Η ΕΠΙΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΚΑΡΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ. Γιώργος Κωνσταντέλλος Αναπληρωτής ιευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής ΝΝΑ

Transcript

1 Η ΕΠΙΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΚΑΡΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Γιώργος Κωνσταντέλλος Αναπληρωτής ιευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής ΝΝΑ

2 ΤΟ ΠΕΡΙΓΡΑΜΜΑ ΤΗΣ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗΣ ΟΡΙΣΜΟΣ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ-ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝ ΥΝΟΥ ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ-ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΠΡΟΛΗΨΗ

3 ΟΡΙΣΜΟΣ Κλινικό Σύνδροµο, οφειλόµενο σε δοµικές ή λειτουργικές διαταραχές της καρδιάς, που προκαλεί ανωµαλία στη φυσιολογική συστολική ή διαστολική της λειτουργία. Είναι κυρίως κλινική διάγνωση που βασίζεται στην ύπαρξη συγκεκριµένων συµπτωµάτων και σηµείων. ACC/AHA, Heart Failure Guidelines Update,2005

4 ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ (Framingham, Boston, Gothenburg) Heart failure: symptoms and signs ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Dyspnoea (on exertion, nocturnal) Reduced exercise tolerance Fatigue, lethargy Orthopnoea Nocturnal cough Wheeze Anorexia Confusion/delirium (elderly) ΣΗΜΕΙΑ Oedema, ascites Elevated jugular pressure Crepitations or wheeze Tachycardia Third heart sound, murmurs Hepatomegaly Displaced apex beat Cachexia and muscle waisting

5 ΚΡΙΤΗΡΙΑ ESC I. Symptoms of heart failure (at rest or during exercise) αnd II. Objective evidence (preferably by echocardiography) of cardiacdysfunction (systolic and/or diastolic,at rest) and (in cases where the diagnosis is in doubt) III. Response to treatment directed towards heart failure Criteria I and II should be fulfilled in all cases

6 Ταξινοµήσεις Καρδιακής Ανεπάρκειας Οξεία(< 24 ώρες) Χρόνια Συστολική- ιαστολική( EF<40%- PLVEF,>50%) Ασυµπτωµατική Συµπτωµατική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας. Τα αυξηµένα νατριουρητικά πεπτίδια στην ασυµπτωµατική ΚΑ αυξάνουν τον κίνδυνο εξέλιξης σε συµπτωµατική.

7 ΙΑΣΤΟΛΙΚΗ ΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ(PLVEF) Συχνότερη στις γυναίκες, σε µεγαλύτερες ηλικίες, σε χρόνια Υπέρταση. EF>50% Καλύτερης πρόγνωσης από την Καρδιακή ανεπάρκεια από συστολική δυσλειτουργία σε µελέτες που αφορούν πληθυσµούς µεγάλης ηλικίας ( >70ετών) που δεν επιπλέκονταιαπόοξείακαρδιακήανεπάρκεια(πχοπο) µεανάγκηαντιµετώπισηςσενοσοκοµείο. Η πρόγνωση της Καρδιακής ανεπάρκειας από διαστολική δυσλειτουργία σε πληθυσµούς που χρήζουν Νοσοκοµειακής αντιµετώπισης είναι παρόµοια µε αυτή της Καρδιακής ανεπάρκειας από συστολική δυσλειτουργία, ιδιαίτερασεµικρότερεςηλικίες.

8 Κλίµακα Καρδιακής Ανεπάρκειας NYHA Η κλίµακα NYHA είναι υποκειµενικός δείκτης συµπτωµάτων και λειτουργικότητας, δεν συνυπολογίζειτηνυποκείµενηκαρδιοπάθεια, που κατά κανόνα εξελίσσεται, και εποµένως έχει καλύτερη κλινική και επιδηµιολογική προγνωστική αξία όταν χρησιµοποιείται σε συγκεκριµένους και συγκρίσιµους καθόλα πληθυσµούς αρρώστων µε καρδιακή ανεπάρκεια.

9 Κλίµακα Καρδιακής Ανεπάρκειας AHA/ACC Είναι κλίµακα σταδιοποίησης της εξέλιξης της καρδιακής ανεπάρκειας(staging) Α. Ασυµπτωµατική, υψηλού ρίσκου( πχ ΣΝ,ΑΥ) Β. Οργανική καρδιοπάθεια,ασυµπτωµατική C. Συµπτωµατική καρδιακή ανεπάρκεια D. Συµπτωµατική, ανθεκτική στην αντιµετώπιση. Περισσότερο κλινικής-προληπτικής παρά επιδηµιολογικής-στατιστικήςαξίας( οιακαιβ, ΕΝ ΕΙΝΑΙ Καρδιακή Ανεπάρκεια µε τα κριτήρια 2005, ACC).

10 ΜΕΛΕΤΕΣ Framingham heart study Hillingdon heart failure study Bromley heart failure study Rotterdam study Olmsted County study Cardiovascular Health study

11 Γενικά Σχόλια στις Μελέτες Ανοµοιοµορφία στον ορισµό και τα τεκµήρια διάγνωσης( κυρίως πριν το 2000). Με κλινικά κριτήρια µόνον διαφεύγουν αρκετές διαστολικές καρδιακές ανεπάρκειες(plvef) Επιπλέον παράγοντες όπως η κακή φυσική κατάσταση η ΧΑΠ, η παχυσαρκία κλπ µπορεί να µιµούνται ΚΑ. Οι ιδανικές µελέτες επιπολασµού και επίπτωσης πρέπει να διεξάγονται σε τυχαιοποιηµένα δείγµατα του γενικού πληθυσµού µε οµοιόµορφα κλινικά και εργαστηριακά (ECHO, ορµόνες) διαγνωστικά κριτήριαγιαναείναιπλήρειςκαισυγκρίσιµες.

12 ΑΙΤΙΕΣ ΚΑΡΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Στεφανιαία Νόσος 50% Υπέρταση 5% Βαλβιδοπάθειες 10% Μυοκαρδιοπάθειες 15% ιάφορα 20% Υπάρχουν διαφορές µεταξύ των µελετών για τους γενικούς λόγους που αναφέρθηκαν και επιπρόσθετα γιατί δεν έχουν σε όλες χρησιµοποιηθεί τα ίδια διαγνωστικά µέσα διερεύνησης της αιτίας και σε αρκετές δεν έχουν καν εξαντληθεί.

13 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΥΝΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΚΑΡΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Υπέρταση 2 ( 3 στιςγυναίκες) Έµφραγµα 6 Στηθάγχη 1,5 ιαβήτης 2 ( 3 στιςγυναίκες) LVH 2 Βαλβιδοπάθεια 2,5 Κολπική µαρµαρυγή 2 ΧΑΠ 1,5 ( 3 στιςγυναίκες) Παχυσαρκία 2

14 Η ΑΝΤΙΣΤΡΟΦΗ ΕΠΙΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ( REVERSE EPIDEMIOLOGY) ΗΥπέρταση, ηπαχυσαρκίακαιηυπερχοληστερολαιµία, ενώ ανεβάζουν το σχετικό κίνδυνο για ανάπτυξη ΚΑ στο γενικό πληθυσµό,σε αρρώστους µε ΚΑ έχουν προστατευτική, στατιστικάτουλάχιστον, επίδραση. ΕΝ ΙΣΧΥΕΙ ΓΙΑ ΤΟ ΤΣΙΓΑΡΟ. Προτεινόµενες ερµηνείες για το παράδοξο είναι ότι το σύνδροµο της καρδιογενούς καχεξίας ( οι πιο αδύνατοι άρρωστοιδηλαδή) ήηυπόταση ( σανµη αντιρροπούµενη πλέον ανεπάρκεια αντλίας) αποτελούν εκδηλώσεις χειρότερης υποκείµενης καρδιακής νόσου και έχουν χειρότερη πρόγνωση. Αυτό κατασκευάζει πιθανώς στατιστικό( όχι πραγµατικό όφελος) για τους υπερτασικούς και τους βαρύτερους. ενυπάρχειακόµηικανοποιητικήεξήγηση.

15 Επιπολασµός-Επίπτωση Επιπολασµός 1-2% στο γενικό πληθυσµό 1% ( 55-65), 3% ( 65-75), 7% (75-85), >10%(>85) Επίπτωση5-10 νέεςπεριπτώσειςανά1000 άτοµατοχρόνο( 2,5/1000 στα55-65, 45/1000>85) Συχνότερη στους άντρες( 55% της επίπτωσης) Ελλειπή στοιχεία στον αναπτυσσόµενο κόσµο.

16 Η ΤΑΣΗ ΣΤΗΝ ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΤΗΣ ΚΑ ΗεπίπτωσητηςΚΑδενέχειµειωθείτα τελευταία 20 χρόνια. Η γήρανση του πληθυσµού αυξάνει την επίπτωση αλλά η βελτίωση της πρόγνωσης των αρρώστων µε ΣΝ( λιγότεροι σήµερα µπαίνουν σε ΚΑ µε τις θεραπείες επαναιµάτωσης) τη µειώνει, όπωςκαιοκαλύτεροςέλεγχοςτων παραγόντων κινδύνου στον πληθυσµό. Το αθροιστικό αποτέλεσµα των παραπάνω διατηρεί σταθερήτηνεπίπτωσητηςκα.

17 ΕΙΣΑΓΩΓΕΣ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Μεταξύτου1980 και1995 οιεισαγωγέςκαιοιµέρες νοσηλείας για ΚΑ αυξήθηκαν στο υτικό Κόσµο (από 110/1000 νοσηλευόµενους σε 180/1000 ). Απότο2000 κυρίωςκαιµετάοιαριθµοίαυτοί µειώνονται πιθανότατα λόγω των αποτελεσµατικότερωνθεραπευτικώνπροσεγγίσεων. Είναι φαινοµενικά τουλάχιστον παράδοξο αν κανείς λάβει υπόψη του την αύξηση του επιπολασµού της ΚΑ ως αποτέλεσµα του µεγαλύτερου προσδόκιµου ζωήςτουπληθυσµού.

18 ΠΡΟΓΝΩΣΗ- ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ Η πρόγνωση παραµένει κακή, έχει όµως βελτιωθεί. Θνητότητα1 έτους από30% σε25% ( και ). Θνητότητα5ετίαςαπό65% σε50% στοίδιοδιάστηµα. Η θνητότητα πάντα ήταν µικρότερη στις γυναίκες. 45% πεθαίνουν αιφνίδια( ηλεκτρικά), κυρίως τα µικρότερα NYHA. 35% από ανεπάρκεια αντλίας(µηχανικά), τα µεγαλύτερα NYHA. 25% πεθαίνουν από άλλα αίτια.

19 ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗΝ ΠΡΟΓΝΩΣΗ 1. Χαρακτηριστικάτουαρρώστου( φύλο, ηλικία, αιτία ΚΑ, Σ, ΧΝΑ, αναιµία, κατάθλιψη) 2. Λειτουργικήκατάσταση-απόδοσηLV ( NYHA, EF, LVH) 3. Εργαστηριακοίδείκτες( β-νατριουρητικό, ταχυκαρδία, αιµοσφαιρίνη, κρεατινίνη, διάρκειαqrs, Νακλπ) 4. Θεραπεία( ΑΜΕΑ, β- αναστολείς,στατίνες,σπιρονολακτόνη)

20 ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΑ ΜΟΝΤΕΛΑ Απείρως χρησιµότερη στην καθηµερινή πράξη από τις γενικεύσεις των επιδηµιολογικών µελετών µε τους περιορισµούς τους,είναι η εξατοµίκευση της πρόγνωσης και άρα η καθοδήγηση της θεραπευτικής τακτικής για τον συγκεκριµένο άρρωστο. Εφικτό µε την ανάπτυξη τα τελευταία χρόνια αρκετών προγνωστικών µοντέλων. Κλινικοί και εργαστηριακοί δείκτες µε διαφορετικό βαθµόβαρύτητας( score) βαθµολογούνταισεκλίµακα. Το υπολογιζόµενο άθροισµα αντιστοιχεί σε εξατοµικευµένη πρόγνωση κατά προσέγγιση. Πχ( ηλικία, φύλο, νατριουρητικό, παλιόαεε, Σ και ΗΚΓικές διαταραχές συνυπολογίζονται σε µοντέλο πρόγνωσης ΚΑ στην πρωτοβάθµια φροντίδα) κλπ.

21 ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΡΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Απότηνανάλυσητωνµελετώνπροκύπτειότιο αποτελεσµατικός έλεγχος και η πρόληψη της ΣΝ και της ΑΥ µπορούν να µειώσουν, κυρίως,την επίπτωση της Καρδιακής Ανεπάρκειας στο γενικό πληθυσµό. ΗπρόληψηκαιηθεραπείατηςΑΥµπορείναείναι αποτελεσµατικότερη, ως προς το στόχο αυτό,από την αντίστοιχη της ΣΝ λόγω του πολύ µεγαλύτερου επιπολασµού της. Υπάρχουν στοιχεία ότι το screening για την ανίχνευση ασυµπτωµατικής συστολικής δυσλειτουργίας της LV µε µέτρηση β-πεπτιδίου και ECHO, σε υψηλού κινδύνου αρρώστουςκαιηέναρξη, πρώιµηςθεραπείας(αμεα, β-αναστολείς) µπορείναµειώνειτηνεπίπτωσητηςκα.

22 «Θνητών όλβιος είς τό τέλος ουδείς» ΕΥΡΙΠΙ ΗΣ «Στο τέλος κανένας άνθρωπος δεν είναι τυχερός»