Dr sci med. Ljiljana Isaković KLINIČKI TOK I PROGNOZA BOLESNIKA SA SUBMASIVNOM EMBOLIJOM PLUĆA Sokobanja, 2013.
UVOD Plućna embolija, odnosno tromboembolija pluća (PE) je česta, ozbiljna i potecijalno fatalna komplikacija koja nastaje kada trombi iz dubokih vena, najčešće donjih ekstremiteta ili karlice, embolizuju plućnu arterijsku cirkulaciju. Ređi izvori tromba su vena cava, duboke vene gornjih ekstremiteta i desno srce. TDV je uzrok PE u više od 90% bolesnika, a ređi uzroci su vazduh, amnionska tečnost, masno tkivo kod frakture dugih kostiju, septički embolusi, tumorske ćelije, jaja parazita, strana tela.
ISTORIJAT Galen je u drugom veku p.n.e. ostavio spise za sobom koji govore o PE. Početkom XIX veka Laennec je u svom radu ovu bolest predstavio kao plućnu apopleksiju. Nešto kasnije Helie u svom radu Inflamation de l arteriae pulmonaire, mort subite daje prvi opis ove bolesti. James Paget 1844. god. je upozorio na veću učestalost PE kod pacijenata sa oboljenjima perifernih vena.
ISTORIJAT Dvadesetak godina kasnije Beniamino Luzatto je objavio rad pod nazivom Embolija pulmonalnih arterija u kome je opisao 160 slučajeva i ukazao na pulmonalnu stazu kao predisponirajući faktor i značajnu ulogu prethodnog kardiopulmonalnog oboljenja. Početkom dvadesetog veka Trendelenburg uvodi lečenje plućnog embolizma podvezivanjem donje šuplje vene, a zaslužan je i za uvođenje hiruške metode-pulmonalne embolektomije. Godine 1992. Wharton i Pierson prvi saopštavaju rendgenske promene udružene sa PE i infarktom pluća.
ISTORIJAT Petnaest godina kasnije McGine i White opisuju EKG znake i prvi put pominju trijadu S1Q3T3 (Šarmotova trijada). Hampton i Castelman - RTG opis plućnog infarkta Hamptonova grba. Chrispin je 1963. je uveo metodu pulmonalne angiografije, a naredne godine u kliničku praksu uvodi se i scintigrafija pluća. Sedamdesetih i osamdesetih godina počinje korišćenje ehokardiografije u dijagnostici i praćenju PE, a od pre desetak godina datiraju prvi radovi iz oblasti NMR dijagnostike.
EPIDEMIOLOGIJA PLUĆNE EMBOLIJE PE se nalazi na trećem mestu po učestalosti posle ishemijske bolesti srca i cerebrovaskularnog inzulta. Smrtnost nelečenih 30%, a lečenih oko 10%. Više od 95% plućne embolije je posledica duboke venske tromboze (DVT) u donjim ekstremitetima i to u natkolenicama, a ostatak je posledica formiranja tromba u venskom sistemu ili desnim srčanim šupljinama. U SAD je 1997. procenjeno je da se godišnje hospitalizuje oko 300.000 osoba zbog PE, od čega su 2/3 slučajeva prve hospitalizacije, a ostali ponovljene. Od PE umre oko 50.000 bolesnika godišnje. Podaci o učestalosti i mortalitetu od ove bolesti u našoj zemlji su oskudni.
ETIOLOGIJA I PREDISPONIRAJUĆA STANJA Jedan ili više članica Virhovljeve (Virchow) trijade (staza kri, povreda krvnog suda, hiperkoagulabilnost) su gotovo uvek odgovorni za nastanak VTE. Poznavanje faktora rizika VTE povećava mogućnost dijagnostikovanja i sprečavanja PE. Patogeneza PE je različita i u zavisnosti je od dejstva naslednih (primarnih) ili stečenih (sekundarnih) faktora rizika
ETIOLOGIJA I PREDISPONIRAJUĆA STANJA Glavni stečeni faktori PE Starije životno doba Arterijska bolest, uključivo karotidna i koronarna bolest Gojaznost Pušenje Hronična opstruktivna bolest pluća Lična ili porodična anamneza venske tromboembolije Nedavna hirurška intervencija, trauma ili nepokretnost, uključivo moždani udar Akutna infekcija Duži letovi aviona Maligni tumor Trudnoća, uzimanje kontraceptiva ili hormonska supstituciona terapija Pejsmejkeri, implantabilni kardioverter defibrilatori ili stalni venski kateteri Akutna nehirurška oboljenja
ETIOLOGIJA I PREDISPONIRAJUĆA STANJA Kod mnogih postoji kombinacija trombofilije i stečenih faktora rizika. Najčešće trombofilijepovezanesavte NASLEDNE Faktor V Leiden koji dovodi do rezistencije na aktivirani protein C Rezistencija na aktivirani protein C bez faktora V Leiden Mutacija gena za protrombin 20210 Deficit antitrombina III Deficit proteina C Deficit proteina S Disfibrinogenemija Deficit plazminogena STEČENE Antifosfolipidni sindrom Hiperhomocisteinemija U oko 20-50% slučajeva VTE je idiopatska i javlja se bez prethodne traume, hirurške intervencije, imobilizacije ili maligniteta.
PATOFIZIOLOGIJA PLUĆNE EMBOLIJE Kada se venski trombi delimično ili potpuno pokrenu sa mesta svog formiranja, krenu venskim sistemom kroz venu cavu, desnu pretkomoru i komoru, uđu u plućnu arterijsku cirkulaciju dovodeći do njene delimične ili potpune opstrukcije. Naglo isključivanje iz cirkulacije više od 25% plućnog vaskularnog korita (kombinovano dejstvo opstrukcije embolusom i vazokonstrikcije nastale sadejstvom neurohumoralnih medijatora i nadraženih baroreceptora plućne arterije) uzrokuje naglo povećanje plućnog vaskularnog otpora, akutno opterećenje desne komore pritiskom i hipoksemiju.
PATOFIZIOLOGIJA PLUĆNE EMBOLIJE Patofiziologija disfunkcije desne komore
KLINIČKA SLIKA PLUĆNE EMBOLIJE Studija "The Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED)", 1990 god. pokazala je da se u 95% slučajeva manifestuje pod kliničkom slikom jednog od sledeća tri stanja: Masivna plućna embolija (Cor pulmonale acutum) Submasivna plućna embolija (Akutna dispneja) Infarkt pluća
KLINIČKA SLIKA PLUĆNE EMBOLIJE Plućna embolija se može klinički manifestovati u četiri klinička sindroma što je široko prihvaćeno u domaćoj literaturi: masivna plućna embolija submasivna plućna embolija plućni infarkt hronična plućna hipertenzija
KLINIČKA SLIKA PLUĆNE EMBOLIJE Podela po Braundwaldu, obuhvata šest podgrupa: Masivna plućna embolija Umerena do velika plućna embolija Mala do umerena plućna embolija Plućni infarkt Paradoksalna plućna embolija Netrombolitička plućna embolija
Klinički sindromi plućne embolije Klasifikacija akutne plućne embolije Klasifikacija Klinička slika Terapija Masivna PE Submasivna PE Mala do umerena PE Sistolni KP 90 mmhg ili loša tkivna perfuzija ili multisistemska organska insuficijencija Plus tromb u stablu desne ili leve PA ili veliko trombno opterećenje Hemodinamska stabilnost ali umerena ili teška disfunkcija ili uvećanje desne komore Normalna hemodinamika i normalna veličina i funkcija desne komore Tromboliza ili embolektomija ili IVC filter Plus Antikoagulantna terapija Kontroverzna mišljenja: tromboliza, embolektomija, filteri plus antikoagulantna terapija-ili samo antikoagulantna terapija Antikoagulantna terapija Plućni infarkt Paradoksalna PE Netrombotična PE Pleuralni bol, hemoptizije, pleuralno trenje, konsolidacija pluća na RTG-u Iznenadna sistemska embolija (npr. moždani udar) Vazduh, masno tkivo, amnionska tečnost, fragmenti tumora, septični embolus, strana tela Heparin plus nesteroidni antireumatici Diskutabilno: dugotrajna antikoagulantna ili zatvaranje otvorenog foramen ovale, obično perkutanom tehnikom Suporativna
Klinički sindromi plućne embolije Revidiran Ženeva skor Skorovi kliničke verovatnoće Wells-ov skor Varijabla Poeni Varijabla Poeni Predisponirajući faktori Starost preko 65 godine +1 Prethodna DVT ili PE +3 Operacija ili fraktura unutar mesec dana +2 Maligniteti +2 Simptomi Bol u jednoj nozi +3 Hemoptizije +1 Klinički znaci Srčana frekvenca 75-94/minut +3 95/minut +5 Unilateralni edem i bol na palpaciju dubokih vena noge +4 Klinička verovatnoća Total Niska 0-3 Srednja 4-10 Visoka 11 Predisponirajući faktori Prethodna DVT ili PE +1,5 Nedavna operacija ili imobilizacija +1,5 Maligniteti +1 Simptomi Hemoptizije +1 Klinički znaci Srčana frekvenca >100/minut +1,5 Klinički znaci DVT +3 Klinička procena Druga dijagnoza, manje verovatna od PE +3 Klinička verovatnoća (3 nivoa) Total Niska 0-1 Srednja 2-6 Visoka 7 Klinička verovatnoća (2 nivoa) PE nije verovatno 0-4 PE verovatno > 4
Klinički sindromi plućne embolije Glavni znaci korisni za stratifikaciju rizika u akutnoj PE Klinički znaci Šok Hipotenzija Znaci disfunkcije DK Znaci oštećenja miokarda Eho nalaz dilatacije, hipokinezije ili opterećenja pritiskom DK Dilatacija DK na kompjuterizovanoj tomografiji Elevacija BNP ili NT-proBNP Povećan pritisak u desnim srčanim šupljinama na KDS Pozitivni troponin T ili I
Klinički sindromi plućne embolije Stratifikacija rizika prema očekivanom ranom mortalitetu plućne embolije Rizik ranog mortaliteta kod PE Klinički (šok ili hipotenzija) ZNACI RIZIKA Disfunkcija DK Oštećenja miokarda Potencijalni tretman VISOK > 15% + (+) (+) Tromboliza ili embolektomija NIJE VISOK Srednji 3-15% Nizak < 1% - + + - + - + Prijem u bolnicu - - - Rani otpust ili kućna terapija
Anamneza i fizički pregled Dispneja je najčešći simptom PE prethodne kardiorespiratorne bolesti. Sinkopa ukazuje na masivnu, po život opasnu PE Pleuralni bol ukazuje na malu, distalnu PE i hemoptizije upućuje na infarkt pluća. Može postojati tup bol u grudima. Tahipneja i tahikardija su najčešći znaci PE. Auskultatorni nalaz na plućima je najčešće normalan Hipotenzija i cijanoza ukazuju na masivnu PE. Mogu postojati znaci duboke venske tromboze donjih ekstremiteta (edem, Homanov znak).
Laboratorijski testovi Hipoksemija. alveolarno-arterijska razlika >20 mmhg postoji u gotovo 90% bolesnika sa dokazanom PE. Normalna koncentracija cirkulišućeg D-dimera, produkta degradacije fibrina, <500μg/ml Markeri miokardnog oštećenja, troponin T ili I, kao i markeri disfunkcije desne komore BNP ili NT-proBNP, mogu dati korisne kliničke informacije PE.
Vizualizacione (imaging) tehnike Ehokardiografija Ventilaciono-perfuziona scintigrafija pluća Kompjuterizovana tomografija grudnog koša Plućna angiografija Ultrazvučni pregled vena
DIJAGNOZA PLUĆNE EMBOLIJE Predloženi dijagnostički algoritam kod bolesnika sa visokorizičnom PE, koja se manifestuje šokom ili hipotenzijom
Klinički sindromi plućne embolije Predloženi dijagnostički algoritam kod bolesnika sa sumnjom na PE ne velikog rizika (bez šoka ili hipotenzije)
Diferencijalna dijagnoza plućne embolije Infarkt miokarda Pneumonija Kongestivna srčana insufijencija (levostrana) Kardiomiopatija (globalna) Primarna plućna hipertenzija Bronhijalna astma Perikarditis Intratorakalni malignitet Fraktura rebara Pneumotoraks Kostohondritis Muskoloskeletni bol Anksioznost Ovom nizu trebe dodati i disekciju aorte.
TERAPIJA EMBOLIJE PLUĆA Cilj terapije u PE je omogućavanje spontane ili farmakološki indikovane lize postojećeg tromba u plućnoj cirkulaciji i dubokim venama i sprečavanje daljih tromboembolijiskih događaja. Postojeće preporuke sugerišu da se potencijalno terminološki pogrešno masivna, submasivna i nemasivna embolija zameni visokorizičnom i nevisokorizičnom PE zavisno od procenjenog nivoa rizika za rani mortalitet.
Antikoagulantna terapija Antikoagulantna terapija. Terapiju heparinom. Potrebno je meriti aktivirano parcijalno trombopalstinsko vreme na 4 do 6 sati. Najvažniji neželjeni efekat antikoagulantne terapije je veliko krvarenje. Oralni antikoagulansi.
Trombolitička terapija Trombolitički lekovi su terapija izbora u visokorizičnih bolesnika sa PE sa šokom i/ili perzistentnom hipotenzijom, u odsustvu apsolutnih kontraindikacija za njihovu primenu Kontraindikacije za primenu trombolitičke terapije Apsolutne kontraindikacije Hemoragični moždani udar ili moždani udar nepoznate etiologije bilo kada Ishemični moždani udar u proteklih šest meseci Oštećenje centralnog nervnog sistema ili neoplazme Nedavna velika trauma/hirurška intervencija/povreda glave (unutar tri sedmice) Gastrointestinalno krvarenje poslednjih mesec dana Pozitivna hemoragična dijateza Relativne kontraindikacije Tranzitorni ishemijčki atak u prethodnih šest meseci Oralna antikoagulantna terapija Trudnoća ili prva nedelja postpartalno Nekompresibilne punkcije (arterija, lumbalna punkcija...) Traumatska resuscitacija Refraktarna hipertenzija (sistolni pritisak veći od 180 mmhg) Uznapredovala bolest jetre Infektivni endokarditis Aktivni peptički ulkus
Trombolitička terapija Odobreni režimi trombolize za plućnu emboliju Streptokinaza Urokinaza rtpa 250 000 IU tokom 30 minuta a nastaviti 100 000 IU/h tokom 12-24h Ubrzani režim: 1,5 milion IU tokom 2h 4 400 IU/kg tokom 10 minuta a zatim 4 400 IU/kg/h tokom 12-24h Ubrzani režim: 3 miliona IU tokom 2h 100 mg tokom 2h ili 0,6 mg/kg tokom 15 minuta (maksimalna doza 50 mg)
Suportivni terapijski postupci Hemodinamska i respiratorna podrška su neophodne u bolesnika sa suspektnom ili potvrđenom dijagnozom PE sa šokom ili hipotenzijom. Hipoksemija se obično koriguje kiseonikom preko nazalne maske, a kod teške hipoksemije je potrebna mehanička ventilacija. Vazopresori se preporučuju u hipotenzivnih bolesnika. Dobutamin i/ili dopamin se mogu koristiti i u bolesnika sa PE, niskim minutnim volumenom i normotenzijom. Ekscesivnu nadoknadu volumena (ne više od 500-1000ml) radi korigovanja hipotenzije treba izbeći, jer to može pogoršati insuficijenciju desne komore, a otežati punjenje i udarni volumen leve komore (zbog međudejstva komora).
Venski filtri Dve glavne indikacije za postavljanje filtera u donju šuplju venu (IVC) u bolesnika sa PE ili proksimalnom TDV donjih ekstremiteta jesu: 1) postojanje apsolutnih kontraindikacija za antikoagulantnu terapiju ili pojava velikih krvarenja tokom primene antikoagulantne terapije i 2) rekurentna PE uprkos adekvatnoj antikoagulantnoj terapiji.
PREVENCIJA PLUĆNE EMBOLIJE Primarna prevencija Nefarmakološke mere Čarape sa doziranom kompresijom Sredstva za intermitentnu pneumatsku kompresiju (IPC) Prekid krvotoka u donjoj šupljoj veni ugradnjom filtera Kombinovane nefarmakološke metode GSC i IPC Farmakološke mere Nefrakcionirani heparin Niskomolekularni heparin Oralni antikoagulasi Antiaregaciona terapija (Aspirin) Dekstran 40 (niskomolekularni dekstran) Kombinovane nafarmakološke i farmakološke metode Kombinacija nefarmakoloških i farmakoloških metoda je efikasnija od primene isključivo niskomolekularnog heparina u prevenciji DVT
PREVENCIJA PLUĆNE EMBOLIJE Sekundarna prevencija Klasično oralni antikoagulantni lekovi Počinju se davati u hospitalnoj fazi, uz preporučeno petodnevno preklapanje sa hepari nom. Sekundarna prevencija kava filterom Ligacija vene cave inferior Spoljni klipsevi na VCI
PROGNOZA PLUĆNE EMBOLIJE Prognoza pacijenata sa plućnom embolijom zavisi od: prisustva pridružene bolesti, starosti pacijenta, perioda početka i načina lečenja. Rekurentni plućni embolizam kod dijagnostifikovanih i lečenih pacijenata sreće se u 8-20% slučajeva i često je fatalan. Hronični tromboembolizam i plućna hipertenzija nastaju kod neprepoznate i nelečene plućne tromboembolije. Mortalitet kod pacijenata sa plućnom embolijom zavisi od toga da li je ona lečena ili nije.
CILJ RADA ispitati učestalost submasivne plućne embolije u studiranoj populaciji bolesnika utvrditi najčešće kliničke znakove i simptome za plućni embolizam proceniti značaj neinvazivnih i invazivnih dijagnostičkih metoda u dijagnostici plućnog embolizma ispitati tok D-dimer i saturacija na sredini lečenja i na kraju i neposredni ishod kod bolesnika sa submasivnom plućnom embolijom ispitati povezanost (korelaciju) kliničkih znakova i simptoma sa laboratorijskim nalazima ispitati korelaciju elektrokardiografskih promena sa drugim neinvazivnim dijagnostičkim metodama
MATERIJAL I METODOLOGIJA Ispitivanjem je obuhvaćeno 105 bolesnika koji su lečeni pod dijagnozom plućne embolije u Specijalnoj bolnici "Sokobanja" u periodu od januara 2009 god. do maja 2013. godine. Od ukupnog broja analizirano je 66 (62,86%) bolesnika čija je dijagnoza potvrđena kao submasivna plućna embolija.
MATERIJAL I METODOLOGIJA Analizirani su: podaci o polu i godinama klinički simptomi: dispneja, pleuralni bol, kašalj, hemoptizije, poremećaj svesti, znojenje klinički znaci: tahikardija, S3, izmenjen auskultatorni nalaz (prisustvo pukota, vizinga ili pleuralnog trenja na plućima), tahipneja, cijanoza, naglašene vene vrata, povišena temperatura, hipotenzija faktori rizika koji predisponiraju nastanak DVT i TEP laboratorijski nalazi: leukocita, Se, fibrinogena, LDH, D-dimera; u gasnim analizama PaO 2, PaCO 2, ph krvi, SaO 2 pri udisanju slobodnog vazduha;
MATERIJAL I METODOLOGIJA EKG znaci karakteristični za TEP, na prijemu, sredini lečenja i na otpustu (S1>1,5mm u D3 i AVF; inkompletni ili kompletni blok desne grane Hissovog snopa (RBBB); pomeranje tranzitorne zone u V5, Q zubac u D3 i AVF, QRS osovina preko 90 stepeni (desna srčana osovina), S1Q3T3 znak; inverzija T talasa u D3,AVF, V1-V4. RTG pluća i srca elevacija dijafragme, plućni infiltrat, izliv u pleuri, atelektaza, proširena plućna arterija, prošireni hilusi, uvećana desna komora; ehokardiografski nalaz endijastolna dimenzija desne komore (EDDDK), prisustvo trikuspidalne regurgitacije, pokreti septuma (normalni, izmenjeni), širina pluća plućne arterije, prisustvo perikardnog izliva, prisustvo strane mase (tromba) u kliničku sliku PE; kvantifikacija nije rađena. pulmonalna angiografija nije rađena. ispitivanje dubokih vena donjih ekstremiteta rađeno je na Institutu za radiologiju Kliničkog centra Niš.
Statistička obrada podataka Statistička analiza rađena je pomoću programa SPSS 15.0. Izračunavane su srednje vrednostima i standardne devijacije za kvantitativne, odnosno učestalosti i procentualna zastupljenost kvalitativnih obeležja. Statistička značajnost razlika zastupljenosti kvalitativnih obeležja utvrđivana je Pearsonovim 2 (hi kvadrat) testom, a poređenje srednjih vrednosti Studentovim t-testom. Procena povezanosti ispitivanih kvalitativnih obeležja procenjivana je na osnovu vrednosti Fi (Phi) koeficijenta korelacije. Korišćene sa su tri standardna granična nivoa statističke značajnosti: p<0,05; p<0,01 i p< 0,001.
REZULTATI
Analiza bolesnika prema polu i životnom dobu Od ukupno 105 bolesnika sa postavljenom dijagnozom plućne embolije kod 66 (62,86%) je dijagnostikovana submasivna plućna embolija i oni su bili uključeni u ovu studiju. Muški pol Ženski pol 34; 51,52% 32; 48,48% Prosečna starost 55,48 ±11,68, a kretala se od 22 do 80 godina.
Zastupljenost polova po dobnim grupama bolesnika sa plućnom embolijom Pacijenata (%) 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1,52 10,61 19,70 24,24 40,91 3,03 do 30 31 do 40 41 do 50 51 do 60 61 do 70 71 do 80 Uzrast (god) Zastupljenost bolesnika po dobnim grupama izraženo u procentima Pacijenata (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 3,13 0,00 9,38 11,76 28,13 11,76 21,88 26,47 34,38 47,06 3,13 2,94 do 30 31 do 40 41 do 50 51 do 60 61 do 70 71 do 80 Uzrast (god) Zastupljenost bolesnika sa submasivnom PE po polu i dobnim godinama Najviše bolesnika sa PE bilo je najviše u starosnoj grupi između 61 i 70 godina (40,91%).
Analiza kliničkih simptoma u plućnoj emboliji 80 70 71,21 Pacijenata (%) 60 50 40 30 20 42,42 16,67 7,58 39,39 16,67 10 0 Dispneja Pleuralni bol Kašalj Hemoptizije Poremećaj svesti (sinkopa) Znojenje Klinički simptomi PE Najčešći simptomi izraženi u procentima kod pacijenata sa PE Evidentno je da su dva najčešća simptoma dispneja i pleuralni bol, a da se najređe javlja kašalj i hemoptizija. Dispneja je statistički značajno češći klinički simptom u odnosu na sve ostale simptome ponaosob p<0,001.
Analiza kliničkih znakova u plućnoj emboliji Pacijenata (%) 80 70 60 50 40 30 20 10 21,21 13,64 28,79 18,18 p<0,01 vs izmenjen auskulatorni nalaz na plućima p<0,001 vs ostali nalazi 21,21 19,70 22,73 54,55 0 Tahipneja Cijano za Izmenjen auskultato rni nalaz na plućima Uvećane vene vrata Sistolni šum nad trikuspidalno m valvulom Klinički znaci PE Povišena temperatura Hipo tenzija Tahikardija Najčešći klinički znaci izraženi u procentima kod pacijenata sa PE Najčešće je prisutna tahikardija. Zastupljenost tahikardije je statistički značajno češća u odnosu na izmenjen auskulatorni nalaz na plućima (p<0,01) kao i sve ostale kliničke znakove ponaosob koji se pojavljuju u još manjem obimu (p<0,001).
Analiza sistemskog arterijskog pritiska i srčane frekvencije Sistemski arterijski pritisak niži od 100 mmhg registrovan je samo kod 16 pacijenata (24,24%). Većina pacijenata (48, tj. 72,73%) je bila normotenzivna, a sasvim mali broj (2, tj. 3,03%) procenat hipertenzivan. Prosečna vrednost sistolnog pritiska bila je 123,64 ± 24,72 mmhg, a dijastolnog 80,64 ± 14,12 mmhg. Srčana frekvenca iznad 100/min bila je prisutna kod 37 pacijenata (56,06%). Prosečna frekvenca iznosi 104,22 ± 20,68 /min.
ANALIZA LABORATORIJSKOG NALAZA Broj leukocita bio je povećan u 43 (65,15%) bolesnika (normalne vrednosti leukocita 4,0 10,0 x 10 na 9/1) Sedimentacija eritrocita bila je ubrzana u 59 (89,39%) pacijenata (referentne vrednosti leukocita su za muškarce 2-10mm, za žene 2-12mm) Fibrinogen je bio iznad referentnih vrednosti u 49 (74,24%) bolesnika (2-4 g/l) Nivo LDH (laktat dehidrogenaze) bio je iznad normale u 20 (30,30%) pacijenata Nivo SGOT (aspartat aminotransferaza) bio je iznad normale u 28 (42,42%) pacijenata Nivo SGPT (alain aminotransferaza) bio je iznad normale u 30 (44,45%) pacijenata. Nivo D-dimera je meren kod 62 bolesnika, kod 54 (87,10%) od njih je bio iznad 500 µg/l (normalan nalaz za laboratoriju u kojoj je vršeno merenje je ispod 250µg/l).
ANALIZA LABORATORIJSKOG NALAZA Gasne analize arterijske krvi pri prijemu su rađene kod 21 (31,82%) pacijenta. Hipoksija - bila prisutna kod 19 (90,48%) pacijenata (referentna vrednost za PaO 2 odraslih je 10,64 kpa-13,33kpa) Hipokapnija - bila prisutna kod 18 (85,71%) pacijenata (referentne vrednosti za muškarce 4,66-5,98 kpa i za žene 4,26-5,39 kpa) Snižen procenat saturacije arterijske krvi kiseonikom (SaO 2 niža od 96%) - nađen je kod 19 (90,48%) bolesnika. Prosečna vrednost ph krvi - 7,43 ± 0,23 (raspon normalnih vrednosti ph krvi je 7,36-7,44).
Analiza teleradiografskog nalaza na plućima 80 70 p<0,001 vs Pacijenata (%) 60 50 40 30 30,30 21,21 34,85 42,42 20 10 4,55 6,06 9,09 0 Pro širena desna komora Proširena plućna arterija Pro širena srčana senka Elevacija dijafragme Telerendgenski nalaz na plućima kod pacijenata sa PE Plućni infarkt Plućni izliv Bez promena Zastupljenost radioloških promena kod bolesnika sa plućnom embolijom Rendgenološke promene kod bolesnika sa PE uočene su kod 48 (57,58%) pacijenata. Najčešći patološki nalaz bio plućni infarkt (zasenčenje) koji je evidentiran kod 23 (34,85%) bolesnika, što je statistički značajno češće u odnosu prisustvo proširene desne komore, proširene plućne arterije i plućnog izliva (p<0,001). Promene su najčešće bile u desnom plućnom krilu.
Analiza ehokardiografskog nalaza Pacijenata (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 39,39 Proširena plućna arterija 3,03 Vizuelizacija tromba 78,79 Dilatacija DK p<0,05 vs trikuspidalna regurgitacija p<0,001 vs ostali nalazi 12,12 Hipokinezija zidova DK Ehokardiografske promene kod bolesnika sa plućnom embolijom 27,27 Paradoksni pokreti septuma 9,09 Perikardni izliv Ehokardiografske promene kod pacijenata sa PE 62,12 Trikuspidalna regurgitacija 24,24 Bez promene Najzastupljenije ehokardiografske promene su dilatacija DK - kod 52 (78,79%) bolesnika, regurgitacija trikuspidalne valvule (41, tj. 62,12%) i proširena arterija pulmonalis (26, tj. 39,39%). Dilatacija DK bila je statistički zastupljeniji ehokardiografski nalaz u odnosu na trikuspidanu regurgitaciju (p<0,05), kao i sve ostale nalaze ponaosob sa maksimalnim nivoom značajnosti (p<0,001).
Analiza elektrokardiografskog nalaza Pacijenata (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 37,88 Devijacija srčane osovine u desno 13,64 Inkompletni ili kompletni RBBB p<0,001 p<0,05 vs S1>1,5mm D1 i AVL 57,58 54,55 p<0,01 36,36 37,88 33,33 Q u D3,AVF S1Q3T3 Pomeranje tranzitorne zone do V5 EKG promene na prijemu kod pacijenata sa PE Negativni T talas D3,AVF, V1-V4 Elektrokardiografske promene kod bolesnika sa plućnom embolijom - na prijemu 25,76 Bez promena Najizraženiji elektrokardiografski znaci u PE na prijemu su: S talas veći od 1,5mm u D1 i AVL, kod 38 (57,58%), Q talas u D3 i AVF - kod 36 (54,55%). Najređe je bio prisutan inkompletni i kompletni blok desne grane i to kod 9 (13,64%) pacijenata. S talas veći od 1,5mm u D1 i AVL statistički je zastupljeniji u odnosu na sve ostale nalaze, sa različitim nivoima statističke značajnosti, izuzev u odnosu na Q u D3,AVF koji se pojavljuje sa sličnom učestalošću.
Kretanje vrednosti D-dimera u toku lečenja bolesnika sa PE % pacijenata 100 80 60 40 20 0 87.10 48.39 Nivo D-dimera > 500 µg/l 1 Kretanje procenta bolesnika sa vrednostima D-dimera višim od 500 g/l na prijemu, na sredini lečenja i otpustu Praćenjem D-dimera na početku, na sredini i na otpustu, kod 62 bolesnika sa PE, uočava se statistički značajno smanjenje procenta ispitanika sa vrednostima D-dimera većim od 500 g/l i na sredini lečenja i na otpustu - p<0,001. 8.06 Na prijemu Na sredini lečenja Na otpustu
Kretanje vrednosti saturacije arterijske krvi u toku lečenja bolesnika sa PE % pacijenata 100 80 60 40 20 0 80,95 1 47,62 SaO2 niži od 96% 9,52 Na prijemu Na sredini lečenja Na ot pust u Kretanje procenta bolesnika sa sniženim vrednostima saturacije arterijske krvi kiseonikom (SaO2 niža od 96%) na prijemu, na sredini lečenja i otpustu Kod 21 bolesnika kod kojih su praćene vrednosti saturacije arterijske krvi zapaža se statistički značajno smanjenje procenta ispitanika sa vrednostima SaO2 nižim od 96%. U odnosu na broj ispitanika na prijemu, na sredini lečenja nivo statističke značajnosti je statistički značajno niži (p<0,05), a na otpustu je nivo značajnosti p<0,001.
Kretanje elektrokardiografskih promena u toku lečenja bolesnika sa PE Pacijenata (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 37,88 57,39 0,00 Devijacija srčane osovine u desno 13,6 4 20,67 3,03 Inkompletni ili kompletni RBBB 57,58 87,24 4,55 54,55 Kretanje zastupljenosti elektrokardiografskih promena u toku lečenja bolesnika sa PE Evidentno je da u odnosu na prijem tokom lečenja učestalost elektrokardiografskih promena opada ili se značajno smanjuje. 82,65 Negativni trend je najizraženiji kad su u pitanju sledeći elektrokardiografski znaci: okretanje srčane osovine u desno više od 90 stepeni, S1Q3T3 znak, inkompletni i kompletni blok desne grane, S talas veći od 1,5mm u D1 i AVL i Q zubac u D3,AVF. 7,58 36,36 55,09 1,52 37,88 57,39 24,24 S1>1,5mm D1 i AVL Q u D3,AVF S1Q3T3 Pomeranje tranzitorne zone do V5 EKG promene kod pacijenata sa PE 33,33 50,50 Negativni T talas D3,A VF, V1-V4 21,21
Korelacija najčešćih kliničkih simptoma i znakova sa pozitivnim laboratorijskim nalazima Analiza korelacije najčešćih kliničkih simptoma i znakova i laboratorijskin nalaza Klinički simptomi Klinički znaci Laboratorijski nalaz Dispneja Pleuralni bol Tahikardija Izmenjen auskultatorni nalaz na plućima Povećani Le 0,66 *** 0,49 *** 0,74 *** 0,47 *** Ubrzana Se 0,11 0,20 0,18 0,22 Povećan Fb 0,14 0,23 0,37 ** 0,30 * *** statistički značajna korelacija na nivou p<0,001 Na osnovu vrednosti Fi (Phi) koeficijenta korelacije je najznačajnija povezanost povećanih vrednosti leukocita sa pojavom kliničkih simptoma.
Korelacija najčešćih kliničkih simptoma i znakova sa nivoom D-dimera i gasnim analizama arterijske krvi Analiza korelacije najčešćih kliničkih simptoma i znakova sa gasnim analizama arterijske krvi i nivoom D dimera Klinički simptomi Dispneja Pleuralni bol Tahikardija Klinički znaci Izmenjen auskultatorni nalaz na plućima Nivo D-dimera iznad 500 µg/l 0,52 *** 0,35 ** 0,45 *** 0,25 * Gasne analiza arterijske krvi Hipoksija 0,58 ** 0,69 ** 0,67 ** 0,46 * Hipokapnija 0,41 * 0,55 * 0,49 * 0,58 ** Snižen procenat saturacije arterijske krvi kiseonikom 0,58 ** 0,46 * 0,69 ** 0,69 ** * statistički značajna korelacija na nivou p<0,05 ** statistički značajna korelacija na nivou p<0,01 *** statistički značajna korelacija na nivou p<0,001
Korelacije najčešćih kliničkih simptoma i znakova sa najčešćim teleradiografskim i ehokardiografskim promenama Analiza korelacije najčešćih kliničkih simptoma i znakova i najčešćih telerendgenegrafskih i ehokardiografskih promena Telerendgenegrafske i ehokardiografske promene Klinički simptomi Dispneja Pleuralni bol Tahikardija Klinički znaci Izmenjen auskultatorni nalaz na plućima RTG proširena srčana senka 0,26 * 0,10 0,07 0,31 * RTG plućno zasenčenje 0,25 * 0,14 0,03 0,24 EHO dilatacija DK 0,41 *** 0,29 * 0,42 *** 0,33 ** EHO trikuspidalna regurgitacija 0,40 ** 0,48 *** 0,73 *** 0,42 *** * statistički značajna korelacija na nivou p<0,05 ** statistički značajna korelacija na nivou p<0,01 *** statistički značajna korelacija na nivou p<0,001 Postoje male, čak i potuno beznačajne korelacije najznačajnijih telerengengrafskih promena sa najčešćim kliničkim simptomima i znacima.
Korelacije najčešćih kliničkih simptoma i znakova sa najčešćim elektrokardiografskiм promenama Analiza korelacije najčešćih kliničkih simptoma i znakova i najčešćih elektrokardiografskih promena Elektrokardiografske promene Klinički simptomi Dispneja Pleuralni bol Tahikardija Klinički znaci Izmenjen auskultatorni nalaz na plućima S1>1,5mm u D1 i AVL 0,47 *** 0,55 *** 0,82 *** 0,48 *** Negativni T talas D3,AVF i V1-V4 0,45 *** 0,76 *** 0,58 *** 0,61 *** S1Q3T3 0,13 0,56 *** 0,37 ** 0,49 *** ** statistički značajna korelacija na nivou p<0,01 *** statistički značajna korelacija na nivou p<0,001
Ispitivanje korelacije najčešćih elektrokardiografskih promena sa najčešćim teleradiografskim i ehokardiografskim promenama Analiza korelacije najčešćih elektrokardiografskih promena sa najčešćim teleradiografskim i ehokardiografskim promenama Elektrokardiografske promene S1>1,5mm u D1 i AVL Negativni T talas D3,AVF i V1-V4 Promene u drugim dijagnostičkim procedurama RTG proširena srčana senka RTG plućno zasenčenje EHO dilatacija DK EHO trikuspidalna regurgitacija 0,10 0.05 0.45 *** 0,78 *** 0,23 0,23 0,37 ** 0,49 *** S1Q3T3 0,12 0,11 0,01 0,27 * * statistički značajna korelacija na nivou p<0,05 ** statistički značajna korelacija na nivou p<0,01 *** statistički značajna korelacija na nivou p<0,001 Nisu utvrđene korelacije navedenih RTG i elektrokardiografskih promena.
Analiza color Doppler scan-a vena donjih ekstremiteta u plućnoj emboliji Znaci duboke venske tromboze 35; 70,00% Uredan nalaz 15; 30,00% Odnos bolesnika sa prisutnom i odsutnom dubokom venskom trombozom donjih ekstremiteta Urađen je kod 50 (75,76%) bolesnika. Od tog broja znake duboke venske tromboze imalo je 35 (70%) bolesnika, dok je ostalih 15 (30,00%) imalo uredan nalaz.
Analiza dijagnostičke senzitivnosti neinvazivnih dijagnostičkih metoda u PE Pacijenata (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 87,10 Laboratorijski parametar (D-dimer) 57,58 Teleradio grafske pro mene Ehokardiografske pro mene 75,76 74,24 Pozitivnost dijagnostičkih nalaza Elektro kardio grafske pro mene 70,00 CDS vena donjih ekstremiteta Grafička analiza dijagnostičke senzitivnosti neinvazivnih dijagnostičkih metoda Može zaključiti da je od primenjenih neinvazivnih dijagnostičkih metoda najveća senzitivnost nalaza laboratorijskog parametara - D-dimera. Slede metode ehokardiografske dijagnostike, elektrokardiografske, te CDS vena donjih ekstremiteta. Najmanja je senzitivnost nalaza teleradiografske dijagnostike.
ZAKLJUČCI Učestalost submasivne plućne embolije u ispitivanoj grupi od 105 pacijenata sa postavljenom dijagnozom plućne embolije je 66, odnosno 62,86%. Najčešći klinički simptomi kod pacijenata sa PE su dispneja i pleuralni bol, a najčešći klinički znaci tahikardija i izmenjen auskultatorni nalaz na plućima. Kao najsenzitivniji marker PE pokazale su se povišene vrednosti D-dimera koje su prisutne kod 87,10% pacijenata. Dokazana je senzitivnost ehokardiografskih promena, koje su na prijemu zastupljene kod 75,76%, kao i elektrokardiografskih promena čija je zastupljenost na prijemu kod 74,24% pacijenata.
ZAKLJUČCI Broj pacijenata sa povišenim vrednostima D-dimera, sniženim vrednostima saturacije arterijske krvi i sa utvrđenim elektrokardiografskim promenama se smanjivao tokom lečenja, uz statističku značajnost razlike pri poređenju stanja na prijemu i otpustu. Postoji značajna korelacija najčešćih kliničkih znakova i simptoma sa najzastupljenijim laboratorijskim nalazima, povišenim nivoima D-dimera, kao i najbitnijim pozitivnim eho i elektrokardiografskim nalazima Postoje značajne korelacije najbitnijih pozitivnih eho i elektrokardiografskih nalaza U analizi dijagnostičkih senzitivnosti neinvazivnih dijagnostičkih metoda u plućnoj emboliji kao najsenzitivniji je utvrđen laboratorijski nalaz povišenih vrednosti D-dimera.
H V A L A