ΤΡΟΠΟΙ ΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΤΟΥ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟΥ ΣΥΝ ΡΟΜΟΥ: ΕΝ ΕΙΞΕΙΣ ΚΑΙ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΣΥΜΒΑΤΙΚΗ Ή ΑΞΟΝΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΤΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ

Transcript

1 ΤΡΟΠΟΙ ΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΤΟΥ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟΥ ΣΥΝ ΡΟΜΟΥ: ΕΝ ΕΙΞΕΙΣ ΚΑΙ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΣΥΜΒΑΤΙΚΗ Ή ΑΞΟΝΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΤΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ 7 ο ετησιο συνεδριο αθηροσκληρωσης Α.ΖΙΑΚΑΣ Ά ΚΑΡ ΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΠΘ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΧΕΠΑ

2 Computed tomography Με την αξονικη τομογραφια εκτιμαται coronary artery calcium scoring -CAC scoring- Στεφανιαια αγγειογραφια- CTA Λειτουργικοτητα αρ. κοιλιας Πληροφοριες για μη καρδιακες δομες στο θωρακα ( masses, congenital defects, bypass grafts, and reconstructive procedures)

3 Electron Beam CT (EBCT) παλαιοτερη τεχνολογια EBCT εχει πολύ καλη temporal resolution (χρονική ανάλυση), αλλα spatial-resolution (διακριτικη ικανοτητα) είναι κατωτερη με τους πολυτομικους τομογραφους MDCT

4 multidetector helical CT (MDCT) Πολυτομικοι αξ. Τομογραφοι Παχος τομων 0.4 mm επιτρεπει απεικονιση μικρων δομων, οπως στεφανιαια αγγεια Η καρδια απεικονιζεται σε 175 mseconds. Ο χρονος ειναια αρκετος για να απεικονιστει η καρδια στη διαστολη

5 Πολυτομικοι αξ. Τομογραφοι (MDCT) Ηαναπτυξη(dual-source) δυο λυχνιων CT scanners ελαττωσε περισοτερο την τemporal resolution (χρονική ανάλυση) Dual-source CT, αλλα software και segmental analysis Εφικτη την απεικονιση και σε ασθενεις με αρρυθμια- κ. μαρμαρυγη.

6 Cardiac computed tomography (CT) Για να απεικονιστει η καρδια πρεπει να γινει συγχρονισμος με τον κ. κυκλο. Η διαστολη είναι το απαραιτητο χρ. διαστημα Υπαρχουν 2 τεχνικες: prospective triggering and retrospective gating

7 Cardiac computed tomography (CT) τεχνικες With retrospective gating H λυχνια δινει ακτινοβολια σε ολο το κ. κυκλο και για οσες καρδιακες συστολες απαιτωνται για την απεικονιση της καρδιας

8 Cardiac computed tomography (CT) τεχνικες prospective gating ο αξονικος προβλεπει ποτε θα γινει η διαστολη και δινει μονον τοτε ακτινοβολια Η ακτινοβολια ελαττωθηκε περιπου 90% σε σχεση retrospective gating.

9 Ποσοτικός προσδιορισμός φορτίου ασβεστίου- Calcium Scoring Βασίζεται στην παραδοχή ότι η αποτιτάνωση των στεφανιαίων αρτηριών αποτελεί προγνωστικό σημείο για σοβαρά μελλοντικά καρδιακά επεισόδια. Η ανίχνευση αποτιτανωμένων πλακών αποτελεί έτσι τεκμηρίωση υποκλινικής στεφανιαίας αθηροσκλήρυνσης.

10 Ποσοτικός προσδιορισμός φορτίου ασβεστίου- Calcium Scoring Το Ca μπορει να ανιχτευτει με πολλες ακτινολογικες τεχνικες; Η CT είναι η πιο ευαισθητη Hounsfield units- > 130 Hounsfield units θεωρειται ότι εχουμε ασβεστιο στα στεφανιαια. Agatston scoring

11 Ερμηνεία τιμών δείκτη Agatston Agatston score Κλινική σημασία 0-10 Καθόλου ή ελάχιστη αθηροσκλήρυνση Μικρό φορτίο αθηρωματικής πλάκας Μέτριο φορτίο αθηρωματικής πλάκας Σοβαρού βαθμού αθηροσκλήρυνση > 1000 Εκσεσημασμένη αθηροσκλήρυνση

12 CAC scoring Σε ασυμπτωματικους ασθενεις με μεσο κινδυνο intermediate risk καρδιαγγειακων συμβαματων όπως υπολογιζεται από το Framingham risk score. Σε αυτό το πληθυσμο, ο κινδυνος στεφανιαιου θανατου η εμφραγματος είναι Aggatson 0 through 99, 0.4% 100 through % 400 or greater 2.4%

13 Αναιμακτη στεφανιογραφια-ccta περιορισμοι Tα στεφανιαια αγγεια είναι μικρα, ελικοειδη και σε γρηγορη κινηση Η διακριτικη ικανοτητα της CTA είναι κατωτερη της στεφανιογραφιας (0.5 vs 0.2mm), ετσι η εκτιμηση μικρων περιφερικων αγγειων είναι δυσκολη.

14 CCTA περιορισμοι Temporal resolution είναι επισης κατωτερη της στεφανιογραφιας ( 83 vs 20ms), κατι που δυσκολευει την απεικονιση ασθενων με αρρυθμια. Αυτος ο περιορισμος βελτιωνεται με την εξελιξη της τεχνολογιας 64-slice dual source systems

15 CCTA περιορισμοι plaque calcification- Οδηγει σε ψευδως θετικα αποτελεσματα, υπερεκτιμηση των παρακειμενων βλαβων δυσχερη απεικονιση γειτονικων περιοχων Special filters are usually employed in reconstructions aimed at assessing stent patency,and these should also be used in patients with calcified lesions

16 CCTA περιορισμοι Η ελειψη πληροφοριων για τη λειτουργικοτητα των βλαβων- The lack of functional information εάν αυτό επιτευχθει η αξονικη θα γινει η πιο πληρης μη επεμβατικη μεθοδος ιεξαγεται ερευνα σε αυτό το επιπεδο με την εκτιμηση της αιματωσης βασιζομενη στην πυκνοτητα του μυοκαρδιου και την ποσοτικοποιηση της συγκεντρωσης του ιωδιου στον καρδιακο ιστο.

17 όση ακτινοβολίας

18 CCTA συγκριση με στεφανιογραφια Data of more than 800 patients yields a sensitivity of 89% specificity of 96% positive - negative predictive value of 78% - 98% On average, 4.5% of segments (mainly distal segments or very small side branches) could not be evaluated.

19 CCTA συγκριση με στεφανιογραφια negative predictive value σταθερη υψηλη Technique είναι χρησιμη σαν μη επεμβατικο εργαλειο για αποκλεισμο σοβαρης στεφανιαιας νοσου.

20 Chest pain Goldstein et al patients with low-risk acute chest pain 64-slice CT scan or standard of care evaluation. CT was found to be safe, with no missed diagnosis of an acute coronary syndrome, faster (3.4 vs. 15 h until establishing the definitive diagnosis), lower cost ($1586 vs. 1872)

21 Chest pain No adverse cardiovascular events occurred in either group after 6 months of follow-up. However, CT imaging did not completely eliminate the need for additional testing. Stress testing was performed in 24 of 99 patients who underwent cardiac CT.

22 CT-STAT: Coronary computed Tomography in the Systematic Triage of Acute chest pain patients to Treatment

23 CT- STAT Randomized multicenter trial comparing CTA to rest-stress stress MPI in acute chest pain 750 patients at 16 sites No prior CAD; low-intermediate TIMI score Normal enzymes/non-ischemic EKG Patients randomized: CTA first group or MPI first group for index noninvasive test Primary physicians managed after noninvasive Dx

24

25 Clinical implications and recommendations είναι κατωτερη της στεφανιογραφιας

26 Clinical implications and recommendations coronary CT angiography να χρησιμοποιειται αποκλειστικα σε ασθενεις με καλη απεικονιση (όχι αρρυθμιες κτλ) και οπου υπαρχουν εμπειρη ιατροι για την ερμηνεια της.

27

28 ιαχωρισμος αορτης

29 ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ- ΙΑΓΝΩΣΗ ΙΑΧΩΡΙΣΜΟΥ direct angiographic signs, including visualization of two lumina or an intimal flap (considered diagnostic), indirect signs (considered suggestive), such as deformity of the aortic lumen, thickening of the aortic walls, branch vessel abnormalities, and aortic regurgitation.

30 ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ-ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ Επεμβατικη, επομενως ενεχει κινδυνους Η προωθηση καθετηρων η του συρματος εντος του ψευδους αυλου μπορει να το επεκτεινει Χρειαζεται περισοτερο χρονο που μπορει να είναι πολυτιμος για τον ασθενη

31 ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ-ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ history of coronary artery disease, prior coronary artery bypass grafting, or the presence of ischemic electrocardiographic changes.

32

33 Πνευμονικη εμβολη

34 ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ-ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ standard practice mortality 0.2% (very sick patients with haemodynamic compromise or acute respiratory failure). useful when the results of nonnvasive imaging are equivocal.

35 Πνευμονικη εμβολη Σταθερη στηθαγχη

36 ΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΑΛΓΟΣ: ΚΛΑΣΣΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ Ή ΑΝΑΙΜΑΚΤΗ?

37 STEMI ST ELEVATION II, III, AVF

38 ΑΣΤΑΘΗ ΣΤΗΘΑΓΧΗnon STEMI

39 Urgent invasive strategy Urgent invasive strategy should be undertaken for patients who αre early in the process of developing major myocardial necrosis escaping the ECG (e.g. occlusion of the circumflex artery) or are estimated to be at high risk of rapid progression to vessel occlusion. refractory angina (e.g. evolving MI without STαbnormalities) recurrent angina despite intense antianginal treatment associated with ST-depression (2 mm) or deep negative T-waves clinical symptoms of heart failure or haemodynamic instability ( shock ) life-threatening arrhythmias (ventricular fibrillation or ventricular tachycardia)

40 ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΣΤΟ ΟΞΥ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟ ΣΥΝ ΡΟΜΟ Α.ΠΡΩΙΜΑ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ (early invasive) Ολοι οι ασθενεις υποβαλλονται σε κ. καθετηριασμο Β.ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ (early conservative) Οι ασθενεις σταθεροποιουνται με φαρμακα. Κ. Καθετηριασμος πραγματοποιειται οταν υπαρχει υποτροπη των συμπτωματων η (+) δοκιμασια κοπωσεως

41

42 ΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝ ΥΝΟΥ (risk stratification) Θα πρεπει να ξεχωρισουμε ποιοι ειναι οι ασθενεις που θα ωφεληθουν πραγματικα απο την επιθετικη στρατηγικη και να την εφαρμοσουμε μονο σε αυτους.

43

44

45

46 Early invasive strategy elevated troponin levels; dynamic ST or T-wave changes (symptomatic or silent) (0.5 mm) diabetes mellitus reduced renal function (GFR,60 ml/min/1.73 m2) depressed LVEF 40% early post-mi angina PCI within 6 months previous CABG intermediate to high risk according to a risk score The timing depends on the local circumstances, but it should be performed within 72 h.

47 Conservative strategy Νo recurrence of chest pain no signs of heart failure no abnormalities in the initial ECG or a second ECG (6 12 h) no elevation of troponins (arrival and at 6 12 h);

48

49 Clinical implications and recommendations

50 Triple-rule-out CT angiography Στο τμημα επειγοντων αποκλεισμο των τριων καταστασεων: Acs, aortic dissection and pulmonary embolism.

51 Κλινικές εφαρμογές Οξύ θωρακικό άλγος (αποκλεισμός ACS) August 2008

52 Appropriateness Criteria 2008