KVS Poruchy rytmu. MUDr. Eva Sedláková, PhD Ústav patologickej fyziológie UPJŠ Košice Pacemaker: 20-30/min.

Transcript

1 KVS MUDr. Eva Sedláková, PhD Ústav patologickej fyziológie UPJŠ Košice SA uzol(pp): Bachmannov Wenkebachov Thorelov Purkyňove vlákna v komorách Pacemaker: Primárny: Sekundárny: Terciárny: SA uzol, 60-80/min. AV uzol, 40-60/min. Tawarove ramienka 20-30/min. 1

2 Terminológia neskorá depolarizácia - náhradný (uniklý) sťah - náhradný rytmus - nodálny (junkčný) rytmus predčasná depolarizácia -extrasystoly EKG obraz rovnaký ale!!! - impulz, substrát, modulujúce faktory srdcová automácia homotopná automácia(sa uzol) heterotopná automácia (mimo SA uzol) a) pasívna b) aktívna (extrasystoly a tachyarytmie) Sínusová arytmia 2

3 Poruchy tvorby-mechanizmus vzniku arytmií 1. porucha automácie vlákna tvoria spontánny vzruch bez predošlej stimulácie a) zvýšená normálna automácia sinusová tachykardia (katecholamíny) inhibícia Na + K + pumpy (hypoxia) b) abnormálna automácia bunky priepustné pre ionty heterotopná, pasívna a aktívna ischémia (AIM) 2. Spúšťacia aktivita abnormálny priebeh repolarizácie, ktorý umožní vznik následnej depolarizácie A. včasná následná depolarizácia (EAP) pred dokončením repolarizácie, pri bradykardii, torsade de pointes, hypoxii, acidóze, hypokalémii, hypermagnezémii, predĺženie AP B. neskorá následná depolarizácia (LAP) po dokončení repolarizácie, pri tachykardii, hypokalémii, hyperkalcémii, hyponatrémii, vysokej koncentrácii katecholamínov, preťaženií buniek kalciom 3

4 bb prevodové bb pracovné a-0 Na + do bunky b-eap(včasná) c-lap(neskorá) 2 Ca 2+ influx 3 K + z bunky Ca 2+ v bunke 3 K + z bunky Na + Ca 2+ do bunky Na + do bunky 4 Na + do bunky, K + z bunky bradykardia tachykardia 4

5 Poruchy vedenia-mechanizmus reentry alebo blokády - najčastejší mechanizmus vzniku tachyarytmií - krúživý návrat vzruchu - prítomnosť jednosmernej blokády anterográdneho šírenia vzruchu a-norma, α,β (α-pomalá vodivosť a krátka refraktérna perióda) (β rýchla vodivosť a dlhšia refraktérna perióda) b-časovo normálne impulzy c-predčasný vzruch (extrasystola), β refraktérna, α už schopná d-vzruch anterográdne cez α e-hneď retrográdne do β f-uzavretie kruhu 5

6 Patogenéza arytmií - v zdravom srdci, pri ochoreniach srdca, z mimokardiálnych príčin Podkladom arytmie môže byť: - lokalizovaný ektopický fokus - funkčne definovaný okruh reentry - prítomnosť prídatnej dráhy Arytmie pri srdcovom ochorení AIM, srdcové chyby, myokarditídy, perikarditídy, kardiomyopatie Arytmie z poruchy elektrolytovej rovnováhy hypokaliémia (digitális), hyperkaliémia, hypomagnézia, hyperkalcémia liečba diuretikami Arytmie vyvolané liekmi antiarytmiká (proarytmogénny účinok, predávkovanie digitálisom),betablokátory, blokátory kalciového kanála (už pri existujúcej poruche SA uzla bradykardie alebo blok), sympatomimetiká (tachykardia, fibrilácia), atropín 6

7 Arytmie pri endokrinných poruchách hypertyreóza (sínusová tachykardia, extrasystoly) hypotyreóza (sínusová bradykardia) feochromocytóm, hyperparatyreóza Arytmie podmienené vegetatívnym nervovým systémom - parasympatikotónia n.vagus (sin. bradykardia, SA a AV blokády) - sympatikotónia (SVA, komorové extrasystoly, komorové tachykardie, fibrilácie komôr) - atropín-zablokovanie vagovej aktivity, vznik fibrilácie komôr - neurovegetatívny tonus a jeho diurnálny charakter (vagus noc, sympatikus deň) Iné príčiny -akútne infekcie (bronchopneumónie), pľúcne embólie, hypotenzie, hypovolémie, hypoxémie, anémie - chirurgické výkony, endoskópie, srdcové katetrizácie - genetické príčiny (mutácie iónových kanálov, sodík, draslík) - Roman-Wardov syndróm, Brugadov syndróm 7

8 Klinické známky arytmií Subjektívny pocit nepravidelného srdcového rytmu - palpitácie, môžu a nemusia byť vnímané Známky zníženia minútového objemu - pocit dušnosti (stáza v pľúcach), pocit slabosti ( prietoku v orgánoch) - závažnosť arytmie (čím rýchlejšie alebo pomalšie) - dĺžka trvania - stav myokardu (ochorenia) Klinické známky arytmií Známky náhlej, prechodnej alebo trvalej zástavy obehu krvi -tachykardická forma(komorová tachykardia, fibrilácia, flutter) -bradykardická forma(blokády SA, AV uzla) -strata vedomia (5-20 s), vymiznutie pulzu 8

9 Klinické známky arytmií - presynkopa (bez straty vedomia) - srdcová (kardiálna) synkopa - Adams-Stokesov syndróm (kŕče) - trvalá zástava obehu (reverzibilná a ireverzibilná) Systematika arytmií 9

10 Elektrické deje poruchy tvorby poruchy vedenia kombinované Arytmie Arytmie Lokalizácia a miesto vzniku (klinika) - Arytmie z poruchy funkcie SA uzla - Supraventrikulárne arytmie vznikajúce v predsieňach - Supraventrikulárne tachykardie vznikajúce na podklade prídatných dráh medzi predsieňami a komorami (predsieňovokomorové tachykardie ) - Extrasystolické arytmie (predsieňové alebo komorové) - Komorové arytmie - Arytmie z poruchy prevodu vzruchu (z SA uzla, z AV uzle alebo v Tawarových ramienkach) 10

11 Arytmie Kontext srdcovej patológie primárne: myokard, elektrofyziologicky sekundárne:vplyv hemodynamických a metabolických faktorov Rýchlosť, efekt na hemodynamiku, liečbu bradyarytmie tachyarytmie Bradyarytmie Sínusová bradykardia Syndróm chorého sínusu Bloky SA, AV uzla 11

12 -bradyarytmie Sínusová bradykardia - spomalenie pod 60/min. - podnet v SA uzle, prevod na komory normálny - vplyv vagu, spánok, u trénovaných športovcov, poškodenie bb nekrózou, fibrózou tkaniva, vplyv liekov (β-blokátory), hypotyreóza, vagové manévre pri tachykardii EKG: f 30-60/ min., P pred QRS Sínusová bradykardia 12

13 Bradykardie Syndróm chorého SA uzlu - poškodenie SA uzla ischémiou (spodný IM), hypoxiou, acidózou, iontovým rozvratom, liekmi, u pacientov so syndrómom chorého sinu - prechodný výpadok automácie na viac ako 3s - vznik náhradného rytmu z iných oblastí - závraty až synkopa - sinus arrest-klinický syndróm - EKG: výpadok P a QRS, náhradný sťah má abnormálny tvar Bradyarytmie Sinus arrest 13

14 Bradyarytmie-bloky Všeobecne I. stupeň: spomalenie II. stupeň: časť sa prevedie, časť nie III. stupeň: úplný blok náhradné rytmy, ak nie bezvedomie a klinický syndróm Adams-Stokes Bradyarytmie-bloky Sinoatriálne bloky (SA bloky) Predsieňovo-komorové (atrioventrikulárna bloky) Vnútrokomorové bloky 14

15 Bradyarytmie-bloky Sinoatriálne bloky (SA bloky) - porucha prevodu vzruchu z SA uzla na predsiene - platia všeobecné pravidlá blokád - blokáda vplyvom zvýšenej aktivity vagu (deti, športovci), inštrumentálne výkony, bolesť, strach, antiarytmiká, digitális EKG: chýbanie komplexu P-QRS-T Bradyarytmie-bloky Blok SA uzla 15

16 Bradyarytmie-bloky Predsieňovo-komorové bloky /AV blokády) - AV blok I.stupňa funkčne (vagus), morfologicky degenerácia, zápal, ischémia, digitális, antiarytmika EKG: predĺženie PQ nad 0,20s, P a QRS prítomné, P niekedy skryté -bloky AV blok I. stupńa 16

17 -bloky AV blok II.stupňa vagus, spánok, toxicky digitális, antiarytmiká, ischémia (spodný IM) a) Mobitz I (Wenkebachove periódy) Wenkebachove periódy-predlžovanie PQ intervalu (pod 0,2 až nad 0,2 a neprevedie sa, následne sa vracia do normy EKG: PQ sa predlžuje, po P nie je QRS, cyklus sa opakuje, QRS norma Bradyarytmie-blokády AV blok II. stupňa (typ Wenkebach Mobitz I) 17

18 Bradyarytmie-bloky AV blok II.stupňa b) Mobitz II - nepravidelný výpadok 1 alebo viac QRS komplexov bez predlžovania PQ - nie funkčná porucha, pokročilá ICHS, kardiomyopatia, ischémia (predný IM), trvalé poškodenie, klinika EKG: PQ norma, resp. rovnaká, výpadok QRS, pozmenený (blok Tawarových ramienok) Bradyarytmie-blokády AV blok II. stupňa, Mobitz II 18

19 Bradyarytmie-bloky AV blok III. stupňa - vedenie medzi predsieňami a komorami je úplne prerušené - AV disociácia, klinika prejavy - predsiene svoj rytmus (SA uzol) - komory náhradný rytmus (junkčný alebo komorový) - ICHS, IM, zápaly EKG: P bez vzťahu k QRS, široké QRS (nad 0,12s), nízka frekvencia QRS Bradyarytmie-bloky AV blok III. stupňa (AV disociácia) 19

20 Bradyarytmie-bloky Vnútrokomorové bloky - spomalenie alebo prerušenie vzruchu vo vnútrokomorovom prevodnom systéme a) fascikulárne bloky (hemibloky) predné a zadné ľavé Tawarove ramienko b) bloky ramienok pravé a ľavé Tawarove ramienko c) bifascikulárne bloky pravé ramienko a jeden zo zväzkov ľavého ramienka 20

21 Bradyarytmie-bloky Blok pravého Tawarovho ramienka - vyšší vek (prestavba), preťaženie PK, IM, kardiomyopatia, myokarditída EKG: rozšírené QRS nad 0,12s, abnormálny tvar, V1 a V2 M, V6 zrkadlo Blok ľavého Tawarovho ramienka - závažnejšia, ĽK, ICHS, IM EKG: rozšírené QRS nad 0,12s, abnormálny tvar, V1,V2 QS, rozštep R vo V5 a V6 Bradyarytmie-bloky Blok pravého Tawarovho ramienka QRS nad 0,12s, RSR 21

22 Bradyarytmie-bloky Blok ľavého Tawarovho ramienka QRS nad 0,12s, rozštep R V5 a V6 Tachyarytmie Sínusová tachykardia Supraventrikulárna tachykardia Komorová tachykardia Fibrilácia predsiení a komôr Flutter predsiení a komôr Extrasystolické arytmie Syndrómy preexcitácie (WPW a LGL) 22

23 Sínusová tachykardia - zrýchlenie sínus. rytmu nad 100/min. - podnet v SA uzle, prevod na komory normálny - stres, fyzická záťaž, horúčka, šok, anémia, hypovolémia, tyreotixikóza, lieky (atropín, katecholamíny) EKG: fr /min.,P, QRS, P skryté v T Sínusová tachykardia 23

24 Supraventrikulárne tachykardie 3 a viacej QRS (norma) s fr. nad 100/min, nepredchádza normálne P a) predsieňové b) flutter a fibrilácia predsiení c) junkčné rytmy d) AV nodálne reentry tachykardie (AVNRT) e) atrioventrikulárne (AVRT) Supraventrikulárna tachykardia P nepredchádza QRS, nad 100/min. 24

25 Flutter predsiení - flutter=kmitanie, pravidelná rýchla aktivita predsiení, vzruch mimo SA uzla, v AV blokovaný - ICHS, dilatácia presiení, priaznivejší z hľadiska hemodynamiky ako fibrilácia EKG: f: /min., prevod na komory 2:1, 3:1, P nahradené F vlnami (pilka)..ii, III, avf, V1, V2..QRS norma Flutter predsiení s prevodom 4:1 25

26 Fibrilácia predsiení - fibrilácia=mihanie, veľmi rýchla, nepravidelná frekvencia, prevod na komory nepravidelný, absolútna arytmia, vznik trombov - ICHS, dilatácia predsiení, tyreotoxikóza, zápal myokardu, bez org. postihnutia EKG: f: /min.predsiene, komory /min., P nahradené vlnou f (nepravidelné vlnenie izoelektrickej línie), QRS norma, ak nie je blokáda paroxyzmálna-pod 7dní, spontánne končiaca pretrvávajúca (perzistujúca)-viac ako 7 dní, Inter permanentná (trvalá) Irregular R-R intervals Fibrilácia predsiení 26

27 Flutter predsiene Na zvodoch II, III a AVF flutterové (pilovité) vlny Junkčné rytmy - oblasť junkcie 40-60/min., náhradné(uniklé) sťahy, ak 3 a viac tak vzniká náhradný junkčný rytmus - náhradné (uniklé) prichádzajú vždy neskôr ako očakávaný sťah - poškodenie SA uzla, digitális EKG: f: 40-60/min., P neg..ii, III, avf, pred, v alebo za QRS, ten norma 27

28 Junkčný predsieňový rytmus Supraventrikulárne tachykardie d) AV nodálne reentry tachykardie (AVNRT) - prítomnosť dvojitej AV nodálnej dráhy, reentry mechanizmus EKG: f: /min.,paroxyzmus, P chýba, niekedy za QRS, QRS norma, pokiaľ nie je blok e) atrioventrikulárne (AVRT) - prídatná akcesórna dráha, mimo AV uzol, preexcitácia 28

29 Abnormálny (zrýchlený) AV prevod prítomnosť iných, tzv.akcesórnych dráh mimo AV uzol=preexcitačné syndrómy - WPW syndróm (Wolf-Parkinson-White) - LGL syndróm (Lown-Ganong-Levin) EKG: vlna delta (akcesórna rýchla dráha bez fyz. spomalenia), PR skrátené Prídatné vodivé dráhy pl-pravá laterálna ps-pravá septálna IL-ľavá laterálna 29

30 WPW syndróm Extrasystolické arytmie supraventrikulárne (predsieňové a junkčné) komorové - väzbový interval..r-r..1 alebo viac ložísk - postextrasystolická pauza (kompenzačná)..r-r-r 30

31 Predsieňové extrasystoly Komorové extrasystoly 31

32 Komorové extrasystoly monomorfné Komorové extrasystoly polymorfné Korové extrasystoly v bigemínii 32

33 a supraventrikulárna b - komorová 33

34 Komorová tachykardia - idiopatické a organické - fokálne a nefokálne (mono a polymorfné) - predĺžené QT (torsade de pointes) EKG: f: 200/min., AV disociácia, široký QRS, Komorová tachykardia 34

35 Monomorfná tachykardia Malígne komorové arytmie - Fibrilácia komôr a flutter komôr - Polymorfné tachykardie 35

36 Flutter komôr A: f:250/min. B: po extarasystole P nie sú prítomné R/T QRS nad 0,12s vulnerabilná fáza pravidelné Fibrilácia komôr P neprítomné, nepravidelné, chaotické vlnky s f.300/min. 36

37 Asystólia 37

38 Liečebné zásahy do porúch rytmu farmakologická liečba-antiarytmika nefarmakologická liečba: a) vagové manévre (masáž karotického sinu, Valsalvov manéver, dávivý a kašlový reflex, ponor tváre do studenej vody, tlak na očné bulby) 38

39 Liečebné zásahy do porúch rytmu b) elektrická liečba (defibrilácia, kardioverzia, kardiostimulácia, implantabilné defibrilátory) c) iná liečba (ablácia, operačná liečba) 39

40 40