς υποτύπους (βοτρυοειδή και διηθητικό). Ο διηθητικός υποτύπος έχει χειρότερη πρόγνωση. Ανοσοϊστοχημικά εκφράζει myogenin, Myod, actin, myosin, ενώ η Myoglobin είναι αρνητική. Λειομυοσάρκωμα

12 Είναι σπάνιο (<1%) αλλά αποτελεί τον πιο συχνό τύπο σαρκώματος της ουροδόχου κύστης. Η αναλογία : = 2:1 και η ηλικία έτη. Έχει αναφερθεί ανάπτυξή του και μετά από χρήση κυκλοφωσφαιμίδης. Μακροσκοπικά είναι συνήθως μεγάλη, διηθητική μάζα διαμέτρου έως 7 cm. Μικροσκοπικά αποτελείται από διαπλεκόμενες ατρακτόμορφες δεσμίδες. Ο βαθμός διαφοροποίησης εκτιμάται με βάση τον αριθμό μιτώσεων: Low grade <5 μιτώσεις / HPF high grade >5 μιτώσεις / HPF. Ανοσοϊστοχημικά εκφράζουν actin, desmin, Vinentin και EMA. Διαφορική διάγνωση γίνεται από λειομύωμα που αποτελεί τον πιο συχνό καλοήθη όγκο του ουροποιητικού σε γυναίκες, υπερπλασία ινοβλαστών, φλεγμονώδη ψευδό όγκο καθώς και καρκίνωμα με στοιχείο λειομυοσαρκώματος (CK+). Η 5ετής επιβίωση εκτιμάται στο 75%. Αγγειοσάρκωμα Είναι εξαιρετικά σπάνιος όγκος προερχόμενος από το ενδοθήλιο των αγγείων, συχνότερος στους άνδρες με μέση ηλικία τα 55 έτη. Κλινικά παρουσιάζει αιματουρία και έχει συχνά σχέση με προηγηθείσα ακτινοβολία. Ιστολογικά αποτελείται από αναστολούμενα δίκτυα αγγείων επενδυόμενα από άτυπα ενδοθήλια. Εκφράζουν ανοσοϊστοχημικά CD31 και CD34. Η διαφορική διάγνωση γίνεται από αιμαγγείωμα, πυογόνο κοκκίωμα και Kaposi. Η πρόγνωσή τους είναι κακή. Οστεοσάρκωμα Είναι μονήρης, πολυποειδής, διηθητική αιμορραγική μάζα διαμέτρου 2-15cm. Είναι ένα υψηλής κακοήθειας οστεοπαραγωγό καρκίνωμα. Διαφορική διάγνωση θα γίνει από καρκίνωμα με οστική μετάπλαση σε σαρκωματοειδές καρκίνωμα. Η πρόγνωσή του είναι πολύ φτωχή. Κακόηθες ινώδες ιστιοκύττωμα Είναι κακόηθες μεσαγχυματογενές νεόπλασμα της ουροδόχου κύστης αποτελούμενο από ινοβλάστες και πλειόμορφα κύτταρα με storiform pattern και δεύτερο σε συχνότητα σάρκωμα του ουροποιητικού σωλήνα. Η διαφορική του διάγνωση γίνεται από σαρκωματοειδές καρκίνωμα και αντιδραστική υπερπλασία ατρακτοκυττάρων. Είναι συχνότερο στους άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες, προσβάλλει ηλικίες ετών και κλινικά εμφανίζεται με αιματουρία. Μακροσκοπικά συνήθως είναι μεγάλη μάζα. Μικροσκοπικά είναι μυξοειδές storiform, δεσμιδωτό και πλειόμορφο. Ανοσοϊστοχημικά εκφράζει CD68. Πρόγνωση: είναι επιθετικό με υποτροπές και μεταστάσεις. Λέμφωμα Είναι ένα κακόηθες νεόπλασμα του λεμφικού που παρατηρείται στην ουροδόχο κύστη είτε σαν πρωτοπαθές είτε δευτεροπαθές. Σαν πρωτοπαθές είναι συνήθως τύπου MALT ενώ σαν δευτεροπαθές τύπου Β κυττάρων υψηλής κακοηθείας. Τα τύπου MALT έχουν εξαιρετική πρόγνωση ενώ τα δευτεροπαθή χειρότερη. Εμφανίζεται υπό μορφή μονήρων ή πολλαπλών όζων ή σπανιότερα διάχυτη. Στα υψηλής κακοήθειας αναφέρεται EBU ή HIV λοίμωξη.

13 Χρήσιμα συμπεράσματα για τους σαρκωματώδεις όγκους της ουροδόχου κύστης. Οι μεσεγχυμτικοί όγκοι στην κύστη είναι σπάνιοι και δημιουργούν διαγνωστικά προβλήματα στον παθολογοανατόμο. Δεν έχουν επαρκώς μελετηθεί κλινικοπαθολογοανατομικά σε φαινότυπο και γονότυπο. Η ανοσοϊτοχημεία βοηθάει στη διαφορική διάγνωση. Χρήσιμη είναι η μοριακή ανάλυση για τη σωστή ταξινόμηση. Μακροσκοπικά: αιματουρία Tο μελάνωμα θεωρείται πρωτοπαθές όταν δεν υπάρχει: - ιστορικό δερματικής βλάβης - υποστροφή μελανώματος στο δέρμα με κλινική εξέταση - εξέταση οργάνων που μπορεί να αναπτυχθεί το μελάνωμα. Μικροσκοπικά: τα κλασικά χαρακτηριστικά του κακοήθους μελανώματος. S-100 (+) HMB-45 (+) Η πρόγνωση είναι κακή. Μεταστατικά νεοπλάσματα και δευτεροπαθής επέκταση στην ουροδόχο κύστη. Η πιο συχνή θέση εντόπισης των μεταστάσεων είναι ο αυχένας της κύστεως και το τρίγωνο. Συχνότητα μεταστάσεων Από έντερο 21% Προστάτη 19% Ορθόν 12% Τράχηλος μήτρας 11% Μακροσκοπικά: μιμούνται πρωτοπαθές ουροθηλιακό καρκίνωμα ή εκδηλώνονται σαν πολλαπλοί όζοι. Απαραίτητο θεωρείται το ιστορικό και ειδικές ανοσοϊστοχημικές χρώσεις. Βιβλιογραφία: Drew PA, Furman J, Civantos F, Murphy WM. The nested variant of transitional cell carcinoma: an aggressive neoplasm with innocuous histology. Mod Pathol 1996;9: Ikegami H, Iwasaki H, Ohjimi Y, Takeuchi T, Ariyoshi A, Kikuchi M. Sarcomatoid carcinoma of the urinary bladder: a clinicopathologic and immunohistochemical analysis of 14 patients. Hum Pathol 2000;31: Johansson SL, Borghede G, Holmang S. Micropapillary bladder carcinoma: a clinicopathological study of 20 cases. J Urol 1996:161: Lopez-Beltran A, Pacelli A, Rothenberg HJ, et al. carcinosarcoma and sarcomatoid carcinoma of the bladder: clinicopathological study of 41 cases. J Urol 1998;159:

14 Maranchie JK, Bouyounes BT, Zhang PL, O Donnell MA, Summerhayes IC, DeWolf WC. Clinical and pathological characteristics of micropaapillary transitional cell carcinoma: a highly aggressive variant. J Urol 2000;163: American Joint Committee on Cancer (AJCC). Manual for staging of cancer, 6 th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 2002; Holmang S, Borghede G, Johansson SL. Primary signet ring cell carcinoma of the bladder: a report on 10 cases. Scand J Urol Nephrol 1996;31: Jacobs LB, Brooks JD, Epstein JI. Differentiation of colonic metaplasia from adenocarcinoma of urinary bladder. Hum Pathol 1997;28: Wang HL, Lu DW, Yerian LM, et al. Immunohistochemical distinction between primary adenocarcinoma of the bladder and secondary colorectal adenocarcinoma. Am J Surg Pathol 2001;25: Bastus R, Caballero JM, Gonzalez G, et al. Small cell carcinoma of the urinary bladder treated with chemotherapy and radiotherapy: results in five cases. Eur Urol 1999;35: Amin MB, Ro JY, Lee KM, et al. lymphoepithelioma-like carcinoma of the urinary bladder. Am J Surg Pathol 1994;18: O Connor RC, Hollowell CM, Laven BA, Yang XJ, Steinberg GD, Zagaja GP. Recurrent giant cell carcinoma of the bladder. J Urol 2002;167:1784. Tainio HM, Kylmala TM, Haapasalo HK. Primary malignant melanoma of the urinary bladder associated with widespread metastases. Scand J Urol Nephrol 1999;33: Sim SJ, Ro JY, Ordonez NG, Park YW, Kee KH, Ayala AG. Metastatic renal cell carcinoma to the bladder: a clinicopathologic and immunohistochemical study. Mod Pathol 1999;12: Young RH, Johnston WH. Serious adenocarcinoma of the uterus metastatic to the urinary bladder mimicking primary bladder neoplasia. A report of a case. Am J Surg Pathol 1990;14: Cheng L, Leibovich BC, Cheville JC, et al. paraganglioma of the urinary bladder: can biologic potential be predicted? Cancer 2000;88: Martin SA, Sears DL, Sebo TJ, Lohse CM, Cheville JC. Smooth muscle neoplasms of the urinary bladder: a clinicopathologic comparison of leiomyoma and leiomyosarcoma. Am J Surg Pathol 2002;26: Pierson C, Nassar H, Sakr W, Banerjee R, Grignon D. primary malignant fibrous histiocytoma of the urinary bladder: a case report and review of the literature. J Urol Pathol 1999;11:

15 Sievert K, Weber EA, Herwig R, Schmid H, Roos S, Eickenberg HU. Pure primary choriocarcinoma of the urinary bladder with long-term survival. Urology 2000;56:856.