Αρρυθμίες και Αντιπηκτική αγωγή Βασίλης Μ. Σκέμπερης FESC Γ Καρδιολογική Κλινική Α.Π.Θ
Στη μελέτη Framingham η Κολπική Μαρμαρυγή αποδείχτηκε ότι αποτελεί μια προθρομβωτική κατάσταση. Η αντιπηκτική αγωγή αποτελεί «εκ των ων ουκ ανευ» προυπόθεση. Με την παραδοχή ότι η κολπική μαρμαρυγή αποτελεί προθρομβωτική κατάσταση και έναν από τους δύο παράγοντες κινδύνου η αντιπηκτική αγωγή είναι απαραίτητη Οι ασθενείς με παροξυντική εμμένουσα ή/και χρόνια κολπική μαρμαρυγή έχουν τον ίδιο κίνδυνο εμβολικού επεισοδίου όταν συνυπάρχει διαβήτης.
Προβλήματα σχετιζόμενα με την ΚΜ Θνητότητα ΑΕΕ Συμπτώματα Ποιότητα ζωής
Θεραπευτική Προσέγγιση Αντιπηκτική αγωγή Έλεγχος ρυθμού (Rhythm Control) Έλεγχος συχνότητας (Rate Control)
Κίνδυνος ΑΕΕ & ΚΜ κίνδυνος ΑΕΕ 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Αrch Intern Med 2003;163:936 1,9 2,8 4 5,9 8,5 12,5 0 1 2 3 4 5 6 Score 18,2
SINTROM ΚΑΙ WARFARIN
Η γουαρφαρίνη Απετέλεσε για πολλά χρόνια το αντιπηκτικό εκλογής στους ασθενείς με Κολπική Μαρμαρυγή Το μικρό ποσοστό των ασθενών που έφτανε το θεραπευτικό στόχο (<40%), η ανάγκη συχνού ελέγχου, ο κίνδυνος αιμορραγικών εκδηλώσεων και η αλληλεπίδραση με φάρμακα και τροφές μείωσαν τη χρήση της.
Time in target range (%) The INR for VKAs is often outside the therapeutic range: international study of anticoagulation management 100 80 INR <2.0 INR 2.0 3.0 INR >3.0 60 40 20 0 USA Canada France Italy Spain Ansell J et al. J Thromb Thrombolysis 2007;23:83 91
Νταμπιγκατράνη Αμεσος αναστολέας της θρομβίνης, έχει ασφαλές και καλό profile, μικρή αλληλεπίδραση με φάρμακα και τροφές και δεν επιδρά στο ένζυμο CYTCHR 450. RELY Trial: 18.113 ασθενείς, έδειξε χαμηλότερη συχνότητα εμβολικού επεισοδίου σε σχέση με τη γουαρφαρίνη σε δόση 150 mg, αλλά ίδια συχνότητα μειζόνων αιμορραγιών σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και έναν πρόσθετο παράγοντα κινδύνου.
Ριβαροξαμπάνη ROCKET AF Trial: Η ριβαροξαμπάνη δεν ηταν κατώτερη της γουαρφαρίνης στην πρόληψη των ΑΕΕ και συστηματικών εμβολών σε ασθενείς με Κολπική μαρμαρυγή. Μη σημαντική διαφορά στον κίνδυνο μειζόνων αιμορραγιών (ενδοκράνιες και θανατηφόρες αιμορραγίες λιγότερο συχνές στο σκέλος της ριβαροξαμπάνης)
Απιξαμπάνη Μεταξύ των άμεσων αναστολέων του παράγοντα Xa, η απιξαμπάνη φαίνεται να είναι αρκετά υποσχόμενη και έχει γίνει αποδεκτή στην πρόληψη του ΑΕΕ. ARISTOTLE Trial: Πρόληψη ΑΕΕ, συστηματικής εμβολής. (p<0.01 superiority), μείωση των αιμορραγιών και της θνητότητας.
Ενδοξαμπάνη ENGAGE AF Trial: Καμμία διαφορά στη συχνότητα του ΑΕΕ, της συστηματικής εμβολής και στην εκδήλωση αιμορραγίας με κανένα από τα προτεινόμενα δοσολογικά σχήματα.
Risk factor-based point-based scoring system - CHA 2 DS 2 -VASc
Approach to thromboprophylaxis in AF ACC/AHA/ESC 2010 Guidelines.
Μια πρόσφατη μετα-ανάλυση που συμπεριέλαβε όλες τις μεγάλες μελέτες που αναφέρονται στα νέα αντιπηκτικά έδειξε ότι είναι ασφαλέστερα, δραστικότερα και αποτελεσματικότερα σε σχέση με τους ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ στους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και Κολπική Μαρμαρυγή AF ( Lega JC, Bertoletti L, et al. Plos One 2014;9:e 91398)
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ H Κολπική Μαρμαρυγή συνδέεται αιτιολογικά και αποτελούν προθρομβωτικές καταστάσεις Η αντιπηκτική αγωγή συνιστάται για την πρόληψη των αγγειακών επεισοδίων και συστηματικής εμβολής Τα νέα από στόματος αντιπηκτικά παρέχουν μεγαλύτερη ασφάλεια και αποτελεσματικότητα σε ασθενείς με Κολπική Μαρμαρυγή σε σχέση με τη γουαρφαρίνη. Η χορήγηση τους είναι βασισμένη στα δεδομένα των μελετών αλλά προ πάντων στην εμπειρία. H βελτίωση στην κατανόηση των προδιαθετικών παραγόντων που συμμετέχουν στην Κολπική μαρμαρυγή θα βοηθήσει στη βελτίωση των θεραπευτικών τακτικών και στην πιθανή παρασκευή νεότερων αντιπηκτικών φαρμάκων.