ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ ΕΠΙΠΩΜΑΤΙΣΜΟΥ,ΤΗΣ ΣΥΜΠΙΕΣΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΠΕΡΙΟΡΙΣΤΙΚΗΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΑΛΕΥΡΟΥΔΗΣ Γ. ΙΩΑΝΝΗΣ

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ ΕΠΙΠΩΜΑΤΙΣΜΟΥ,ΤΗΣ ΣΥΜΠΙΕΣΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΠΕΡΙΟΡΙΣΤΙΚΗΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΑΛΕΥΡΟΥΔΗΣ Γ. ΙΩΑΝΝΗΣ"

Κῆρες Δαγκλής
7 χρόνια πριν
Προβολές:

1 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΟΥ ΕΠΙΠΩΜΑΤΙΣΜΟΥ,ΤΗΣ ΣΥΜΠΙΕΣΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΠΕΡΙΟΡΙΣΤΙΚΗΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΑΛΕΥΡΟΥΔΗΣ Γ. ΙΩΑΝΝΗΣ Ειδικευόμενος καρδιολογίας Β Καρδιολογική Κλινική Α.Π.Θ.

3 3 σύνδρομα περιοριστικής φυσιολογία περι - μυοκαρδίου (παραβλάπτουν την πλήρωση) Καρδιακός επιπωματισμός *Εντοπισμένος *Χαμηλών πιέσεων Συμπιεστική περικαρδίτιδα Υγρή συμπιεστική περικαρδίτιδα Παροδική συμπιεστική περικαρδίτιδα Χρόνια συμπιεστική περικαρδίτιδα ESC 2015 Περιοριστική καρδιομυοπάθεια

4 Ορισμός επιπωματισμού Αποτελεί την αιμοδυναμική συνέπεια της πίεσης που ασκείται στο εξωτερικό τοίχωμα της καρδιάς απο τη συσσώρευση της περικαρδιακής συλλογής.

6 Συχνά Αίτια 1) Περικαρδίτιδα 2) TBC 3) Ιατρογενή ( σχετιζόμενα με επεμβατικές μεθόδους, μετά απο χειρουργική επέμβαση καρδιάς ). 4) Τραυματισμός 5) Νεοπλασία / κακοήθεια ESC 2015

7 Κλινικά σημεία Ταχυκαρδία ( >100σφύξεις/λεπτό). *Εξαίρεση : Mυξοίδημα, ουραιμία, χρήση φαρμάκων (π.χ. Β-αναστολείς), προθανάτια κατάσταση. ** (sensitivity 77 %) Ήχος τριβής Πυρετός

8 Κλινικά ευρήματα Τριάδα του Beck : 1) JVP *Aπουσία αν υπογκαιμικός ασθενής. **Επί παρουσίας σημείου Kussmaul, υποψία συμπιεστικής περικαρδίτιδας. *** sensitivity 76 % 2) Υπόταση * Προσοχή αν ο ασθενής είναι εκ φύσεως υπερτασικός, οπότε μετατρέπεται σε νορμοτασικό. 3) Βύθιοι καρδιακοί ήχοι * Pulsus paradoxus

12 (sensitivity 89 %)

13 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases Επιπωματισμός -Ημιποσοτική εκτίμηση της κρισιμότητας της συλλογής. -Κατανομή της συλλογής -Εκτίμηση του αιμοδυναμικού αντίκτυπου -Καθοδηγεί και παρακολουθεί τη διαδικασία της περικαρδιοκέντησης. -Επανεκτίμηση της συλλογής μετά την περικαρδιοκέντηση και απόφαση για αφαίρεση της παροχέτευσης. Σε ασθενείς με κλινική υποψία επιπωματισμού, η υπερηχοκαρδιογραφία ενδείκνυται ως η απεικονιστική μέθοδος πρώτης επιλογής για να εκτιμήσει το μέγεθος, θέση και το βαθμό της αιμοδυναμικής επιβάρυνσης της περικαρδιακής συλλογής. I C

14 Ταξινόμηση μεγέθους περικαρδιακής συλλογής. Mικρή : ελεύθερος χώρος στη διαστολή <10mm. Mέτρια : 10 20mm Μεγάλη : >20mm Πολύ μεγάλη : >20mm, εικόνα συμπίεσης της καρδιάς.

15 60 90 % sensitive, % specific 2D υποξιφοειδικά RV κατάρρευση

16 SWINGING HEART

17 Ristić AD, et al. Is two-dimensional echocardiography sensitive and specific enough to diagnose cardiac tamponade? Eur Heart J 2002; 23(Suppl.): 3307

18 Aιμοδυναμική επιπωματισμού Στάδια επιπωματισμού Περικαρδιακή πίεση Προκλινικά Αρχικά Εξισορρόπηση με αυτή του RA, αλλά < LA Eξισορρόπηση με LA Μέτρια Προχωρημένο > 10 12mmHg με ανώμαλο σφαγιτιδικό σφυγμό και συμπίεση των δεξιών κοιλοτήτων >15mmHg με παράδοξο σφυγμό, εκσημασμένη ελάττωση όγκου παλμού, υπόταση και φλεβοκομβική ταχυκαρδία

19 Αιμοδυναμικά πίεσης στον RA(>10 mmhg) *Επιπωματισμός χαμηλών πιέσεων σε υπογκαιμικούς ασθενείς. Αποκάλυψη της κατάστασης με χορήγηση 1 λίτρου i.v. στο αιμοδυναμικό. Εξάλειψη του κύματος y του RA RVED = LVED ( κοιλιακή αλληλεξάρτηση) καθώς και RA = LA = IPP (pericardial restraint) Pulsus paradoxus

20 Σφαγιτιδικός παλμός

21 Κυματομορφή φλεβικού συστήματος

22 Mechanism of the pulsus paradoxus in cardiac tamponade. During inspiration (thick arrows). the pulmonary wedge pressure (red) drops below the right atrial pressure (which approximates pericardial pressure, blue) and the LV diastolic pressure (black), resulting in a reduction intrasmural filling pressure, acute " underfilling " of the LV, reduced LV stroke volume, and reduced LV systolic pressure(arrows).

23 A. Left atrial ( red) and left ventricular (black) tracings in a patient with mitral stenosis prior to percutaneous b alloon valvotomy. Note the y descent ( arrows) and low minimal LV diasto lic pressure (*). B. After b alloon i nflation, LV systo l ic pressure is reduced, the y descent is absent (arrows), and the LV minimal diasto lic p ressure has increased substantially ( * ), findings related to card iac perforation and card iac tamponade.

25 Low-pressure tamponade <4 mmhg < 7 mmhg

26 Εντοπισμένος επιπωματισμός. Μετά απο καρδιοχεριουργική επέμβαση Εντοπισμένη στο οπίσθιο τοίχωμα Απούσα συμπτωματολογία επιπωματισμού RAP, RVDP, PCWP, RAP = PCWP = 5mmHg

27 European Heart Journal doi: /euheartj /ehu217

28 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases Επείγουσα περικαρδιοκέντηση ή χειρουργική παρέμβαση ενδείκνυται για τη θεραπεία του επιπωματισμού. I C Η περικαρδιοκέντηση ή η χειρουργική παρέμβαση ενδείκνυται για τον επιπωματισμό ή για τη συμπτωματική μέτρια ή μεγάλη συλλογή μη ανταποκρινόμενη στη θεραπεία και με υποψία άγνωστης βακτηριακής ή νεοπλασματικής αιτιολογίας. I C Επείγουσα περικαρδιοκέντηση συστήνεται για τη διάγνωση πυώδους περικαρδίτιδας. I C

29 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases Σε περίπτωση διαχωρισμού αορτής με αιμοπερικάρδιο, ελεγχόμενη παροχέτευση μικρών ποσοτήτων του αιμοπερικάρδιου θα πρέπει να εξετασθεί προς σταθεροποίηση του ασθενούς για να διατηρηθεί η ΣΑΠ περίπου στο 90mmHg. IIa C Αγγειοδιασταλτικά και διουρητικά δεν ενδείκνυνται στην περίπτωση καρδιακού επιπωματισμού. III C

31 Επιπλοκές περικαρδιοκέντησης Αρρυθμίες Τρώση στεφανιαίων αγγείων Τρώση καρδιακών κοιλοτήτων Τρώση έσω μαστικών αρτηριών Αιμοθώρακας Πνευμοθώρακας Πνευμοπερικάρδιο Τρώση ήπατος

32 Διαδερμική περικαρδιοτομή με μπαλόνι Είναι μια εναλλάκτική θεραπευτική προσέγγιση : 1)Σε ασθενείς που επιπωματίζουν με μεγάλες περικαρδιακές συλλογές 2) Ιδιοπαθής συλλογές που υποτροπίασαν ή δεν υποχώρησαν μετά απο παρατεταμένη παροχέτευση.

33 Συμπιεστική περικαρδίτιδα Aποτελεί το τελικό αποτέλεσμα μιας χρόνιας φλεγμονώδους διεργασίας. Η εξέλιξη του σδρ εξαρτάται απο την αιτιολογία : ιογενής και ιδιοπαθής περικαρδίτιδα < 1% ανοσοεξαρτώμενη περικαρδίτιδα και νεοπλασίες 2 5% βακτηριακή περικαρδίτιδα (πυώδης) 20 30%

34 Αιτιολογία Ιδιοπαθής ή ιογενής 42 49% Μετεγχειρητικά απο επέμβαση καρδιάς 11 37% Μετά απο ακτινοθεραπεία (για Hodgkin s, καρκίνο στήθους) 3 31% Νόσοι συνδετικού ιστού 3 7% Μεταλοιμώδεις (ΤΒ, πυώδης περικαρδίτιδα) 3 6% Διάφορες αιτίες (τραύμα,ουραιμική περοκαρδίτιδα, ασβέστωση, φάρμακα) < 10%

35 Φυσιολογία Απώλεια μετάδοσης της ενδοθωρακικής πίεσης ενδοκαρδιακά : οδηγού πίεσης PV LA => πλήρωσης LV στην εισπνοή => Καρδιακής παροχής Αυξημένη κοιλιακή αλληλεπίδραση : σκληρό περικάρδιο => υποφόρτιση μικρής LV => κύρτωση IVS => RV εις βάρος της LV (εισπνοή) Πλήρωση RV LV μόνο κατά τη φάση της πρωτοδιαστολής : αύξηση και εξίσωση τελοδιαστολικών πιέσεων. Dip and plateau φαινόμενο.

36 Γενικά, αν Κλινική εικόνα 1) ασθενής με αδικαιολόγητη JVP, περιφερικό οίδημα και ηπατική συμφόρηση 2) ασθενής μετά απο επέμβαση καρδιάς με αδικαιολόγητη ταχυκαρδία, χαμηλή καρδιακή παροχή και σημεία φλεβικής συμφόρησης τους πρώτους μετεγχειρητικούς μήνες τότε ένδειξη για διερεύνηση συμπιεστικής περικαρδίτιδας.

37 Δ.Δ. : Πνευμονική εμβολή ΟΕΜ RV Καρδιομυοπάθειες

38 Pericardial knock

39 Pericardial calcification (50%) circ.ahajournals.org

40 Thickened, hyper-reflective pericardium (parasternal long-axis view) JACC,volume43,Issue 2,January 2004

41 Friedreich s sign Αιμοδυναμικά

42 M or W pattern No significant change in RA pressure with respiration (>10mmHg)

44 CM RV ischemia

45 PASP < 55 mmhg RVED > 1/3RVSP LVEDP-RVEDP < 5 LV "Dip and Plateau" Rapid filling wave > 5 mmhg

46 Discordance of RV and LV pressure tracings Heart 95, (2009).

47 (i.e. assessed by the systolic area index >1.1).

48 Catheterization Criterion Constrictive Pericarditis in the Modern Era: Novel Criteria for Diagnosis in the Cardiac Catheterization Laboratory Deepak R. Talreja, MD, FACC doi: /j.jacc Criterion Sensitivity (%) Specificity (%) Positive Predictive Accuracy (%) LVEDP RVEDP 5 mm Hg Negative Predictive Accuracy (%) PASP <55 mm Hg RVEDP/RVSP >1/ LVRFW >7 mm Hg Inspiratory decrease in RAP <5 mm Hg Systolic area index >

49 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases Διαθωρακική υπερηχοκαρδιογραφία συστήνεται σε όλους τους ασθενείς με υποψία συμπιεστικής περικαρδίτιδας. I C Α/α θώρακα (προσθιο-οπίσθια και πλάγια) Με επαρκή τεχνικά χαρακτηριστικά συστήνεται σε όλους τους ασθενείς με υποψία συμπιεστικής περικαρδίτιδας. I C CT και/ή CMR συστήνονται ώς δεύτερης γραμμής απεικονιστικές μέθοδοι για να εκτιμήσουν ασβεστοποίηση(ct), περικαρδιακή πάχυνση, βαθμό και έκταση της περικαρδιακής συμμετοχής. I C Ο καρδιακός καθετηριασμός ενδείκνυται οταν οι μη επεμβατικές μέθοδοι δεν παρείχαν επαρκείς πληροφορίες προς τη διάγνωση της συμπιεστικής περικαρδίτιδας. I C

51 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases

52 Effusive-constrictive pericarditis Hemodynamics noted during the right heart catheterization. (a) Elevated right atrial (RA) pressure showing respiratory variations. (b) Elevated RA pressure despite decreased pericardial space (PS) pressure immediately after evacuation of pericardial fluid. (c) Elevated RA pressure despite full evacuation of fluid.

53 Περιοριστική καρδιομυοπάθεια Περιορισμός του μυοκαρδίου που εμποδίζει την πλήρωση των κοιλιών κατά τη φάση της διαστολής. Κοινά χαρακτηριστικά με συμπιεστική : - πλήρωσης κατά τη διαστολή και διαστολικών πιέσεων. - Όγκος παλμού καθορισμένος ή - Παρόμοια συμπτωματολογία καρδιακής ανεπάρκειας - Παρόμοιες ΗΚΓ/φικές αλλοιώσεις (δ/χές ST T, χαμηλά δυναμικά, AF)

54 Αιτιολογία RCM Mη διηθητικές Ιδιοπαθής καρδιομυοπάθεια Οικογενής καρδιομυοπάθεια Υπερτροφική καρδιομυοπάθεια Σκληροδερμία Ελαστικό ψευδοξάνθωμα Διαβητική καρδιομυοπάθεια Διηθητικές Αμυλοείδωση Σαρκοείδωση Νόσος Gaucher Νόσος Hurler Λιπώδης διήθηση Αποθηκευτικά νοσήματα Νοσήματα αποθήκευσης γλυκογόνου Αιμοχρωμάτωση Νόσος Fabry Ενδομυοκαρδιακές Ίνωση Υπερηωσινοφιλικό σδρ Καρκινοειδής νόσος καρδιάς Μεταστατικοί καρκίνοι Ακτινοβολία Τοξικές επιδράσεις ανθρακυκλίνης Φάρμακα που προκαλούν ινώδη ενδοκαρδίτιδα

57 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases

58 Συμπεράσματα 1. Αυξημένη κλινική υποψία σημείων και συμπτωμάτων. 2. Νοσολογικές οντότητες που αντιμετωπίζονται με διαφορετική προσέγγιση η κάθε μια. Συνεπώς βασική η διαφοροδιάγνωσή τους. 3. Η υπερηχοκαρδιογραφία αποτελεί το gold standard της διαγνωστικής προσέγγισης, αλλά και θεραπείας. Ωστόσο, ο ρόλος του καθετηριασμού παραμένει αδιαμφησβήτητος στη διαφορική διάγνωση των νοσηροτήτων.

59 Ευχαριστώ για την προσοχή σας

61 Διαφραγματική αναπήδηση

62 Exaggerated respirophasic changes in mitral and tricuspid flow >25 % decrease in transmitral peak E wave velocity; E/A > 2 >40 % increase in trans-tricuspid peak E wave velocity

64 Intrapericardial echoes (strands or echogenic material)

65 Sensitivity and Specificity of Echocardiographic Diagnosis of Pericardial Effusion By MICHAEL S. HOROWITZ, M.D., CLIFFORD S. SCHULTZ, M.D., EDWARD B. STINSON, M.D., DONALD C. HARRISON, M.D., AND RICHARD L. POPP, M.D.

66 Σπανιότερα αίτια Νόσοι συνδετικού ιστού Μετά απο ακτινοβολία Μετεμφραγματικά Ουραιμία Διαχωρισμός αορτής Βακτηριακή λοίμωξη Πνευμονοπερικάρδιο ESC 2015

67 Χειρουργική προσέγγιση Εγκυστωμένο υγρό Πλάγια ή οπίσθια θέση υγρού < 10mm Περικαρδιακή παροχέτευση Περικαρδιακή βιοψία

68 Notice the end-diastolic equalization of pressures (no more than 5 mmhg difference between LVEDP and RVEDP), suggesting pericardial restraint.

Σχετικά έγγραφα

Συμπιεστική περικαρδίτιδα

Συμπιεστική περικαρδίτιδα δ Διαφορική Διάγνωση ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ ΓΙΑΝΝΟΥΛΗΣ ΕΛΕΝΗ ΜΑΡΓΙΟΥΛΑ ΜΙΧΑΛΗΣ ΘΕΟΤΟΚΑΣ Α ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΝ ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ ΔΝΤΗΣ ΚΩΝ/ ΝΟΣ ΚΑΠΠΟΣ Περικαρδιακά περιοριστικά σύνδρομα Καρδιακός