Επιστηµονική Ηµερίδα για Διαιτολόγους- Διατροφολόγους της Ελληνικής Εταιρείας Μελέτης και Εκπαίδευσης για τον Σακχαρώδη Διαβήτη, 28/1/2017, Θεσσαλονίκη Διαιτολογική εκπαίδευση στο Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 1 (case study) Παρθένα Γιαννουλάκη Κλινική Διαιτολόγος-Διατροφολόγος (Μsc) Προϊσταµένη Τµήµατος Διαιτολογίας-Διατροφής ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΔ I ΕΝΤΑΤΙΚΟΠΟΙΗΜΕΝΟ ΣΧΗΜΑ Ταχύ ανάλογο Ανθρώπινη ινσουλίνη ταχείας δράσης Βασική ινσουλίνη ΑΝΤΛΙΑ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ
ΒΑΣΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΤΗΣ ΔΙΑΙΤΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΤΟΥ ΣΔ 1 Ο ακριβής υπολογισµός των CHO και η εύρεση των γευµατικών αναλογιών κατά τη διάρκεια της ηµέρας για την εκτίµηση της κατάλληλης δόσης γευµατικής ινσουλίνης Ο χρόνος χορήγησης της γευµατικής ινσουλίνης σε σχέση µε το γεύµα Αντικατάσταση τροφίµων υψηλού γλυκαιµικού δείκτη µε τρόφιµα χαµηλού γλυκαιµικού δείκτη Ενίσχυση υγιεινών τρόπων διατροφής που απευθύνεται στην ποιότητα της διατροφής και τις ώρες γευµάτων δίαιτα χαµηλή σε κορεσµένο λίπος και trans λιπαρά οξέα, πλούσια σε επιλογές µεγάλης θρεπτικής αξίας (φρούτα-λαχανικά) µε µέτριες ποσότητες αυγών, λευκού κρέατος, ψαριών και ελάχιστες ποσότητες κόκκινου κρέατος Προσαρµογές της δόσης ινσουλίνης σε γεύµατα υψηλού γλυκαιµικού δείκτη, λίπους και πρωτεΐνης (διαφορετικοί τρόποι χορήγησης ινσουλίνης)
TOTAL DAILY DOSE (TDD) σωστή βασική ινσουλίνη ή βασικός ρυθµός 50% της ρύθµισης σωστά γευµατικά bolus (δόση ινσουλίνης) 50% της ρύθµισης
Διαιτολογική Αντιµετώπιση αµέσως µετά τη διάγνωση σταθερό διαιτολόγιο (σταθερή ποσότητα υδατανθράκων γευµάτων από µέρα σε µέρα) Σταθερός αριθµός γευµάτων σε σταθερές ώρες Όχι έκτακτη έντονη άσκηση Όχι κατανάλωση γευµάτων πολύ υψηλά σε πρωτεΐνη και λίπος
Χρήση σκευών µέτρησης για τον ακριβή προσδιορισµό της ποσότητας: - ζυγαριά µαγειρικής - φλιτζάνια µέτρησης για στερεά και υγρά - κουτάλια µέτρησης Προσδιορισµός ποσότητας τροφίµου σε ωµή ή µαγειρεµένη µορφή Οπτική αντιστοίχηση της µερίδας κάθε τροφίµου µε αντικείµενα της καθηµερινής µας ζωής (εκτός σπιτιού, σχολείο) Αναπροσαρµογή του µεγέθους της µερίδας (π.χ. παιδί)
ΟΜΑΔΕΣ ΤΡΟΦΙΜΩΝ ΟΜΑΔΑ ΓΑΛΑΚΤΟΣ 1 ισοδύναµο= 12 γρ. υδατ 1 φλ. Γάλα (200 ml) 1 κεσεδάκι γιαούρτι (200γρ) ½ φλ. Γάλα εβαπορέ (100 ml) ΟΜΑΔΑ ΛΑΧΑΝΙΚΩΝ 1 ισοδύναµο= 5 γρ. υδατ ½ φλιτζάνι βρασµένο λαχανικό ή 1 φλιτζάνι ωµό λαχανικό ΟΜΑΔΑ ΦΡΟΥΤΟΥ 1 ισοδύναµο= 15 γρ. υδατ 1 µικρό µήλο (100γρ) 1 µικρό πορτοκάλι (100γρ) 15 κεράσια ½ µέτρια µπανάνα (80γρ) ΟΜΑΔΑ ΑΜΥΛΟΥ 1 ισοδύναµο= 15 γρ. υδατ 1 φέτα ψωµί (30γρ) λευκό ή σικάλεως ½ κουλούρι ½ φλιτζάνι βρώµη ½ φλιτζάνι καλαµπόκι,, αρακάς 1/3 φλιτζάνι ζυµαρικά, ρύζι ½ φλιτζάνι όσπρια µαγειρεµένα και αποστραγγισµένα 1 µικρή πατάτα (90γρ-µεγέθους αυγού) ΟΜΑΔΑ ΚΡΕΑΤΟΣ ΚΑΙ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΤΑ 1. Υποοµάδα χαµηλής περιεκτικότητας σε λίπος 1 ισοδύναµο = 0 γρ. υδατ και 3 γρ. λίπος 30γρ. Μοσχάρι νουά, 30γρ. Ψαρονέφρι, 30γρ. Κοτόπουλο στήθος χωρίς πέτσα, 30γρ. Τυρί τύπου cottage cheese, 30γρ. ψάρι 2. Υποοµάδα µέσης περιεκτικότητας σε λίπος 1 ισοδύναµο = 0γρ. Υδατ και 5 γρ. λίπος 30γρ. Αρνί µπούτι, 30γρ. Μοσχαρίσια ή χοιρινή µπριζόλα, 30γρ. Κοτόπουλο µπούτι µε πέτσα, 1 αυγό, 30γρ. Φέτα 3. Υποοµάδα υψηλής περιεκτικότητας σε λίπος 1 ισοδύναµο= 0 γρ. υδατ και 8 γρ. λίπους 30γρ. Λουκάνικο, 30γρ. Σαλάµι, 30γρ. Μοσχάρι (πλευρά), 30γρ. Κασέρι, 30γρ. Τηγανιτό ψάρι ΟΜΑΔΑ ΛΙΠΟΥΣ 1 ισοδύναµο = 0 γρ. υδατ και 5 γρ. λίπος 1 κουταλάκι λάδι, µαργαρίνη, µαγιονέζα 1/8 αβοκάντο (30γρ) 8 µεγάλες ελιές (µαύρες) 6 αµύγδαλα, 4 µισά καρύδια 1 κουταλιά σουσάµι, 2 κουταλάκια ταχίνι
Ετικέτες τροφίµων
Υπολογισµός υδατανθράκων 120 γρ 30 γρ υδατ 200 γρ 10 γρ υδατ 200 γρ 30 γρ υδατ 70 γρ υδατ
1 ος τρόπος: Υπολογισµός της ICR 500/ το άθροισµα των συνολικών µονάδων ινσουλίνης (bolus + basal) = a gr. Υδατανθράκων καλύπτονται από 1 µονάδα ινσουλίνης (κανόνας 450- Bode) 2ος τρόπος: Συνολικοί υδατάνθρακες ηµερήσιου διαιτολογίου Συνολική ποσότητα µονάδων= α γρ. CHO/unit 3ος τρόπος: ICR = 5,7 Χ Wt(Kg)/TDD
Υπολογισµός της ICR 500/ το άθροισµα των συνολικών µονάδων ινσουλίνης (bolus + basal) = a gr. Υδατανθράκων Παράδειγµα: έστω ένας ασθενής κάνει 10 µονάδες βασική ινσουλίνη και 12 µονάδες συνολικά για τα γεύµατα του (γευµατικές ινσουλίνες) και έχει ρύθµιση <7%. Ποια είναι η γευµατική αναλογία του ; 500/(10+12)= 23 Άρα: 1 µονάδα ινσουλίνης καλύπτει 23 γρ. υδατανθράκων ή 1,5 ισοδύναµο υδατανθράκων
Υπολογισµός γευµατικής δόσης ινσουλίνης (bolus) 1. Προγευµατικό σάκχαρο 2. Φυσική δραστηριότητα 3. Επίπεδο υγείας Ποσότητα υδατανθράκων ICR Γευµατική δόση ινσουλίνης
Χρόνος χορήγησης bolus Η µεγαλύτερη αιτία µεταγευµατικών υπεργλυκαιµιών είναι η λάθος ώρα λήψης ινσουλίνης Γλυκαιµικό φορτίο Προγευµατικό σάκχαρο 15-20 λεπτά να προηγείται το bolus από την λήψη τροφής Μπορούµε να µην καθυστερήσουµε το γεύµα: 1. Γεύµα χαµηλού γλυκαιµικού δείκτη 2. Γρ. CHO = λιγότερο από ½ ΣΒ ΔΕΝ καθυστερούµε το γεύµα: 1. Σε ανεπίγνωστες υπογλυκαιµίες 2. Ξεχαστεί το γεύµα 3. Αποσπαστεί η προσοχή
εναλλακτικές επιλογές τροφίµων χαµηλότερου γλυκαιµικού δείκτη ΤΡΟΦΙΜΑ ΜΕ ΥΨΗΛΟ ΓΔ ΤΡΟΦΙΜΑ ΜΕ ΧΑΜΗΛΟΤΕΡΟ ΓΔ Λευκό ψωµί Ψωµί ολικής αλέσεως, σικάλεως Νιφάδες Δηµητριακών (ραφιναρισµένα) Μπισκότα ή παξιµάδια Νιφάδες βρώµης, µούσλι Μπισκότα µε αποξηραµένα φρούτα, βρώµης ή ολικής αλέσεως Πατάτα Οι περισσότεροι τύποι ρυζιού Γλυκοπατάτα, καλαµπόκι, πρώιµες πατάτες «baby» Ρύζι Basmati, πλιγούρι, µακαρόνια, νουτλς
ΠΕΨΗ-ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΩΝ ΧΑΜΗΛΟΥ ΚΑΙ ΥΨΗΛΟΥ ΓΛΥΚΑΙΜΙΚΟΥ ΔΕΙΚΤΗ υδατάνθρακας που απορροφάται αργά υδατάνθρακας που απορροφάται γρήγορα στοµάχι έντερο Αύξηση γλυκόζης αίµατος Χρόνος (ώρες) Χρόνος (ώρες)
Κλινική πράξη Βελτιστοποίηση βασικών ρυθµών, ICR και ικανοτήτων υπολογισµού CHO Εκτίµηση του γλυκαιµικού προφίλ γευµάτων/τροφίµων υψηλά σε λίπος και πρωτεΐνη 1. Υψηλά σε λίπος/pro = καθυστερηµένη υπεργλυκαιµία 2. Υψηλά σε GI = πρώιµη µεταγευµατική αιχµή Διαιτολογική συµβουλευτική για εναλλακτικές διατροφικές επιλογές χαµηλότερου λίπους, πρωτεΐνης ή Προσαρµογές στη δόση της ινσουλίνης
Υψηλά σε λίπος γεύµατα Υπολογισµός της γευµατικής δόσης ινσουλίνης βάση στην ICR και την ποσότητα των CHO του γεύµατος + 30-35% για το λίπος ( 40γρ λίπος). Διφασικός τρόπος χορήγησης (50/50) για 2-2,5 ώρες. Η συνεισφορά του bolus εξαρτάται από τον τύπο του CHO. Εάν τρόφιµα χαµηλού GI, διφασική: 30%/70% Εάν προηγείται της κατανάλωσης γεύµατος πλούσιου σε λίπος άσκηση, θα χρειαστεί µείωση της δόσης. Εάν µαζί µε το γεύµα καταναλώνεται αλκοόλ, θα χρειαστεί µείωση της δόσης. ΕΚΤΙΜΗΣΗ, ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗ, ΕΠΑΝΕΚΤΙΜΗΣΗ Εντατικοποιηµένο σχήµα: επιπρόσθετη ινσουλίνη 1ώρα µετά το γεύµα (30-35% της προγευµατικής δόσης ή προγευµατική ινσουλίνη regular +/- ανάλογο ινσουλίνης
Άνδρας, 30 ετών µε ύψος 185 cm και ΣΒ= 62 Kg µε ΣΔ τύπου 1, επισκέφθηκε το Εξωτερικό Διαβητολογικό Ιατρείο µετά από απουσία 2 ετών στο Εξωτερικό για µεταπτυχιακές σπουδές. Λάµβανε εντατικοποιηµένο σχήµα ινσουλίνης ( 3 γευµατικές ινσουλίνες και 1 βασική) aspart (6-8-6), detemir (18 πρωί- 14 βράδυ) Διάταξη τίτλου και περιεχοµένου µε λίστα HbA1c = 7,5 % Το τελευταίο εξάµηνο: πολλές υπογλυκαιµίες, σχεδόν κάθε µέρα, ανεπίγνωστες, µια βαριά (χρειάστηκε νοσηλεία) Μεγάλες διακυµάνσεις: 40 µέχρι 300+
ΣΔ τύπου 1 από 9 ετών ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Χωρίς επιπλοκές (καµία φαρµακευτική αγωγή) SMBG: 3-4 φορές/ηµέρα, (προγευµατικά και κάποιες φορές προ του ύπνου) Διατροφή: ακατάστατη, πολύ λιπαρά, junk food, σχετική σταθερότητα στα ωράρια των γευµάτων-όχι στις µονάδες γευµατικής ινσουλίνης, το τελευταίο χρόνο λόγω έντονου στρες παρέλειπε γεύµατα και ακατάστατα ωράρια ύπνου (έχασε βάρος 72 σε 62 κιλά δεν κατέβασε τη βασική) Δεν εκπαιδεύτηκε ποτέ στον υπολογισµό των υδατανθράκων (γενικές οδηγίες) Ανάταξη υπογλυκαιµίας: υπερφαγία Φυσική δραστηριότητα: - φθινόπωρο-χειµώνας: χαλαρό τρέξιµο, 2-3 φορές/εβδοµάδα, 30 λεπτά µέτρια αερόβια άσκηση (5 λεπτο δ/µα) απόγευµα - άνοιξη: 2-3 φορές/εβδοµάδα, ποδήλατο, 1 ώρα - Καλοκαίρι: καθηµερινά ποδήλατο / 1 ώρα - Όλο το χρόνο: ασκήσεις αντίστασης, 3 φορές/εβδοµάδα, 15 λεπτά, 4 σετ των 8 επαναλήψεων
ηµεροµηνία Ώρα/µονάδες Τιµές φαγητό 25/4/2015 8.35 (6 µονάδες) 10.30 13.20 14.20 (6 µονάδες) 17.10 18.40 20.05 (6 + 26 µον) 23.35 (1 µονάδα) 217 125 62 70 75 248 336 ¾ φλ. γάλα ελαφρύ + 1φλ. Δηµητριακά + 1 µεγάλο µήλο 1 µήλο ½ ποτήρι χυµός 1 ½ φλ. ρεβίθια σούπα, 2 φέτες ψωµί ολικής, ½ τοµάτα, 10 ελιές, 20γρ φέτα 18 γρ. παστέλι 37 γρ. παγωτό 1 ½ φλ ρεβίθια σούπα, 2 φέτες ψωµί ολικής, 5 ελιές 26/4/2015 8.45 (6 µονάδες) 9.55 14.00 14.30 (8 µον) 17.17 18.34 (6 µον) 20.03 (26 µον) 21.10 21.40 23.54 27/4/2015 8.34 8.50 9.30 (6 µον) 11.27 13.02 14.15 (8 µον) 16.45 18.50 20.00 (6 +26) 20.30 23.57 117 64 50 115 107 264 91 145 39 108 58 296 1 φλιτζάνι δηµητριακά + 1 φλιτζάνι γάλα 1 φέτα ψωµί ολικής άλεσης + ½ φέτα κασέρι 125 ml coca-cola 1 µπριζόλα χοιρινή + 15 πατάτες τηγανιτές + ½ τοµάτα+ 1 φέτα ψωµί λευκό 250 ml χυµός 272 γρ. παγωτό 6 φέτες ολικής άλεσης + 6 φέτες κασέρι 1 φλιτζάνι δηµητριακά + 1 φλιτζάνι γάλα 1 µπισκότο 1 ποτήρι χυµό 200 γρ πατάτες γιαχνί, 1 τοµάτα, 40 γρ. τυρί φέτα, 2 ½ φέτες πολύσπορο ψωµί 1 µήλο µεγάλο + 37 γρ. παγωτό 1 ποτήρι χυµό + 120 γρ. πατατάκια 200 γρ. πατάτες γιαχνί, 1 τοµάτα, 40 γρ. τυρί φέτα
ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ Μείωση της degludec 3 µονάδες Μείωση της µεσηµεριανής aspart κατά 2 µονάδες Διαιτολογικές οδηγίες Μετρήσεις σακχάρου προ, -µετά, προ του ύπνου 2-3 φορές/εβδοµάδα 3.00 π.µ. Εβδοµαδιαίος Επανέλεγχος µέσω e-mail και τηλεφώνου
Διαιτολογική αντιµετώπιση? Σταθερό διαιτολόγιο Εκπαίδευση στον ακριβή υπολογισµό των υδατανθράκων
Σταθερό διαιτολόγιο Προσωπικές προτιµήσεις, ωράρια εργασίας Σταθερή ποσότητα υδατανθράκων ανά γεύµα /ανά µέρα Θερµίδες: Harris-benedict (ΣΒ= 72 kg, ελαφριά δραστηριότητα)= 2600 kcal (50% CHO 20% PRO 30% FAT) Οδηγίες για σωστή ανάταξη υπογλυκαιµίας: κανόνας 15 Οδηγίες για πρόληψη της υπογλυκαιµίας (αποφυγή λιπαρών γευµάτων) Οδηγίες για τον γλυκαιµικό δείκτη (αντικατάσταση τροφίµων µε εν αλλακτικές χαµηλότερου γλυκαιµικού δείκτη- σύνθεση γεύµατος)
Μετά από 2 µήνες Degludec= 14 µονάδες, aspart= 6-6-6 Βελτιώθηκαν οι υπογλυκαιµίες, δεν εξαλείφθηκαν τελείως Μέρα από µέρα: µεγάλες διακυµάνσεις Δεν ήταν απόλυτα τυπικός µε το διαιτολόγιο Επιθυµία για ποιο ευέλικτο πρόγραµµα διατροφής (ποσότητα και ωράριο)
ΔΙΑΙΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ
Ηµεροµηνία Ώρα Τιµή Μέτρησης Μονάδες Ινσουλίνης 16/6/15 02:02 209 1 16/6/15 09:29 135 3 16/6/15 11:31 140 16/6/15 13:12 129 16/6/15 14:05 104 4 Ενεργή Ινσουλίνη 200 ml γάλα 2 φέτες ψωµί για τοστ τυρί γκούντα 246 γρ µήλο 265 γρ φασόλια 32 γρ ψωµί 255 γρ ντοµάτα τυρί φέτα Υπολογίζονται σωστά οι υδατάνθρακες? Τρόφιµα Γεύµατος CHO Τροφίµων ύνολο CHO 16/6/15 15:15 88 16/6/15 16:02 106 16/6/15 18:03 97 16/6/15 18:34 75 144 γρ µπανάνα 18 18 16/6/15 18:53 73 16/6/15 19:57 89 4 16/6/15 22:10 133 17/6/15 00:05 166 17/6/15 01:18 147 17/6/15 01:33 182 17/6/15 08:46 190 3 295 γρ φασόλια 30 γρ ψωµί τυρί φέτα 200 ml γάλα 2 φέτες ψωµί για τοστ τυρί φέτα 216 γρ µανταρίνι 10 19,2 0 30,75 53 16 10,2 0 59 15 0 10 19,2 0 14,7 60 79 74 44
Ρυθµίσεις αντλίας Προγευµατικός στόχος σακχάρου - Ο στόχος που θέσαµε: 100-140 mg/dl Βασικός ρυθµός: TDD* 0,8 * 0,5 = 32 * 0,8 * 0,5 = 13 µονάδες Συντελεστής ινσουλινοευαισθησίας = 1800/TDD= 1800/26 = 70 Γευµατική αναλογία = 500/TDD = 500/26= 19 γρ υδατανθράκων Χρόνος δράσης ινσουλίνης = 3 h
1/8/2015-31/8/2015
1/2/2016-29/2/2016
16/2/16 08:44 149 2,7 50 γρ νιφάδες βρώµης 200 ml γάλα 180 γρ µανταρίνι 28 10 12,3 50 16/2/16 11:37 299 1,9 0,3 16/2/16 14:19 147 4,3 2 παξιµάδια τυρί φέτα 5 γρ ντοµάτα Αύξηση πρωινού bolus = µείωση γευµατικής αναλογίας 77,8 0 0 78 18/2/16 09:51 94 1,9 200 ml γάλα 2 φέτες ψωµί για τοστ 25 γρ τυρί γκούντα 140 γρ µανταρίνι 10 19,2 0 9,5 39 18/2/16 12:06 202 18/2/16 14:12 146 3,9 180 γρ ρύζι 48 γρ ψωµί χοιρινό τυρί φέτα 45 24 0 0 69
18/2/16 14:12 146 3,9 180 γρ ρύζι 48 γρ ψωµί χοιρινό τυρί φέτα 45 24 0 0 69 Μείωση µεσηµεριανού bolus = αύξηση γευµατικής αναλογίας 19/2/16 14:34 174 5,1 19/2/16 17:53 107 280 γρ πατάτες 53 γρ ψωµί τυρί φέτα 60 26,5 0 87
28/2/16 20:54 150 2,3 184 γρ µήλο 2 φέτες ψωµί για τοστ 25 γρ γκούντα 23 19,2 0 42 28/2/16 23:10 107 Μείωση βραδινού bolus = αύξηση γευµατικής αναλογίας 23/2/16 20.30 167 6 360 γρ ρύζι 40 γρ ψωµί τυρί φέτα 90 20 0 110 23/2/16 23.20 62
Αρχική ρύθµιση - Όλο το 24 ωρο : 19γρ Αλλαγή γευµατικών αναλογιών - 0.00 : 21 γρ - 8.00 : 17 γρ - 13.00 : 21 γρ
Γλυκαιµικό προφίλ λιπαρών γευµάτων
1/10/16 20:49 136 3,9 2/10/16 01:10 106 2/10/16 10:40 119 4,8 371 γρ αρακάς γύρος 215 γρ µήλο 65 γρ βρώµη 250 ml γάλα 250 γρ µήλο Διφασική δόση: 2,2 µονάδες εφάπαξ και 1,7 µονάδες για 2 ώρες παρατεταµένα 83 83 6/10/16 14:09 103 2,9 6/10/16 17:42 106 48 γρ ψωµί 242 γρ µήλο γύρος 200 γρ τοµάτα 62 Διφασική δόση: 1,4 µονάδες εφάπαξ και 1,5 µονάδες παρατεταµένα για 2 ώρες
11/10/16 20:03 172 4,8 11/10/16 23:57 137 12/10/16 10:06 90 5,7 70 γρ φιστίκια αιγίνης 235 γρ µήλο 68 γρ κέικ 77 γρ βρώµη 250 ml γάλα 171 γρ µήλο 155 γρ αχλάδι Διφασική δόση: 2,9 µονάδες εφάπαξ και 1,9 µονάδες για 2 ώρες παρατεταµένα 19/4/16 14:18 175 5,6 257 γρ πίτσα 102,8 103 19/4/16 18:11 166 335 γρ ρύζι 83,75 19/4/16 21:18 98 6,1 τυρί φέτα 0 52 γρ ψωµί 26 132 180 γρ µήλο 22,5 Διφασική δόση: 2,8 εφάπαξ + 2,8 για 2 ώρες παρατεταµένα 94 101
14/6/16 14:11 108 4 14/6/16 17:55 103 14/6/16 22:37 117 2,2 15/6/16 00:30 176 554 γρ µουσακάς 100 γρ τοµάτα 416 γρ µουσακάς 256 γρ νεκταρίνι 80,7 4 57,9 27,4 85 85
30/9/2016-12/10/2016
Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας!